Hemorragia digestiva por úlcera péptica. ¿Se puede estimar con

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REVI SI ÓN
Hemorragia digestiva por úlcera péptica. ¿Se puede estimar
con fiabilidad suficiente su pronóstico y evitar el ingreso
de algunos pacientes?
Javier P. Gisbert y José María Pajares
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid.
La hemorragia digestiva alta (HDA) constituye un motivo frecuente de ingreso hospitalario, siendo la causa de entre 50
y 150 ingresos por cada 100.000 habitantes1-4, y se asocia
con una elevada morbilidad y mortalidad5. La úlcera péptica
representa la causa más frecuente de HDA, al ser responsable de aproximadamente la mitad de los casos3,5. Se ha estimado que cerca del 2 al 3% de los pacientes ulcerosos que
no reciben tratamiento de mantenimiento con antisecretores sufrirán un episodio de hemorragia cada año de seguimiento, con un riesgo acumulado de hemorragia tras 5 años
del 10 al 14%, y tras 10 años de casi el 25%6,7. La mortalidad debida a la HDA oscila entre el 5 y el 10%, y se debe
fundamentalmente a la coexistencia de otras enfermedades5,8,-11. No obstante, en la mayoría de los casos la evolución de la HDA es favorable y el episodio hemorrágico
cede espontáneamente, precisando únicamente observación y tratamiento médico8,12.
El ser humano en general –y el médico en particular– tiende
a adoptar una actitud rutinaria y automatizada en el proceso
de la toma de decisiones ante un determinado problema.
Así, ante una HDA la actitud de la mayoría de los profesionales consiste en ingresar al paciente, independientemente
de la causa y de la gravedad de la hemorragia. Esta decisión, por generalizada, simplifica la actitud en la práctica
clínica, pero a costa de prolongar considerablemente el ingreso hospitalario y, por tanto, encarecer de forma innecesaria la atención de este tipo de pacientes. La presión por
reducir el gasto sanitario, factor de relevancia cada vez mayor en la toma de decisiones médicas, hace que, especialmente en esta época de auditorías y revisiones del gasto público, resulte lógico plantearse si existe alguna posibilidad
de reducir el número y la duración de los ingresos hospitalarios sin perjudicar, por supuesto, la atención del paciente
con HDA13.
Factores pronósticos en la hemorragia digestiva
El riesgo de rehemorragia o mortalidad de la HDA por úlcera
péptica no es el mismo en todos los casos, sino que depende de una serie de variables que, en ciertas ocasiones, podrían permitirnos estimar la evolución de un determinado
Palabras clave: Hemorragia digestiva. Úlcera duodenal. Úlcera gástrica.
Úlcera péptica. Recidiva. Rehemorragia. Cirugía. Mortalidad. Ingreso.
Key words: Gastrointestinal bleeding. Gastrointestinal haemorrhage.
Duodenal ulcer. Gastric ulcer. Peptic ulcer. Rebleeding. Surgery. Mortality.
Hospitalization.
Correspondencia: Dr. J.P. Gisbert.
Playa de Mojácar, 29. Urbanización Bonanza.
28669 Boadilla del Monte. Madrid.
Correo electrónico: gisbert@meditex.es
Recibido el 1-3-2001; aceptado para su publicación el 21-4-2001
Med Clin (Barc) 2001; 117: 227-232
paciente en particular. De este modo, diversos estudios, resumidos en la tabla 1, han valorado, tanto retrospectiva
como prospectivamente, la influencia de diversas variables
clínicas, analíticas y endoscópicas sobre el riesgo de recidiva o mortalidad1,11,14,30.
Con respecto a las variables clínicas, no es de extrañar que
el factor pronóstico más importante sea la magnitud de la
HDA antes de la evaluación inicial12. Por tanto, serán variables relevantes aquellas que, directa o indirectamente, traduzcan una hemorragia importante. Entre las primeras se
encontrarían la hematemesis de sangre roja o la rectorragia/hematoquecia; mientras que entre las segundas destacan la presencia de fallo cardíaco, confusión, deshidratación, hipotensión o shock hipovolémico12 (tabla 1). Por otra
parte, los factores del «huésped» desempeñan también un
papel crucial; así, la edad avanzada y la presencia de comorbilidad son variables igualmente predictoras de mala
evolución12 (tabla 1). No obstante, aunque el efecto pernicioso de todas estas variables parece evidente, es preciso
señalar que no todos los estudios coinciden en ello. Así, algunos autores han demostrado, empleando modelos estadísticos multivariables, que la edad avanzada no se asocia
per se con una mayor mortalidad9,29,31. De igual modo, las
enfermedades asociadas –esto es, la comorbilidad– no han
sido variables de riesgo en algunos estudios29,31. En este
sentido, algunos autores han descrito una mayor duración
del ingreso hospitalario en el subgrupo de mayor edad con
enfermedades crónicas asociadas, lo que puede deberse a
una descompensación de la enfermedad como consecuencia del episodio hemorrágico, o también a la actitud especialmente «prudente» del médico responsable del alta hospitalaria ante este tipo de enfermos29.
Dentro de los diversos parámetros analíticos, no es de extrañar que una hemoglobina o un hematócrito bajos al ingreso
se hayan descrito como factores predictivos negativos (tabla
1)15,17,23. Se ha observado también que una evolución de los
títulos de creatinina constituye un marcador de mal pronóstico9.
Por último, las variables endoscópicas son especialmente
importantes. Aunque se ha indicado que las variables clínicas y analíticas podrían predecir con bastante fiabilidad la
evolución de los enfermos con HDA e identificar aquellos
con bajo riesgo de rehemorragia30, la información que nos
proporciona la gastroscopia se considera actualmente imprescindible para poder tomar la decisión de dar de alta
tempranamente al paciente. De hecho, como puede observarse en la tabla 1, casi todos los estudios más recientes incluyen los estigmas endoscópicos de hemorragia como factores predictivos de recidiva hemorrágica.
Las lesiones endoscópicas ulcerosas se han clasificado, en
función de los estigmas hemorrágicos que presenten, del siguiente modo32: las lesiones grado I de Forrest indican hemorragia activa; éstas se subdividen a su vez en la (hemorragia arterial, «a chorro») y Ib (hemorragia difusa, «en
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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 6. 2001
sábana»). El grado II de esta clasificación se aplica a las úlceras con estigmas de hemorragia reciente: IIa o vaso visible
no hemorrágico (sobrelevación roja o blanquecina que protruye el cráter ulceroso y es resistente al lavado); IIb o coágulo
adherido («protruyente»), y IIc o fondo ulceroso pigmentado
(«mancha pigmentada plana» o coágulo «embebido»). Por
último, las lesiones sin estigmas de hemorragia reciente (con
«base limpia») se clasifican como grado III.
Esta clasificación es importante en cuanto que permite estimar con relativa seguridad el riesgo de recidiva hemorrágica. Así, es evidente que los pacientes con hemorragia activa
(Forrest I) durante la gastroscopia tienen una probabilidad
de persistir con hemorragia activa tras ella muy elevada, estimada en casi el 87% por algunos autores33. Por su parte,
los pacientes con lesiones clasificadas como Forrest IIa
(vaso visible), a pesar de no asociarse con hemorragia activa, presentan también un elevado riesgo de recidiva hemorrágica, que se encuentra cercano al 50% en la mayoría de
los estudios32,34-36. Este dato concuerda con la observación
de que un vaso visible tarda más de 4 días en desaparecer
endoscópicamente, un tiempo significativamente mayor que
el requerido por otras lesiones con estigmas de hemorragia7.
El pronóstico en los pacientes con lesiones tipo Forrest IIb
oscila considerablemente según los estudios, pero el porcentaje de recidiva hemorrágica se encuentra con frecuencia por encima del 10%23, hecho que indica que estos pacientes deben ser ingresados inicialmente. La decisión no
está tan clara en el caso de las lesiones Forrest IIc (mancha
pigmentada plana), pues algunos autores han constatado
que el riesgo de rehemorragia para estas lesiones es mínimo o nulo37, si bien es cierto que otros investigadores23 han
descrito un peor pronóstico al calcular un riesgo de recidiva
hemorrágica cercano al 10%, dato este último que aconseja
ser prudente ante este tipo de lesiones. Finalmente, la probabilidad de rehemorragia de las lesiones Forrest III es mínima, menor del 5% en casi todos los estudios, e incluso
del 0% en muchos de ellos12,23,36,38,39, aunque algún autor
ha descrito tasas algo mayores22. Estos datos indican que
los pacientes con HDA y una úlcera con base «limpia» en la
endoscopia presentan un riesgo de complicaciones muy reducido, lo que justifica plenamente su alta hospitalaria inmediata.
TABLA 1
Factores pronósticos de recidiva hemorrágica o de mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva alta
Autor
Diseño del estudio
Variables clínicas
Bordley et al14
Retrospectivo
De Dombal et al15
Retrospectivo
Harland y Neilson16
Retrospectivo
Saeed et al
11
Retrospectivo
Corley et al17
Retrospectivo
Bornman et al18
Bordley et al14
Prospectivo
Prospectivo
Pimpl et al19
Prospectivo
Provenzale et al20
Prospectivo
Branicki et al21,22
Prospectivo
Laine et al23
Prospectivo
Edad
Inestabilidad hemodinámica
Comorbilidad
Aspirado gástrico hemático
Edad
Confusión
Deshidratación
Inestabilidad hemodinámica
Hematemesis de sangre roja
Heces melénicas
Edad
Comorbilidad
Hematemesis de sangre roja
Inestabilidad hemodinámica
Aspirado gástrico hemático
Inestabilidad hemodinámica
Edad
Inestabilidad hemodinámica
Comorbilidad
Aspirado gástrico hemático
Edad
Actividad/intensidad de la hemorragia
Comorbilidad
Inestabilidad hemodinámica
Hematoquecia/ausencia de melena
Duración corta de la hemorragia
Comorbilidad (hepática o renal)
Edad
Inestabilidad hemodinámica
Comorbilidad
Garrigues et al
Prospectivo
11
Saeed et al
Prospectivo
Saeed et al
24
Prospectivo
30
Zimmerman et al9
Prospectivo
Rockal et al25,26
Prospectivo
Hay et al27,28
Prospectivo
Vidal et al29
Prospectivo
228
Predicción del médico basada
en variables clínicas
Edad
Comorbilidad
Edad
Comorbilidad
Edad
Inestabilidad hemodinámica
Hemorragia persistente/recurrente
Aspirado gástrico hemático
Edad
Inestabilidad hemodinámica
Comorbilidad
Causa de la hemorragia
Rehemorragia
Inestabilidad hemodinámica
Tiempo desde la hemorragia
Comorbilidad
Inestabilidad hemodinámica
Variables analíticas
Variables endoscópicas
Alteración del tiempo de protrombina
Hemoglobina (< 100 g/l)
Hemoglobina (< 120 g/l)
Hematócrito (< 0,30 l/l)
Alteración del tiempo de protrombina
Estigmas de hemorragia
Localización de la úlcera (posterior)
Estigmas de hemorragia
Descenso del hematócrito > 5%
Estigmas de hemorragia
Tamaño de la úlcera (> 1 cm)
Estigmas de hemorragia
Estigmas de hemorragia
Estigmas de hemorragia
Localización de la lesión
Estigmas de hemorragia
Creatinina (> 50 µmol/l)
Estigmas de hemorragia
Estigmas de hemorragia
Estigmas de hemorragia
Tamaño de la úlcera (> 2 cm)
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J.P. GISPERT Y J.M. PAJARES.– HEMORRAGIA DIGESTIVA POR ÚLCERA PÉPTICA. ¿SE PUEDE ESTIMAR CON FIABILIDAD SUFICIENTE
SU PRONÓSTICO Y EVITAR EL INGRESO DE ALGUNOS PACIENTES?
Además de los estigmas hemorrágicos, el tamaño de la lesión ulcerosa se ha propuesto como un factor predictivo de
recidiva de la HDA, y el punto de corte se ha situado generalmente en 2 cm22,29,30. Aunque no existe acuerdo, se ha
apuntado que la localización del nicho ulceroso podría influir también en el pronóstico, siendo éste peor cuando la
úlcera péptica se encuentre en la región proximal de la curvatura menor del estómago o en la cara posteroinferior del
bulbo duodenal, en ambos casos debido a la proximidad de
vasos sanguíneos de grueso calibre12.
Una determinación más precisa del riesgo de cada paciente
en concreto puede ser útil para la selección de aquellos que
precisen ingreso en una unidad de cuidados intensivos o,
en el extremo contrario, puedan ser dados de alta de forma
temprana o incluso de inmediato. Evidentemente, existirá
acuerdo unánime en considerar a un paciente anciano, con
múltiples enfermedades asociadas, inestabilidad hemodinámica y hemorragia activa durante la endoscopia, como un
enfermo de alto riesgo que no sólo requerirá ingreso, sino
además un estrecho seguimiento y una valoración quirúrgica temprana. En el extremo opuesto se encontraría el paciente joven sin comorbilidad asociada, estable hemodinámicamente y con una lesión ulcerosa Forrest III, situación
que tampoco dejará lugar a dudas sobre el buen pronóstico
del paciente y la conveniencia de darle de alta inmediatamente. La disyuntiva se plantea habitualmente en aquellos
casos intermedios, en los que se combinan algunos de los
factores predictivos de mal pronóstico mencionados, y en
los que nos preguntamos cuál es el «peso» o contribución
de cada uno de éstos al riesgo final del paciente. Para dar
respuesta a este interrogante se han construido diversos
modelos numéricos que intentan clasificar a los pacientes
según su riesgo global10,11,19,20,24-26,29,40-42. No obstante, la
complejidad de los sistemas de puntuación propuestos limita considerablemente su aplicabilidad a la práctica clínica.
Limitaciones de los estudios pronósticos
Debemos tener presente que los estudios pronósticos tienen
numerosas limitaciones. En primer lugar, como puede observarse en la tabla 1, algunos de los protocolos que evalúan los factores predictivos de recidiva hemorrágica o mortalidad tienen un diseño retrospectivo, con el consiguiente
riesgo de sesgos que ello comporta. Por otra parte, muchos
de estos estudios son anteriores a la época en la que comenzaron a emplearse de forma sistemática las técnicas de
hemostasis endoscópica, por lo que sus resultados pueden
no ser reproducibles en el momento actual, cuando en la
mayoría de los hospitales se utilizan dichas técnicas de
modo habitual. Además, el riesgo de recidiva hemorrágica y
de mortalidad depende de diversas variables, algunas de las
cuales pueden estar relacionadas entre sí. Así, ciertos factores podrían no ser verdaderamente de riesgo, sino representar meros marcadores de otras variables que sí lo son en
realidad. Por otro lado, algunos factores pueden potenciarse
entre sí, induciendo un efecto sinérgico y no meramente
aditivo. En este sentido, Bornman et al18 evaluaron prospectivamente la incidencia de recidiva hemorrágica en un grupo de pacientes con HDA y encontraron que la asociación
de shock hipovolémico con una serie de hallazgos endoscópicos (como coágulo o vaso visible) era un predictor más
exacto de complicaciones que cualquiera de estas dos variables por separado. Estos datos recalcan la necesidad de
emplear modelos multivariables cuando se estudian las diversas variables que pueden influir en la evolución de la
HDA, y aconsejan interpretar con cautela los resultados provenientes de estudios univariables.
Otro aspecto que debe tomarse en consideración es que en
ocasiones se han incluido en el mismo estudio pacientes
con HDA extrahospitalaria y otros en los que el episodio hemorrágico ha ocurrido durante un ingreso motivado por otra
causa. Esto no parece apropiado, pues ambos tipos de
HDA, intra y extrahospitalaria, se asocian con una muy diferente evolución clínica8,43.
Por otro lado, los criterios de inclusión y las causas de HDA
varían considerablemente entre los estudios. De este modo,
unos protocolos incluyen tan sólo a pacientes con HDA debida a úlcera péptica, otros permiten la inclusión de cualquier causa de HDA no varicosa y unos terceros evalúan las
hemorragias de cualquier origen. Las diferencias evolutivas
y pronósticas entre los diversos tipos de HDA son evidentes
y no permiten generalizar los resultados.
Por último, es preciso señalar que los factores y los modelos
predictivos elaborados por los diferentes estudios no son capaces de predecir la totalidad de las recidivas hemorrágicas, ya que un porcentaje relevante de éstas (entre el 1 y el
5%) ocurre en ausencia de signos clínicos o endoscópicos
premonitorios5,26,28,30.
Alta temprana o inmediata en pacientes de bajo riesgo
Diversos estudios han evaluado la posibilidad de dar de alta
tempranamente, incluso de inmediato, a los pacientes con
HDA clasificados como de bajo riesgo; a continuación se resumen sus resultados más relevantes.
Hay et al28 validaron prospectivamente la seguridad, aceptabilidad e impacto de una guía de práctica clínica encaminada a definir la duración apropiada del ingreso hospitalario en
pacientes con HDA. Para ello se empleó un modelo (validado previamente en otro estudio) que incluía cuatro variables:
factores hemodinámicos, tiempo transcurrido desde la HDA,
comorbilidad y hallazgos de la gastroscopia. El diseño del estudio, en el que se alternaba mensualmente la aplicación de
una serie de medidas encaminadas a favorecer la utilización
de la guía de práctica clínica (alta hospitalaria inmediata)
con la ausencia de recomendaciones, permite comparar y
evaluar con más fiabilidad la aplicabilidad en la práctica clínica de esta estrategia. Los autores concluyen que la implementación de su guía práctica en pacientes seleccionados
de bajo riesgo reduce de forma considerable (una media de
1,7 días) la estancia hospitalaria sin empeorar el pronóstico.
Longstreth y Feitelberg44 analizaron retrospectivamente, en
primer lugar, la experiencia acumulada durante más de 4
años con pacientes con HDA de causa no varicosa tratados
de manera ambulatoria. A partir de los datos obtenidos en
este primer estudio, los autores desarrollaron una guía de
práctica clínica y la aplicaron prospectivamente durante 6
meses. En dicha guía se combinaron criterios clínicos, analíticos y endoscópicos (las lesiones clasificadas como Forrest I, IIa o IIb eran criterio obligado de ingreso). En la serie
retrospectiva no se observó complicación alguna, mientras
que durante el estudio prospectivo un paciente (esto es,
únicamente el 3%) requirió ingreso por rehemorragia. Por
otra parte, la mortalidad de los pacientes que no fueron ingresados fue nula en ambos protocolos. Los alentadores resultados mencionados quedaron confirmados en un nuevo
estudio prospectivo en el que se incluyó a un mayor número
de pacientes45.
Lai et al37 llevaron a cabo inicialmente un estudio retrospectivo en un grupo de pacientes menores de 60 años, hemodinámicamente estables y con lesiones endoscópicas clasificadas como Forrest IIc o III. La estancia hospitalaria fue de
1,4 días, y no se observaron episodios de rehemorragia ni
descensos significativos de las cifras de hemoglobina du-
229
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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 6. 2001
rante las dos semanas siguientes al alta. Con posterioridad
los autores efectuaron un estudio prospectivo en pacientes
menores de 60 años con úlcera duodenal, estables hemodinámicamente, sin enfermedades asociadas y sin estigmas
de hemorragia en la endoscopia (Forrest III). Este grupo de
pacientes fue dado de alta el mismo día en que se efectuó
la endoscopia, sin que se identificara recidiva hemorrágica
alguna en la semana siguiente al alta.
Cabrol et al46, en un interesante estudio prospectivo realizado en España, evaluaron a un grupo de enfermos con HDA
que cumplían los siguientes criterios: ausencia de shock hipovolémico, de enfermedades concomitantes graves, de hemorragia activa o vaso visible durante la endoscopia y apoyo
sociofamiliar adecuado. Dichos pacientes fueron aleatorizados –hecho destacable– para recibir tratamiento hospitalario
frente a ambulatorio, y tan sólo se constató recidiva hemorrágica en un paciente hospitalizado, mientras que no se
comprobaron fallecimientos en ninguno de los dos grupos.
En este estudio, la estancia media del grupo hospitalizado
fue de 6,4 días, lo que recalca la importancia de la estrategia del alta temprana para disminuir la ocupación de camas
hospitalarias.
Benages et al47, también en España, han aplicado una política de control ambulatorio de la HDA no asociada a hipertensión portal. Consideraron criterios de ingreso la presencia de,
al menos, uno de los siguientes datos: deterioro hemodinámico grave, signos endoscópicos de mal pronóstico (hemorragia activa, vaso visible, coágulo adherido) e imposibilidad
de valoración endoscópica. Sólo uno de los pacientes controlados ambulatoriamente, menos del 1%, presentó una recidiva hemorrágica y falleció, aunque la causa de la hemorragia no fue precisamente una úlcera péptica.
Otro grupo español, formado por Moreno et al31, examinó
prospectivamente el efecto de un programa de alta precoz
temprana, definido como una estancia hospitalaria menor o
igual a 3 días, a lo largo de dos años en los pacientes con
HDA y bajo riesgo de recidiva hemorrágica (basado tanto en
criterios clínicos como endoscópicos). Durante el primer
año (período control) del estudio, los pacientes fueron tratados siguiendo los criterios estándar de diversos equipos médicos, mientras que durante el segundo (período de estudio), el tratamiento de los pacientes con HDA corrió a cargo
de un solo equipo de profesionales que aplicaba el mencionado protocolo de alta temprana. Durante el período control
sólo el 11% de los enfermos fueron dados de alta tempranamente, mientras que en el período de estudio este porcentaje ascendió hasta el 74%. De este modo, la duración
del ingreso hospitalario pudo reducirse a la mitad, de 6 a 3
días. Por último, y más importante aún, no se demostraron
diferencias significativas en las tasas de rehemorragia, cirugía ni mortalidad al comparar ambos períodos.
Finalmente, en un reciente e interesante estudio realizado
por Vidal et al29 en España se incluyeron de forma prospectiva 317 pacientes con HDA por úlcera péptica y se llevó a
cabo un seguimiento durante los 30 días posteriores al alta
hospitalaria. Inicialmente se evaluaron mediante análisis
univariable los diversos factores que podían influir en el
riesgo de recidiva hemorrágica, para posteriormente confirmar que las siguientes variables estaban implicadas en el
modelo multivariable: clínica de bajo gasto, restos hemáticos en la endoscopia y tamaño y tipo de fondo de la lesión
ulcerosa. En resumen, los autores concluyen que los pacientes con una úlcera péptica con fondo fibrinoso, de tamaño inferior a 2 cm, sin restos hemáticos en el trayecto explorado y hemodinámicamente estables tienen una baja
probabilidad de recidiva hemorrágica y pueden ser dados
de alta directamente desde el servicio de urgencias.
230
Los estudios mencionados apoyan la estrategia de dar de
alta tempranamente, incluso inmediatamente, a los pacientes con HDA clasificados como de bajo riesgo. Cabría
preguntarse a continuación qué porcentaje de pacientes
cumplen estos criterios y son susceptibles de recibir tratamiento ambulatorio. La proporción oscila considerablemente de unos estudios a otros, entre el 8 y más del 50%,
pero en la mayoría de los casos se encuentra en torno
al 25%14,25-27,44,46,47.
En resumen, de entre los pacientes con HDA, los clasificados como de bajo riesgo y potenciales candidatos de ser dados de alta temprana o inmediatamente representan aproximadamente una cuarta parte de los casos, lo que recalca la
relevancia clínica de este aspecto.
Indudablemente, los aspectos relacionados con la seguridad de los pacientes son los más importantes. Los estudios
revisados describen un riesgo de recidiva hemorrágica en
los pacientes que son clasificados como de bajo riesgo (y
pueden, por tanto, darse de alta tempranamente) que en
varias ocasiones se sitúa en el 0%14,44,46. Otros autores objetivan algún caso de rehemorragia, pero con una frecuencia
igual o menor del 1%27,28,45. Por último, aunque excepcionalmente, algunos autores han constatado cifras algo mayores, entre el 3 y el 4%14,26,44. Con respecto a la mortalidad,
casi todos los estudios han confirmado que es nula en los
pacientes clasificados como de bajo riesgo14,27,28,44,46, y sólo
excepcionalmente se han descrito cifras del 0,1%26, el 1%45
o el 1,4%28.
Un aspecto interesante, estrechamente relacionado con la
decisión de ingresar o dar de alta inmediatamente al paciente, es la posibilidad de que la alimentación (oral) temprana pudiera favorecer la aparición de recidiva hemorrágica. Para comprobar o descartar esta posibilidad Laine et al23
realizaron un estudio prospectivo en pacientes con HDA
(debida fundamentalmente a úlcera péptica) y con lesiones
endoscópicas clasificadas como Forrest IIb, IIc y III. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir una dieta oral normal
inmediatamente después del diagnóstico o a permanecer a
dieta absoluta durante 36 h. La tasa de recidiva hemorrágica fue similar en ambos grupos (del 4 y el 5%, respectivamente, en los pacientes con ingestión oral y dieta absoluta).
De estos datos se deduce que la alimentación oral no influye en la evolución de los pacientes con HDA y bajo riesgo
de recidiva hemorrágica, lo que representa un nuevo argumento para su tratamiento ambulatorio.
Un elemento importante que debe tenerse en cuenta siempre que se plantee la posibilidad de dar de alta tempranamente al paciente es la distancia entre el centro hospitalario
y el domicilio del enfermo29. En ese sentido, algunos autores
han propuesto que 30 min es el tiempo máximo aceptable
que debe emplearse en cubrir esta distancia. Por último, el
apoyo familiar domiciliario es otro factor que también debe
tomarse en consideración, especialmente en las personas
de edad más avanzada45.
Se ha planteado si es posible dar un paso más y permitir el
alta a los pacientes con HDA por úlcera péptica en quienes
en la gastroscopia se visualiza un vaso visible y se realiza terapéutica endoscópica48. Diversos estudios han demostrado
que los métodos endoscópicos obtienen la hemostasia permanente en un elevado porcentaje de los casos, que oscila
entre el 75 y el 100%. Así, un metaanálisis que incluye 25
estudios clínicos aleatorizados que comparan hemostasia
endoscópica con tratamiento estándar en pacientes con
HDA por úlcera péptica demuestra que dicha alternativa terapéutica es claramente efectiva (en cuanto a reducción de
recidiva hemorrágica, necesidad de cirugía y mortalidad) en
los casos de hemorragia activa o vaso visible, aunque este
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J.P. GISPERT Y J.M. PAJARES.– HEMORRAGIA DIGESTIVA POR ÚLCERA PÉPTICA. ¿SE PUEDE ESTIMAR CON FIABILIDAD SUFICIENTE
SU PRONÓSTICO Y EVITAR EL INGRESO DE ALGUNOS PACIENTES?
beneficio no es tan evidente cuando la úlcera péptica presenta tan sólo signos de hemorragia reciente49. En un metaanálisis posterior, que incluye 30 estudios aleatorizados en
los que se practica endoscopia terapéutica, se demuestra
que ésta reduce la tasa de recidiva hemorrágica, cirugía y
mortalidad en los pacientes con hemorragia activa o con
vaso visible (pero no en aquellos con lesiones endoscópicas
menos graves)50. En relación con la eficacia de la terapéutica hemostásica, un estudio ha demostrado que las lesiones
–los estigmas de hemorragia– no son predictoras de rehemorragia una vez que se ha efectuado hemostasia endoscópica, situación en la que los factores clínicos (en especial la
presencia de enfermedades asociadas) pasan a ser los determinantes pronósticos fundamentales11. Evidentemente no
se dispone de experiencia suficiente para recomendar el
alta inmediata tras aplicar hemostasia endoscópica en los
pacientes con un vaso visible. Una alternativa más conservadora consistiría en ingresar a estos enfermos para permitir
el alta hospitalaria aproximadamente 48 h después del tratamiento endoscópico. Esta postura sería respaldada por la
demostración de que, en los pacientes con HDA por úlcera
péptica con vaso visible, el riesgo de recidiva hemorrágica
es prácticamente nulo a partir del tercer o cuarto días tras la
aplicación de hemostasia endoscópica48,51,52.
Teóricamente, el último peldaño en esta escalada de opciones de tratamiento ambulatorio consistiría en no ingresar siquiera a los pacientes con HDA y hemorragia activa durante
la gastroscopia una vez se ha controlado endoscópicamente.
Janetschek et al51 aplicaron tratamiento hemostásico (combinación de diferentes técnicas) por vía endoscópica a 12
pacientes jóvenes sin factores de riesgo que habían presentado una HDA por úlcera duodenal clasificada como Forrest
Ia o Ib. Los pacientes fueron dados de alta inmediatamente y
seguidos de forma ambulatoria sin que se observara recidiva
hemorrágica en ninguno de los casos. A pesar de estos esperanzadores resultados, no debemos olvidar que, aunque
la mayoría de los estudios que emplean métodos endoscópicos obtienen la hemostasia permanente en un elevado porcentaje de los casos, queda aún aproximadamente entre un
10 y un 20% de pacientes en los que la hemorragia recidiva
o no puede ser controlada con estas técnicas49,50.
Beneficios del alta temprana en la hemorragia digestiva
Para finalizar, pasemos a revisar cuáles son las ventajas a las
que se asocia una política de alta temprana. En primer lugar,
es evidente que el tratamiento ambulatorio reduce sobremanera el coste sanitario. Estudios previos han demostrado que
la mayoría (casi el 90%) de los costes directos asociados al
tratamiento de la HDA están determinados por la ocupación
de las camas hospitalarias (63%), por el consumo de hemoconcentrados en el banco de sangre (14%), por los gastos
habituales de laboratorio (7%) y por la práctica de la gastroscopia (2%)53. El alta temprana se asocia con beneficios económicos derivados no sólo de la reducción de los costes directos (hospitalarios) sino también del ahorro secundario a la
incorporación temprana del paciente a su trabajo y a la consiguiente reducción en los días de baja laboral37,44. Desde
otra perspectiva, una hospitalización prolongada implica un
mayor riesgo de sufrir complicaciones. Así, se ha calculado
que el riesgo de sufrir procesos iatrogénicos importantes oscila entre el 3 y el 9% y se incrementa con la duración de la
estancia hospitalaria54,55. Por tanto, la finalidad de la estrategia basada en el tratamiento ambulatorio no es reducir a
cero el riesgo de complicaciones de los pacientes, sino que
éste sea menor que el que comporta la política de ingresos
sistemáticos (complicaciones iatrogénicas potencialmente gra-
ves). Una ventaja añadida de la disminución del número de
ingresos es una mayor disponibilidad de camas. En la actualidad existe una sobrecarga asistencial en la mayoría de los
hospitales, por lo que la «liberación» de camas beneficiará a
otros pacientes con enfermedades que verdaderamente requieran ingreso. Por último, desde el punto de vista del propio paciente, el alta temprana se asocia con indudables beneficios. Así, como han apuntado algunos autores29, poder
realizar la convalecencia en el propio domicilio aumenta la
calidad de vida del paciente durante el proceso, debido a la estancia con su familia, la posibilidad de una dieta personalizada,
una higiene personal más fácil, etcétera.
Conclusiones
Se puede señalar que la HDA constituye un motivo frecuente de ingreso hospitalario y que la úlcera péptica representa
su causa más frecuente. En la mayoría de los casos la evolución de la HDA es favorable y el episodio hemorrágico
cede espontáneamente, pero el riesgo de rehemorragia o
mortalidad no es generalizable, sino que depende de una
serie de variables que estiman con mayor o menor precisión
la evolución de un paciente en particular. De entre los factores pronósticos clínicos destacan la magnitud de la HDA, la
edad avanzada y la comorbilidad. Por otra parte, la información que nos proporciona la gastroscopia se considera actualmente imprescindible para estimar con más precisión el
riesgo de hemorragia. Se han construido diversos modelos
numéricos que combinan tanto variables clínicas como endoscópicas en un intento de clasificar a los pacientes según
su riesgo global, aunque la complejidad de los sistemas de
puntuación propuestos limitan sobremanera su aplicabilidad. Un número considerable de pacientes con HDA por úlcera péptica –aproximadamente un 25%– son clasificados
como de bajo riesgo, por lo que no requieren ingreso y son
tributarios de tratamiento ambulatorio. El prototipo de paciente sería un enfermo no anciano, sin comorbilidad asociada, hemodinámicamente estable y con una lesión ulcerosa sin estigmas de hemorragia reciente en la gastroscopia
(el pronóstico de las lesiones Forrest IIc suscita mayor debate). El riesgo tanto de recidiva hemorrágica como de mortalidad en este subgrupo de pacientes es menor del 1% en
la mayoría de los estudios, y del 0% en muchos de ellos. Se
ha demostrado que la alimentación oral temprana no influye
en la evolución de los pacientes con HDA y bajo riesgo de
recidiva hemorrágica, lo que representa un nuevo argumento para su tratamiento ambulatorio. Algunos autores han
propuesto, incluso, la conveniencia de dar de alta a los pacientes con HDA por úlcera péptica en los que durante la
gastroscopia se visualiza un vaso visible o una hemorragia
activa una vez que ésta se ha controlado con tratamiento
endoscópico. No obstante, el hecho de que un porcentaje
no despreciable de estos episodios hemorrágicos de alto
riesgo recidiven tras la aplicación de hemostasia endoscópica aconseja prudencia, y no permite recomendar, por el
momento, el alta inmediata en esta situación. Por último, la
aplicación de una política de alta temprana en los pacientes
con HDA de bajo riesgo se asocia con una serie de ventajas,
entre las que destacan una reducción del coste sanitario y
de los días de baja laboral, un menor riesgo de sufrir complicaciones hospitalarias, una mayor disponibilidad de camas y una mejor calidad de vida del paciente durante el
proceso. Como conclusión, y respondiendo a la pregunta
que da título a la presente revisión, podríamos afirmar que
en un subgrupo de pacientes con HDA por úlcera péptica
de bajo riesgo sí puede estimarse con suficiente fiabilidad
su pronóstico y evitarse el ingreso hospitalario.
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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 6. 2001
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