American Heritage Life Insurance Company 1776 American Heritage Life Drive JACKSONVILLE, FLORIDA 32224-6687 División Trabajo FORMULARIO DE SOLICITUD DE APELACIÓN Utilice este formulario para apelar una decisión de denegación Nombre del asegurado No. de Póliza/Certificado Nombre del representante que solicita la apelación, si fuera diferente al nombre anterior Dirección postal No. de teléfono Ciudad Estado Tipo de denegación: c Reclamación denegada Código postal c Servicio denegado c Otro ¿Qué decisión específica está apelando? (Explique lo que desea que nuestra compañía pague) Explique por qué cree que la reclamación o el servicio debe ser cubierto: (Anexe hojas de papel adicionales, de ser necesario.) Si tiene preguntas acerca del proceso de apelación o si necesita ayuda para preparar su apelación, puede llamar a American Heritage Life Insurance Company al 1-800-211-5533 Por favor envíe este formulario a: División Trabajo de Allstate Departamento de Reclamaciones Laborales 1776 American Heritage Life Drive Jacksonville, Florida 32224-6687 Asegúrese de adjuntar todo el material que muestre por qué cree que la División Trabajo de Allstate debe cubrir su reclamación, incluyendo: c Registros médicos c Documentación de apoyo (carta de su médico, folletos, notas, facturas, etc.) ¡GRACIAS! Firma del asegurado o representante autorizado Fecha CONSULTE LA AUTORIZACIÓN Y LAS ADVERTENCIAS SOBRE FRAUDE APLICABLES A SU ESTADO DE RESIDENCIA EN LA PÁGINA 2. La División Trabajo de Allstate es el nombre de mercadeo de American Heritage Life Insurance Company (oficina central en Jacksonville, Florida – ahlcorp.com). Todos los productos están suscritos por American Heritage Life Insurance Company, una subsidiaria de propiedad total de The Allstate Corporation (oficina central en Northbrook, Illinois – allstate.com). AWD5068 Página 1 de 2 Importante: Para evitar retrasos, por favor firme la autorización que aparece a continuación. Por el presente autorizo a cualquier médico, profesional de la salud, hospital, clínica u otra instalación médica, compañía de seguros u otra organización, institución o persona que tenga registros o conocimiento de mi persona (o de mis dependientes) a proporcionar tal información a American Heritage Life Insurance Company o a su persona nombrada. Esta autorización es válida por un periodo de 24 meses a partir de la fecha en que se firme. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento por medio de notificación escrita a American Heritage Life sobre mi decisión de hacerlo. Una copia fotográfica de esta autorización deberá ser válida como el original, independientemente de la fecha en que se firmó. Entiendo que yo o mi representante podremos recibir una copia de esta autorización proporcionando el número de la póliza y el nombre del asegurado en una solicitud por escrito cursada a la compañía. Firme aquí __________________________________________ Fecha:_______________ q Marque aquí si la dirección es nueva Reclamante Dirección:______________________________________________ Ciudad:_________________________ Estado:_____________ Código postal: __________ No. de teléfono ( ) ________________ AVISO EN ALASKA, ARKANSAS, KENTUCKY, LOUISIANA, MAINE, NEW JERSEY, NEW MEXICO Y VIRGINIA: Cualquier persona que, a sabiendas, y con la intención de perjudicar, defraudar o engañar a una compañía de seguros, presente una reclamación que contenga información falsa, incompleta o engañosa, podrá ser procesada bajo las leyes estatales. AVISO EN DELAWARE, IDAHO, INDIANA, MINNESOTA, NEW HAMPSHIRE Y OKLAHOMA: Cualquier persona que, a sabiendas, y con la intención de perjudicar, defraudar o engañar a una compañía de seguros, presente una reclamación que contenga información falsa, incompleta o engañosa, será culpable de un delito grave. AVISO EN CALIFORNIA: Para su protección, las leyes de California requieren que la siguiente declaración aparezca en este formulario. Cualquier persona que, a sabiendas, presente una reclamación falsa o fraudulenta para el pago por una pérdida, será culpable de un crimen y podrá estar sujeta a multas y encarcelamiento en una prisión estatal. AVISO EN ARIZONA: Para su protección, las leyes de Arizona requieren que la siguiente declaración aparezca en este formulario. Cualquier persona que, a sabiendas, presente una reclamación falsa o fraudulenta para el pago de una pérdida, está sujeta a penas criminales y civiles. AVISO EN COLORADO: Es ilegal proveer, a sabiendas, datos o información falsos, incompletos o engañosos a una compañía de seguros con el propósito de defraudar o tratar de defraudar a la misma. Las penas pueden incluir encarcelamiento, multas, denegación de seguro y pago de reparación civil. Cualquier compañía de seguros o agente de una compañía de seguros que, a sabiendas, provea datos o información falsos, incompletos o engañosos al tenedor de una póliza o reclamante con el propósito de defraudar o tratar de defraudar a dicho tenedor de la póliza o reclamante con respecto a una liquidación o monto pagadero de las utilidades del seguro, deberá ser reportado a la división de seguros del departamento de agencias reguladoras de Colorado. AVISO EN FLORIDA: Cualquier persona que, a sabiendas, y con la intención de perjudicar, defraudar o engañar a una aseguradora, presente una declaración de reclamación o una solicitud que contenga cualquier información falsa, incompleta o engañosa, es culpable de delito grave en tercer grado. AVISO EN OHIO: Cualquier persona que, con la intención de defraudar o sabiendo que está facilitando un fraude en contra de una aseguradora, presente una solicitud o someta una reclamación que contenga una declaración falsa o engañosa, es culpable de fraude de seguro. AVISO EN PENNSYLVANIA: Cualquier persona que, a sabiendas, y con la intención de defraudar a una compañía de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una declaración de reclamación que contenga información falsa u oculte, con el propósito de engañar, información con respecto a cualquier dato material al mismo, comete un acto fraudulento con respecto a un seguro, el cual constituye un crimen y dicha persona estará sujeta a penas criminales y civiles. AVISO EN EL DISTRITO DE COLUMBIA: ADVERTENCIA: Es un crimen proporcionar información falsa o engañosa a una aseguradora con el propósito de defraudar a dicha aseguradora o a cualquier otra persona. Las penas incluyen encarcelamiento y/o multas. Además, una aseguradora podrá denegar beneficios de seguro si el solicitante proporcionó información falsa relacionada con una reclamación. AVISO EN TENNESSEE: Es un crimen proporcionar, a sabiendas, información falsa, incompleta o engañosa a una compañía de seguros con el propósito de defraudar a dicha compañía. Las penas incluyen encarcelamiento, multas y la denegación de beneficios de seguro. AVISO EN TEXAS: Cualquier persona que, a sabiendas, presente una reclamación falsa o fraudulenta para el pago por una pérdida, es culpable de un crimen y podrá estar sujeta a multas y encarcelamiento en una prisión estatal. AWD5068 Página 2 de 2