REVOCACIÓN DE AUTORIZACIÓN

Estado de Illinois
Departamento de Servicios Humanos
REVOCACIÓN DE AUTORIZACIÓN
Número de Identificación / número de cuenta
Nombre del Individuo
POR ESTE MEDIO YO REVOCO MI AUTORIZACIÓN PREVIA QUE HE DADO PARA:
Autorización para Depositar Fondos Fiduciarios (IL462-0623S) fechado:
Acta para Autorizar La Persona Designada (IL462-0623AS)
fechada:
Autorización de Desembolso del Fondo Fiduciario y retiro de
dinero (IL462-0623BS) fechada:
Autorización para Dar Información (IL462-0146S):
Especifíque el tipo de información y a quién se le puede dar:
1
(especifíque):
Otro
Si el acto de revocación está en proceso de completarse, cualquier futura actividad en esa autorización cesará
inmediatamente.
Testigo
Individuo o persona autorizada
Fecha
Fecha
Yo di una copia de este formulario a la persona nombrada arriba
Otro,
especifíque
Inglés
Español
.
en
(Fecha)
(Nombre)
(Título)
1 Especifique el / l os beneficio(s) preciso(s) que está(n) siendo revocado(s) en este espacio. Cuando se
cumple la revocación que aparece arriba, cualquier fondo o bienes se le darán al paciente o a la persona
autorizada y el paciente o su persona autorizada no acusará al director de la institución.
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IL 462-0623CS (R-7-02)
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