Bloqueo fase II después de una dosis subclínica de succinilcolina

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 239-242)
CASO CLÍNICO
Bloqueo fase II después de una dosis subclínica de succinilcolina.
Importancia de la monitorización neuromuscular
J. Fabregat-López1, J. R. Ortiz-Gómez2, A. Moret-García3
Servicio de Anestesiología y Reanimación. 1Hospital Universitario Santa María del Rosell. Cartagena. Murcia 2Hospital Virgen del Camino. Pamplona.
Hospital General Universitario de Alicante.
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Resumen
La monitorización neuromuscular es una práctica clínica poco habitual en todo el mundo. Existe poco interés
fundamentado en la falta de información y documentación. Aún así la enorme literatura publicada y los expertos están de acuerdo en que la monitorización rutinaria
disminuye la morbilidad relacionada con el uso de los
bloqueantes neuromusculares. Describimos un caso de
bloqueo neuromuscular por succinilcolina a dosis subclínicas, más prolongado de lo esperable en un paciente
con actividad colinesterásica plasmática reducida, que
desarrolló un bloqueo en fase II, fenómeno poco habitual. Queremos hacer énfasis en la ayuda que aportó la
monitorización de la función neuromuscular como diagnóstico y observación del bloqueo neuromuscular en el
contexto de la cirugía de urgencias.
Palabras clave:
Bloqueo neuromuscular. Relajantes musculares. Succinilcolina.
Bloqueo en fase II. Monitorización neuromuscular.
Introducción
La succinilcolina fue introducida en la práctica clínica entre 1951 y 19521. Foldes et al consideraron que
las ventajas de este “relajante muscular” en anestesiología superaban a las desventajas1. También la succinilcolina fue considerada un bloqueante neuromuscular (BNM) seguro y eficaz en las técnicas de inducción
de secuencia rápida iniciadas por Snow2 en 1959 y
posteriormente Step y Safar3 en 1970.
Cuando se administran dosis elevadas de succinilcolina o en perfusión continua, práctica ya poco habitual, la
Correspondencia:
Dr. Joaquín Fabregat López
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario Santa María del Rosell.
Paseo Alfonso XIII, 61.
30203 Cartagena. Murcia.
E-mail: kinoyo@hotmail.com
Aceptado para su publicación en marzo de 2010.
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Phase II blockade after a subclinical dose
of succinylcholine: importance
of neuromuscular monitoring
Summary
Neuromuscular monitoring is not a routine practice in
clinical settings worldwide. The little interest expressed
is mainly because clinicians lack information and
documentation, even though the literature on the subject
is vast and experts agree that routine monitoring
reduces morbidity related to the use of neuromuscular
blockers. We report a case of an unusual phase II
neuromuscular block from a subclinical dose of
succinylcholine. The blockade lasted longer than
expected in a patient with diminished plasma
cholinesterase activity. We emphasize that monitoring
neuromuscular function aided diagnosis and observation
of the block during emergency surgery.
Key Words:
Neuromuscular blockade. Muscle relaxants. Succinylcholine.
Phase II blockade. Neuromuscular monitoring.
respuesta clínica inicial se caracteriza por bloqueo despolarizante y fenómeno de fasciculaciones musculares. Después aparece una fase transicional de taquifilaxia con una
recuperación parcial que obliga a perfundir dosis mayores para mantener el mismo grado de parálisis muscular.
Después se produce un fenómeno de potenciación de la
parálisis llamado bloqueo en fase II, caracterizado por
debilitamiento marcado a los estímulos tren de cuatro
estímulos (TOF). Este periodo en fase II es de interpretación confusa y controvertida4. Durante la primera fase de
bloqueo despolarizante, la relación T4:T1 se acerca a la
unidad. Durante el bloqueo en fase II esta relación T4: T1
se caracteriza por sufrir intenso debilitamiento.
Caso clínico
Paciente varón de 75 años, 80 kg y 170 cm, ASA 3, que
fue intervenido de urgencia por obstrucción intestinal. No
tenía alergias, y entre sus antecedentes destacaban hipertensión arterial y cirrosis hepática por etilismo crónico con dis239
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 4, 2010
función hepática. Recibía tratamiento con captopril y furosemida. La exploración física fue anodina, y en las exploraciones complementarias preoperatorias destacó únicamente
una reducción de la actividad de la colinesterasa plasmática
de 1.900 u/L (valores normales a partir de 3.500 u/L). No
tenía antecedentes familiares de interés, tanto desde el punto de vista médico como desde el anestésico.
Después de la monitorización rutinaria en el quirófano
(electrocardiografía, presión arterial no invasiva, pulsioximetría, capnografía y temperatura) previa preoxigenación se
realizó una anestesia general con 75 µg de fentanilo y 1 mg
de midazolam iv. Como agente inductor se utilizó propofol
150 mg iv. Se administraron 20 mg de succinilcolina para
facilitar la intubación traqueal, que fue efectuada 90 s después con unas condiciones de relajación excelentes. El mantenimiento anestésico se llevó a cabo con infusiones continuas de 75 a 100 µ g.kg –1.min –1 de propofol y 0,1-0,2
µg.kg–1.min–1 de remifentanilo. Se ventiló (Aestiva 3.000,
Datex-Ohmeda, Finlandia) ajustando los parámetros con un
flujo de gas fresco de 3 l.min–1 para mantener un EtCO2
entre 30-35 mm Hg.
Después de la pérdida de consciencia, el bloqueo neuromuscular (BNM) fue monitorizado con electromiografía
(Relaxograph, Datex NMT, 100 Instrumentarium OY, Helsinki, Finlandia), aplicando estímulos repetitivos tipo TOF a
intervalos de 20 s con una frecuencia de 2 Hz. Después de
la estabilización de la señal electromiográfica, se administró
en 5 s una dosis de 20 mg (0,25 mg.kg–1) de succinilcolina.
El primer efecto del BNM despolarizante (Fig. 1) se
manifestó a los 100 s del fin de la administración de la succinilcolina (lag time) y el BNM máximo se obtuvo a los
180 s (onset time), sin que llegase a ser completo. Durante
45 min después de la administración de succinilcolina, se
observaron en el registro electromiográfico las características típicas de un BNM despolarizante, con depresión similar de las 4 respuestas del TOF y ausencia de amortiguación
(fade). Los primeros signos de recuperación del BNM
comenzaron a partir de entonces, momento en el que se evidenció la presencia de amortiguación al TOF. Este hecho
fue interpretado como la aparición de un bloqueo fase II inicial. Por necesidades quirúrgicas fue preciso reforzar el
BNM, administrándose entonces 30 mg de atracurio. La
administración de atracurio coincidió con una marcada
recuperación del BNM, un 50% de la primera respuesta del
TOF con respecto al valor basal. La cirugía duró 95 min, y
al final se decidió revertir el BNM residual una vez que se
alcanzó la recuperación del 20% de la amplitud basal de la
primera respuesta del TOF con 2 mg de neostigmina y 1 mg
de atropina. El paciente fue extubado en el quirófano con
una recuperación de la primera respuesta del TOF del 100%,
siendo capaz de mantener la cabeza elevada durante 5 s y
toser satisfactoriamente. Durante su estancia en la URPA no
se observaron signos de curarización residual.
Discusión
En el caso clínico que presentamos queremos constatar, el carácter urgente de la cirugía en un paciente
con alto riesgo de regurgitación por obstrucción intestinal. Por esta razón se decidió realizar una técnica de
inducción de secuencia rápida individualizada debido
al contexto de la cirugía. Se llevó a cabo la intubación
con una dosis subclínica de succinilcolina, ajustando
la dosis en función de la actividad de colinesterasa
plasmática reducida del paciente. Una vez intubado se
mantuvo la anestesia con dosis de mantenimiento de
remifentanilo y propofol consiguiendo buena estabilidad hemodinámica.
También queremos demostrar el enorme valor de la
monitorización neuromuscular a la hora de interpretar
el BNM. Esta práctica es más una excepción que una
Fig. 1. Registro electromiográfico obtenido con el Relaxograph Datex mediante estimulación del nervio cubital. Obsérvese en la escala horizontal superior el tiempo (horas: minutos), que llega hasta 1 h y 45 min, y en la inferior, las marcas de eventos de interés (1-2-3-4) anotadas por el anestesiólogo.
Evento nº 1, administración de 20 mg de succinilcolina, nº 2 inyección de 30 mg de atracurio, nº 4 antagonización con 2 mg de neostigmina y 1 de atropina. Se puede ver las características morfológicas típicas del BNM al principio, con ausencia de amortiguación de las 4 respuestas del TOF, la duración prolongada del efecto de la succinilcolina (recuperación del 50% de la amplitud de la 1ª respuesta del TOF a los 45 min). Recuadro: amortiguación
típica del TOF en el bloqueo fase II, inmediatamente antes de la administración del atracurio (evento nº 2).
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J. FABREGAT-LÓPEZ ET AL– Bloqueo fase II después de una dosis subclínica de succinilcolina.
Importancia de la monitorización neuromuscular
regla sobre todo en el ámbito de la cirugía de urgencias.
La monitorización neuromuscular sirvió para registrar y medir el tiempo desde la administración de succinilcolina a la recuperación inicial de la respuesta del
TOF, tiempo que sobrepasa con creces la definición de
Levano et al5 de recuperación prolongada, quienes
establecen el diagnóstico de apnea succinilcolínica
cuando el efecto de ésta excede los 10 minutos desde
su administración. Nuestro paciente mostró una recuperación prolongada de los efectos de una dosis única
subclínica de succinilcolina, a pesar del ajuste de dosis
debido al hallazgo de una actividad colinesterásica
plasmática baja, presumiblemente debido a su cirrosis
hepática. Debido al metabolismo de la succinilcolina
por la colinesterasa plasmática, en este paciente era
evidente que pudiese suceder una prolongación del
BNM despolarizante, ya que se ha documentado que
existe una correlación inversa entre la duración de la
succinilcolina y la actividad colinesterásica plasmática
en los pacientes con reducción de ésta6,7.
A pesar de la previsión inicial, y el ajuste a la baja de
la dosis de intubación de succinilcolina, empleando 0,25
mg.kg–1, la duración del bloqueo fue sorprendentemente
larga, con un tiempo medio en reaparecer el 50% de la
recuperación espontánea de la 1ª respuesta del TOF de
45 min. Hay que recordar que la dosis eficaz 90 (ED90)
de la succinilcolina8, es decir, aquella dosis efectiva que
produce una inhibición de la amplitud de la respuesta
evocada neuromuscular del 90%, es de 0,3 mg.kg–1.
Está constatado en múltiples referencias bibliográficas que cuando se administra succinilcolina a pacientes con actividad colinesterásica plasmática normal, se
desarrolla un típico BNM despolarizante (también
denominado bloqueo fase I). Este bloqueo se caracteriza por la ausencia de amortiguación (fade) en respuesta al TOF9.
El bloqueo fase II, dentro de su infrecuencia, suele
aparecer después de una administración repetitiva de
succinilcolina. Antes, se debía al uso de perfusiones
continuas de succinilcolina, práctica anestésica actualmente menos empleada. Hoy aparece generalmente
después de la administración de dosis sucesivas de
succinilcolina en el curso de una intubación difícil.
Dentro de lo inhabitual del bloqueo en fase II, es todavía más infrecuente, que suceda después de una dosis
única de succinilcolina10, y mucho más aún después de
una dosis baja (también denominada dosis subclínica o
subparalizante) de ésta.
No hay duda que una respuesta prolongada a la succinilcolina en este paciente, entraba dentro de las previsiones, pudiendo deberse a una sobredosis relativa
de succinilcolina (por la escasa actividad colinesterásica plasmática)11.
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Después de una dosis de intubación con succinilcolina de 1 mg/kg un paciente con cifras normales de
colinesterasa mantiene una parálisis entre 5 y 11 minutos, de los cuales entre 3 y 7 minutos el bloqueo es
máximo. En un paciente heterocigoto para la enzima
deficitaria o atípica es previsible un BNM de una duración entre 10 y 30 min. Un paciente homocigoto con
enzima atípica la parálisis perdurará hasta los 200
minutos, de los cuales hasta unos 90 minutos serán de
bloqueo máximo12.
Sin embargo, la aparición de un bloqueo fase II fue
un hecho imprevisto, que pudo ser diagnosticado gracias al empleo de monitorización cuantitativa del
BNM. Si no se hubiera monitorizado al paciente,
podríamos habernos hallado ante una apnea de causa
desconocida en el momento de intentar extubarlo. Pero
lo que es más importante la monitorización neuromuscular es una guía fidedigna a la hora de administrar un
segundo fármaco bloqueante neuromuscular para facilitar la cirugía, interpretar la función neuromuscular y
administrar un anticolinesterásico con signos evidentes
de recuperación espontánea. Ramsey et al13 describieron que existe una amplia variabilidad individual en la
dosis de succinilcolina que se requiere para inducir un
bloqueo en fase II, mientras que Kim et al14 demostraron que existe una amortiguación a las respuestas del
TOF durante el inicio del bloqueo inducido por dosis
bajas de succinilcolina (0,05-0,3 mg.kg–1), de un modo
similar al visto con los BNM no despolarizantes, denominado minimal fade de escasa repercusión clínica. Se
acepta que el fenómeno de debilitamiento de la respuesta del TOF se debe a un efecto presináptico de la
succinilcolina, ocasionando una disminución progresiva en la liberación de las reservas de acetilcolina15.
Si ahora examinamos la figura 1, el bloqueo causado por la succinilcolina puede dividirse en 2 fases; la
primera es un bloqueo despolarizante típico (a excepción de su duración prolongada) mientras que en una
segunda fase se observan TOF-ratios bajos junto a una
amortiguación acusada de las respuestas al TOF, típico
del bloqueo en fase II8-10. La ausencia de amortiguación desde el principio del bloqueo despolarizante descarta que su aparición posterior se deba al empleo de
dosis bajas de succinilcolina.
La amortiguación de las respuestas del TOF observada podría atribuirse a un efecto prejuncional de la
succinilcolina. Esta suposición se sustenta en la evidencia que la succinilcolina reduce la liberación presináptica de acetilcolina en la placa motora16,17. Además,
se ha visto en estudios experimentales que durante
infusiones continuas de succinilcolina la observación
de TOF-ratios decrecientes es un signo útil para definir
la aparición de un bloqueo fase II (respecto a un bloqueo fase I)18. Por otra parte, se presume que los dife241
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rentes efectos observados en el TOF-ratio y la depresión de la amplitud de la 1ª respuesta del TOF podrían
estar causados por diferentes afinidades en las tasas de
unión a los receptores pre- y postsinápticos de la unión
neuromuscular19. Por último, descartamos la posibilidad de que el BNM observado se debiera a interacciones farmacológicas, ya que el paciente no recibió otros
fármacos que induzcan o potencien dicho bloqueo. Hay
que recordar que la técnica de mantenimiento anestésico fue con infusión continua de propofol, fármaco que
no interactúa con la succinilcolina20, y que no se utilizaron halogenados, conocidos potenciadores del BNM.
Somos conscientes que a muchos anestesiólogos, la
dosis de 20 mg de succinilcolina les puede parecer
insuficiente como dosis adecuada en el contexto de
una intubación de secuencia rápida, a pesar del ajuste
de dosis realizado por ser un paciente con la actividad
colinesterásica plasmática alterada, sin embargo, tal
como describen Kopman et al21 una reducción en la
dosis de succinilcolina no interfiere de forma significativa en su comienzo de acción.
En conclusión, describimos un caso de BNM por
succinilcolina más prolongado de lo esperable en un
paciente con actividad colinesterásica plasmática reducida, a pesar de emplear dosis subclínicas, que desarrolló un bloqueo de fase II. Este caso fue diagnosticado gracias al empleo rutinario de monitorización
cuantitativa del bloqueo neuromuscular22 y así se adoptaron las medidas oportunas y adecuadas, tanto en la
administración del atracurio necesario para poder realizar la cirugía urgente como en su reversión para la
extubación, evitando un periodo de intubación innecesario y deletéreo en este paciente en particular.
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