SOLICITUD DE AUTORIZACIONES PREVIAS Elección del producto: Pan-American Acceso Mundial Pan-American Acceso Preferencial Devolver confirmación al fax/correo electrónico: AUTORIZACIONES PREVIAS Cirugia Interconsulta hospitalaria Tratamientos Procedimiento Extension hospitalaria Beneficios Pre certificaciÓn Examenes especiales I PARTE - INFORMACIÓN DEL ASEGURADO Nombre y dos apellidos del Asegurado Cédula Póliza N° Fecha de Nacimiento Edad Teléfonos Dirección Dirección Ciudad Provincia Nombre del paciente Firma del Asegurado Apartado Postal Fecha de Nacimiento Firma del Paciente Edad Fecha AUTORIZACION PARA SOLICITAR Y PARA ENTREGAR INFORMACIÓN: Autorizo a los representantes de Pan-American Life Insurance de Costa Rica, S.A. para que soliciten a cualquier médico o cirujano o a cualquier proveedor de servicios de salud, y autorizo a éstos para entregarle a los representantes de Pan-American Life Insurance de Costa Rica, S.A., cualquier información médica para los efectos de evaluar las consultas y/o la procedencia de pagos de beneficios relacionados con ésta póliza. La copia fotostática de esta autorización será tan valiosa como el original. Firma de autorización del paciente Pan-American Life Insurance de Costa Rica, S.A | Centro Corporativo Plaza Roble, Edificio Los Balcones A, 3er nivel, Guachipelín de Escazú | San José, Costa Rica | Tel: (506) 2505-3600 PARA USO DE LA COMPAÑIA Ambulatorio Diagnostico Procedimiento Hospitalizado Médico Fecha de admision BENEFICIOS Co-pago de hospital Cuarto Diario Honorarios Médicos Anestesia Días de extensión Exámenes Otros NOTA: Se pagaran honorarios de acuerdo a los costos usuales, razonables y acostumbrados (URA) de la RED DE PROVEEDORES de Pan-American Life Insurance de Costa Rica, S.A. Firma del Representante Pan-American Life Insurance de Costa Rica, S.A. Fecha Sello El pago de este procedimiento está sujeto a la verificación directa de la elegibilidad y cobertura de beneficios con la compañía. Pan-American Life Insurance de Costa Rica, S.A | Centro Corporativo Plaza Roble, Edificio Los Balcones A, 3er nivel, Guachipelín de Escazú | San José, Costa Rica | Tel: (506) 2505-3600 II PARTE - DECLARACION DEL MEDICO TRATANTE Fecha de nacimiento Nombre del Paciente Mes/Dia/Año Sexo M F Razón por admisión/procedimiento Diagnostico principal: Diagnostico secundario: Lugar de Servicio IMPORTANTE: Tiempo de duración de esta estadía hospitalaria (sujeto a evaluación) DÍAS HORAS Descubrimientos físicos (indique fechas del comienzo de la enfermedad) Resultados de Laboratorios Resultados de Rayos X Procedimiento quirúrgico Otros Fecha planeada Honorarios probables por procedimiento: Médico Principal Anestesiologo Médico Asistente ¿Usará los servicios de un medico anestesiólogo? Si No Tipo de anestesia planeada (General, Local, Raquídea) Cuantía aprobada por Cirugía PRE CERTIFICACION DE INGRESO HOSPITALARIA Número de días aproximados de hospitalización si no hay recuperación previa: DÍAS Obervaciones Pan-American Life Insurance de Costa Rica, S.A | Centro Corporativo Plaza Roble, Edificio Los Balcones A, 3er nivel, Guachipelín de Escazú | San José, Costa Rica | Tel: (506) 2505-3600 INTERCONSULTA HOSPITALARIA Especialidad Nombre del médico Especialidad Nombre del médico EXTENSION HOSPITALARIA Deseo extensión de la estadía de mi paciente por días, de los aprobados inicialmente. Razón de esta solicitud EXAMENES ESPECIALES Estudio solicitado Razón por la cual solicita este examen Estudios Especiales que requieren autorización: Arteriografías CerebralesElectroencefalografíaFisioterapiaColonoscopía Estudios de Tallium Cariotipo/ Sangre (Banda G) Cariotipo en Liquido Amniótico Resonancias Magnéticas Pruebas de Alergias Tomografía Axial Computarizada Nombre del Médico y Código Especialidad Sello Fecha Dirección completa (hospital – piso – consultorio) Dirección Ciudad Provincia Teléfono Fax Apartado Postal NOTA: Se pagarán honorarios de acuerdo a los costos usuales, razonables y acostumbrados (URA) de la RED DE PROVEEDORES de Pan-American Life Insurance de Costa Rica, S.A. La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros, Ley 8653, bajo los registros números P16-35-A06-291 y P16-35-A06-292 de fecha 11 de noviembre 2011