INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
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INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Dr. Efrain Estrada Choque, M.D. Médico Asistente Servicio de emergencia y UVI Hospital “G. Lanatta - Huacho – EsSALUD Lima, Perú www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva DEFINICION Estado fisiopatológico en el cual una anomalía de la función cardiaca impide que el corazón expulse el volumen de sangre necesario para los requerimientos metabólicos de los tejidos periféricos. www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva Incidencia: La Insuficiencia cardiaca congestiva es la única enfermedad cardiovascular que está incrementando su incidencia y prevalencia 550,000 casos nuevos diagnosticados anualmente Prevalencia: 4’700,000 pacientes en los Estados Unidos 10 casos por 1,000 después de los 65 75% de casos tienen antecedentes de HTA 22% de varones y 46% de mujeres desarrollan ICC en el lapso de 6 años post IMA www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva Prevalencia de ICC por edad en EEUU www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva Muertes por ICC en EEUU, 1968 - 1998 www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva Costos Relativos de la ICC HCFA 1991 Hospitalization Costs* 6 $ Billones 5 4 3 2 1 0 ICC IMA CANCER *Health Care Financing Administration data, 1991. www.reeme.arizona.edu Adapted from O’Connell JB et al. J Heart Lung Transplant. 1994;13:S107-S112. Insuficiencia Cardiaca Congestiva DETERMINANTES DE LA FUNCION VENTRICULAR CONTRACTILIDAD PRECARGA POSTCARGA VOLUMEN EYECTIVO -- Contracci ón VI Contracción VI sinergica sinergica -- Integridad Integridad de de pared pared VI VI -- Competencia Competencia Valvular Valvular Frecuencia Cardiaca GASTO CARDIACO www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva Patogenesis y Secuelas de la ICC Arritmia ECOC Hipertensión Cardiomiopatía Disfunción Ventricular Izquierda Remodelado Baja Fracción De eyección Falla de Bomba Enfermedad Valvular • Estimulation Neurohormonal • Disfunción Endothelial • Vasoconstricción • Retención Renal de sodio Muerte Factores No Cardiacos www.reeme.arizona.edu Síntomas: Disnea Fatiga Edema ICC Adapted from Cohn J. N Engl J Med. 1996;335:490-498. Insuficiencia Cardiaca Congestiva ETIOLOGIA 1. CAUSAS PRIMARIAS: Lesión miocárdica directa: Cardiomiopatias : Primarias, Secundarias Miocarditis Infarto Agudo de Miocardio Sobrecarga Ventricular De volumen : CIA, CIV, IAo, PCA, FA-V De presión : Eao, HTA, EP, CoAo Restricc. del llenado ventricular: EM, Pericarditis, CMP Restrictiva Arritmias : TPSV, BAV III° G, TV www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva ETIOLOGIA 2. CAUSAS DESENCADENANTES: • • • • • • Hipertension Arterial Infarto de miocardio Embolismo pulmonar Arritmias Anemia Endocarditis bacteriana www.reeme.arizona.edu • • • • Infecciones Tirotoxicosis Miocarditis Excesos en dieta o ejercicio • Medicamentos Insuficiencia Cardiaca Congestiva EVOLUCION DE LOS ESTADOS CLINICOS NORMAL Disfunci ón VI Disfunción Asintom ática Asintomática No íntomas No S Síntomas ICC Ejercicio Ejercicio normal normal Compensada Funci ón VI Función VI anormal anormal No íntomas No S Síntomas Ejercicio Ejercicio normal normal Funci ón VI Función VI normal normal ICC Descompensada ICC Refractaria No íntomas No ssíntomas Ejercicio Ejercicio Funci ón VI Función VI anormal anormal S íntomas Síntomas Ejercicio Ejercicio Funci ón VI Función VI anormal anormal Síntomas no controlados con tratamiento www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva SIGNOS Y SINTOMAS 1. INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA: Disnea de esfuerzo , ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema pulmonar, fatiga, debilidad, confusión o falta de memoria. 2. INSUFICIENCIA VENTRICULAR DERECHA: Ingurgitación yugular, edemas periféricos, congestión hepática, ascitis. www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva DATOS A EVALUAR EN LA HISTORIA CLINICA 1. ANAMNESIS : Sínt. Respiratorios : Ortopnea, disnea, DPN, resp. de Cheyne - Stokes. Historia de enfermedades que pueden producir ICC : Ver etiología. Historia de enfermedades que simulan enfermedad cardiaca : Enfermedades pulmonares (EPOC, asma), hepáticas, renales, edema cíclico, enf. venosa periférica, linfedema. Medicación : ¿Ha cumplido su medicación ? Dieta : ¿ Exceso de sal en la dieta ? www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva DATOS A EVALUAR EN LA HISTORIA CLINICA 2. EXAMEN CLINICO : Signos Vitales: FC, PA, FR, T°. Cianosis periférica: Vasoconstricción periférica. Crepitos pulmonares : Edema pulmonar. Tamaño cardiaco aumentado: Dilatación ventricular. S3 - S4 : Grado de afectación cardiaca. Soplos : Enfermedad valvular o lesión valvular aguda. Ingurgitación yugular : Hipertensión venosa periférica Soplos vasculares : Evidencia de ateroesclerosis Hepatomegalia, RHY (+) : Insuficiencia cardiaca derecha Ascitis : Origen cardiaco o hepático? Edemas periféricos : Uni o bilaterales? www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva EXAMENES AUXILIARES A. PARA TODOS LOS PACIENTES: Sangre : Hemograma, Hto, Urea, depuración de creatinina, pruebas hepáticas, gases arteriales, electrolitos séricos Orina : Sedimento urinario, proteinuria de 24 hrs Teleradiografia de corazón y grandes vasos Electrocardiograma Ecocardiograma Prueba de esfuerzo B. PARA PACIENTES SELECCIONADOS: Hemocultivos Estudios de ventilación-perfusión pulmonar Cateterismo cardiaco www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva CLASIFICACION FUNCIONAL DE LA ICC (New York Heart Association -NHYA-) GRADO DESCRIPCION METS I II III IV Ninguna afectacion de la actividad fisica Ligera afectacion de la actividad física Limitacion importante de la actividad fisica Incapac. de realizar cualquier actividad fisica >7 4-6 2-3 <2 www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva NIVELES DE ATENCION A. Ambulatorio - Consultorios Externos: ICC grados I y II con causa determinada y controlada B. Hospitalizacion - Medicina : ICC de grado II de etiologia aguda y grado III C. Hospitalizacion - UCI : ICC grado IV www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Supervivencia Morbilidad Capacidad de Esfuerzo Calidad de Vida Cambios Neurohormonal Progresi ón de ICC Progresión S íntomas Síntomas www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva TRATAMIENTO TERAPIA FARMACOLOGICA DIURETICOS INOTROPICOS VASODILATADORES ANTAGONISTAS NEUROHORMONAL OTROS ((Anticoagulantes, Anticoagulantes, antiarr ítmicos, etc) antiarrítmicos, www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva TERAPIA FARMACOLOGICA Control Control Neurohumoral Neurohumoral Mejoran Mejoran ssíntomas íntomas Bajan Bajan mortalidad mortalidad Prevenci ón Prevención DIURETICOS S Síí ? ? DIGOXINA S Síí = minima NO S Síí INOTROPICOS S Síí mort. ? No Nitratos) Vasodil Vasodil..((Nitratos) S Síí S Síí ? No S Síí SI !! S Síí S Síí S Síí +/- ? S Síí IECA Otras Otras drogas drogas de de control control neurohormonal neurohormonal www.reeme.arizona.edu De ICC Insuficiencia Cardiaca Congestiva DIURETICOS Tiazidas Cortex Inhiben -Na Inhiben intercambio intercambio activo activo de de Cl Cl-Na en en el el segmento segmento diluyente diluyente cortical cortical del del asa asa ascendente ascendente de de Henle Henle Ahorradores de K+ Inhiben ón de Inhiben reabsorci reabsorción de Na+ Na+ en en el el asa distal yy tubulos tubulos colectores colectores asa distal M édula Médula Asa de Henle www.reeme.arizona.edu Diur éticos de Diuréticos de Asa Inhiben -Na-K en Inhiben intercambio intercambio de de Cl Cl-Na-K en el ón el segmento segmento delgasdo delgasdo de de la la porci porción ascendente ascendente del del asa asa de de Henle Henle Tubulos colectores Insuficiencia Cardiaca Congestiva TIAZIDAS MECANISMO DE ACCION Excretan 5 - 10% del Na+ filtrado + Eliminaci ó n de K Eliminación Inhiben anhidrasa carb ónica: carbónica: incrementa eliminaci ón de HCO3 eliminación Excreci ón de áácido cido ú rico, Ca y Mg Excreción úrico, No relaci ón dosis - respuesta relación www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva DIURETICOS DE ASA MECANISMO DE ACCION Excretan 15 - 20% del Na+ filtrado Eliminaci ón de K+, Ca+ and Mg++ Eliminación Resistencia de arteriolas aferentes - Cortical flow and GFR Release renal PGs - NSAIDs may antagonize diuresis www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva DIURETICOS AHORR. DE K+ MECANISMO DE ACCION Eliminan < 5% del Na+ filtrado Inhiben intercambio de Na+ por K+ o H+ Espironolactona = antagonista competitivo por el receptor de aldosterona Amilorida y triamtereno bloquean canales de Na+ controlados por aldosterona www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva EFECTOS DE LOS DIURETICOS Volumen y precarga Mejoran ssíntomas íntomas de congesti ón congestión No tienen efecto directo en GC, pero si hay excesiva reducci ón de precarga reducción Mejora distensibilidad arterial Activaci ón Neurohormonal Activación Niveles de NA, Ang II y ARP Excepci ón: Excepción: www.reeme.arizona.edu con espironolactona Insuficiencia Cardiaca Congestiva DIURETICOS REACCIONES ADVERSAS Tiazidas y Diur éticos de Asa Diuréticos Cambios en electrolitos electrolitos:: Volumen Na+, K+, Ca++, Mg++ alcalosis metab ólica metabólica Cambios Metab ólicos: Metabólicos: glicemia glicemia,, uremia, gota LDL -C y TG LDL-C Reacciones al érgicas cut áneas alérgicas cutáneas www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva DIURETICOS REACCIONES ADVERSAS Ahorradores de K+ Cambios en electrolitos electrolitos:: Na+, K+, acidosis Musculoesquel éticos: Musculoesqueléticos: Calambres Calambres,, debilidad Reacciones al érgicas cut áneas alérgicas cutáneas Rash, prurito www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva DIGOXINA Na -K ATPasa Na-K Na++ K++ Intercambio Na -Ca Na-Ca Na++ Miofilamentos Miofilamentos ++ Ca++ ++ Ca++ K++ Na++ CONTRACTILIDAD www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva DIGOXINA EFECTOS HEMODINAMICOS Gasto Cardiaco Fracci ón de Eyecci ón de VI Fracción Eyección Presi ón Diast ólica Final de VI Presión Diastólica Tolerancia al Esfuerzo Natriuresis Activaci ón Neurohormonal Activación www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva DIGOXINA EFECTOS NEUROHORMONALES Noradrenalina plasm ática plasmática Actividad del SN perif érico periférico Actividad del RAAS Tono Vagal Normaliza baroreceptores arteriales www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva DIGOXINA EFECTO EN LA PROGRESION DE ICC 30 Placebo n=93 n=93 DIGOXINA DIGOXINA Suspendida Suspendida % EMPEORAMIENTO 20 DE ICC p p == 0.001 0.001 DIGOXINA: DIGOXINA: 0.125 0.125 -- 0.5 0.5 mg mg /d /d (0.7 /ml) (0.7 -- 2.0 2.0 ng ng/ml) 10 FE FE << 35% 35% Clases -III ((digoxina+diurético+IECA) digoxina+diurético+IECA) Clases II-III DIGOXIN n=85 n=85 0 0 www.reeme.arizona.edu 20 40 60 D ías Días 80 100 RADIANCE N N Engl Engl JJ Med Med 1993;329:1 1993;329:1 Insuficiencia Cardiaca Congestiva MORTALIDAD GLOBAL 50 40 30 % 20 Placebo n=3403 10 0 0 www.reeme.arizona.edu p p == 0.8 0.8 DIGOXINA n=3397 12 24 MESES 36 48 DIG N N Engl Engl JJ Med Med 1997;336:525 1997;336:525 Insuficiencia Cardiaca Congestiva DIGOXINA CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: - Toxicidad Digit álica Digitálica RELATIVAS - Bloqueo A -V avanzado sin MP A-V - Bradicardia o Sind Sind.. Nodo enfermo sin MP - CPV ’s y TV CPV’s - Marcada hipokalemia -W -P-W con FA W-P-W www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva TOXICIDAD DIGITALICA MANIFESTACIONES EXTRACARDIACAS GASTROINTESTINAL: - Nausea, vomitos vomitos,, diarrea S. NERVIOSO: - Depresion Depresion,, desorientacion desorientacion,, parestesias VISUAL: - Vision borrosa borrosa,, escotomas y vision verdoso verdoso-amarillenta HIPERESTROGENISMO: - Ginecomastia Ginecomastia,, galactorrea www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva INOTROPICOS POSITIVOS GLICOSIDOS CARDIACOS SIMPATICOMIMETICOS Catecolaminas ß -adrenergicos agonistas ß-adrenergicos INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA Amrinone Milrinone Enoximone Piroximone Otros www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva ß -ADRENERGICOS ESTIMULANTES ß-ADRENERGICOS CLASIFICACION B1 Estimulantes Incrementan contractilidad Dobutamine Doxaminol Xamoterol Butopamine Prenalterol Tazolol B2 Estimulantes Producen vasodilataci ón arterial y reducen RVS vasodilatación Pirbuterol Rimiterol TretoquinolTerbutaline Soterenol CarbuterolFenoterol Salbutamol SalmefamolQuinterenol Mixtos Dopamina www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva DOPAMINA Y DOBUTAMINA EFECTOS DA ((µg µg / Kg / min) Receptores Contractilidad Frec Frec.. Cardiaca Pres. Arterial Perfusion Renal Arritmia www.reeme.arizona.edu Dobutamina <2 DA11 / DA22 2-5 ß11 >5 ß11 + α ß11 ± ± ++ + ++ ++ ++ ± ± ++ + + ++ ± ++ + - ± ++ ± Insuficiencia Cardiaca Congestiva INOTROPICOS POSITIVOS CONCLUSIONES Pueden incrementar mortalidad M ás seguro a bajas dosis Más Use ssólo ólo en ICC refractaria NO LO USE COMO TERAPIA CRONICA www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva VASODILATADORES CLASIFICACION VENOSOS Nitratos Molsidomine Vasodilataci ón Vasodilatación Venosa MIXTOS Calcioantagonistas Bloqueadores α -adrenergicos α-adrenergicos IECAs Inhibidores Inhibidores de de Angiotensin Angiotensin IIII Activadores Activadores de canales canales de de K K++ Nitroprusiato Vasodilataci ón Vasodilatación Arterial www.reeme.arizona.edu ARTERIALES Minoxidil Hydralazine Insuficiencia Cardiaca Congestiva NITRATOS EFECTOS HEMODINAMICOS 1 1-- VASODILATACION VENOSA Precarga Congesti ón Pulmonar Congestión Tama ño Ventricular Tamaño Stress pared Vent. MVO22 2 ón Coronaria 2-- Vasodilataci Vasodilatación Perfusi ón miocardica Perfusión 3 ón Arterial 3-- Vasodilataci Vasodilatación Postcarga 4 4-- Otros www.reeme.arizona.edu •• Gasto Gasto Cardiacot Cardiacot •• Presi ón Arterial Presión Arterial Insuficiencia Cardiaca Congestiva NITRATOS CAPACIDAD FUNCIONAL 400 TIEMPO DE 300 EJERCICIO, segundos n=24 n=24 384 392 ** ** 267 200 100 Control 4 11°° dosis semanas ISOSORBIDE 5 - MONONITRATO 20 mg / 8h www.reeme.arizona.edu Jansen Jansen W W et et al., al., Med Med Welt Welt 1982;33:1756 1982;33:1756 Insuficiencia Cardiaca Congestiva NITRATOS SUPERVIVENCIA 0.7 Placebo (273) 0.6 Prazosin (183) Hz + ISDN (186) 0.5 ↓23% PROBABILIDAD 0.4 DE 0.3 MUERTE 0.2 0.1 0 VHefT -1 VHefT-1 N N Engl Engl JJ Med Med 1986;314:1547 1986;314:1547 www.reeme.arizona.edu 0 6 12 18 24 MESES 30 36 42 Insuficiencia Cardiaca Congestiva NITRATOS TOLERANCIA " Disminuci ón en el efecto de una droga Disminución cuando es administrada en una forma prolongada ” prolongada” Se presenta con todos los nitratos Es dosis -dependiente dosis-dependiente Desaparece en 24 h. despu és de parar la droga después Tolerancia puede ser evitada ás baja - Usando la dosis efectiva m más - Creando niveles plasm áticos discontinuos plasmáticos www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva NITRATOS TOLERANCIA V I D A M E D I A www.reeme.arizona.edu NTG s.l. ISDN I5 -MN 5-MN NTG Percutanea T O L E R A N C I A Insuficiencia Cardiaca Congestiva NITRATOS CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad previa Hipotensi ón ( < 80 mmHg) Hipotensión IAM con baja presi ón de llenado ventricular presión 11°° trimestre de embarazo CUIDADO! Pericarditis Constrictiva Hipertensi ón Intracraneal Hipertensión Cardiomiopat ía Hipertrofica Cardiomiopatía www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva IECA MECANISMO DE ACCION VASOCONSTRICCION ALDOSTERONA VASOPRESINA SYMPATICO VASODILATACION PROSTAGLANDINAS Kininogeno Kininogeno tPA Kalikreina Kalikreina Angiotensin ógeno Angiotensinógeno RENINA RENINA Angiotensina Angiotensina II E.C.A. Inhibidor ANGIOTENSINA II www.reeme.arizona.edu BRADIKININA Kininasa II Fragmentos Fragmentos Inactivos Inactivos Insuficiencia Cardiaca Congestiva IECA EFECTOS HEMODINAMICOS Vasodilataci ón Arteriovenosa Vasodilatación - PAD, PCWP y PDFVI RVS y PA GC y tolerancia al ejercicio No cambios en FC / contractilidad MVO2 Flujos renal, coronario y cerebral Diuresis y natriuresis www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva IECA CAPACIDAD FUNCTIONAL 100 100 No necesidad de tratamiento adicional (%) 95 95 Quinapril continuado continuado n=114 n=114 90 90 p<0.001 p<0.001 85 85 Quinapril detenido detenido Placebo Placebo n=110 n=110 80 80 Clases -III Clases IIII-III 75 75 22 Quinapril Heart Failure Trial Quinapril Heart Failure Trial JACC 1993;22:1557 JACC 1993;22:1557 www.reeme.arizona.edu 44 66 88 10 10 12 12 14 16 14 16 Semanas 18 18 20 20 Insuficiencia Cardiaca Congestiva IECA VENTAJAS Inhiben remodelación del VI post-IM Modifican la progresión de ICC crónica - Supervivencia - Hospitalizaciones - Mejora la calidad de vida En contraste con otros vasodilatadores, no producen activación neurohormonal o taquicardia refleja No desarrolla tolerancia www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva SUPERVIVENCIA CON IECAs 0.8 0.8 0.7 0.7 Placebo 0.6 0.6 PROBABILIDAD DE MUERTE p< 0.001 0.001 ↓ 31% p< 0.5 0.5 0.4 0.4 p< p< 0.002 0.002 ↓ 40% 0.3 0.3 Enalapril 0.2 0.2 0.1 0.1 00 00 N Engl J Med 1987;316:1429 CONSENSUS N N Engl Engl JJ Med Med 1987;316:1429 1987;316:1429 www.reeme.arizona.edu 11 22 33 44 55 66 77 MESES 88 99 10 10 11 11 12 12 Insuficiencia Cardiaca Congestiva SUPERVIVENCIA CON IECAs 50 p p == 0.0036 0.0036 n=1284 40 % 30 MORTALIDAD Enalapril 20 n n == 2589 2589 ICC ICC -- NYHA -III NYHA IIII-III -- FE FE << 35% 35% n=1285 10 0 0 SOLVD ((Tratamiento) Tratamiento) N N Engl Engl JJ M M 1991;325:293 1991;325:293 www.reeme.arizona.edu Placebo 6 12 18 24 30 36 42 48 Meses Insuficiencia Cardiaca Congestiva SUPERVIVENCIA CON IECAs 30 Disfunci ón ventricular Disfunción ventricular asintom ática post asintomática post IM IM Placebo 19% n=1116 n=1116 ²² --19% 20 Captopril Mortalidad Mortalidad,, % n n == 2231 2231 33 -- 16 ías post 16 d días post IMA IMA FE FE << 40% 40% 12.5 ía 12.5 --- 150 150 mg mg // d día SAVE N N Engl Engl JJ Med Med 1992;327:669 1992;327:669 www.reeme.arizona.edu n=1115 n=1115 10 p=0.019 p=0.019 0 0 1 2 Years 3 4 Insuficiencia Cardiaca Congestiva ACEI INDICACIONES Insuficiencia cardiaca clinica - Todos los pacientes Disfunci ón ventricular Disfunción asintom ática asintomática - LVEF < 35 % www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva IECAS EFECTOS INDESEABLES Inherente a su mecanismo de acci ón acción - Hipotensi ón Hipotensión - Hiperkalemia - Edema Angioneur ótico Angioneurótico - Tos seca - Insuf Insuf.. Renal Debido a su estructura qu ímica química - Erupciones cutaneas - Neutropenia Neutropenia,, trombocitopenia www.reeme.arizona.edu - Disgeusia - Proteinuria Insuficiencia Cardiaca Congestiva IECAS CONTRAINDICACIONES Estenosis arteria renal Insuficiencia Renal Hiperkalemia Hipotensi ón Arterial Hipotensión Intolerancia ((debido debido a efectos colaterales colaterales)) www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva INHIBIDORES DE ANGIOTENSINA II MECANISMO DE ACCION RENINA Angiotensinogeno ECA ANGIOTENSINA II Otras vvías ías BLOQUEADORES AT1 AT1 Vasoconstricci ón Vasoconstricción www.reeme.arizona.edu Angiotensina I RECEPTORES Accion Proliferativa AT2 Vasodilataci ón Vasodilatación Action Action Antiproliferativa Insuficiencia Cardiaca Congestiva BLOQUEADORES DE RECEPTORES AT1 DROGAS Losartan Valsartan Irbersartan Candesartan Bloqueo de receptores AT1 competitivo y selectivo www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva INHIBIDORES DE ALDOSTERONA Espironolactona ALDOSTERONA Antagonista competitivo del receptor de aldosterona aldosterona ((miocardio, miocardio, paredes arteriales ñón) arteriales,, ri riñón) Retenci ón Na+ Retención Retenci ón H2O Retención Edema Excreci ó n K+ Excreción Arritmias Excreci ón Mg2+ Excreción www.reeme.arizona.edu Deposición Colágeno Fibrosis - miocardio - vasos Insuficiencia Cardiaca Congestiva INHIBIDORES ALDOSTERONA INDICACIONES POR SU EFECTO DIURETICO • Congesti ón pulmonar ((disnea) disnea) Congestión • Congesti ón sist émica (edema) Congestión sistémica POR SU EFECTOS EN ELECTROLITOS • Hipo K++, Hipo Mg++ • ArrItmias • Mejor que suplementos K++ POR SUS EFECTOS NEUROHORMONAL • Vea resultados de RALES, N Engl J Med 1999:341:709 -717 1999:341:709-717 www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva INHIBIDORES ALDOSTERONA CONTRAINDICACIONES • Hiperkalemia • Insuficiencia renal severa • Acidosis metab ólica metabólica www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva BLOQUEADORES ß -ADRENERGICOS ß-ADRENERGICOS POSIBLES EFECTOS BENEFICOS Densidad de ß1 receptores Inhiben cardiotoxicidad de catecolaminas Activaci ón neurohormonal Activación FR Antihypertensivos y antianginosos Antiarritmicos Antioxidantes Antiproliferativos www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva ß BLOQUEADORES SUPERVIVENCIA 50 Propranolol Placebo 40 30 % 20 10 0 BHAT JACC JACC 1990;16:1327 1990;16:1327 < 30% 30 -40% 30-40% > 40% FRACCION EYECCION VI www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva ß BLOQUEADORES Mortalidad ß BLOCKER n=2231 S Síí No S Síí 13.3% 24.3% No 19.5% 27.7% IECA SAVE Circulation Circulation 1995;92:3132 1995;92:3132 www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva U.S. Carvedilol Program Punto Final Primario Tolerancia al esfuerzo; progresión de la enfermedad Diseño Follow-up Doble-ciego, controlado con placebo en 1094 pacientes en 4 protocolos con periodo de 2 semanas, no ciego 6.5 meses promedio Dosificación 3.125 mg BID hasta 25 mg BID o 50 mg BID basado en peso del paciente y de acuerdo a tolerancia Resultados En 3 de 4 trials, no se consiguió el punto final primario. En la evaluación global, se encontró reducción de riesgo en el punto combinado de hospitalización+muerte (RRR 38%, P <.001) www.reeme.arizona.edu Packer et al. N Engl J Med. 1996;334:1349-1355. Insuficiencia Cardiaca Congestiva COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Trial) Punto Final Primario Todas las causas de muerte Diseño Follow-up Doble-ciego, randomizado, controlado con placebo en 2289 pacientes con ICC severa 10.4 meses promedio Dosificación 3.125 mg BID hasta 25 mg BID de acuerdo a tolerancia (promedio 37 mgd) Resultados Reducción de riesgo relativo significativo (p=0.0014) en todas las causas de muerte (35%) Reducción significativa (p<0.01) en el riesgo de muerte+hospitalización (24%) www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva CIBIS-II Punto Final Primario Diseño Follow-up Dosificación Resultados www.reeme.arizona.edu Todas las causas de muerte Doble-ciego, randomizado, controlado con placebo en 2647 pacientes con ICC Clase III-IV y una FE < 35% 15 meses promedio Bisoprolol 1.25 mg QD hasta 10 mg QD de acuerdo a tolerancia (promedio 37 mgd) Reducción de riesgo relativo significativo (p < 0.01) en todas las causas de muerte (34%). Reducción significativa (p=0.001) en el riesgo de muerte súbita (44%).Reducción de riesgo relativo significativo (p < 0.01) en hospitaliz. por ICC (34%). CIBIS II Investigator and Committees. Lancet. 1999;353:9-13. Insuficiencia Cardiaca Congestiva CIBIS-II Trial (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) Resultados de Supervivencia 1.0 Bisoprolol Placebo Relative risk reduction: 34% Survival P < .0001 .8 .6 200 www.reeme.arizona.edu 400 600 Time After Inclusion (days) 800 Insuficiencia Cardiaca Congestiva BLOQUEADORES ß -ADRENERGICOS ß-ADRENERGICOS CANDIDATO IDEAL ? Sospecha de activaci ón adren érgica activación adrenérgica Arritmias Hipertensi ón Hipertensión Angina www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva BLOQUEADORES ß -ADRENERGICOS ß-ADRENERGICOS CONTRAINDICACIONES Hipotensi ón: PAs < 100 mmHg Hipotensión: Bradicardia Bradicardia:: FC < 50 bpm Inestabilidad cl ínica clínica Bronquitis cr ónica, ASMA crónica, Insuficiencia Renal Cr ónica Severa Crónica www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva ANTICOAGULANTES ¾ EPISODIO EMBOLICO PREVIO ¾ FIBRILACION AURICULAR ¾ Trombo Identificado -6 m post IM) ¾ Aneurisma VI (3 (3-6 -IV en presencia de ¾ Clase III III-IV ¾FE < 30% ¾Aneurisma o VI muy dilatado ¾ Flebitis ón prolongada ¾ Postraci Postración www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva ANTIARRITMICOS TV sostenida, c/s síntomas: • ß Blockers • Amiodarona Muerte súbita por FV: • Considerar defibrilador implantable www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva ANTIARRITMICOS MORTALIDAD 15 13.6 ns ns 13.7 MORTALIDAD A2A ÑOS AÑOS 10 % n=1486 55-21 -21 d post IM Amiodarona 200 mg/d Seguim ños Seguim.. 11 -- 44 aaños EMIAT Am Am Coll Coll Cardiol Cardiol 1996 1996 www.reeme.arizona.edu 5 0 101 / 743 102 / 743 Placebo Amiodarona Insuficiencia Cardiaca Congestiva MANEJO DE PACIENTE: ESTADIO A DESCRIPCION: • Paciente en alto riesgo de desarrollar ICC debido a la presencia de condiciones que están relacionadas a ICC. Aún no tienen anormalidades macroscópicas demostradas. EJEMPLOS: • HTA, ECOC, DM, terapia oncológica, FR, CMP familiar RECOMENDACIONES: • Control de HTA, dislipidemias, tiroides • Evitar conductas que aumentan riesgo de hacer ICC • IECA si tienen enf. Ateroesclerótica, DM o HTA y FRC • Control de FC si tienen evidencia de TSV www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva MANEJO DE PACIENTE: ESTADIO B DESCRIPCION: • Paciente que han hecho anomalia estructural relacionada a ICC pero que no han tenido nunca signología de ICC. EJEMPLOS: • HVI,dilatación de VI o hipocontractilidad, valvulopatías asintomáticas, IM previo RECOMENDACIONES: Igual que A más: • IECA y β-bloqueadores si tienen antec. de IM • IECA y β-bloqueadores si tienen FE baja • Reemplazo valvular para pac con valvulopatía signific. www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva MANEJO DE PACIENTE: ESTADIO C DESCRIPCION: • Paciente que tiene sintomatología de ICC actual o previa asociada a enfermedad estructural cardiaca. EJEMPLOS: • Disnea x disfunción sistólica VI, pac asx con tx de ICC RECOMENDACIONES: Igual que B más: • Diuréticos en pacientes con retención de líquidos • IECA y β-bloqueadores si no hay contraindicaciones • Digitálicos a menos que esté contraindicado • Espironolactona si no hay IRC • Ejercicios, nitratos www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva MANEJO DE PACIENTE: ESTADIO D DESCRIPCION: • Paciente que tiene severa enfermedad estructural cardiaca y marcados sx de ICC a pesar de tx. EJEMPLOS: • Frecuentes hospitalizaciones por ICC, pac en espera de trasplante, pacientes con soporte inotrópico EV RECOMENDACIONES: Igual que C más: • Identificación y control de retención de fluídos • Referir para trasplante cardiaco en pac seleccionados www.reeme.arizona.edu Insuficiencia Cardiaca Congestiva EDEMA AGUDO DE PULMON Dieta: NPO, luego hiposódica estricta + supl. K+ y Mg++ VT 800 – 1000 cc Actividad física: Reposo absoluto en Fowler alto. Medicación: • Diuréticos: Furosemida EV ± HCTZ o espironolactona. • Vasodilatadores: • Captopril - Enalapril • Isoket EV 2 - 10 mg/hr ó NTG 3 - 15 mcg/min • Nitroprusiato 5 mcg/min, subir según respuesta • Inotrópicos: • Deslanosido C (Cedilanid) (si hay criterios para su uso) • Dobutamina 2.5 - 15 mcg/Kg/min; puede asociarse dopamina 3 - 6 mcg/Kg/min • Clorhidrato de morfina Otras medidas: O2 según AGA, CVC, Cat. Swan-Ganz y línea arterial, monitoreo de FV, EKG y PCC,anticoagulación, posición semisentada, BHE, peso diario, vendaje de MI, movilización pasiva en cama. Control: AGA, electrolitos, Rx tórax, EKG, otros estudios. www.reeme.arizona.edu
