Capítulo 13: Ductus Arterioso Persistente en el Prematuro

Capítulo 13
Ductus arterioso persistente
en el prematuro
C. Tejera Ramírez1, M.P. Bas Suárez1,
P. Suárez Cabrera2, M. Antúnez Jiménez2, H. Falcón González2
1
Unidad de Neonatología; 2 Unidad Médico-Quirúrgica de Cardiología Pediátrica.
Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias. Las Palmas de Gran Canaria
INTRODUCCIÓN
El ductus arterioso es una estructura vascular fetal que comunica la aorta con la arteria
pulmonar favoreciendo un shunt pulmonar sistémico en la vida fetal. El cierre del ductus es un fenómeno funcional y anatómico. Así, el cierre funcional se produce horas
después del nacimiento (habitualmente, a las 10-72 h), y el anatómico, 2 o 3 semanas más tarde. En la mayoría de los niños a término el ductus se cierra en los primeros 3 días de vida; sin embargo, en los recién nacidos pretérmino (RNPT) con un peso
inferior a 1.500 g y síndrome de distrés respiratorio, la incidencia de ductus arterioso
persistente (DAP) es elevada(1,2).
Estudios epidemiológicos muestran una relación entre la persistencia de ductus y
una mayor morbimortalidad en niños prematuros, aumentando el riesgo de presentar
hemorragia intraventricular (HIV), enterocolitis necrotizante (ECN), displasia broncopulmonar (DBP)...
INCIDENCIA
La incidencia en los RNPT aumenta de forma inversamente proporcional a la edad
gestacional y al peso al nacimiento. En los recién nacidos menores de 32 semanas de
edad gestacional (SEG), el DAP se encuentra presente en un 20% y aumenta hasta
más del 50% en los RNPT de extremado bajo peso (< 1.000 g).
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FISIOPATOLOGÍA
Mecanismos de cierre ductal
El aumento de oxígeno, el aumento del calcio intracelular y el aumento de endotelina-1 favorecen el cierre del DAP después de nacer.
En la mayoría de los recién nacidos a término (RNT) se produce una contracción de las
fibras musculares de la capa media, lo cual conduce a un descenso del flujo sanguíneo luminal y a una isquemia de la pared interna, lo que da lugar al cierre definitivo del DAP(3).
En los RNPT, comparados con los RNT, existe una disminución del número de
fibras musculares y del tono intrínseco da la pared ductal, así como un escaso tejido subendotelial, lo que facilitaría el fracaso del cierre del ductus(3). Además, en los
RNPT existe un aumento de la concentración y de la sensibilidad de la pared ductal
de prostaglandinas vasodilatadoras como la prostaglandina E2 (PGE2) y la prostaglandina I2 (PGI2)(4). También el incremento de la producción de óxido nítrico en el tejido
ductal favorecía el fracaso del cierre del DAP.
Algunos factores afectan a la incidencia del DAP. Así, la diabetes materna, la hemorragia preparto y el embarazo múltiple se asocian a un alto riesgo de DAP, mientras
que la administración de corticoides prenatales disminuye su incidencia. La infección
e inflamación se han relacionado con el DAP debido al aumento de prostaglandinas
circulantes que condicionan una posible reapertura del ductus y una escasa respuesta
al tratamiento con inhibidores de la ciclooxigenasa(5).
Repercusión hemodinámica
En el periodo fetal, la elevada resistencia vascular pulmonar permite un shunt pulmonar-sistémico, mientras que en el periodo posnatal, tras descender las resistencias
vasculares pulmonares, la persistencia del ductus conduce a un incremento del flujo
sanguíneo desde la aorta a la arteria pulmonar. Este cortocircuito de sangre izquierdaderecha supondrá un incremento del flujo sanguíneo pulmonar y un secuestro de sangre de la circulación sistémica.
Se considera DAP hemodinámicamente significativo (DAP-HS) cuando se demuestra en el ecocardiograma Doppler que existe un cortocircuito de izquierda a derecha
(Tabla 1) importante a través del DAP. En general, es sintomático, pero puede no serlo,
por lo que los signos clínicos (Tabla 2) no son de gran valor para diagnosticar un DAP de
forma precoz, ya que, cuando se presentan, el DAP ya ha afectado seriamente al recién
nacido. Estudios ecocardiográficos seriados han puesto de manifiesto que la aparición de
la clínica puede demorarse una media de 2 días respecto al diagnóstico por ecografía.
La evolución natural de un DAP-HS, si no se toman medidas para cerrarlo o si
se demora su cierre, es una mayor morbilidad. Además, puede resultar perjudicial y
desarrollarse un DAP persistentemente prolongado (> 14-21 días).
A nivel pulmonar, la persistencia del ductus incrementa el flujo sanguíneo, favorece el edema pulmonar y reduce la compliance pulmonar, disminuyendo el volumen
pulmonar y la capacidad funcional residual. El tiempo de ventilación mecánica se pro172
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Tabla 1. Ecocardiografía en el DAP-HS
• Cortocircuito izquierda-derecha por Doppler
• Gasto ventricular derecho disminuido en las primeras 24 h
• Signos de magnitud importante:
– Flujo continuo a través de DAP
– Flujo retrógrado holosistólico en la aorta descendente
– Distensión de la aurícula izquierda (índice aurícula izquierda/aorta > 1,3)
– Relación tamaño ducto/diámetro aorta descendente > 0,5
– Diámetro ductal > 1,5-2,0 mm:
> 1,5 mm: Qp/Qs > 1,5
> 2,0 mm: Qp/Qs > 2
longa, y aumentan las necesidades de oxígeno, incrementándose el riesgo de presentar
enfermedad pulmonar crónica(5,6).
El descenso del gasto cardiaco secundario al cortocircuito de izquierda a derecha
lleva consigo una disminución del flujo sanguíneo renal y esplácnico, con un aumento de la incidencia de insuficiencia renal y ECN.
A nivel cerebral, el DAP altera el flujo sanguíneo diastólico favoreciendo la aparición de HIV.
CLÍNICA Y TRATAMIENTO
La clínica se muestra en la Tabla 2.
En cuanto al tratamiento, se han de tener en cuenta los aspectos que se desarrollan
a continuación, esquematizados en la Tabla 3.
Tabla 2. Signos clínicos de DAP
• Taquicardia
• Precordio hiperdinámico
• Empeoramiento del estado respiratorio
• Taquipnea
• Apnea
• Cardiomegalia
• Soplo sistólico in crescendo
• Pulsos pedios saltones
• Dependencia CPAP
• Hepatomegalia
• Oligoanuria
• Acidosis metabólica
• Hipotensión diastólica
• Aumento de la presión diferencial (presión del pulso > 25-30 mmHg)
• Caída de la presión arterial media
• Acidosis metabólica
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Tabla 3. Aspectos a puntualizar acerca del tratamiento del DAP
• ¿Debe ser tratado el DAP?
• Tratamiento profiláctico con indometacina
• Tratamiento precoz vs. tardío
• Tratamiento con indometacina vs. ibuprofeno
• Contraindicaciones del tratamiento médico frente al DAP
• Tratamiento con indometacina con pauta corta vs. pauta prolongada con dosis baja
• Otros tratamientos complementarios
• ¿Cuándo hay que intervenir quirúrgicamente?
¿Debe ser tratado el DAP?
La persistencia del ductus arterioso aumenta la morbimortalidad neonatal, especialmente en los RNPT (< 28 SEG y < 1.500 g de peso al nacimiento). Un DAP-HS
siempre debe tratarse para evitar las complicaciones, que no sólo incrementan la
morbilidad, sino que también son potencialmente letales(7,8).
Tratamiento profiláctico con indometacina
El uso de indometacina profiláctica (administrada en las primeras 6-24 horas) reduce
la incidencia de DAP, la necesidad de ligadura y el riesgo de hemorragia pulmonar(8).
En un metaanálisis que incluía 19 estudios, la indometacina profiláctica redujo la incidencia de DAP, la necesidad de ligadura quirúrgica y la HIV de grado 3-4, sin que se
observase mejoría en el neurodesarrollo a largo plazo(9). Sin embargo, en una revisión
del Cochrane(10) que incluyó 2.872 pacientes tratados con indometacina profiláctica, se
observó un incremento en 1,5 veces el riesgo de desarrollar DBP, así como un aumento de las necesidades de administración de oxígeno adicional a partir del 3.er día.
Aunque la administración de indometacina profiláctica ha suscitado mucha controversia, creemos que ha de reservarse a aquellos casos en los que no se disponga de
un equipo ecocardiográfico que facilite el diagnóstico y tratamiento precoz. De esta
forma, no puede recomendarse el uso profiláctico uniforme de inhibidores de la
ciclooxigenasa para disminuir el DAP, ya que esto podría exponer a muchos recién
nacidos a fármacos no necesarios y no exentos de efectos secundarios.
Tratamiento precoz versus tardío
El tratamiento precoz va dirigido al tratamiento presintomático o al del DAP que
comienza a ser sintomático. Varios ensayos clínicos demuestran que tratar el DAP
antes del 3.er día (diagnosticado por ecocardiografía Doppler) da como resultado
menos DAP, menos cirugía y la inexistencia de diferencias en DBP y ECN(11).
Por otro lado, el riesgo de persistencia de DAP en los niños tratados de forma tardía se incrementó en los recién nacidos con más baja edad gestacional, en los niños
con mayor diámetro ductal y en los casos de DAP-HS. Por lo tanto, desde el punto de
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vista práctico, se aconseja el tratamiento precoz (primeras 24-72 h) en RNPT con
DAP-HS.
Tratamiento con indometacina versus ibuprofeno
El ibuprofeno es tan efectivo como la indometacina para el cierre de ductus pero, a diferencia de la indometacina, no reduce el flujo sanguíneo cerebral, renal o intestinal(12) y en
modelos animales tiene funciones neuroprotectoras en el estrés oxidativo(13). Sin embargo, esa teórica ventaja del ibuprofeno frente a la indometacina no se demuestra en los
dos amplios metaanálisis(14,15) que incluyeron 20 ensayos clínicos, ya que no se hallaron diferencias en la efectividad del cierre del DAP en los niños tratados con ibuprofeno frente a los tratados con indometacina. Tampoco existían diferencias de morbilidad
(HIV, leucomalacia periventricular, ECN, retinopatía del prematuro, sangrado gastrointestinal) entre los dos grupos. La única diferencia estadísticamente significativa fue que
el grupo tratado con ibuprofeno presentó menos oliguria. Asimismo, se han registrado
casos de hipertensión pulmonar grave tras la administración profiláctica con ibuprofeno en RNPT. Por lo tanto, en base a los datos clínicos disponibles en el momento actual,
el ibuprofeno no ofrece ventajas sobre la indometacina, por lo que se puede utilizar
cualquiera de los dos fármacos, en función de la experiencia de cada centro.
Indometacina
> 48 h
de vida
> 7 días
de vida
1.ª dosis 0,2
0,2
0,2
2.ª dosis 0,1
0,2
0,25
3.ª dosis 0,1
0,2
0,25
DOSIS
< 48 h
de vida
Ibuprofeno
3 dosis en total, cada 12 horas, constituyen
un curso completo de indometacina
DOSIS
1.ª dosis
(mg/kg)
2.ª dosis
(mg/kg)
3.ª dosis
(mg/kg)
10
5
5
3 dosis en total, cada 24 horas, constituyen
un curso completo de ibuprofeno
Contraindicaciones del tratamiento médico frente al DAP
• Insuficiencia renal: oliguria < 0,5 mL/kg/h o creatinina > 1,8 mg/dL (en este caso,
sería de elección el ibuprofeno por no presentar efectos renales)
• Plaquetopenia < 25.000 (valorar transfusión)
• Hemorragia activa o HIV
• ECN
Tratamiento con indometacina con pauta corta
versus pauta prolongada con dosis baja
Se plantea si la pauta prolongada (dosis más bajas durante más tiempo: 0,1 mg/kg
5-7 días) con indometacina desciende la frecuencia de reapertura del DAP. Aunque la
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indometacina produce un cierre efectivo del DAP en la mayoría de los casos, un 35%
de los niños presentan reapertura del mismo(16). En un metaanálisis(17) que incluía 291
niños el porcentaje de cierre de ductus fue similar con ambas pautas, observándose en
la pauta larga un ligero aumento de la frecuencia de reapertura del mismo. Además, se
ha observado que el curso prolongado se asocia con una mayor incidencia de enterocolitis y de alteraciones en la función renal (oliguria e incremento de creatinina)(18).
Como conclusión, y en base a la bibliografía consultada, no existen datos definitivos para recomendar una pauta prolongada de indometacina.
Otros tratamientos complementarios
Se ha planteado el uso de dopamina en niños tratados con indometacina para reducir
los efectos renales adversos de esta última. Un metaanálisis no mostró ventajas del uso
de dopamina en niños tratados con indometacina en lo referente a la reducción de la oliguria o el incremento de la creatinina(19). Tampoco la furosemida ha demostrado beneficio alguno a largo plazo. A pesar de que algunos autores recomiendan su uso posterior
a cada dosis de indometacina para evitar los efectos adversos de este fármaco a nivel
renal, el incremento de la producción de prostaglandinas a nivel renal minimiza la respuesta del DAP al tratamiento farmacológico con inhibidores de la PGE(20).
¿Cuándo hay que intervenir quirúrgicamente?
El cierre quirúrgico se realiza en el RNPT en el 20% de los casos. Varios estudios
demuestran que el grupo tratado con ligadura quirúrgica después del tratamiento
médico presenta una mayor necesidad de ventilación prolongada, mayores concentraciones de oxígeno y una mayor incidencia de BDP, así como retinopatía del prematuro grave y problemas neurosensoriales(21). De ahí que el cierre quirúrgico se reserve
para aquellos pacientes en los que existe contraindicación para el tratamiento farmacológico y en los que no se ha producido el cierre del DAP tras la administración de
2 ciclos, bien sea de indometacina o ibuprofeno. En casos puntuales podría considerarse la administración de un tercer ciclo.
En los últimos años se está generalizando el uso de toracoscopía videoasistida
cerrando el DAP con clips. Los estudios(22,23) demuestran que se reduce el tiempo operatorio con menor morbilidad acompañante y una menor incidencia del ductus residual (0%) frente a la ligadura clásica (3-5%).
CONCLUSIONES
• El DAP aumenta la morbimortalidad neonatal, especialmente en los RNPT
< 28 SEG.
• El fracaso de cierre está en relación inversa con la edad gestacional y con la edad
posnatal del diagnóstico e inicio del tratamiento del DAP.
• Se recomienda el inicio precoz del tratamiento, una vez realizado el diagnóstico
(1-4 días) por ecocardiografía Doppler.
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• No se recomienda el uso sistemático de indometacina profiláctica para el cierre
del DAP.
• El ibuprofeno es tan efectivo como la indometacina para el cierre del DAP.
• No se debe administrar furosemida tras la administración de indometacina, debido a que esta práctica conlleva un mayor riesgo de DAP.
• La cirugía del DAP (clip preferible) está indicada en casos de contraindicación de
tratamiento médico o fracaso terapéutico (tras 2 o 3 tandas).
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