Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C
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2011 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C DUVAN MAURICIO GALLO C UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA CIENCIAS DEL DEPORTE Y LA RECREACION. Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C SALVAMENTO Y SEGURIDAD ACUATICA El Profesional de la Natación preparado para emergencias y Accidentes. MAURICIO GALLO CASAS Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Fotografía Gumarro05. Titulo Original de la obra: SALVAMENTO Y SEGURIDAD ACUÁTICA @ Mauricio Gallo Casas, 1da Edición 2008. Está permitida la reproducción parcial con fines académicos de este Texto citando la fuente y autoría y con permiso previo del autor. Ediciones Colección Pedagogía de la Natación Mauricio Gallo C Email: magallo@utp.edu.co Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C “Es fácil encariñarse con un sistemas de ideas, enseñar siempre los mismos métodos, dirigir los mismos cursos corrientes y llevar a término los mismos errores año tras año, por miedo a tropezar al ensayar ideas nuevas. Nuestros instructores y entrenadores se mantienen tan estáticos que perdemos la ductilidad de pensamiento y rechazamos nuevos conceptos “ James E Counsilman. Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Agradecimientos Entre los motivos que me impulsan a publicar este texto es sin lugar a dudas, el deseo de confesar mi gratitud al agua, medio donde he pasado más de la mitad de mi vida y que tantas y tan valiosas experiencias me ha Deparado. A mi hija Daniela por su apoyo incondicional, a Yiyi por su dedicación apoyo documental y técnico. Y aun sabiendo que no podré recordarlos a todos, quiero agradecer especialmente a todos y cada uno de l@s estudiantes que han compartido a lo largo de estos años mis cursos de natación y actividad acuática y me han enseñado y aportado valiosas experiencias. A la Universidad Tecnológica de Pereira que como institución de educación superior pública, me ha dado la oportunidad de formarme y crecer profesional y laboralmente y mis compañeros y colegas por sus constantes aportes También agradezco al grupo de investigación en ACTIVIDADES ACUÁTICAS PARA EL DEPORTE Y LA SALUD y en especial al semillero SIGAADS que con sus jóvenes me animan y estimulan a enfrentar nuevos retos y búsquedas de conocimiento. Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Siempre en las clases a mis estudiantes les repito muchas veces las tres reglas de oro del salvamento y rescate acuático E.C.S: 1. Es lamentable perder una vida por ahogamiento; pero es doblemente lamentable perder dos vidas o más por ignorancia o temeridad. 2. Cuatro minutos son una eternidad para la víctima y solo el tiempo mínimo necesario para quien decide la acción correcta que salvara una vida. 3. Siempre debes intentar encontrar un recurso previo para rescatar a un victima antes de lanzarte al agua. Hazlo solo si es imprescindible y estas seguro(a). ¡Solo si estás seguro(a)! Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Contenido Introducción: ................................................................................................................................. 1 GUIA DE TALLER ............................................................................................................................ 2 Presentación:............................................................................................................................. 2 Objetivos de la unidad: ............................................................................................................. 2 Específicos: ............................................................................................................................ 2 Actividades a realizar: ............................................................................................................... 3 Productos del taller: .................................................................................................................. 3 Cronograma de la unidad y taller .............................................................................................. 4 CAPITULO 1 Fundamentos y bases conceptuales de la seguridad Acuática ...................... 5 Ahogamiento por inmersión ..................................................................................................... 6 Definición .............................................................................................................................. 7 Ahogamiento (drowning) ...................................................................................................... 7 Casi-ahogamiento (near drowning)....................................................................................... 7 Ahogamiento seco................................................................................................................. 8 Ahogamiento húmedo. ......................................................................................................... 8 Pre-ahogado húmedos .......................................................................................................... 8 Síndrome de Inmersión ......................................................................................................... 9 Síndrome de Hiperventilación- Inmersión ............................................................................ 9 Ahogamiento Secundario o Retardado ................................................................................. 9 Etiología. .............................................................................................................................. 10 Signos y síntomas ................................................................................................................ 12 Clínica. ..................................................................................................................................... 13 Alteraciones pulmonares. ................................................................................................... 13 Alteraciones neurológicas. .................................................................................................. 14 Alteraciones cardiocirculatorias. ......................................................................................... 15 Alteraciones renales. ........................................................................................................... 15 Otras Alteraciones ............................................................................................................... 16 Fisiopatología. ......................................................................................................................... 16 Casi-Ahogado....................................................................................................................... 17 Ahogamiento seco............................................................................................................... 17 Ahogamiento húmedo. ....................................................................................................... 18 Temperatura del Agua......................................................................................................... 21 Ahogamiento secundario. ................................................................................................... 23 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C CAPITULO 2 Técnicas y habilidades del salvamento y rescate ................................................... 24 Salvamento acuático ............................................................................................................... 25 Habilidades del rescatador en el agua .................................................................................... 26 Distintos tipos de saltos y modalidades de nado ................................................................ 26 Movimiento alternado de piernas (bicicleta) ...................................................................... 27 Distintas posiciones en el agua ........................................................................................... 28 Nado por debajo de la superficie del agua.......................................................................... 29 Variante de costado o técnica de tijera .............................................................................. 29 Llaves y contrallaves................................................................................................................ 32 Agarre de frente: sujeción de la muñeca ............................................................................ 33 Agarre de frente: abrazo por el cuello ................................................................................ 33 Agarre de espaldas .............................................................................................................. 35 Distintas formas de rescate ..................................................................................................... 35 Rescate nadando ................................................................................................................. 35 Agarre submarino ................................................................................................................ 37 Sujeción y transporte del accidentado ............................................................................... 38 Respiración artificial ................................................................................................................ 43 Auxiliar por extensión ............................................................................................................. 45 Arrojar un objeto para auxiliar ............................................................................................ 45 Vadear para auxiliar ................................................................................................................ 46 Novicios nadando para auxiliar ............................................................................................... 46 Rescate en el hielo .................................................................................................................. 47 Dispositivos personales de flotación ....................................................................................... 48 Atención de victimas con lesiones en el cuello y la espalda ................................................... 49 Seguridad en embarcaciones .................................................................................................. 49 Rescate .................................................................................................................................... 50 Del salvavidas .......................................................................................................................... 50 Prevención............................................................................................................................... 50 Métodos de salvamento ......................................................................................................... 51 De los no nadadores (auxiliadores) ..................................................................................... 52 Conserve la calma. .............................................................................................................. 52 Apelar al buen sentido común. ........................................................................................... 52 Utilizar métodos por extensión. .......................................................................................... 52 Pedir ayuda médica y especializada oportunamente ......................................................... 53 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Necesidad de ordenar el procedimiento a seguir ............................................................... 53 Ejercicios de entrenamiento ................................................................................................... 54 De las personas nadadores o salvavidas nadadores .......................................................... 54 Técnica versus rudeza ......................................................................................................... 55 De la flotación ..................................................................................................................... 55 Métodos de salvamento ......................................................................................................... 56 Respiración profunda o diafragmática ............................................................................... 57 Flotación en bolita ............................................................................................................... 57 Utilizando la ropa como flotador ........................................................................................ 57 La camisa como flotador ..................................................................................................... 58 Los pantalones como flotador............................................................................................. 58 Entrada al agua del salvavidas ............................................................................................ 59 Desplazamiento hacia el lesionado..................................................................................... 60 De la aproximación al agarre............................................................................................... 60 De los agarres ...................................................................................................................... 61 De la aproximación.............................................................................................................. 61 Tapando boca y nariz .......................................................................................................... 61 Sumergiéndose.................................................................................................................... 62 Empuje el mentón ............................................................................................................... 62 Agarre en la inmersión ........................................................................................................ 63 Tomas sorpresivas por la espalda ....................................................................................... 63 Voltereta a la victima .......................................................................................................... 63 De la toma y del remolque. ................................................................................................. 64 Posición de hiperextensión ................................................................................................. 64 Estilo over o natación de lado ............................................................................................. 65 El remolque ......................................................................................................................... 65 Remolque brazo cruzado de axila ....................................................................................... 65 Otras clases de remolques .................................................................................................. 65 Trabajo con la ropa puesta.................................................................................................. 66 Sacadas en agua de poca profundidad................................................................................ 66 Ventile los pulmones durante el remolque......................................................................... 66 Extracciones del agua .............................................................................................................. 66 Buscando con zambullidas a la victima ............................................................................... 67 Sistema de tobogán............................................................................................................. 67 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Transporte del bombero ..................................................................................................... 67 Toma cruzada o candado .................................................................................................... 68 Desplazamiento en supervivencia....................................................................................... 68 De la batidora ...................................................................................................................... 69 Recuperando del fondo a un lesionado .................................................................................. 69 Maniobra marcante............................................................................................................. 69 Toma de la víctima en el fondo ........................................................................................... 70 Insuflaciones en la superficie del agua................................................................................ 70 Estimulo diafragmático ....................................................................................................... 71 Del rescate............................................................................................................................... 71 Del aspecto económico ........................................................................................................... 72 De las condiciones del lugar .................................................................................................... 73 Sistemas de rescate ................................................................................................................. 73 BARRIDO #1 ......................................................................................................................... 73 BARRIDO #2 ......................................................................................................................... 74 BARRIDO #3 ......................................................................................................................... 74 BARRIDO #4 ......................................................................................................................... 74 De los ahogados ...................................................................................................................... 75 CAPITULO 3 Procedimientos y protocolos básicos en caso de hidrocución .............................. 76 Procedimientos de primeros auxilios acuáticos...................................................................... 77 Tratamiento en el lugar del accidente ................................................................................ 77 Tratamiento en el lugar del accidente. ............................................................................... 77 Hipotermia concomitante. ...................................................................................................... 83 Medidas generales .................................................................................................................. 85 CAPITULO 4 Prevención y atención de accidentes acuáticos...................................................... 92 De la seguridad en general ...................................................................................................... 93 Recomendaciones generales para los participantes en actividades acuáticas ................... 93 Medidas de seguridad material........................................................................................... 93 Los calambres ...................................................................................................................... 94 De las embarcaciones.......................................................................................................... 94 CAPITULO 4 Apéndice y Anexos ......................................................................................... 96 La apnea .................................................................................................................................. 97 Adaptaciones espontáneas del organismo ......................................................................... 98 La compensación ..................................................................................................................... 98 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C El síncope por apnea prolongada .......................................................................................... 100 El riesgo de síncope en la apnea profunda ........................................................................... 101 Los riesgos de la hiperventilación ......................................................................................... 102 El síncope por hidrocución .................................................................................................... 103 La técnica de la inmersión en apnea ..................................................................................... 103 Contraindicaciones para la práctica de la apnea .................................................................. 104 Bibliografía ................................................................................................................................ 106 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Introducción: Hidrocución y salud Pública en Colombia. OBJETO DEL TEXTO Este texto correspondiente a la unidad de Salvamento y seguridad acuática, ha sido diseñado para guiar a nadadores, instructores y profesores de natación, a través de los factores más importantes que integran la responsabilidad de socorrer y auxiliar a aquellas personas que puedan encontrarse en trance de ahogamiento, accidente acuático grave y que lo requieran. El texto apunta a una aproximación conceptual y practica de las enseñanza de las técnicas del salvamento acuático también sugiere desarrollos aplicativos basados en las destrezas, habilidades y aplicaciones en situaciones de emergencia o accidente. El enfoque pedagógico del módulo es eminentemente preventivo-utilitario y tal como su nombre lo indica (Salvamento y seguridad acuática), no intenta avanzar en dirección a una especialización en materia de atención médica o paramédica de las víctimas, sino presentar las recomendaciones, conceptos y procedimientos básicos que un nadador, deportista o profesional del deporte y recreación debe saber para afrontar una situación de riesgo, emergencia o accidente en el medio acuático. El texto presenta cuatro grandes capítulos, el primero aporta los fundamentos y bases conceptuales del campo de la seguridad acuática, el segundo lo correspondiente a las técnicas y habilidades del salvamento y rescate y el tercer capítulo relaciona los Procedimientos y protocolos básicos en caso de hidrocución. El cuarto y último capítulo está dedicado a conclusiones y recomendaciones esenciales para la prevención y control de accidentes acuáticos e incluye algunas normas y leyes vigentes en la ley colombiana al respecto. Esperamos que estos contenidos sean de gran interés y apoyo a la labor cotidiana de salvavidas y rescatistas y personal de primeros auxilios en el medio acuático. 1 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C GUIA DE TALLER Salvamento y rescate acuático Profesor: Duván Mauricio Gallo Casas Presentación: La literatura internacional reconoce el accidente por inmersión como una entidad de gran importancia epidemiológica. En los EEUU, el ahogamiento es la segunda causa de muerte no intencional debido a trauma en persona con edades entre 5 y 44 años y se convierte en la principal causa de muerte por trauma no intencionado en niños menores de 14 años. En ese país ocurren más de 7.000 decesos por ahogamiento cada año. En Colombia un informe reciente del Instituto Nacional de Salud (INS) reporto una tasa global promedio de mortalidad por ahogamiento de 3.2 x 100.000 habitantes entre 1992 y 1994. El total de muertes por esta causa fluctuó entre 1.147 en 1993 y 1.233 en 1994, para un promedio de 1.155 defunciones anuales, representando un 0.7 % del total de muertes en los años 92 y 93 y 0.8 % en 1994. La distribución por edad mostró el alto compromiso de las edades pediátricas al reportar que el 22.9 % de las defunciones ocurrieron en menores de 5 años y el 15.8 % entre 5 y 14 años. Los niños pequeños se ahogan generalmente durante breves periodos de falta de vigilancia y en sitios en los que no existen barreras efectivas que prevengan accidentes. Las principales publicaciones reportan un pico e mayor frecuencia en menores de 5 años de edad. Objetivos de la unidad: General: Al finalizar esta unidad, los estudiantes estarán en capacidad de demostrar competencia para realizar maniobras de salvamento acuático, rescate básico por extensión, prevención y mantenimiento de normas de seguridad en lugares acuáticos, realizar rescates a diferentes tipos de victimas acuáticas, preservando su seguridad y la de las demás personas. Específicos: Participación responsable en actividades de entrenamiento de rescate con diferentes tipos de victimas por hidrocución. Identificar las diversas maniobras de rescate y sus aplicaciones específicas de acuerdo a la situación. utilización de ropa, tela u otros materiales corrientes en función del salvamento por extensión y flotaciones. Habilidad para asegurar y mantener perímetros de seguridad durante la fase de recuperación victima consciente agresiva. 2 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Preparación física adecuada para nadar al menos 500 metros en estilos de salvamento y rescate. Conocimiento de los primeros auxilios básicos y atención a víctimas por hidrocución. Actividades a realizar: Previamente lea la lectura básica para la unidad (anexa a esta guía de trabajo) l. Con su grupo de trabajo reúnanse y respondan por escrito las siguientes preguntas: a. ¿Qué es salvamento acuático, cuál es su misión y cuáles son sus principios básicos? b. ¿Cuál es la principal filosofía del rescatista? c. ¿Cuál es la diferencia entre el concepto de rescate y salvamento? d. ¿Cuáles deben ser las principales características de un salvavidas acuático? e. ¿Cuáles son los principales procedimientos a realizar en caso de una emergencia acuática? ¿Cuál es el protocolo a seguir? f. ¿Qué materiales de bajo costo, reciclables y adecuados podrían utilizarse para desarrollar un buen programa de salvamento acuático en diferentes instalaciones? g. ¿Cómo están organizadas las actividades de formación de salvavidas acuáticos en nuestra región, son suficientes y adecuadas, son necesarias porque? h. ¿Qué leyes o políticas existen en nuestro medio para la reglamentación del servicio de rescate acuático, a quien le corresponde legislar al respecto? ll. con su grupo realice una sesión extra clase de práctica de las habilidades y diversas técnicas de salvamento acuático (entradas al agua, estilos de nado para salvamento, arrastres, llaves y contrallaves, perímetros, uso de extensiones, flotadores) lll. Elabore una propuesta de protocolo de procedimiento y atención de primeros auxilios en caso de atención a victima por hidrocución. Productos del taller: Fichas de clase de la unidad y registro de hora extra clase. Cuestionario con las respuestas grupales ficha de identidad del equipo. Ensayo escrito el análisis de la lectura Protocolo de atención a victima por hidrocución 3 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Propuesta de organización de las actividades de salvamento en la ciudad. Cronograma de la unidad y taller Fecha Actividad Lugar Recepción de la guía del Fotocopiadora taller CD o fotocopia. Facultad Discusión de la guía en Cada grupo grupos Asesorías estudiantes- 2do piso cubículo profesor profesor Desarrollo practico del cada grupo taller Mesa redonda y s 211 2do piso facultad exposiciones de los grupos Evaluación del taller Piscinas olímpicas la parcial teórico-practico villa Fecha de entrega: __________________hasta las 5pm en la oficina del programa. Bibliografía: manual de buceo recreativo, salvamento y rescate, Gonzalo concha. http://www.salvamento.com 4 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C CAPITULO 1 Fundamentos y bases conceptuales de la seguridad Acuática 5 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Ahogamiento por inmersión El agua es un factor básico para la biología terrestre en la que actúa como disolvente de la materia orgánica, por lo que resulta imprescindible para todos los seres vivos. Además, por su elevado calor específico, actúa como moderador de las variaciones climáticas planetarias y en la termorregulación, tanto en animales como en vegetales. Desde el punto de vista de la especie humana, el binomio agua/ atmósfera se resuelve según tres opciones: carencia, exceso o sustitución, que ocasionarán sequedad, humedad y ahogamiento, respectivamente. En el Reino Unido cada año el ahogamiento causa más de 500 muertes, siendo la 3ª causa más común de accidentes fatales infantiles, después de los accidentes de tráfico y las quemaduras. En EE. UU., el ahogamiento es la tercera causa de muerte accidental en todos los grupos de edad y la segunda en los individuos con edades comprendidas entre 5 y 44 años, causando más de 8.000 muertes al año. Los accidentes por inmersión constituyen una causa frecuente de muerte accidental en individuos. En todo el mundo la cifras de muerte, al año, por ahogamiento se estiman en 140.000-150.000. Las víctimas más frecuentes son sobre todo niños y adultos jóvenes, por lo general sanos, y casi un 80% son varones La incidencia máxima se produce durante los meses cálidos. En Andalucía se han contabilizado cerca de 2.000 muertes en los últimos diez años. Así mismo, se da con mayor frecuencia en aguas no vigiladas que en las vigiladas. La literatura internacional reconocer el accidente por inmersión como una entidad de gran importancia epidemiológica. En los EEUU, el ahogamiento es la segunda causa de muerte no intencional debido a trauma en personas con edades entre 5 y 44 años y se convierte en la principal causa de muerte por trauma no intencionado en niños menores de 14 años. En ese país ocurren más de 7.000 decesos por ahogamiento cada año. En Colombia un informe reciente del Instituto Nacional de Salud (INS) reportó una tasa global promedio de mortalidad por ahogamiento de 3.2 X 100.000 habitantes entre 1992 y 1994. El total de muertes por esta causa fluctuó entre 1.147 en 1993 y 1.233 en 1994, para un promedio de 1.155 defunciones anuales, representando el 0.7% del total de muertes en los años 92 y 93 y 0.8% en 1994. La distribución por edad mostró el alto compromiso de las edades pediátricas al reportar que el 22.9% de las defunciones ocurrieron en menores de 5 años y el 15.8% entre 5 y 14 años. Los niños pequeños se ahogan generalmente durante breves períodos de falta de vigilancia y en sitios en los que no existen barreras efectivas que prevengan 6 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C accidentes. Las principales publicaciones reportan un pico de mayor frecuencia en menores de 5 años de edad, Igualmente, el casi-ahogamiento, es reseñado universalmente como causa significativa de morbilidad y de asistencia hospitalaria a pesar de que no se comunican todos los episodios de casi ahogamiento y por ello las cifras epidemiológicas se refieren en su mayor parte a las muertes por inmersión. El casi-ahogamiento es reconocido como una entidad de franco predominio de población masculina. Los datos disponibles sugieren que los casos de casiahogamiento superan ligeramente a los de ahogamiento. En el Reino Unido la incidencia anual de accidentes por inmersión es de 1.5/100.000 h. Sin embargo, otros autores refieren proporciones tan altas como 9-10 casiahogamientos por cada ahogamiento. Dicha incidencia no ha demostrado una tendencia clara a disminuir, sino por el contrario, el aumento del número de piscinas, sobre todo privadas, el abuso del alcohol y drogas en la adolescencia y el aumento en la práctica de deportes acuáticos ha incrementado su frecuencia en muchos países, entre ellos España. Definición A pesar de la incidencia existe una gran confusión en los términos. Modell en 1981 propuso los siguientes términos: Ahogamiento (drowning) Para la persona que fallece por asfixia por inmersión en agua. Casi-ahogamiento (near drowning) Para la persona que sobrevive, al menos temporalmente, después de un accidente por inmersión. Aunque en nuestra lengua se ha propuesto el término pseudo-ahogamiento, consideramos que es mejor la denominación de semi-ahogamiento o 7 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C ahogamiento no consumado que indica claramente el suceso ocurrido y la posibilidad de vida posterior. Este a su vez, podría subdividirse en: Ahogamiento seco. Se produce un espasmo de la glotis por Iaringoespasmo, por lo que el agua no llega al interior del árbol bronquial, perdiendo la conciencia debido a la hipoxia, secundaria a la apnea. Debe equipararse a un síncope con paro respiratorio; también se denomina ahogamiento blanco, por el aspecto pálido de la víctima. Este fenómeno ocurre en el 10% de los semi-ahogamientos que llegan al hospital. Ahogamiento húmedo. Hay aspiración de líquido a los pulmones tras la fase inicial de laringoespasmo, por estímulos de la hipoxia y la hipercapnia en el centro respiratorio de la inspiración, correspondiendo fisiopatológicamente a un edema agudo de pulmón; se denomina ahogamiento azul y representa el auténtico cuadro de asfixia por inmersión. Ocurre en el 90% de los casos que acuden al hospital. Por otro lado, según el medio en que se produzca, la inmersión puede ser por: Agua de mar. o Que es hipertónica, cuya osmolaridad cuadruplica la del suero humano y desplaza líquidos hacia los alvéolos pulmonares y bronquios, dificultando el intercambio gaseoso, llegando a la muerte por asfixia, hipoxia, acidosis, hipovolemia con hemoconcentración y edema pulmonar. Agua dulce. o Que es hipotónica e hiposmótica, y pasa rápidamente desde el alvéolo al torrente circulatorio, provoca hemodilución por hipervolemia, con hiponatremia y posible hemólisis, responsable de hiperpotasemia, con el consiguiente riesgo de fibrilación ventricular, hipoxia y edema pulmonar. Ahogamiento en piscinas. o Que es igual al del agua dulce, con el agravante del cloro que produce acción tóxica en la pared alveolar. Ahogamiento en aguas contaminadas. o Que presenta dos problemas añadidos; la contaminación bacteriana y la química. A continuación se citan otras situaciones con diferente denominación que podemos encontrarnos: Pre-ahogado húmedos Existe el riesgo diferido de infección respiratoria, por aspiración de microorganismos, responsables de neumonía o bronconeumonía. 8 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Síndrome de Inmersión Es aquel que provoca la muerte de una manera súbita por parada cardiaca, tras la inmersión en agua fría, observada ocasionalmente en adultos jóvenes. Se atribuye a un cuadro vaso-vagal desencadenado por el impacto del agua en la nuca o en la faringe. Síndrome de Hiperventilación- Inmersión Es poco frecuente y suele producirse en buceadores. La hiperventilación permite prolongar el tiempo de apnea, y tolerar niveles de PaO2 de 35 mm de Hg. o menores, sin sentir la necesidad imperiosa de respirar. Al ser estos niveles de PaO2 incompatibles con una función cerebral normal los sujetos sienten bienestar, euforia, mareo y amnesia de la última parte de la inmersión, progresando en los casos más graves, a la pérdida de conciencia, produciéndose una relajación de la glotis y entrada de agua en los pulmones. Ahogamiento Secundario o Retardado Sería aquel episodio de semi-ahogamiento recuperado inicialmente y seguido a las 6-24 hs. de insuficiencia respiratoria aguda grave. En cualquier caso, el principal acontecimiento tras la inmersión es la hipoxemia arterial, que puede ser mortal. 9 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Etiología. El ahogamiento se produce por disminución del nivel de conciencia o imposibilidad de la víctima para nadar. En la mayoría de los casos se combinan las dos circunstancias. Inicialmente, tras la inmersión total en el agua, la víctima presa del pánico inhibe su respiración mientras lucha y se agita violentamente. La agitación poco a poco desaparece mientras pequeñas cantidades de aire salen de los pulmones y de la misma forma grandes cantidades de líquido son tragadas y aspiradas. Los vómitos están frecuentemente asociados en relación a la ingestión de gran cantidad de líquido. Finalmente desaparecen todos los reflejos de la vía aérea y el agua penetra pasivamente en la tráquea, sucumbiendo y produciéndose la parada cardiaca. Pero como anteriormente hemos descrito, existe el ahogamiento seco, en el que el laringoespasmo no permite la entrada de líquido y la muerte se produce por ausencia de ventilación e hipoxia. Puede producirse por muerte súbita, como en el caso del síndrome por inmersión, pero también puede presentarse un cuadro sincopal y posterior ahogamiento, en especial si existe enfermedad cardiaca previa o un gran cansancio. Existen numerosas situaciones que pueden precipitar el ahogamiento y que deben de tenerse en cuenta en las víctimas de los accidentes por inmersión: Los traumatismos de cabeza y cuello, al lanzarse en aguas poco profundas, o en la práctica del wind-surfing, en las que una lesión cerebral o espinal podría impedir que la víctima se mantuviera a flote. Por ello, el traumatismo, suele ser el acontecimiento principal que precipita la inmersión; a menudo coexisten lesiones cervicales y torácicas, que no son advertidas y conducen a consecuencias desastrosas. Enfermedad preexistente en la que se produce pérdida de conciencia, como puede ser la epilepsia, los accidentes cerebrovasculares, la hipoglucemia aguda y la enfermedad coronaria. La hiperventilación voluntaria inicial que realizan algunos buceadores expertos antes de sumergirse, hace disminuir la PaCO2 y aumenta el tiempo que el sujeto puede estar debajo del agua, se alcanza un nivel crítico de hipoxia y se pierde la conciencia antes de necesitar respirar de nuevo. Además, la hiperventilación puede dar lugar a tetania dificultando la natación. Tanto las drogas como el alcohol disminuyen la capacidad de respuesta ante una emergencia, alteran el sensorio y pueden ser causa de ahogamiento (se consideran que acompañan al ahogamiento en un 10% de los casos). Su incidencia es mayor en adolescentes. Sin embargo, se han encontrado niveles importantes de alcohol en ahogados de cualquier edad. Además, el alcohol, también es un problema frecuente 10 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C en los ahogamientos tras accidentes de automóvil. Las drogas de acción central, no solo pueden disminuir el sensorio, causando desorientación e inducción al sueño, sino que también pueden alterar la coordinación y reducir la habilidad para la natación. Accidentes de barco: un porcentaje importante de víctimas de ahogamiento se produce en botes pequeños y fuera de bordas. La ingestión de alcohol y la falta de chalecos salvavidas contribuyen a la muerte. En el caso de los niños una supervisión adulta inadecuada, en piscinas familiares y en bañeras aumenta el riesgo de ahogamiento Los estudios han puesto de manifiesto una baja incidencia de accidentes por inmersión en piscinas residenciales o comunitarias, obligadas por ley a estar rodeadas por una valla. Una señalización adecuada, enseñar a nadar a los menores y la presencia de socorristas, disminuye los riesgos y aumenta la supervivencia. La no vigilancia y los descuidos, son la causa de los ahogamientos en las bañeras. La práctica de dejar al niño en el baño bajo la vigilancia de un menor es inapropiada y debiera evitarse siempre. Aparte de la posible patología que haya desencadenado el ahogamiento, existen múltiples circunstancias que influyen en el pronóstico y que hace que no haya dos víctimas iguales. La duración de la inmersión es muy variable. El tipo de agua inhalada puede ser salada, dulce, con residuos o barro (en las inundaciones). La temperatura del agua, también es un factor muy importante en las alteraciones fisiopatológicas, influyendo en el pronóstico. Las cantidades inhaladas son también variables. La inmersión brusca en aguas muy frías puede provocar un shock termo diferencial, responsable de muerte por inhibición: es la hidrocución, en la que el frío, al enlentecer el metabolismo, aumenta la tolerancia a la hipoxia El reflejo de buceo de los mamíferos puede permitir a las víctimas de sumersión sobrevivir tras períodos prolongados de sumersión en agua fría. Identificado en primera instancia en mamíferos marinos, este reflejo disminuye la frecuencia cardiaca y produce constricción de las arterias periféricas, derivando la sangre 11 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C oxigenada desde las extremidades y el sistema digestivo hacia el corazón y el cerebro. Además, las necesidades tisulares de oxígeno son más reducidas en el agua fría, lo que prolonga el tiempo de supervivencia posible. La víctima puede haber sucumbido por agotamiento físico, tras IAM o pérdida de conciencia. Por otra parte hay un 10% de pacientes que no muestran evidencias de haber aspirado agua tras el accidente. Por tanto, cada víctima de ahogamiento debe ser valorada individualmente por la multiplicidad de factores que intervienen en el accidente. La variable más importante de cara al pronóstico y tratamiento, es la duración de la hipoxia, que dependerá del tiempo de inmersión y de la precocidad con que se hayan aplicado las maniobras de reanimación. El tiempo de hipoxia es difícil de establecer en la mayoría de los casos, por lo que serán los signos clínicos los que determinarán el tratamiento y la evolución del paciente. Patología previa: o Traumatismos o Epilepsia o Accidentes cerebro vasculares o Enfermedad coronaria o Hipoglucemia aguda Hiperventilación voluntaria Intoxicación por alcohol o drogas Supervisión adulta inadecuada en los Tabla 1.Causas más frecuentes de Ahogamiento niños Signos y síntomas Los signos y síntomas que produce la asfixia por ahogamiento dependen de la intensidad de la causa; sin embargo, existen unos signos comunes que hay que buscar. Ahogados o Ausencia de paso de aire. No se produce salida de aire de la nariz o de la boca. o Palidez, piel fría o Tórax y abdomen no se levantan ni bajan.(ahogados) o Ausencia de ruidos respiratorios o Cianosis (i.e. Labios azulados. Coloración azul de piel y mucosas). 12 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Pulso débil o ausente inconsciencia total (ahogados). Casi ahogados o Sonido extraño al respirar. Ronquido (hipofaringe). Estridor (laringe). Sibilancia (bronquial). Gorgoteo (cuerpo extraño). o Si existe, capacidad para toser. Tose con fuerza. o Disnea (dificultad respiratoria). o Tiraje supraclavicular e intercostal o Pulso Normal o aumentado o Posible inconsciencia o o Clínica. El cuadro clínico del casi-ahogamiento tiene una presentación universal. Las características clínicas del casi ahogamiento son variables y dependen de muchos factores como la cantidad y tipo de agua aspirada, y la rapidez y eficacia del tratamiento, predominando, en general, las alteraciones pulmonares y neurológicas. Así tenemos que se pueden observar distintos grados de insuficiencia respiratoria y consecuentemente del estado de conciencia. Alteraciones pulmonares. La lesión pulmonar puede ser leve, manifestándose con tos y ligera taquipnea, o muy grave y se manifiesta como edema pulmonar no cardiogénico y Síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA). Un tercio de los pacientes requerirán intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica. En lugar de una recuperación gradual durante las primeras 48 a 72 horas de tratamiento, algunos pacientes desarrollan SDRA, con insuficiencia respiratoria progresiva y disminución de la distensibilidad pulmonar. Otras complicaciones pulmonares a menudo comprenden atelectasias regionales, por la aspiración de materias sólidas, neumonías bacterianas secundarias, abscesos pulmonares y lesiones como neumotórax o neumomediastino producidas durante la reanimación o por la ventilación mecánica. En el 25% de los pacientes la radiografía inicial de tórax puede ser normal; en el resto de los casos los hallazgos radiológicos variarán desde infiltrados pulmonares aislados hasta edema pulmonar masivo bilateral. En la mayoría de los pacientes se observa fiebre, con frecuencia superior a los 38ºC, dentro de las 24 horas siguientes a una aspiración importante. Su aparición más tardía, suele indicar una complicación infecciosa. 13 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Alteraciones neurológicas. Las manifestaciones neurológicas iniciales comprenden las convulsiones, en especial durante los intentos de reanimación, y la alteración del estado mental que incluye la agitación, obnubilación o el coma. Los pacientes pueden presentar alteraciones del lenguaje, motoras o visuales o síndromes cerebrales orgánicos más difusos. Debido a que en los ahogados el grado de hipoxia cerebral es la variable más importante en el tratamiento y evolución del paciente, se ha sugerido una clasificación de los pacientes según el nivel de conciencia. En esta clasificación se incluyen la escala de coma de Glasgow como una valoración más, junto con otros signos y síntomas. La clasificación neurológica post-inmersión se realiza para la evaluación del ahogado a su llegada a un centro sanitario. Se clasifican en tres categorías: A, B y C. La categoría C, tiene tres subcategorías (C1 - C2 y C3). Categoría A (del inglés "awake", despierto) incluyen los pacientes que están plenamente conscientes a su llegada al hospital y tienen un Glasgow de 15 puntos. Categoría B (del inglés "blunted", aturdido), son pacientes que están obnubilados, pero pueden ser despertados con relativa facilidad, localizan el dolor y presentan respiración espontánea normal. Presentan un Glasgow entre 10-13. Categoría C (del inglés "comatose" en coma), son pacientes que están en coma a su llegada al hospital, no despiertan ante estímulos dolorosos, con respuesta anormal a los mismos y con alteraciones de la ventilación. Presentan un Glasgow inferior a 6 puntos. Dentro de esta categoría hay tres subcategorías: o C1: Respuesta de decorticación. o C2: Respuesta de descerebración. o C3: Sin respuesta. Esta clasificación tiene utilidad pronóstico y permite protocolizar el tratamiento de los ahogados. Se deberá descartar siempre la posibilidad de un hematoma subdural secundario a un traumatismo craneoencefálico, o lesión medular traumática. La situación neurológica no suele continuar empeorando después de que la víctima ingresa en el hospital a menos que exista deterioro previo de la función pulmonar. Algunos de los déficits neurológicos mejorarán gradualmente y se resolverán a lo largo de varios meses. Sin embargo entre un 5% y un 20% de los pacientes tendrán secuelas permanentes, muchas de las cuales resultaran en última instancia mortales. 14 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Alteraciones cardiocirculatorias. Las víctimas de un semi-ahogamiento necesitan con frecuencia reanimación cardiopulmonar. Si se consigue realizar con éxito, la mayoría de los pacientes presentan pocos problemas cardiovasculares adicionales. Son frecuentes las arritmias supraventriculares, que se resuelven rápidamente cuando se tratan la acidosis y la hipoxia. La insuficiencia cardíaca secundaria a las lesiones isquémicas del miocardio o a la expansión aguda del volumen sanguíneo son poco frecuentes. El edema pulmonar y el bajo gasto se deben por lo general a las lesiones pulmonares producidas por la aspiración de agua con extravasación de líquidos al pulmón, dando lugar a hipovolemia. Alargamientos del PR, ensanchamientos del QRS, descensos del ST y elevación del punto J, pueden aparecer sobre todos en caso de hipotermia. Alteraciones renales. La insuficiencia renal aguda como complicación del casi ahogamiento es una eventualidad rara consecuencia de la hipotensión y la hipoxia que origina una necrosis tubular aguda. Otro de los factores que pueden contribuir a la necrosis tubular aguda es la rabdomiólisis que puede tener lugar tanto por la destrucción muscular consecuencia de la hipoxia tisular, como por el esfuerzo físico durante el accidente. Por tanto, dado que la hipotensión es el síntoma que más rápidamente puede corregirse es muy importante iniciar un tratamiento adecuado de forma precoz y vigilar los parámetros hemodinámicos y analíticos, para reducir las complicaciones y aumentar la supervivencia. 15 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Otras Alteraciones En la mayoría de los pacientes se observa fiebre, con frecuencia superior a 38ºC, dentro de las 24 horas siguientes a una aspiración de importancia clínica. Su aparición en el curso más tardío de la estancia en el hospital suele indicar una complicación infecciosa. Es frecuente una leucocitosis de hasta 40.000 por mm3 durante las primeras 24 a 48 horas después de un episodio de casi ahogamiento. Son raros los cambios importantes del hematocrito y de la hemoglobina, sea cual sea el líquido aspirado. Los vómitos son comunes durante y después de la reanimación. Con frecuencia esto se asocia a una distensión gástrica por grandes cantidades de agua o aire deglutidos durante el episodio de casi ahogamiento y puede dar lugar a posteriores aspiraciones. Otra manifestación poco frecuente pero clínicamente importante es la coagulación intravascular diseminada. Fisiopatología. El ahogamiento, definido como sofocación, ocurre sin aspiración en el 10% de los casos, al producirse un laringoespasmo. Y con aspiración de líquido, en el 90% restante. Sea cual sea el evento inicial, en todas las víctimas se producirá hipoxemia, ya sea por apnea, en el caso de ahogamiento sin aspiración, o por alteraciones severas de la relación ventilación/perfusión (V/Q), en aquellos casos donde se aspira líquido. El volumen y composición del mismo determinarán la base fisiopatológica de la hipoxemia. Históricamente se creía que la fisiopatología del ahogamiento se debía al trastorno hidroelectrolítico inducido por la aspiración de líquido. Sin embargo los datos actuales indican claramente que la principal anomalía fisiopatológica es la hipoxemia por sí sola y que los trastornos electrolíticos son secundarios. En la mayoría de los supervivientes no se produce la aspiración de cantidades significativas de líquidos para producir hemodilución o alteraciones electrolíticas. Se considera que al menos el 85% de los supervivientes de ahogamiento aspiran menos de 20 ml de agua/kg de peso corporal, que sería la cantidad a partir de la cual, aparecerían graves alteraciones electrolítica. La mayoría de personas que aspiran una cantidad suficiente como para producir anormalidades marcadas de los electrólitos no suelen sobrevivir al accidente de inmersión. En todos los ahogados se produce, en mayor o menor intensidad, un cierto grado de hipotermia, que en cierta forma protege al cerebro de la hipoxia; esto 16 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C es importante, ya que no se debe abandonar la reanimación de un ahogado basándose en su frialdad. Casi-Ahogado Aunque tradicionalmente las lesiones fisiopatológicas del casi-ahogamiento se dividen en dos categorías: en agua dulce y en agua salada, se ha demostrado que esta diferenciación es observada en animales de experimentación, ya que los pacientes con casi-ahogamiento no presentan la hemodilución con hiponatremia descrita en los accidentes de agua dulce ni la hemoconcentración con hipernatremia referida para los accidentes en agua salada. Para que estos fenómenos se desarrollen serían necesarias grandes aspiraciones de líquido que obligatoriamente conllevarían al ahogamiento. Ahogamiento seco. Alrededor de 10-20% de las víctimas de un ahogamiento no presentan en la autopsia pruebas de que hayan aspirado agua en sus pulmones. Es lo que se conoce como Ahogamiento Seco. La muerte se produce por asfixia secundaria a un reflejo de laringoespasmo y al cierre de la glotis. Si se restablece la ventilación antes de que sufran un daño anóxico cerebral irreversible, hay una probabilidad elevada de que la recuperación sea rápida y completa. Este reflejo de laringoespasmo, está muy desarrollado en los mamíferos marinos y en el hombre sólo parece ser activo 17 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C en edades tempranas de la vida. Las ballenas y los delfines, por ejemplo, pueden sumergirse durante un tiempo prolongado gracias a mecanismos que impiden la entrada de agua en los pulmones, protegen contra los efectos de la presión y aseguran un aporte de oxígeno a órganos vitales como el corazón y el cerebro. En estos mamíferos se produce un shunt o cortocircuito reflejo de la sangre durante la inmersión, que hace que la circulación periférica se desvíe, en su mayoría, hacia el cerebro y el corazón manteniendo la oxigenación de estos dos órganos vitales. Junto a esto se produce una bradicardia profunda que disminuye el gasto cardíaco. En el hombre se ha demostrado un reflejo semejante, aunque menos activo. En este se ha comprobado que cuando mantiene la cabeza y cuello bajo el agua y contiene la respiración, el flujo de sangre de los músculos dístales de los miembros inferiores disminuye, la tensión arterial baja progresivamente y la frecuencia cardíaca desciende bruscamente. Estas respuestas, parecen deberse a mecanismos reflejos en los que no intervienen barorreceptores o quimiorreceptores. La respuesta es más intensa en agua fría. Si el agua entra en contacto con la laringe, se produce un espasmo de glotis que desencadena las respuestas cardiovasculares y una broncoconstricción con obstrucción de vías aéreas superiores que impide la inundación pulmonar. El miedo puede potenciar el reflejo de inmersión y la bradicardia refleja puede desencadenar arritmias graves e incluso parada cardíaca. La muerte súbita de algunos individuos que caen al agua fría, puede ser debida a este mecanismo. El reflejo de inmersión está más desarrollado en los niños pequeños. Este mecanismo es decisivo a la hora de suspender la reanimación ya que un semi ahogado puede parecer muerto, con cianosis periférica y en cambio mantener circulación cerebral y cardíaca. En esta situación la ausencia de pulsos periféricos, no tiene significado y solo el pulso carotideo y la reacción pupilar indicarán el estado de la circulación central. Por tanto esta es una de las razones que obligan a una reanimación precoz y prolongada en cualquier ahogado, independientemente de su apariencia clínica. Ahogamiento húmedo. Cuando el ahogamiento se acompaña de aspiración, Ahogamiento Húmedo, la situación clínica se complica por la cantidad de agua circundante que se ha introducido en el aparato respiratorio, así como por los sólidos y solutos que esta agua contiene. Es frecuente que se produzcan graves alteraciones pulmonares, dando lugar a hipoxemia y acidosis metabólica y respiratoria. 18 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C En el pasado se hacían importantes distinciones entre la fisiopatología del ahogamiento en agua dulce o salada con respecto a los cambios en el volumen sanguíneo, concentraciones séricas de electrólitos y alteraciones cardiovasculares. Sin embargo se ha comprobado que el mayor problema es la hipoxia y las otras consideraciones tienen menor importancia en cuanto a la supervivencia La sucesión de acontecimientos después de una inmersión inesperada es variable. El período inicial de lucha se acompaña a menudo de contención de la respiración y deglución de grandes cantidades de agua. Poco después, la aspiración de una pequeña cantidad de agua inicia un laringoespasmo mediado vagalmente. Al progresar la hipoxia y perderse la conciencia, se relaja el laringoespasmo y entra agua pasivamente en los pulmones. También puede haber en esta fase vómito de líquido tragado con aspiración. Los mecanismos por los que se desarrolla la hipoxia son múltiples: se puede producir, laringoespasmo, broncoespasmo, obstrucción de las vías respiratorias por la aspiración de sustancias y edema pulmonar tras la hipoxia prolongada, con independencia de la composición del agua que se aspire. La acidosis metabólica que aparece hasta en un 70% de las víctimas, es consecuencia de la hipoxia tisular y puede llegar a ser muy grave. También puede aparecer acidosis respiratoria con hipercapnia. La aspiración de agua salada, que es hipertónica en comparación con la sangre y químicamente irritante para la membrana alvéolo-capilar pulmonar, determina una rápida salida de proteínas plasmáticas y agua de la circulación hacia la luz alveolar. La perfusión continúa de estos alvéolos sin ventilar y llenos de líquido por el edema produce una alteración en la relación V/Q, provocando hipoxemia. Puede producir hemoconcentración, hipovolemia e hipernatremia Cuando se aspira agua dulce hipotónica, el líquido se absorbe rápidamente desde el pulmón hasta la circulación, produciéndose daños en las células del 19 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C revestimiento alveolar, alterando o destruyendo las propiedades del surfactante pulmonar que mantiene la tensión superficial, causando colapso alveolar. La relación V/Q cambia en estas áreas atelectásicas, siendo el resultado la hipoxia. Puede producirse, también, hipervolemia, hemólisis e hiponatremia. Estas diferencias fisiopatológicas se han visto en ahogamientos experimentales, pero en la clínica, no se observan diferencias significativas entre ahogamientos en agua salada y en agua dulce y, de hecho, en el semiahogamiento son infrecuentes las anomalías hidroelectrolíticas, los desplazamientos de líquidos y la hemólisis clínicamente importantes. Otras alteraciones son los cambios en los electrólitos y el volumen de sangre, que puede variar en magnitud dependiendo del tipo y volumen del líquido aspirado. El agua del mar puede producir una elevación leve del Na + y el Cl-, pero los niveles no suelen ser preocupantes. Por el contrario, las cantidades importantes de agua fresca pueden producir un desequilibrio electrolítico significativo, un aumento brusco en el volumen de sangre y hemólisis. Puede existir asfixia y fibrilación ventricular, produciendo la muerte in situ. La parada cardiaca, por lo general precedida de fibrilación, es la causa de numerosas muertes atribuidas a la sumersión... Pese a que se producen cambios en las concentraciones electrolíticas, dependiendo de la clase y el volumen aspirado, es raro que estas alteraciones pongan la vida en peligro. Modell estableció que para que se produzcan cambios significativos en los niveles de electrolitos se necesitaría la aspiración de más de 22 ml/kg, de líquido. Y la mayoría de las personas que aspiran cantidades suficientes como para producir dichas alteraciones electrolíticas graves, no sobreviven al accidente de inmersión. Asimismo, son poco frecuentes los cambios importantes del volumen circulante sanguíneo. Sin embargo se puede observar hipovolemia que necesite tratamiento, en el caso de aspiración masiva de agua salada acompañada de salida de líquido desde el espacio vascular hasta el pulmón. Frecuente que se produzca cierta hemólisis de eritrocitos, en especial con la aspiración de agua dulce, aunque rara vez tiene importancia clínica. Se puede encontrar hemoglobina libre en la sangre y en la orina, pero la alteración no suele requerir ningún tratamiento específico. Se ha descrito también la coagulación intravascular diseminada como complicación del semi-ahogamiento en agua dulce. Se cree que en las lesiones pulmonares extensas se libera el "factor tisular" del parénquima pulmonar y el activador del plasminógeno del endotelio pulmonar, poniendo en marcha los sistemas de fibrinolísis y coagulación extrínseca. La insuficiencia renal aguda, como complicación, puede ser producida por tóxicos renales endógenos que se liberan por rabdomiólisis (mioglobina), debido al gran esfuerzo muscular que realiza el accidentado o por hemólisis (hemoglobina) tras aspiración de agua, que pasa al espacio vascular; o bien 20 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C por el mecanismo de isquemia renal severa que provocaría en principio un fallo prerrenal que si se mantiene evoluciona a una necrosis tubular aguda con fracaso renal establecido. Pero la causa más devastadora del deterioro permanente, en el caso de estos pacientes, es el daño cerebral. La encefalopatía postanóxica constituye la complicación más grave del paciente semi-ahogado; el grado de lesión cerebral determina la supervivencia. La extensión de la lesión se relaciona con la duración de la hipoxia, aunque la hipotermia que acompaña al accidente puede reducir las necesidades cerebrales de oxígeno. La contractilidad cardíaca deteriorada y las arritmias secundarias a hipoxia, la acidosis y la hipotermia pueden causar estados de bajo gasto cardíaco al principio del curso del semi-ahogamiento. Cuando la reanimación cardiopulmonar inicial consigue establecer la circulación espontánea y se ha logrado la normotermia, la inestabilidad cardiovascular no suele ser un problema constante en el tratamiento de estos pacientes. Temperatura del Agua. En los últimos años se ha hecho evidente la importancia de la temperatura del agua en la fisiopatología y el pronóstico del casi ahogado. El agua donde se producen los accidentes por inmersión tiene siempre una temperatura inferior a la del organismo, por tanto todas las víctimas sufrirán hipotermia en mayor o menor grado y va a desempeñar un papel crucial en la determinación del desenlace y la eficacia de los esfuerzos reanimadores. La literatura refiere la importancia de la hipotermia en la fisiopatología de la entidad y de la conveniencia de su corrección par una más pronta y efectiva reanimación La baja temperatura corporal disminuye el metabolismo del cerebro lo que se convierte en un mecanismo protector de S.N.C., facilitando una mejor y posible recuperación como también, disminuye los requerimientos metabólicos y de oxígeno del corazón y aumenta el período de hipoxia tolerado sin lesiones. Sin embargo la hipotermia puede provocar, por si misma, la muerte . 21 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C La hipotermia se desarrolla rápidamente después de la inmersión, ya que la pérdida de calor del cuerpo en el agua es de 25 a 30 veces mayor que en el aire. Los niños son especialmente susceptibles a la hipotermia por su área superficial relativamente mayor y su menor cantidad de grasa subcutánea. La hipotermia protege contra la lesión cerebral durante la anoxia y la isquemia, porque la demanda cerebral de oxígeno a la temperatura corporal de 25ºC es aproximadamente el 30% de la normal. Sin embargo la hipotermia puede complicar mucho la reanimación de la víctima de semi ahogamiento. La respuesta inicial del organismo al frío está encaminada a conservar el calor y a aumentar su producción. El estímulo simpático y liberación de catecolaminas ocasiona vasoconstricción periférica, con aumento de volumen especialmente en los vasos del pulmón e hígado, incrementando el gasto cardíaco, con taquicardia y aumento de la tensión arterial y de la producción de calor mediante el escalofrío. Por debajo de 30º C cesa el escalofrío, desciende el metabolismo basal y el consumo de oxígeno. La hipotermia afecta al sistema de conducción cardíaca y al miocardio. Hay un progresivo enlentecimiento del estímulo sinusal con inversión de la onda T, un progresivo ensanchamiento del QT y depresión del segmento ST.32 Por debajo de los 30º C se observan focos ectópicos auriculares, fibrilación y flutter auricular, extrasístoles y taquicardia ventricular. La fibrilación ventricular es frecuente por debajo de los 28º C. La asistolia cardíaca es frecuente con temperaturas centrales inferiores a 20º C. La hipotermia por estímulo central aumenta la frecuencia respiratoria. A medida que la temperatura central disminuye, se produce una depresión respiratoria refleja central con disminución de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente. Por debajo de 30º C la frecuencia respiratoria puede ser de una a dos por minuto. Por cada grado centígrado que disminuye la temperatura corporal, disminuye el flujo sanguíneo cerebral en 6-7%. Entre 35-32º C la víctima puede estar confusa o estuporosa; entre 32-27º C puede responder a órdenes verbales, pero de forma incoherente, y por debajo de 27º C el 83% de los pacientes suelen estar comatosos, pero retienen la capacidad de responder a estímulos dolorosos intensos. Habitualmente las pupilas están dilatadas por debajo de 30º C. Por debajo de 20º C el electroencefalograma está plano aunque se conserve la circulación, es necesario resaltar que el cerebro tolera períodos prolongados de paro cardíaco, sin lesión ni secuela neurológica alguna durante la hipotermia profunda. Se ha señalado que el cerebro tolera diez minutos de paro cardíaco a 30º C; 25 minutos a 25º C, 45 minutos a 20º C, y una hora a 16º C. 22 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C El mecanismo por el que la hipotermia ejerce este efecto protector, parece ser que sea debido a una profunda disminución del metabolismo cerebral y protección del cerebro del fenómeno de re perfusión. En estos casos, tiempos prolongados de inmersión, pueden seguirse de una recuperación completa. Ello demuestra que el axioma de Reuler " Ningún paciente hipotérmico debe considerarse muerto hasta que esté caliente y muerto", conserva plena vigencia. Sin embargo, si en la sala de urgencias procuramos el restablecimiento de la temperatura se evita la reanimación cardíaca ya que la hipotermia condiciona vasoconstricción y bradicardia, Ahogamiento secundario. Sería aquel episodio de semi-ahogamiento recuperado inicialmente y seguido a las 6-24 hs. de insuficiencia respiratoria aguda grave. Suele ser consecuencia de una broncoaspiración del contenido del estómago del agua que ha entrado durante la inmersión. Esta broncoaspiración puede producirse mientras la víctima está todavía en el agua o, lo que es más frecuente, durante la reanimación inmediata o el transporte de la víctima al iniciarse la respiración espontánea. Esta broncoaspiración de agua mezclada con jugo gástrico o alimentos, puede dar lugar a un distress respiratorio secundario. Muchos autores son contrarios a este término, ya que este cuadro sería más bien la complicación del primer episodio de semi-ahogamiento, más que un cuadro diferente per se. 23 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C CAPITULO 2 y rescate Técnicas y habilidades del salvamento 24 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C La lamentable pérdida de vidas humanas en las áreas acuáticas nos debe comprometer con EL SALVAMENTO Y RESCATE ACUÁTICO. Es por esta importante razón que hemos diseñado este practico capitulo con el ánimo de que los conceptos aquí contenidos sean de alguna utilidad. Aunque usted no tenga que ayudar a alguien que se está ahogando, el simple hecho de sentirse capaz de actuar controlada y eficientemente en situaciones de emergencia, un poco de práctica le proporcionara una sensación de bienestar y confianza en el agua. Desde los comienzos de la humanidad, el hombre ha venido desarrollando e implementando normas y procedimientos para evitar que las personas pierdan la vida por la acción de las aguas. Inicialmente para la claridad de conceptos, definiremos y diferenciaremos los términos: salvamento de rescate. Salvamento acuático En este capítulo, cuando hagamos referencia al salvamento estaremos indicando la acción de salvar vidas que por causa del agua están a punto de sufrir un daño o lesión. Este capítulo, dedicado al salvamento, brindara los conocimientos indispensables, tanto teóricos como prácticos, para realizar esta acción de rescatar el agua y reanimar aquellos que lo necesiten. Es de vital importancia que los estudiantes que hayan cursado los estudios de natación básicos, posean un adecuado dominio de todo lo relacionado con este capítulo, pues como ya explicamos, la natación se vincula a una gran cantidad de actividades intra y extra escolares que, con las características de nuestro país: ser una isla, tener numerosa cantidad de presas, ríos y otras concentraciones de agua, hacen ms factible la actividad natatoria. 25 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C La acción de salvar o rescatar a un accidentado en el agua debe ser espontanea, decisiva, pero guiada por una gran prudencia, pues de ella depende la vida de dos persona, la de aquel que intenta salvar y la del necesitado. Si el que se lanza al agua para acción humanitaria de esta índole, no posee los conocimientos, las habilidades motoras y la preparación física que esta acción requiere, será poco probable que esta se realice con el éxito deseado, y, en el peor de los casos, puede resultar doblemente fatal. Esta labor humanitaria no debe someterse solamente al ámbito educacional, ya que el profesor de educación física debe ser un celoso velador de la salud de toda muestra sociedad, y siempre que este a su alcance, debe prever cualquier accidente acuático que pudieran suceder, así como orientar la mejor forma de proceder ante una difícil situación. Es precisamente en la prevención de estos accidentes donde comienza el salvamento, pero desgraciadamente la inconsciencia de algunos y la incapacidad de otros hacen que se registren pérdidas humanas en accidentes acuáticos. Por ello entendemos que todo graduado de la licenciatura en educación física que participe en cualquier actividad con un colectivo de estudiantes, trabajadores o grupo familiar, debe observar detenidamente el lugar donde se desarrolla la natación, para proceder a efectuar las recomendaciones necesarias, así como estar presto en todo momento para auxiliar a cualquier necesitado. Habilidades del rescatador en el agua Es necesario que todo aquel protagonista de esta humanitaria acción, posea variadas habilidades motoras y diversos conocimientos técnicos, que le permitan dominar distintos movimientos en el agua y modalidades de nado, como son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Distintos tipos de saltos y modalidades de nado Movimiento alternado de piernas (bicicleta) Distintas posiciones en el agua Nado por debajo de la superficie del agua Variante de costado o técnica de tijera Movimiento de los brazos en el rescate Distintos tipos de saltos y modalidades de nado Los saltos, así como las modalidades de nado de espalda, libre y pecho, pueden encontrarse detalladamente descritos en los capítulos de la formación básica; también a cada una de las restantes formas de nadar. Los saltos pueden servir de mucho, pues en múltiples ocasiones el rescate nadando comienza con un salto de clavado o semejante a la salida en la modalidad libre, ya que de encontrarse el rescatador en una orilla elevada en el borde de la piscina, encima de una embarcación, etc., el comenzar esta acción 26 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C con un salto de clavado o semejante a la salida en la modalidad libre, ya que de encontrarse el rescatador en una orilla elevada en el borde de la piscina, encima de una embarcación, etc., al comenzar esta acción con un salto, le imprimiría mayor rapidez. Por otra parte, la modalidad de nado libre, con la cabeza por fuera del agua (semejante a la utilizada en el polo acuático), ofrecería mayor visibilidad para el acercamiento al accidente. Modalidad de pecho puede utilizarse en el acercamiento al accidentado por personas con menores posibilidades físicas, lo cual será muy útil en caso de nadar considerables distancias, además de poder utilizarse en el traslado de los necesitados. La modalidad de espalda o nado de dorso se emplea muy frecuentemente para, en caso de apuros, deshacerse momentáneamente del necesitado sin perder de vista; al mismo tiempo, en esta posición dorsal del cuerpo puede descansar cuando la situación lo requiere, e incluso se utiliza también en la conducción de los accidentados. Movimiento alternado de piernas (bicicleta) Este elemento técnico utilizado en el salvamento le brinda gran ayuda al rescatador, toda vez que le permite el mantenimiento en el agua en posición vertical, y así poder maniobrar con el necesitado de la mejor forma posible. Este movimiento de piernas es algo parecido al empleo en una variante de la braza de pecho, pero se ejecuta alternadamente, sin llegar a extender completamente los pies. Se caracteriza por su “pateo” corto; al llegar el pie al máximo de hundimiento, se puede apreciar la manifiesta flexión en la articulación de la rodilla, lo que permite al nadador ejecutar el siguiente movimiento con la mayor velocidad posible y así lograr el mejor mantenimiento del cuerpo en la ya conocida posición, pues la efectividad de este movimiento se aprecia de modo más ostensible en el descenso. Al llegar junto al accidentado, a la distancia recomendada (6 pies aproximadamente), se inicien estos movimientos; para comenzarlos se debe hacer un movimiento simultaneo con los pies hacia abajo al fin de lograr elevar el cuerpo lo más posible, y continuación proseguir con el movimiento de “bicicleta” ambos movimientos se mantendrán hasta que el rescatador tome una decisión; pues de encontrarse el accidentado accionando los brazos violentamente, el rescatador deberá sumergirse y emerger a sus espaldas, o si tienes posibilidades, realizar el agarre para la conducción u otra maniobra adecuada al respecto. Este movimiento alternado de las piernas (bicicleta) es utilizado, además, para transportar al accidentado. 27 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Distintas posiciones en el agua Es muy necesario para el rescatador dominar variadas posiciones en el agua, como acostado, de frente y espalda al agua; sentado, con las piernas recogidas por el frente del cuerpo, con las rodillas próximas al pecho, cambiando de dirección (hacia abajo, hacia arriba, etc.), extendido en posición vertical, con la cabeza hacia arriba pues estas acciones les son de gran utilidad al rescatador en las distintas maniobras a realizar con el accidentado, le ayudan además, a desarrollar el mejor sentido en este medio. Si por ejemplo, al encontrarnos próximos al accidentado, ya se ha tomado la decisión de sumergirse, se puede proceder a detener el movimiento de las piernas. Con los brazos extendidos al nivel superficial, estas acciones hacia abajo y hacia atrás, para recoger con mayor facilidad los pies con las rodillas próximas al pecho; al llegar la mano junto a los pies, esta acción se detiene y comienza una voltereta del cuerpo recogido lo más posible al frente. Con ayuda de un movimiento, ahora inverso al anterior de los brazos, y una vez que el cuerpo queda con la cabeza hacia abajo, se extienden los pies y se comienzan a buscar o flexionar el tronco al llegar a la distancia requerida, para sumergirse y comenzar a bucear de la misma forma que se utiliza la voltereta en la modalidad de nado libre; a este movimiento se le denomina golpe campana. Si por el contrario, se requiere emerger lo suficiente como para quedar por encima del accidentado, se parte de la misma posición que en la acción anterior, y con los pies flexionados en la rodilla, se ejecuta un empuje hacia el fondo con ambos brazos, seguido de un movimiento simultaneo de piernas, igual que en la braza de pecho, pero con dirección hacia el fondo; se accionan los brazos hasta llegar a extenderlos completamente. 28 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Nado por debajo de la superficie del agua El buceo es otra variante que debe saber ejecutar el rescatador, pues allá le sirve para, en caso de sumersión del accidentado, localizarlo, y además para efectuar el acercamiento con el cuerpo sumergido, con la finalidad de virar o cambiar de posición al que se trata de salvar. La técnica ejecutoria de esta forma de nadar se realiza de forma similar a la variante de la braza de pecho; aunque los brazos pueden ir más allá de los hombros, dándole mayor amplitud al movimiento de los brazos debajo del agua, en ocasión es también puede utilizarse el movimiento de los pies en forma de “tijera”, lo cual está en dependencia de la mayor efectividad que obtenga el que realiza la acción. En el caso de utilizarse implementos auxiliares (patas de ranas), el movimiento de los brazos no se efectúa, sino que estos quedan extendidos, y el movimiento de pierna se realiza de modo similar al crol. Variante de costado o técnica de tijera La variante de costado se utiliza con bastante frecuencia en el salvamento de personas, pues esta forma de nadar facilita el traslado del lesionado con distintas formas de agarre, así como también puede ser utilizado cuando el medio difícil lo exige, o simplemente para descansar. La técnica empleada en la ejecución de esta variante lateral caracteriza se por la acción alternada y asimétrica de los brazos y por un trabajo simultaneo (en forma de tijera) de los pies, donde se combinan dos movimientos de los brazos por uno de los pies; mientras todo el cuerpo manifiesta un ladeo inclinación en su eje longitudinal, hacia el lado izquierdo o hacia el lado derecho. El cuerpo que se manifiesta la inclinación, apoyado en el agua y con un ángulo aproximado con referencia a la superficie de 3° a 10°; las oscilaciones del cuerpo mientras se nada en el eje longitudinal van de 10° a 50°. 29 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Movimiento de las piernas en el nado de costado En la posición de costado, las piernas no se encuentran a un mismo nivel, o sea, la pierna contraria al lado de la inclinación ocupara un lugar más elevado, mientras la que guarda relación directa con el lado de la inclinación estará en el punto más bajo. El movimiento de las piernas comienza con estas totalmente extendidas a lo largo del cuerpo, al moverse estas en lo que puede considerarse como la preparación para el movimiento efectivo, el cual se ejecuta de la siguiente forma: La pierna más elevada comienza a flexionarse simultáneamente en la articulación coxo-femoral rotuliana, ocasionando el desplazamiento del muslo hacia el frente (en relación con el desplazamiento total). Al llegar esta acción a su punto máximo, vemos que la parte anterior del muslo forma un ángulo aproximado con la parte anterior del tronco de 110°, y la parte posterior del muslo con la pierna origina uno de 120°. En este momento se efectúa una extensión plantar del pie, para posteriormente ejecutar el empuje con mayor efectividad. La otra extremidad flexiona simultáneamente sus tres articulaciones (coxo-femoral, rotuliana, y tobillo), pero no llega a ser considerable la que ocurre en la articulación coxo-femoral. Este movimiento de preparación culmina cuando la parte posterior del muslo forma un ángulo aproximado con el tronco, de 165° a 170°, y la pierna con esa misma parte del muslo, de 85° a 90°. En este punto el pie realiza una flexión plantar y se tuerce un tanto hacia dentro. El movimiento efectivo de la pierna superior comienza con una extensión acelerada en las articulaciones de la rodilla y coxo-femoral, empujando el agua hacia atrás, con la planta del pie que se flexiona al final de esta propulsora acción. Este movimiento efectivo se logra a través de un gran arco, que termina cuando esta extremidad retorna al lugar de origen. La pierna inferior comienza su traslado efectivo con una acelerada extensión en las articulaciones coxo-femoral y rotuliana, lo que provoca el desplazamiento del agua en sentido contrario al avance por la parte anterior del pie, el cual, al finalizar el movimiento se extiende plantarmente de nuevo, para en el ascenso ofrecer la menor resistencia posible. Al llegar ambas extremidades a unirse a próximas a la superficie, queda el nadador preparado para comenzar el trabajo efectivo y propulsor del brazo, el que se ejecutara a lo largo del cuerpo, en sentido contrario al desplazamiento y sobre la misma base científica que el crol de frente. El movimiento culmina cuando el brazo ha llegado junto a la espina iliaca y se extiende para poder recomenzar el recobro. Para iniciar el movimiento efectivo, el brazo en posición inferior se encuentra totalmente extendido al frente, con la palma girada hacia abajo. El trabajo de este brazo comienza cuando este se mueve hacia 30 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C abajo y atrás; a medida que este movimiento avanza, se agudiza la flexión en la articulación del codo. Al concluir este movimiento, debe alcanzarse la mayor flexión en dicha palanca cuando el codo sobrepase el nivel del hombro hasta llegar a formar un ángulo entre el antebrazo y el eje longitudinal del cuerpo, de 130° a 135°. El recobro e este brazo se efectúan por dentro del agua y con la menor área frontal posible, de forma similar a la utilizada en la braza de pecho, llevando el codo junto a los arcos costales y desplazando la mano al frente en línea recta con el hombro hasta que dicha palanca quede recta y lista para accionar nuevamente. Respiración en el nado de costado Esta fase se realiza de forma coordinada con el resto de los movimientos y provechando los mejores momentos que para ello nos brindan dichos movimientos. El cuello se torciona y gira la cara hacia el hombro de la mano que recupera de forma aérea (brazo superior), se realiza la inspiración al comenzar este movimiento, pues cuando este sucede el brazo inferior halo y se manifiesta un mayor ladeo del cuerpo hacia ese costado, que facilita grandemente la entrada de aire, lo cual se realiza de forma similar, al crol de frente, ocurre la siguiente fase de deslizamiento, la que debe ser aprovechada al máximo. Es bueno destacar que aunque estas palancas del tren inferior del cuerpo se accionan al unisonó, esto se hace al igual que en las variantes ya conocidas por nosotros, con el fin de lograr una mayor propulsión y disminuir la resistencia al medio; estas deben moverse a menor velocidad durante la recuperación y de forma enérgica y acelerada en el movimiento efectivo. Movimiento de los brazos en el rescate El trabajo de los brazos puede realizarse indistintamente de acuerdo al objetivo que persiga el rescatador. Si el nadador trata de descansar, luchar con el medio embravecido (mar de leva) o para ejercitarse en su preparación, puede realizar el recobro aéreo del brazo superior con una fase de empuje por dentro del agua. La acción de los brazos por debajo de la superficie puede ser utilizada de igual forma a la anterior; además se emplea muy frecuentemente y con mayor efectividad en el transporte de los necesitados, pues esta acción requiere de un agarre en la mayoría de los casos, el cual se hace con una mano, en tanto la otra debe accionar en tramos cortos de forma continuada y por debajo de la superficie, para desarrollar con mayor facilidad esta acción de transporte. 31 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Coordinación de los movimientos de los brazos y los pies La coordinación de los movimientos de los brazos y los pies para esta variante se efectúa con relativa facilidad, pues el movimiento de los pies se ejecuta conjuntamente con el movimiento del brazo superior por dentro del agua (movimiento propulsor); mientras que el brazo inferior se acciona con los pies extendidos y unidos próximos a la superficie. Movimiento de los brazos dentro del agua: variante marinero Esta forma de accionar los brazos, comúnmente llamada de marinero, es la más empleada en el transporte. Para efectuarla, debemos ejercitarnos accionando tanto uno como los dos brazos; el brazo superior de igual forma que en el recobro aéreo, pero la recuperación a través del agua debe hacerse a menor velocidad y retardando lo menos posible el avance del nadador. Al llegar al punto culminante de la tracción, el brazo superior se flexiona en la articulación del codo, y esta se arrastra hacia las costillas para recuperar de igual forma que el brazo inferior, acercando lo más posible todas sus partes al eje longitudinal; por lo demás, se mantiene la misma estructura en los restantes movimientos. Llaves y contrallaves Toda acción de rescate presupone riesgos, de los cuales deben estar consciente el rescatador para no verse sorprendido en algún momento; uno de los mayores riesgos que se le presenta a esta acción lo es precisamente el accidentado; pues en su afán de salvarse, unido a un descuido del rescatador, puede provocar una difícil situación para ambos. Seguidamente pasaremos a explicar los agarres más usuales que suelen utilizarse en estas situaciones, cuando falla la pericia del rescatador, así como las formas más eficaces para deshacerse de estos. Si el rescatador se diera cuenta demasiado tarde de su proximidad al accidentado, quedando al alcance de este, debe extender rápidamente uno de sus brazos, y lo apoyara con los dedos abiertos sobre el pecho del accidentado, manteniendo el brazo firme y extendido completamente. Ante esta situación, el accidentado se agarraría del brazo solamente, y el rescatador analizara si el tramo a nadar no es exageradamente largo y lo pueden cubrir en esta situación, arrastrándolo. Si por el contrario no se posee la preparación necesaria para nadar en esta posición o el largo del tramo no lo permite, entonces el rescatador procederá a deshacerse del agarre. Para ello elevara uno o los dos pies, apoyando estos en 32 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C la parte baja del tórax y empujando fuertemente hacia arriba, con lo cual lograría zafarse del agarre. En esta acción, el rescatador debe aprovechar el movimiento hacia uno de los lados del accidentado por la acción del empuje y concluir el movimiento, invirtiendo la posición del necesitado para realizar el agarre y traslado. Agarre de frente: sujeción de la muñeca Si durante la maniobra realizada en el salvamento de un accidentado, este, en su afán de salir con vida en tan difícil situación, logra atrapar con sus manos las muñecas del rescatador, este realizara un movimiento rotacional hacia afuera o hacia dentro, pero siempre dirigido de tal forma que sea a la unión más débil del agarre; en este caso la parte en que se unen la punta de los dedos pulgares, índice y del medio. Este movimiento no debe concluir hasta que se produzca la liberación de la mano del rescatador. Otra forma en que puede presentarse la sujeción de la muñeca es cuando el accidentado atrapa con sus dos manos una parte del antebrazo próxima a la mano del rescatador; en esta ocasión el rescatador emplea para zafarse el método de palanca, que consiste en unir la mano libre con la atrapada, quedando el brazo libre por encima del brazo del accidentado; este será el brazo que se encuentra en línea recta con respecto al rescatador (en este caso al encontrarse de frente ambas personas, será el izquierdo del rescatador por encima del derecho del accidentado, o viceversa). De este modo, apoyando fuertemente el antebrazo con las manos entrelazadas, accionan ambas fuertemente hacia abajo, y el accidentado tendrá que soltar. Si al final de la acción el accidentado logra mantener la sujeción por una de sus manos, entonces se procederá de idéntica forma a la situación anterior. Agarre de frente: abrazo por el cuello Cuando no se tiene tiempo de extender el brazo ante un exceso de aproximación, el rescatador puede ser atrapado por la cabeza de una forma que quizás sea la más corriente por ser esta la parte más elevada del cuerpo: consiste en el clásico abrazo por el cuello o la cabeza, juntando el accidentado su cara con la del rescatador y tratando de salir lo más posible del agua. Resulta acompañado además, en múltiples ocasiones este agarre, por otro en forma de tijeras con los pies. 33 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Ante esta embarazosa situación, el rescatador deberá decidir rápidamente que hacer. Si por ejemplo, el accidentado fuera una persona fácil de conducir, como un niño, o faltara por nadar una distancia sumamente corta, el que rescata puede optar por no zafarse del agarre y llegar nadando como le sea posible en cualquiera de las formas aprendidas. Si por el contrario, el rescatador, después de un rápido análisis, opta por deshacerse momentáneamente del accidentado, entonces tendrá que aspirar una considerable cantidad de aire y bajar la barbilla al pecho para sumergirse junto con el accidentado, el cual, en la mayoría de los casos, soltara para tratar de alcanzar nuevamente la superficie. Si este método no resulta y persiste el agarre, entonces el rescatador deberá accionar sus manos; para lograr su objetivo colocara la mano del hombro donde el accidentado apoya su cara, de tal forma que el dedo pulgar quede en el centro del maxilar inferior y el resto de los dedos algo separados con el índice al lado de la nariz, la otra mano se sitúa en un agarre debajo del codo del brazo que lo rodea por ese lado, de manera tal, que el dedo pulgar quede hacia la parte interior de dicha articulación. Una vez hecho este agarre con ambas manos, se procede a empujar fuertemente hacia arriba con la mano que se apoya en el codo y hacia afuera con la que empuja la cara, para así poder bajar el rescatador y quedar libre, empujando aun la cara en la misma dirección de manera que le permita al final colocarse a las espaldas del accidentado. Si esto no resultara, el rescatador debe sumergirse aún más, para nadar y salir a la parte posterior del cuerpo del accidentado. Otra forma de agarre que puede presentarse en estos casos de frente, es por el tronco, con un abrazo que lo rodea, aquí el rescatador deberá colocar sus pies en forma de salto, y poner la rodilla en la región pélvica del accidentado, pasa una mano para colocarla en la espalda del mismo en la región lumbar, para presionar con fuerza estos dos apoyos (el de la mano y la rodilla). La otra mano se coloca en la cara del accidentado, de igual forma que en el agarre anterior, con el pulgar en medio del maxilar, y se empujara fuertemente arriba y atrás hasta que se deshaga del agarre. 34 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Agarre de espaldas Si el accidentado logra agarrar al rescatador por la espalda este deberá utilizar el movimiento o acción que contrarreste esta sujeción, acorde con la forma en que esta se produce. De apoyar los brazos del accidentado en los pectorales u hombros del rescatador, este deberá agarrarle fuertemente sus dedos pulgares, y tirando fuerte hacia afuera, lograr quedar libre, pudiendo dejar sujeto al accidentado por una de sus manos e invertir la posición del mismo. De no poder realizar esta acción y quedar a espaldas del accidentado, se deberá sumergir aún más, para emerger en el lugar deseado, y de este modo efectuar el agarre y traslado. De igual forma se podrá proceder si este agarre fuera por encima de la cintura, pero dejando los brazos en libertad; si el agarre se produce y son también atrapados los brazos en esta sujeción de espaldas, entonces el rescatador pondrá en práctica lo aprendido en el cambio de posiciones y recogerá los pies, llevando flexionados al máximo posible las rodillas frente al pecho, para continuar con movimiento rotacional hacia otras partes. Así hará que el accidentado perciba e inicie este movimiento, que a medida que progresa hará que vaya aflojando hasta soltar y tratar de salir a la superficie; en este caso el rescatador debe actuar con gran rapidez, para evitar ser atrapado de nuevo en otra posición o en otra parte de su cuerpo. Distintas formas de rescate La acción de rescatar a cualquiera que lo necesite en el medio acuático, no siempre se realiza de igual forma, sino que dicha acción varia atendiendo al lugar donde se produce el accidente y a las características del mismo, por lo que nosotros, para la mayor comprensión y asimilación de la acción de rescate, estudiaremos tres formas: Rescate nadando Rescate desde la orilla Rescate cerca del accidentado Rescate nadando Este se lleva a cabo cuando entre el accidentado y el que se dispone a prestarle ayuda, existe una considerable distancia que los separa y no puede realizarse el rescate de ninguna u otra manera. Una vez localizado el lugar exacto donde se halla el accidentado, el rescatador se trasladara a dicho lugar de la forma más rápida posible. Escogerá para esta 35 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C primera parte del salvamento, la variante de libre o de crol de frente, pues ella resulta la más veloz de todas las conocidas, aunque para esta acción deba realizarse de igual forma a la empleada por los jugadores de polo acuático, con la cabeza por fuera del agua y la vista dirigida al objetivo. Otros nadadores menos capacitados o veloces realizan este traslado o acercamiento al accidentado, con la variante de pecho, por ser menos agotadora y poder observar con facilidad al accidentado. Es necesario mantener la percepción visual sobre el objetivo, pues este puede sumergirse en ocasiones y desorientarnos, de no tener la certeza del lugar exacto donde esto ocurre. Al acercarnos al accidentado, debemos reservar la mayor cantidad de energía posible, pues es justamente cuando se está junto al compañero que se pretende rescatar, cuando comienza la parte más compleja e importante del salvamento, para lo que se requiere del mejor estado psíquico y físico del rescatador. En la mayoría de los casos difícilmente se llega directamente nadando a las espaldas del necesitado, pues debido a su instinto, este tratara de estar presto, pidiendo ayuda de donde la pueda obtener. En caso de encontrarse en el mar estará casi siempre vuelto hacia la orilla o hacia una cercana embarcación; en otros lugares como ríos, piscinas, presas y lagunas, estará atento a la orilla más próxima o de donde partió; así pues, al llegar el rescatador junto al necesitado, deberá maniobrar con sorpresa y rapidez, para efectuar el agarre y proceder seguidamente al transporte. De llegar junto al accidentado y encontrarnos este frente a nosotros, debemos abordarlo de forma sorpresiva, cuando este se encuentre sumergido y con los brazos en la superficie o en otro nivel de flotabilidad superior, pero en relativa calma, que unidos a la sorpresa y pericia de la acción, permita realizar el agarre para el transporte. Cuando estamos en presencia de un accidentado con estas características, seguidamente al acercamiento se procede al agarre rápidamente; con una mano se coge la muñeca de la mano del accidentado que se corresponda directamente con el mismo brazo del rescatador (de derecha a derecha y de izquierda a izquierda), y a continuación, con el pulgar dirigido hacia abajo, se debe hacer un movimiento abductor del brazo que agarra hacia el punto de inserción de dicha palanca (capsula escapulo-humeral), para de esta forma pasar el cuerpo del accidentado por el frente del cuerpo del rescatador. El accidentado quedara de espaldas cuando este movimiento concluye, y de no quedar justamente delante del cuerpo del rescatador, se procederá a llevar la mano del agarre más allá del hombro del auxiliado, hasta que se logre colocar a esta en una cómoda posición para efectuar el agarre. 36 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Es justo destacar la importancia del movimiento alternado de los pies (bicicleta) durante esta acción, pues ella es la que brinda la oportunidad al rescatador de que, al llegar junto al accidentado, pueda mantenerse en una cómoda posición para poder moverlos brazos. Agarre submarino Si el acercamiento tiene lugar cuando el accidentado se encuentra frente al rescatador realizando movimientos violentos con los brazos, o esta aproximación ha dejado de ser sorpresiva y el rescatador aprecia que no podrá realizar el giro del accidentado con el control debido, deberá detenerse momentáneamente a unos 6 pies de distancia del accidentado, para observar y pasar de la posición horizontal a la vertical; para lo cual recogerá los pies por el frente del tronco, ejecutara medio giro, poniendo la cabeza hacia abajo y sumergiéndose para nadar en esa dirección, hasta quedar por debajo de los pies del accidentado. Nadando nuevamente de abajo hacia arriba, se coloca en una posición de sentado, por la altura de las rodillas y con los ojos abiertos para efectuar el giro con la mayor orientación posible; procede a colocar una mano en la parte anterior del muslo accidentado, encima de la rodilla, y la otra mano en el mismo nivel, con una posición invertido, con la mano en forma rotacional (empujando en dirección de la palma de la mano), para invertir la posición del accidentado y colocarlo de espaldas. Seguidamente podrá emerger contactando por los costados del accidentado, para evitar el retorno de este a su primera posición; una vez en la superficie se procederá a efectuar el agarre para el traslado. Si al aproximarnos al accidentado, observamos que este se encuentra totalmente sumergido, debemos primeramente tener exactitud del lugar donde se produjo el accidentado, y posteriormente, con la cara dentro del agua, observar, si el agua lo permite, para después sumergirnos y nadar hasta nuestro objetivo y acercarnos a este por la espalda, para efectuar con ambas 37 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C manos el agarre. Una mano agarra la mayor cantidad posible de cabellos, apoyando para ello la palma en la parte superior de la cabeza, de tal manera que la punta de los dedos contacte con la frente. Una vez logrado esto, se cierra la mano y ya queda debidamente realizada esta sujeción del cabello; mientras tanto la otra mano agarra por debajo del maxilar inferior, en forma de gancho, con los dedos índice, del medio, anular y meñique, en tanto que el pulgar hace contacto por el lado de la cara, para hacer más segura la sujeción. Una vez que nos hayamos convencido de la seguridad de esta sujeción, remolcamos al auxiliado hasta la superficie, empleando para ello movimientos alternado de las piernas (bicicleta) y, en otros casos, movimientos simultáneos. De no poder llevar al accidentado hasta la superficie, el rescatador deberá auxiliarse de uno de sus brazos, el cual deberá ser el que sujete por la barbilla, pues el agarre del pelo ofrece mayor seguridad en estos casos; ya en la superficie se procederá de igual forma que en los restantes casos, a colocar al accidentado en posición horizontal y efectuar al agarre, para llevar a cabo la transportación. De encontrarse el agua en un estado que no permita la adecuada visibilidad, se tendrá que proceder a través del tacto con sumo cuidado, pues esta acción se hace más compleja y menos segura. Sujeción y transporte del accidentado Ya conocidas las distintas formas en que podemos acercarnos y contactar con el accidentado, procederemos ahora a detallar como se efectúa la sujeción y el transporte del mismo. Una vez colocado a las espaldas del accidentado y estando este en la superficie, se cambia la posición del cuerpo, colocándolo horizontalmente, utilizando para ello de forma auxiliar, el agarre de la barbilla. Ya con el cuerpo en esta posición se está listo para realizar el agarre adecuado, el cual puede ser de diferentes formas, atendiendo a la posición de los brazos y las partes por donde se agarra. Agarre y transporte a través del pecho. Variante “carrin”. Una vez que tenemos en posición controlada al sujeto que pretendemos salvar, procedemos a efectuar el agarre del mismo para el transporte. Esta sujeción a través del pecho resulta una forma enérgica y segura de agarre para el traslado. Para ello, se agarra al accidentado por el maxilar inferior, llevándole la cabeza hasta apoyar en el hombro de la mano con que se está sujetando el maxilar. A continuación, el otro brazo se cruza por frente del pecho, de modo que el hombro del accidentado quede debajo de la axila del rescatador, y la mano de 38 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C este, por debajo de la axila más alejada del accidentado; a esta sujeción le acompaña una posición ladeada del cuerpo, que permite a la cadera más elevada del rescatador apoyarla en la zona lumbar del accidentado, para sustentar el cuerpo del mismo cerca de la superficie durante el transporte. La técnica de nado más apropiada, en que se mueven los segmentos corporales del rescatador que quedan libres (las dos piernas y un brazo), es la empleada en el nado de costado, teniendo presente que la mano libre en este tipo de agarre es la inferior, pues el brazo superior (de acuerdo con el ladeo del cuerpo) es el que realiza el agarre. Cuando se ejecuta esta variedad sin accionar el brazo superior, deberá realizarse un movimiento de piernas por cada uno del brazo inferior. Otro modo de realizar este tipo de agarre es la variante de nado llamada “carrin”, que se emplea para el traslado del accidentado. Para llevar a cabo el “carrin”, el rescatador hace pasar una de sus manos por debajo de una de las axilas del accidentado, hasta apoyar la otra mano en la cara del mismo, por debajo del maxilar inferior y con el dedo pulgar girado hacia la parte más cerca del cuerpo del rescatador y con los restantes dedos por fuera. Es de vital importancia que el rescatador realice el giro del accidentado acorde con las mayores posibilidades de uno u otro brazo. Si, por ejemplo, el que realiza esta acción de salvar posee mayores habilidades en el brazo derecho, hará girar al accidentado de izquierda a derecha, para que su mano derecha pueda desplazarse con mayor facilidad sobre el pecho del accidentado (y actuara de forma inversa al tratarse de un zurdo) Agarre y transporte sujetando la cabeza. o Este agarre y transporte difiere un tanto de lo anterior, y es utilizado por personas más capaces y adiestradas y en esta actividad de salvamento. o Se emplea en situaciones en que el medio es agitado, como puede ocurrir en el mar por el exceso de altura de las olas u otra situación similar, pues este traslado brinda la oportunidad al rescatador de observar la proximidad de la ola y poder elevar en este momento la cabeza del accidentado. o En este agarre se coloca ambas manos a los lados de la cabeza, de forma tal que los dedos abracen el maxilar inferior, las palmas ayudan a tapar a los oídos, y los dedos pulgares estarán situados en la región temporal. o Este agarre debe realizarse de forma segura, elevando la barbilla y con los brazos extendidos y el cuerpo colocado dorsalmente en el agua, en posición casi sentado, y así trasladara con ayuda del movimiento de las piernas en forma simultánea. o Es muy semejante al estilo de pecho, pero invertido, aunque también puede utilizarse el movimiento alternado de las piernas (bicicleta). Esta conducción con propulsión de piernas solamente, 39 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C es lo que hace que no sea muy usado (se usa mayormente en casos de lesiones espinales), pero no por ello deja de ser provechosa y segura su utilización. Agarre y transporte con el accidentado en posición dorsal. o Esta otra forma de agarre y traslado s muy cómoda; consiste en que una vez colocado el necesitado en posición dorsal y próximo a la superficie, se hace pasar un brazo por debajo de su espalda, de tal forma que los dos brazos del accidentado queden más bajo que el que se apoya en la espalda; o sea, que el brazo que el rescatador utiliza en el agarre quede entre la espalda y los brazos del auxiliado, para de esta forma agarrar con la mano el brazo de este en su parte superior, por encima de la articulación del codo. o En esta posición, el rescatador puede ejecutar con mayor comodidad la variante de nado de costado, que es la utilizada para el traslado del necesitado cuando se efectúa este agarre. Transporte realizado por varias personas . o Otra forma utilizada para el transporte del accidentado es la ejecutada entre varias personas (dos, tres y cuatro personas). o Esta otra forma es más segura, pues se distribuye el cuerpo del accidentado entre los que realizan esta acción, e forma tal que resulte más fácil. o Si, por ejemplo, se tratase de dos personas que conducen, una sujetaría las extremidades inferiores y la otra las superiores. o Si en esta acción interviene una tercera persona, esta puede sostener al accidentado por la cadera o por una extremidad. 40 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C o De resultar cuatro los rescatadores, cada uno de ellos tomaría una extremidad del accidentado. En la actualidad el método más efectivo que existe de salvamento es utilizando medios auxiliares, como aletas de rana y boyas con sogas. o Este método es muy fácil y seguro; una vez que se localiza el accidentado, el acercamiento se realiza más rápidamente y con menos agotamiento; al llegar a una distancia prudencial, el rescatador le tira la boya para que el accidentado se asegure de ella, y posteriormente se procede el transporte halando la soga y remolcándolo. o La distancia que debe existir entre el accidentado y el rescatador debe ser la suficiente como para que el transportado no alcance con parte alguna de su cuerpo al rescatador. o Por la eficiencia que brinda, este nuevo método debe ponerse en práctica siempre que la situación y los medios lo permitan, deben dominarse muy bien en lugares donde pudiera ocurrir accidentes de este tipo. Transporte del nadador cansado Cuando una persona que posee dominio de la natación sobre estima sus posibilidades como tal, suele caer en una embarazosa situación al agotarse de tal forma, que le sea imposible continuar nadando. En este caso debe prestársele ayuda tan pronto como sea posible, y desde que el rescatador llega a su lado, debe orientarle al respecto, la posición que debe adoptar, siempre y cuando se lo permitan sus fuerzas. De llegar junto a él y percatarse el rescatador de que esto resulta inútil por el exceso de agotamiento entonces procederá de igual forma que en los anteriores casos tratando el rescatador de que durante esta maniobra, al igual que en el traslado, el necesitado olvide la difícil situación; para la cual iniciara una conversación que logre estos propósitos. Existen dos formas muy utilizadas para el traslado en estos casos: 1. Empuje de frente al nadador cansado 2. Arrastre del nadador cansado 1. Al llegar junto al nadador cansado, se le indica, o se coloca al mismo (según lo requiera el caso) de forma dorsal o de espadas al agua, con la cadera y los pies sumergidos a una profundidad que permita el acercamiento de frente; y al quedar lo suficiente próximo a este, apoyo de las manos del nadador cansado sobre sus hombros, de forma tal que sus brazos queden totalmente extendido y de esta forma, comienza a realizar movimientos simultáneos con piernas y brazos, semejante a los de braza de pecho, pero accionando los brazos por los laterales del nadador cansado, para proceder a su traslado. 2. En una posición de frente al agua, el rescatador se acerca de espaldas al necesitado y le indica que coloque sus manos encima de sus hombros (del rescatador), con los brazos extendidos; hecho esto, el rescatador 41 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C procede, sin mayores dificultades, a mover simultánea y simétricamente las extremidades, de forma semejante a la empleada en la braza de pecho, pero con una posición del cuerpo menos aerodinámica y con la cabeza fuera del agua. Rescate desde la orilla Este se lleva a cabo en un lugar en que el necesitado se halle próximo a una elevación, donde se le pueda prestar ayuda, como ocurre en la piscina, ríos, etc. Se pueden utilizar los materiales que la instalación posee para tales casos, como salvavidas con sogas, varas largas y otros, o simplemente extendiendo el rescatador la mano o el cuerpo, con ayuda de un compañero, así como también brindándole cualquier objeto de longitud adecuada al respecto. Rescate cerca del accidentado Es frecuente en lugares de fondo irregular, cuando el rescatador se encuentra próximo al necesitado; para ello se puede prestar ayuda de igual forma que desde la orilla brindando un salvavidas, soga, etc., o simplemente alargando un brazo. Teniendo muy presente para esta acción que el peso del cuerpo debe recaer en el pie más distante del necesitado, o lo que es lo mismo el más atrasado del rescatador. Una vez que se logra agarrar la mano, u otra parte del cuerpo del necesitado, deberá accionarse rápidamente esta extremidad y llevarla al rescatador cuidando mucho de cualquier desbalance que pudiera llevar al centro de gravedad del rescatador más allá de su apoyo anterior. 42 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Elevación del accidentado a un borde superior Cuando se está llevando a cabo esta acción de salvamento de rescate en un lugar en que lo más próximo sea un apoyo solido que brinde posibilidades de sustentación tanto al necesitado como al rescatador, como en el caso de las piscina, este último debe, al llegar junto al borde, agarrarse con la mano libre, mientras que con la otra mantiene la cabeza del accidentado sobre la superficie seguidamente llevara una mano del accidentado al borde, la cual la sujeta con la mano que había colocado en el borde. Se repite el trabajo hasta lograr que las dos manos del accidentado queden apoyadas, una sobre otra en el borde, y sujetadas por las manos del rescatador; con la otra mano el rescatador se ayudara para elevarse hasta el borde y subir obre él. Una vez allí, agarra las muñecas del accidentado; cruzando los brazos y haciendo girar el cuerpo del accidentado, lo eleva de espaldas al borde. Traslado del accidentado en la playa Si el lugar donde se está realizando esta acción de rescate no posee las características anteriores, como puede ser el caso de una playa, entonces al llegar a un lugar donde sea menos profunda el agua y el pecho del rescatador sobrepase la superficie, este procederá a cargar al accidentado, si él no se puede valer por sí solo. Para ello el rescatador flexiona el tren inferior del auxiliado y lo coloca encima de los hombros a modo de “bombero”, así lo lleva hasta un lugar seguro. Una vez allí, flexiona la rodilla que se halla bajo la cabeza del accidentado, hasta que se apoye en el suelo, mientras que la otra pierna ola extiende al frente y al lado, para proceder posteriormente a deslizar el cuerpo del accidentado sobre los hombros del rescatador, hacia el lado del pie que se colocó extendido, y así depositarlo de espaldas al suelo. Respiración artificial Una vez que el accidentado ha sido trasladado a un lugar seguro y el mismo presenta una detención respiratoria, debido a la asfixia por sumersión, se procede rápidamente a la aplicación de la respiración artificial. En los estados unidos el ahogamiento es la segunda causa de muerte en personas de edades desde 4 a 44 años, excedida solamente por los accidentes en vehículos motorizados. Anualmente se ahogan más de 7000 personas, 4700 de las cuales no pensaban ni siquiera en mojarse. Las dos terceras partes de los ahogados no sabían nadar y la mitad se hallaba sola al producirse el accidente. 43 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Muchos ahogamientos podrían ser evitados si alguna persona que estuviera cerca pudiera aplicar algunas de las técnicas básicas de rescate, las que se hallan al alcance de cualquier persona. En este país las emergencias en el agua son frecuentes, sin embargo, el término medio de personas capaces de prestar auxilios con seguridad es muy limitado, aun tratándose de aquellos que no saben nadar. Actuar correctamente en una emergencia en el agua es algo que se pueda aprender, como así también se hallan al alcance de la punta de los dedos los medios para implementar un rescate efectivo y seguro. Para una persona que no sabe nadar son numerosos los socorros que puede prestar desde la orilla con eficacia y seguridad. Echado a lo largo del cuerpo en el muelle, cubierta de la embarcación o borde de la pileta de natación y extendiendo un brazo hacia la victima que lucha en el agua, es uno de los socorros más seguros y pueden salvar muchas vidas. Son numerosas las formas en que una persona puede extender su alcance mientras permanece en la cubierta o al borde de la pileta de natación, y posibilidades adicionales de rescate se hallan disponibles para las personas que pueden vadear hacia aquellas que se encuentran con dificultades en el agua. Son varios los principios básicos que pueden contribuir a la seguridad de un rescatador no adiestrado, siendo uno de los más importantes el poder evaluar apropiadamente la situación. En muchos casos una víctima muy asustada puede ser convencida con palabras de aliento y apropiadas para que vuelva a la orilla por su propio esfuerzo y con más seguridad que la que puede orecer el intento de rescate en otra forma y ejecutado por un novicio. Sin embargo, si se debe intentar el rescate, el medio ambiente debe ser tenido en cuenta, como así también la habilidad del rescatador potencial. La posición del rescatador debe ser tal que asegure el máximo de seguridad todo el tiempo, y él o ella deben tener un asimiento firme en un soporte estable. Cuando se conoce la profundidad del agua y las condiciones del fondo lo permiten, rescates vadeando pueden ser intentados con seguridad por parte de personas que no saben nadar, y los novicios con algunos conocimientos pueden usar equipos de socorro para salvataje. 44 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Auxiliar por extensión Con frecuencia los accidentes ocurren a una distancia no mayor que la del largo de un brazo extendido desde la orilla o un muelle, y una persona que no sabe nadar o un novicio puede efectuar un rescate sin peligro echándose al suelo con el cuerpo tendido sobre el piso teniendo cuidado de mantener su propio balance y alargando un brazo hacia la víctima. Si la victima estuviera más allá del alcance, puede usarse ropa o una toalla como medio para que el rescatador pueda alcanzarla. Otro método de extensión para alcanzar es usando una vara larga, una rama de un árbol o un remo haciéndolo llegar al costado de la víctima a través del agua. Haga que la víctima pueda asirse a un extremo del objeto extendido y luego tráigala hasta que este a salvo. Evite que la víctima lo haga caer al agua. Como dispositivo para alcanzar, en casi todas las piletas de natación se dispone de una vara larga con un gancho metálico sin filo en uno de sus extremos lo suficientemente grane como para rodear el cuerpo de la víctima (shepherd”s crook) aun en los casos en que la misma este demasiado asustada para asirse al mismo. Es posible que una persona que no sabe nadar pueda, desde el borde, hacer un rescate en agua profunda mediante el uso de este dispositivo. Si un rescatador necesita extender aún más su posibilidad de alcance, puede entrar en el agua manteniéndose firmemente ha sido a un soporte firme, tal como una escalera o al muelle, para luego alargar su brazo a través del agua hacia la víctima. Si la victima estuviera más allá de su alcance, el rescatador podrá extender todo su cuerpo a través del agua de tal manera que la víctima pueda asirse a sus piernas. Cuando se trata de auxiliar a una víctima desde una embarcación pequeña, se debe proceder con sumo cuidado para evitar que esta zozobre o que el rescatador caiga al agua. Extienda un ramo, paleta o un ski acuático hacia la victima acercándola suavemente hacia el costado de la embarcación para que pueda asirse a la misma, remando luego hacia un lugar seguro. Arrojar un objeto para auxiliar Si la victima estuviera más allá del alcance de cualquier extensión, se deberá arrojar al agua un salvavidas. Un salvavidas sujeto a una larga cuerda deberá mantenerse siempre en las embarcaciones pequeñas y deberá estar bien visible en todas las piletas de natación, en las lagunas y en los charcos. Al hacer uso del salvavidas, el rescatador mantiene con una mano la parte de la cuerda enrollada y con la otra arroja el mismo hacia la victima acercándola luego suavemente hacia la orilla. 45 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Si no se dispusiera de un salvavidas puede arrojarse una línea, o mejor aún, una línea a la cual se sujeta un envase de plástico con pequeño contenido de agua para su mayor estabilidad. Numerosos objetos pueden flotar y proveer soporte a personas que están teniendo dificultades en el agua. Pueden citarse como ejemplos una cubierta de repuesto de automóvil, una caja como las que se usan en picnics y un termo de tamaño grande. Debe tenerse presente que si no se sabe nadar es inútil arrojarse al agua; un objeto que flota puede darle a la víctima todo el apoyo necesario hasta que usted pueda encontrar el camino seguro para proveer auxilio adicional. Un cojín o almohadilla flotante aprobada por el servicio de guardacostas, es un dispositivo que puede ser arrojado y que dará el máximo soporte. Las familias que se dedican a recreaciones acuáticas deberían practicar el uso de estos dispositivos. Vadear para auxiliar Una persona que no sabe nadar puede prestar auxilio vadeando donde fuera necesario si se toman las medidas adecuadas de precaución para la propia seguridad personal del rescatador. La posición del cuerpo del rescatador es muy importante; el cuerpo debe mantenerse inclinado hacia la orilla en vez de la víctima, de tal manera que el rescatador no pueda perder su equilibrio. Tan pronto como el rescatador toma contacto con la víctima, esta debe de ser traída suavemente hacia la orilla. Entre varios rescatadores se puede formar una “cadena humana” para vadear hacia una víctima que se halla alejada de la costa. Las muñecas deben estar fuertemente sujetas entre si y el movimiento hacia la orilla debe hacerse lenta y cuidadosamente. En la medida que sea posible es aconsejable empujar o arrojar un objeto que flote hacia una persona que tiene dificultades en el agua. Cualquier objeto que flote puede ser útil: una tabla común, un tronco, una tabla de las que se usan para practicar el movimiento de las piernas (kickboard), una cámara de cubierta de automóvil, etc. Un dispositivo personal de flotación aprobado por el servicio de guardacostas puede también ser usado con tal propósito. Este tipo de soporte temporario proveerá a la víctima el auxilio necesario mientras usted estudia la forma de traerla a la orilla o a su embarcación. Novicios nadando para auxiliar Algunas habilidades fundamentales de natación son necesarias antes de que nadie trate de intentar un socorro en el agua. Absolutamente esencial para el rescatador potencial es su habilidad para mantenerse derecho en el agua, flotar para sobrevivir, habilidad para desvestirse en el agua si fuera necesario (mas el conocimiento de no desvestirse si el agua esta fría) y moverse fácilmente con el agua. Sin estas habilidades fundamentales, el rescatador puede convertirse 46 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C conjuntamente con la persona que trata de socorrer en otra víctima o, según las estadísticas, en otro ahogamiento doble. Si una persona que no está adiestrada puede nadar confortablemente y ejecutar las otras habilidades mencionadas, podrá intentar rescates de simple ejecución que además de nadar incluyen el uso de equipos, pero que no requieren mantener o llevar a la víctima a través del agua. Los equipos de peso liviano y que flotan son los mejores: un salvavidas, una cámara de cubierta de automóvil o un colchón de aire. Es importante recordar siempre lo siguiente: 1. Mire hacia la victima cuando usted se le está acercando 2. Mantenga el equipo entre usted y la victima 3. Una vez que la víctima ha logrado asirse al equipo, llévela suavemente hacia la orilla 4. Si la victima estuviera en estado de pánico y saltara sobre el equipo hacia usted, suelte el equipo y aléjese nadando. No permita que la víctima en tal estado trate de asirse a usted. Un nadador novicio puede hacer un buen rescate de seguridad llevando consigo un salvavidas para la víctima, mientras un asistente en la orilla retiene el otro extremo de la línea y la recoge trayendo a ambos, al rescatador y a la víctima, hacia la orilla. Rescate en el hielo La resistencia del hielo depende de su espesor, cantidad de nieve que lo cubre, fluctuaciones de la temperatura, profundidad del agua bajo el hielo, corriente y nivel del agua. En general, los que participan en deportes sobre el hielo deben tener presente lo siguiente: El hielo que muestra numerosas burbujas debe ser evitado. Generalmente no es consistente Los que patinan sobre el hielo no deben acercarse a obstáculos parcialmente sumergidos, tales como troncos de árbol y rocas, donde generalmente el hielo es poco consistente 47 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C El hielo sobre aguas movientes es generalmente inseguro El hielo debe ser examinado para determinar la presencia de peligros provocados por otras personas, tales como, por ejemplo, hoyos donde el hielo se ha quebrado o ha sido cortado. Estos lugares de peligro deben ser debidamente marcados con ramas de árbol u otros objetos que sean visibles. Cuando se intenta el rescate de una persona que ha caído a través del hielo, es importante que el rescatador se proteja así mismo del peligro. Cualquier dispositivo que permita buena distribución del peso del rescatador sobre una zona amplia, disminuirá la posibilidad de que el hielo se quiebre aún más. Un dispositivo útil para rescate en el hielo es una escalera liviana de 4.26 a 5.5 mts. (14 a 18 pies) de largo con una cuerda liviana y resistente atada al escalón más bajo. La escalera debe de ser deslizada bajo el hielo en todo su largo, en la línea como extensión. Si la victima tiene fuerza suficiente, debe asirse a los escalones, y estirando el cuerpo, debe deslizarse hacia sobre los mismos hasta que este a salvo. Si esta acción fuera imposible, el rescatador deberá deslizarse hacia la víctima en la misma forma, y tomarla de las muñecas o bajo los brazos, en cuyo caso, ambos, rescatador y víctima, podrán ser traídos hasta que estén a salvo haciendo uso de la línea sujeta a la escalera. Si el hielo se quebrara bajo la escalera, la misma se sumergirá inclinada hacia arriba, en un ángulo con relación a la zona de la quebradura y podrá ser retirada a un lugar seguro por otras personas. Otros dispositivos que pueden ser usados en estas emergencias son boyas, cuerdas, varillas, varas, ramas de árbol y también la cadena humana formada por rescatadores estirados sobre el hielo. Dispositivos personales de flotación Las leyes federales requieren que a bordo de una embarcación pequeña se incluyan dispositivos personales de flotación para cada persona, aprobados por el servicio de guardacostas. Es cuestión de sentido común que estos dispositivos sean usados principalmente por novicios y personas que no saben nadar. La habilidad para ponerse y usar un dispositivo personal de flotación (DPF), es algo que debe aprenderse y practicarse con facilidad en aguas donde se puede estar de pie. Con bandas debidamente ajustadas, un chaleco flotante puede mantener al nadador en la posición apropiada en el agua, al igual a la del que no sabe nadar, y la movilidad puede lograrse fácilmente pataleando y moviendo los brazos como hace un perro en el agua. Un DPF puede ser usado llevándolo bajo el brazo como soporte en el agua y aun sin llevarlo puesto. Todos aquellos que no saben nadar y los novicios deben llevar puesto un DPF cuando se 48 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C encuentran a bordo de una embarcación pequeña o pescando desde un muelle o desde la orilla. Atención de victimas con lesiones en el cuello y la espalda En cualquier accidente en el cual la espalda ha sido afectada, debe presumirse la presencia de una lesión a la columna vertebral. El manejo cuidadoso de la víctima es extremadamente importante. En ningún momento incline la espalda de la víctima. Si la victima requiere respiración artificial, esta debe suministrarse en la posición en que la víctima se encuentra. Una persona que ha sido lesionado en el agua no debe tener la cabeza inclinada hacia adelante, ni tampoco se debe colocar a la víctima con su cuerpo doblado. La victima debe de ser llevada hacia la orilla flotando cuidadosamente. Preferiblemente, la víctima no debe de ser movida hasta que se disponga de una ambulancia con camilla especial y personal idóneo. Si fuera necesario remover del agua a una víctima sin contar con asistencia técnica, se debe tener presente que la misma no debe de ser removida del agua hasta que se disponga de un soporte rígido. Si no fuera posible disponer de una tabla, cualquier soporte rígido puede ser adaptable, tal como una puerta de madera, una tabla hawaiana, un acuaplano, un tablón, una tabla de planchar o cualquier objeto similar que no se rompa o se doble. Si la victima está flotando cara a bajo, tómela con cuidado en el menor movimiento posible, manteniendo la cabeza y el cuerpo en una misma línea. Se puede hacer flotar a la víctima sobre su espalda con un mínimo soporte de la mano. Es respaldo es colocado bajo la victima haciéndolo deslizar bajo el agua y dejándolo que flote. Haga uso de cualquier material disponible para asegurar el cuerpo de la víctima a un soporte rígido. Cuando se remueve del agua a una víctima, manténgala a nivel tanto como sea posible. Para evitar la tragedia de una parálisis permanentemente, se deben extremar las medidas de cuidado y manejo de la víctima que ha sufrido lesiones en la espalda y en el cuello. Seguridad en embarcaciones La seguridad personal en, sobre y con respecto al agua, se halla directamente relacionada con la habilidad del individuo para nadar. Aquellas personas que hacen uso de embarcaciones pequeñas deben saber nadar totalmente vestidas 10 minutos por lo menos. Aquellos que no pueden hacerlo deben colocarse u dispositivo personal de flotación (DPF) aprobado por el servicio de guardacostas y llevarlo puesto todo el tiempo que permanezcan en la embarcación. Estas personas que en el agua se sienten como en su casa, no sufrirán de pánico en caso de sumersión accidental y están preparadas para planificar una lógica secuencia de pasos para salvaguardarse o rescatarse a sí mismas, o para auxiliar a otras. 49 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Rescate El termino RESCATE lo utilizaremos para hacer referencia a los procedimientos a tener en cuenta cuando se trate de recuperar cuerpos sin vida del fondo de las aguas; por lo delicado del tema nos ocuparemos del recate al final, teniendo en cuenta que esta actividad demanda un manejo profesional especial. Igualmente para los efectos prácticos de este manual denominaremos como lesionado, a la persona que requiere ayuda. Del salvavidas El sentimiento humanitario que todos –de alguna manera- llevamos dentro, así como el interés de ser útiles, no son suficientes razones para atreverse a salvar a una persona que se está ahogando. Fundamentalmente se deben conocer y dominar las técnicas básicas de la natación, con la relativa solvencia que nos permita ser calificados como un “nadador seguro”. Además es básico tener conocimientos en primeros auxilios y poseer una buena dosis de autocontrol y responsabilidad. Prevención Seguramente si los responsables de la seguridad o los propietarios de áreas acuáticas establecieron oportunamente medidas preventivas adecuadas, todas esas lamentables situaciones de ahogamiento podrían evitarse. Es así que cuando encontramos piscinas llenas de bañistas y sin salvavidas la pregunta siempre será la misma: ¿Cuántos ahogados son necesarios para que se coloque un salvavidas? 50 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C La prevención se inicia con una adecuación mínima básica de elementos que garanticen éxito en caso de emergencia. Para lograr este propósito, en lo posible, se deberán instalar en lugares visibles y de fácil acceso implementos como: equipo de oxígeno, cueras, boyas, altavoces, chalecos, sillas altas, pitos, alarmas, banderas, botiquines, camillas, etc. De acuerdo a cada caso en particular. En muchos lugares una cuerda y un neumático son un buen comienzo. Con el fin de lograr el adecuado y oportuno uso de los anteriores equipos, se proveerá del entrenamiento necesario a todos los vinculados y responsables del área acuática. En segundo lugar, se deben educar al usuario utilizando para este propósito mecanismos como: A. demarcando las zonas de mayor riesgo. Ej.: “piscina profunda” así como marcando en las orillas de la profundidad con números visibles. B. Fijando avisos y vallas informativas. Ej.: “no permita que los niños que utilizan flotadores hagan uso de la parte profunda de la piscina” C. También se puede reforzar este propósito entregando a los usuarios un practico boletín informativo, que contenga recomendaciones como: “si usted no sabe nadar repórtese con el salvavidas” “no utilice la piscina si se encuentra en estado de embriaguez” “no empuje personas al agua” “nunca permanezca solo dentro de la piscina” d. si usted es el propietario de un negocio que incluye áreas acuáticas, procure que se capaciten todos y cada uno de sus empleados en los diferentes tópicos del salvamento y primeros auxilios, para que puedan ser de alguna utilidad en una emergencia. En algunos países, solo es permitido nadar en piscinas públicas a las personas que puedan tocar fondo, para lo cual la puerta de ingreso determina la estatura acorde con la profundidad. Así mismo cada cierto tiempo obligan a todos los bañistas a abandonar el agua para un tiempo de descanso y recuperación de la temperatura. Métodos de salvamento Guardando concordancia con todo lo planteado, diferenciaremos el método a utilizar en primer término por las personas que sin saber nadar (auxiliadores) 51 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C están presentes en el momento en el que una persona se está ahogando y, en segundo término, analizaremos los diferentes sistemas que pueden ser aplicados por nadadores que conocen las técnicas del salvamento: (salvavidas) De los no nadadores (auxiliadores) Es muy importante que las personas NO NADADORAS o AUXILIARES sean conscientes de las posibilidades que tienen en un momento dado para ayudar desde la orilla a una persona que se está ahogando, sin colocarse –por esta razón- en situaciones de riesgo. Puntos para tener en cuenta: Conserve la calma Apele su sentido común (que es el más común en los sentidos) Antes de entrar al agua, procure utilizar método por extensión Pida ayuda especializada y medica Conserve la calma. Cuando alguien se está ahogando, por lo regular el pánico colectivo turba la mente y tensiona los músculos, dificultando que un voluntario tiene una actitud adecuada y sobre todo oportuna. Trate de controlar a todas las personas que se encuentren a su alrededor, para que le faciliten el trabajo y le colaboren de ser posible. Apelar al buen sentido común. Son muchas las ocasiones en las que el auxiliador por pretender sacar adelante una situación de emergencia se confunde y actúa temerariamente, mientras que el sentido común le estaba mostrando una alternativa elemental y más segura. Atienda su sentido común, seguramente este le mostrara una mejor salida. Utilizar métodos por extensión. 52 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Todo elemento que nos una con la victima podrá ser tenido en cuenta como una extensión. Cuando el lesionado se encuentra cerca de la orilla será suficiente para ponerla a salvo el pasarle oportunamente la mano o estirar la pierna. Este sistema y todos los que en este sentido se han planteado requieren que el AUXILIADOR ESTE BIEN SUJETADO PARA EVITAR SER ARRASTRADO AL AGUA POR LA ACCIÓN DEL LESIONADO. Cuando el lesionado se encuentre a una prudencial distancia utilice una cadena de personas tomadas por la muñeca. Una vara, palanca, canalete, en fin, cualquier elemento de consistencia dura que le permita al lesionado prenderse y ser remolcado hacia la orilla será suficiente. La unión de correas, toallas, camisas, o pantalones pueden en un momento dado, servirnos de extensión y llegar así hasta el lesionado. El lanzarle al lesionado una boya, neumático o un flotador de manera oportuna y precisa en un momento dado, puede representar la salvación de una vida. Lo importante en este, como en los otros sistemas por extensión, es no dudar ni perder de vista al lesionado. Si se dispone de los elementos, el lanzamiento de algo flotante amarrado con una cuerda es todavía una extensión más rápida y efectiva, si se tiene la fuerza necesaria para garantizar un lanzamiento con precisión, restando solo recoger rápidamente la cuerda por un lugar de fácil salida para el lesionado. Recuerde: Al utilizar los métodos de extensión, el auxiliador que no sabe nadar, deberá estar bien asegurado, para evitar terminar también en el agua complicando aún más la situación. Pedir ayuda médica y especializada oportunamente Desde el mismo momento en el que se identifica una emergencia, el auxiliador debe pedir colaboración para realizar adecuadamente su tarea, solicitando – entre otros apoyos- que se llame al médico, y a una ambulancia con personal especializado, etc. El buen auxiliador procurara siempre que a la persona sacada del agua por ahogamiento la examine el médico, aunque el lesionado manifieste su total recuperación. La responsabilidad del auxiliador después de haber sacado a una persona del agua, termina cuando el lesionado está en manos del médico. Necesidad de ordenar el procedimiento a seguir 53 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Aunque siempre es importante actuar rápidamente y con eficiencia en una emergencia, todo podría salirle mal al auxiliador que no dedica unos segundos para ordenar el procedimiento a seguir, si no que por el contrario se deja llevar por el arrebato emocional que produce el mal entendido sentimiento de héroe. Si el auxiliador dedica unos segundos para organizar sus ideas, evaluar los recursos existentes en el área y templar sus emociones (pare, piense, actué), sin perder de vista al lesionado, probablemente va encontrar un método seguro, fácil y sencillo que le permitirá sacar adelante la emergencia sin que nadie corra riesgo alguno. A pesar de lo elemental de estas primeras opciones de salvamento (métodos por extensión) es recomendable que las personas vinculadas con áreas acuáticas, sabiendo o no nadar con seguridad, entrenen procedimientos de emergencia para familiarizarse con el uso de los implementos de salvamento. Solo quienes entrenan hasta el cansancio y repiten una y otra vez los procedimientos de emergencia, son capaces de actuar con serenidad y eficiencia en condiciones reales, situaciones estas en las que además deben enfrentar el temor, la excitación y el desorden emocional. Ejercicios de entrenamiento Un buen ejercicio de entrenamiento puede ser el lanzamiento repetitivo de una cuerda al agua, tan lejos y preciso como sea posible. Para este efecto, se puede amarrar al extremo de la cuerda (chicote) un elemento flotante de color vistoso y de tamaño adecuado, para que no se hunda cuando el lesionado trate de abrazársele. El elemento flotante puede ser un tarro de plástico, una boya, neumático, chaleco, etc. Los practicantes deben procurar realizar el ejercicio de entrenamiento con lesionados simulados, para evitar ser sorprendidos –en un caso real- por el peso de los mismos, por la fuerza de la corriente o el oleaje etc. El auxiliador que lanza la cuerda deberá colocarse en un lugar desde donde le sea fácil recobrarla, sin que esta se enrede, así mismo desde donde se le facilite la salida o la sacada del lesionado. Para evitar el peso de la Manila o cuerda mojada, se recomienda utilizar la cuerda sintética flotante que se usa normalmente para esquiar. La cuerda deberá ser tan larga como área tenga la piscina o centro acuático a proteger. Además, la cuerda y el elemento flotante destinados a estos menesteres permanecerán colocados en unos lugares visibles, estratégicos, de fácil acceso y pintados con colores llamativos. De las personas nadadores o salvavidas nadadores 54 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Antes de decidirse a entrar al agua en casos de emergencia recuerde: NUNCA ARRIESGUE SU VIDA INNECESARIAMENTE, Analice si usted tiene los conocimientos y el entrenamiento adecuado para ser útil en un caso dado. Evite cualquier contacto personal con el lesionado. No olvide que no existe mayor peligro que una maniobra de salvamento realizada inadecuadamente y que las personas que se encuentran en situaciones de riesgo desarrollan fuerzas de supervivencia inimaginables. El salvamento nadando deberá ser el último recurso a tomar, cuando no existe elemento alguno que nos pueda servir como método de extensión y el salvavidas se encuentre solo frente a tan dramática situación. Si el agua, de pronto podría estar acompañado por una persona de mayor experiencia y capacidad. Técnica versus rudeza Antiguamente el salvamento era entendido como una batalla campal en la que el salvavidas tomaba el lesionado por el cabello y de un fuerte puño en el estómago lo noqueaba, para luego llevarlo a la orilla y reanimarlo. Contrariamente el salvamento se debe realizar con técnicas limpias, precisas y seguras para las partes (salvavidas y lesionados), que aplicadas oportuna y adecuadamente nos llevaran al éxito en una emergencia acuática, sin que para lograrlo se requiera de estatura, peso ni musculatura especial. Conclusión: El salvamento es entonces, la aplicación de técnicas limpias y precisas que se deben entrenar, para que así, grabadas en nuestro cerebro puedan salir con claridad cuando requiramos de ellas. (Condición refleja) De la flotación No se debe continuar en el tema de salvamento sin antes haber dejado clara la habilidad de cómo flotar: para entender mejor este paso, los alumnos de salvamento empezaran por entender con su propia vivencia el papel de lastre que juegan los pulmones llenos de aire nos permitan flotar y, que al soltar el aire nos hundiremos, para ello, lo más elemental son los ejercicios de botar el aire dentro del agua (espiración), en posición boca abajo. Para este ejercicio lo recomendable es un área de la piscina de poco fondo (50 cm. Aproximadamente), puesto que después de una espiración forzada se debe tener la facilidad de tomar aire de nuevo evitando hipoxia. Partiendo de la base de que la mayoría de las personas con los pulmones “llenos” de aire flotan, debemos empezar por verificar si todos conocen y manejan la respiración profunda o diafragmática. 55 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C (La razón para colocar entre comillas la expresión “llenos” es porque la mayoría de las personas no hemos sido educados en el arte de la respiración profunda o diafragmática y por lo general hacemos escasamente uso de “”medio volumen pulmonar”) La lamentable pérdida de vidas humanas en las áreas acuáticas, no debe comprometer con el salvamento y rescate acuático. Es por esta importante razón que hemos diseñado este practico capitulo con el ánimo de que los conceptos aquí contenidos sean de alguna utilidad. Aunque usted no tenga que ayudar a alguien que se está ahogando, el simple hecho de sentirse capaz de actuar controlada y eficientemente en situaciones de emergencia, un poco de práctica le proporcionara una sensación de bienestar y confianza en el agua. Desde los comienzos de la humanidad, el hombre ha venido desarrollando e implementando normas y procedimientos para evitar que las personas pierdan la vida por la acción de las aguas. Inicialmente para la claridad de conceptos, definiremos y diferenciaremos los términos: salvamento de rescate. Métodos de salvamento Guardando concordancia con todo lo planteado, diferenciaremos el método a utilizar en primer término por las personas que sin saber nadar (auxiliadores) están presentes en el momento en el que una persona se está ahogando y, en segundo término, analizaremos los diferentes sistemas que pueden ser aplicados por nadadores que conocen las técnicas del salvamento: (salvavidas). 56 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Respiración profunda o diafragmática Para practicar la respiración profunda o diafragmática un buen ejercicio puede ser el siguiente: los alumnos, en posición acostados boca arriba sobre una superficie dura, colocaran un libro sobre su estómago, procurando inspiraciones profundas que hagan bajar la cúpula del diafragma, hasta el punto de dar la impresión visual de estar llenando de aire el estómago. El libro deberá subir y bajar si el ejercicio está siendo bien ejecutado. Como el arte de la buena respiración tiene beneficios no solo para facilitar la flotación sino para una mejor salud en general, deberá ser practicado con alguna regularidad, en lo posible, con la ayuda y orientación de un maestro en yoga, hasta el punto que lo denominemos y lo podamos utilizar con frecuencia y casi de manera inconsciente. Con la inspiración profunda o diafragmática los pulmones se deben llenar de abajo hacia arriba, en el mismo sentido que se va llenando un vaso de agua. Boca arriba en la superficie del agua el cuerpo humano extendido, relajado con brazos y piernas abiertas, la cabeza en posición de hiperextensión después de haber realizado una respiración profunda o diafragmática, se mantendrá flotando indefinidamente, con la única dificultad, de botar y tomar el aire muy rápidamente, para evitar que el cuerpo coja viaje hacia el fondo del agua al perder su flotabilidad positiva. En algunos casos las piernas tienden a hundirse ligeramente, pero si la cabeza mantiene su posición, continuara flotando. Flotación en bolita La flotación en bolita es un buen ejercicio para entender mejor la flotación, con el inconveniente de que su duración es relativa ante el deseo de respirar. Se inicia al tomar el aire en una inspiración profunda, luego, inclinado hacia adelante, la persona se tomara por los tobillos con las dos manos y casi permanecerán sin realizar movimiento alguno el mayor tiempo posible, conteniendo en todo momento su aire. Utilizando la ropa como flotador Cuando por alguna razón caemos en el agua con ropa, la flotación se ira haciendo cada vez más difícil en la medida en que estas se inundan, a tal punto, que ante la falta de calma y control, la ropa se convierte en nuestro principal enemigo mucho más cuando se está cansado. En este punto, son los zapatos el principal lastre, puesto que nos hacen perder la sensibilidad que requerimos para ayudarnos a sostener con los pies. Pero si 57 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C usted es un buen nadador y cae al gua con ropa y no conoce bien el área por donde posiblemente va a salir o por donde va a tener que caminar, le recomendamos no perder los zapatos, ya que los podrá necesitar para regresar con seguridad. Para este propósito, una buena solución es amarrarlos en la cintura o colgárselos en los hombros. La camisa como flotador Ahora convirtamos a un enemigo potencial como lo es la ropa mojada en una alternativa de flotación: para inflar la camisa inclínese hacia adelante apunte todos los botones y entre botón y botón sople con fuerza, alternando con la tomada de aire. Si todo está siendo bien ejecutado, los hombros y la espalda se hincharan de aire y usted podrá dejar de patear y descansar apoyándose en la flotación que le ofrece ahora la camisa. Para ampliar las bolsas de aire que se han formado, anude las faldas de la camisa y suba el nudo hasta las axilas verificando que todos los botones estén apuntados, sople nuevamente; se sorprenderá no solo del tamaño de las bolsas de aire sino de lo cómodo de su flotación. Para que el aire no se escape por el cuello de la camisa se debe evitar el incorporarse verticalmente. La posición a mantener será inclinado hacia adelante (jorobado) o hacia un lado. Utilizando la flotación de la camisa usted podrá ahora quitarse los pantalones sin ninguna dificultad. Si debe permanecer por algún periodo apoyado en la flotación de la camisa moje las bolsas de aire periódicamente. Los pantalones como flotador Una vez se ha quitado los pantalones, apúntele todos sus botones o suba la cremallera; realice un nudo con los extremos de las mangas del pantalón, coja 58 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C los pantalones por la cintura y llévelos hacia atrás pasándolos sobre su cabeza, y, con fuerza, tírelos de atrás hacia adelante, de tal manera que la parte de la cintura caiga abierta sobre la superficie del agua llenándose así sus mangas de aire, inmediatamente con sus manos ajuste la parte de la cintura, con el fin de que el aire no se escape; ahora podrá introducir su cabeza en el círculo inflado y flotar boca arriba, bien sea desplazándose con patada de espalda o permaneciendo a merced de las olas y la corriente. En otros sistemas se anudan las mangas del pantalón individualmente, con el mismo beneficio pero con un poco más de dificultad en su utilización. En caso de un naufragio, la persona que domine este método podrá salir adelante sin mayor dificultad y además está en la capacidad de ayudar otras personas. Si por alguna causa el pantalón no inflo lo suficiente, sumérjase y suelte el aire dentro de la abertura de la cintura. Para que el aire y el esfuerzo no se desperdicien, colóquese adecuadamente debajo del pantalón teniendo en cuenta el comportamiento del aire cuando sale. Del mismo modo que con la camisa no deje que se le sequen las bolsas de aire. Entrada al agua del salvavidas Desde el mismo momento en el que se determinó una emergencia, el salvavidas, sin perder de vista al lesionado, e liberara de la ropa innecesaria y luego, entrara al agua llevando los elementos disponibles. Si el salvavidas entra al agua con los pantalones puestos, o con pantaloneta de bolsillos deberá voltear o sacar los bolsillos para evitar el peso extra de las bolsas de agua. Hoy muchas pantalonetas para nadar traen malla en sus bolsillos. Para no perder de vista al lesionado, la entrada al agua deberá realizarse con las manos y piernas abiertas para frenarse con la superficie y evitar sumergirse, porque si esto sucede se corre el riesgo de que al salir, el salvavidas no pueda ubicar rápidamente el lugar donde vio por última vez al lesionado. En otros sistemas se entra al agua con las piernas abiertas hacia adelante, las manos juntas adelante, separándolas al llegar a la superficie para frenar la entrada. La entrada de salvamento deberá practicarse desde diferentes alturas, teniendo en cuenta las distintas situaciones que se podrían presentar. 59 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C A pesar de lo aquí expuesto, los salvavidas deben agotar todos los recursos que estén a su alcance para evitar el entrar al agua y enfrentarse directamente al lesionado. Cuando se trate de lugares en los que el salvavidas no conoce su profundidad evite saltar y por el contrario, entre al agua caminando o nadando según el caso. Desplazamiento hacia el lesionado. Continuando con la consigna de no perder de vista al lesionado, el salvavidas deberá desplazarse en un estilo de natación que le permita estar observándolo permanentemente y, para lograrlo, lo más recomendado es el estilo libre con la cabeza afuera (nadado de rio). También se utiliza con algún éxito el estilo pecho. Durante la aproximación, el salvavidas deberá dosificar el ritmo de avance para no llegar cansado donde el lesionado y convertirse en blanco fácil; además y para tranquilizarlo le hablara con palabras fuertes pero cortas, que permitan su asimilación y en consecuencia su cooperación. Ejemplos: ¡tranquilo!!! ¡Relájese!!! ¡Calma!!! Antes de proceder con el agarre se debe tener una idea muy clara de las condiciones del lesionado, para actuar acorde con las circunstancias. Recuerde: no se apegue a los procedimientos formales, atienda su sentido común. De la aproximación al agarre RECORDEMOS QUE SE DEBEN AGOTAR TODAS LAS OPCIONES ANTES DE ENFRENTARSE CON EL LESIONADO EN EL AGUA, por lo tanto analicemos otras dos posibilidades: En el primer caso, el salvavidas entra al agua pero va llevando consigo un flotador, el que a su vez está unido por una cuerda y a otro salvavidas que está en el agua haya entregado el flotador al lesionado y que este se encuentre agarrado. En este procedimiento se puede aplicar una variante, cuando el lesionado no está en condiciones de prenderse por sí mismo del flotador. En este caso, el salvavidas tomara con una mano al lesionado y con la otra se sujetara del flotador para ser remolcados a la orilla. Colocar al lesionado dentro del neumático es una buena opción. Un método más seguro se realiza colocando un arnés al salvavidas y de la parte trasera del mismo se enganchara o amarrara la cuerda. 60 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C El salvavidas así equipado nadara en estilo de salvamento hacia el lesionado y tratara de cogerlo preferiblemente por la espalda, para luego ser remolcados desde tierra. En lugares de alto riesgo, el salvavidas deberá tener colocado el sistema durante todo el tiempo que dure su turno de vigilancia o guardia. De los agarres Si todo lo anteriormente expuesto ha sido tenido en cuenta y definitivamente el contacto con el lesionado es inevitable, el salvavidas deberá conservar la calma y sin subestimar ninguna recomendación o sugerencia, entrara al agua procurando tener en cuenta los siguientes pasos básicos: A. Utilizar la entrada de salvamento B. Desplazarse con la cabeza afuera del agua para no perder de vista al lesionado. C. Hablarle al lesionado en la medida de las circunstancias, para lograr que se calme y le colabore. D. Orientarse con respecto al lesionado (aguas abiertas) utilizando para este fin referencias fijas en tierra, evitando así que el oleaje lo desoriente cuando el lesionado por acción de una ola se le pierda de vista. E. Antes de realizar un agarre, detenerse unos segundos a una distancia prudencial, tomar aire y establecer el procedimiento más adecuado a utilizar. No es igual pretender ayudar a una persona dominada por el pánico o en estado de embriaguez, que ayudar a un lesionado cansado que se sostiene en superficie con alguna dificultad. De la aproximación El mejor y más seguro sistema de aproximación al lesionado es llegándole por la espalda puesto que acercarse de frente convierte al salvavidas en presa fácil, colocando la vida de este en peligro. SI COMETIO UN ERROR Y EL LESIONADO LO TOMO POR SORPRESA ¡LIBERESE! Tapando boca y nariz Con una mano el salvavidas debe tratar de tapar la nariz y la boca del lesionado y con la otra mano reforzara esta acción presionando al lesionado por la cabeza, el que al sentirse privado de la respiración soltara el salvavidas, quien de inmediato debe retirarse de su alcance. 61 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Sumergiéndose Otra alternativa para librarse de una aproximación equivocada o de un agarre sorpresivo es provocando la inmersión. Toma aire profundamente e inicie la sumergida, el lesionado, que mal que bien estaba tomando algo de aire en la superficie, al sentirse en camino hacia el fondo seguramente terminara por soltar al salvavidas, de no hacerlo el salvavidas en el fondo tiene una mayor oportunidad de zafarse y recuperar al lesionado con un agarre adecuado. Empuje el mentón Esta nueva opción consiste en que el salvavidas trate de colocar una de sus manos debajo del mentón del lesionado y simultáneamente estirar su brazo lo más que pueda, empujando con el peso de todo su cuerpo en esa dirección. El lesionado no podrá así retenerlo y el salvavidas podrá liberarse de ese agarre para intentar seguidamente una nueva y más segura aproximación. Si el salvavidas le es imposible sacar sus manos para empujar desde el mentón, las puede colocar sobre las caderas de este y empujarlo alejándolo, luego se debe sumergir para liberarse del agarre. Una vez sumergido, debe hacer girar al lesionado de modo que le dé la espalda y en este momento proceder con el agarre. Lo peor que se puede hacer en los casos de aproximación equivocada o agarres sorpresivos es tratar de forcejar con el lesionado. RECUERDE: ¡CABEZA FRIA PARA MOMENTOS TAN CALIENTES! 62 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Agarre en la inmersión Este agarre es uno de los más seguros y posibles de ejecutar cuando el salvavidas está debidamente entrenado. Cuando se encuentre a una distancia aproximadamente de dos (2) metros con relación al lesionado, el salvavidas deberá sumergirse (maniobra marcante) en la línea recta hacia el lesionado, orientándose por la posición de sus pies, se colocara a sus espaldas y tomándolo por los tobillos lo halara con fuerza hacia el fondo. En este recorrido lo debe tomar con un agarre cruzado de axila, para regresar así a la superficie realizando varias brazadas con la mano que le ha quedado libre, mientras que con los pies tratara e ayudarse con la patada de pistón (over). Tomas sorpresivas por la espalda Por lo general, lo normal es que el salvavidas busque al lesionado, pero existe la posibilidad de ser sorprendido por la espalda y si el no conoce la técnica necesaria para zafarse, esta sorpresiva toma puede llegar a ser fatal. En primer término, si el salvavidas siente la presencia de un nadador tomándolo por la espalda debe girar rápidamente la cabeza a un lado, para evitar que le oprima la garganta, impidiéndole respirar y luego en fracción de segundos tiene que decidir el sistema que utilizara para librarse de esta toma. Voltereta a la victima El salvavidas debe sumergirse y seguramente con él lo hará el lesionado. Una vez estime que este se encuentra sumergido y por lo tanto su cabeza muy cerca de la suya, inmediatamente debe llevar sus brazos hacia atrás y tomarla por la nuca, tratando de voltearla pasándola por encima de su cabeza (vuelta de campana); una vez el lesionado se encuentre frente al salvavidas, realice el agarre cruzado de axila y busque la superficie. Se sorprenderá de lo fácil que resulta voltear al lesionado, a pesar de su peso. Para entrenar este agarre se recomienda que el lesionado voluntario se tape la nariz para evitar la entrada de agua. Cuando el salvavidas es sorprendido en un agarre por la espalda y ha girado oportunamente la cabeza para evitar la dificultad respiratoria, debe tratar de determinar con cual brazo es que realmente el lesionado lo está agarrando. Aunque parezca extraño, el lesionado está utilizando las dos manos, pero solo con una lo está realmente cogiendo y con la otra se está abrazando así mismo. 63 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Una vez el salvavidas haya determinado cual es la mano dominante en el agarre, debe tomar brazo y antebrazo de esa mano, empujarla hacia afuera y simultáneamente sacar la cabeza sumergiéndose un poco y, sin soltar el brazo colocarse detrás del lesionado, nivelarlo (colocarlo horizontal) empleando la rodilla y proceder al remolque. De la toma y del remolque. Para el salvavidas que ya tiene en su poder al lesionado, lo más importante es ponerlo a respirar, para esto, hay que mantener la cabeza en posición de hiperextensión y así facilitarle la entrada del aire (lesionado cansado o inconsciente que respira) Posición de hiperextensión Esta posición permite la fácil entrada del aire, especialmente en casos graves a punto de pérdida del conocimiento y, más aun, en casos de recuperar a personas inconscientes, puesto que esta posición hará que la lengua deje pasar el aire, permitiendo muchas veces que el lesionado se recupere sin necesidad de realizar el R.C.P. (reanimación cardiopulmonar). Un error frecuente que cometen los inexpertos es cuando al tomar al lesionado y sentirse felices con esta acción, inician el remolque hacia la orilla pero se olvidan de que el lesionado está necesitando aire, y este muere por una mala posición durante el remolque. Recuerde, durante el transporte hacia la orilla el lesionado requiere mucho aire. 64 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Es frecuente observar remolques en condiciones tan precarias, que a veces es difícil diferenciar entre el lesionado y el salvavidas. En este punto el disponer en el momento de trajes de neopreno ayuda significativamente. Estilo over o natación de lado El desplazamiento en este estilo es el más adecuado para remolcar a un lesionado permitiéndonos remolcar con una mano y remar con la otra mano y utilizar la patada de pistón o tijera con gran eficiencia. En este estilo el nadador estará en capacidad de girar la cabeza para orientarse al frente o al lado sin modificar la posición de su cuerpo. El remolque Entre los múltiples sistemas de remolque el de mayor utilización es de BRAZO CRUZADO DE AXILA. Nunca se debe cruzar el brazo al lesionado por la garganta puesto que este agarre le impediría respirar. Remolque brazo cruzado de axila Se debe tener en cuenta: A. Primero nivele al lesionado con sus caderas para lograr remolcarlo en posición horizontal. B. Colóquese casi debajo del lesionado, empujándolo siempre hacia arriba con sus caderas. C. En caso dado, el salvavidas puede colocar la cabeza del lesionado sobre su hombro y así lograra una buena hiperextensión. Además le podrá hablar y calmarlo a tal punto de pedirle que colabore pateando un poco para llegar más rápido a la orilla. Otras clases de remolques A. B. C. D. E. F. Del cabello De la ropa Del brazo Del mentón De hombros Con dos manos desde la cabeza, manteniendo la hiperextensión. Para un remolque seguro y con flotabilidad positiva para evitar la entrada de agua al lesionado o que se suelte, se puede utilizar el agarre con un brazo cruzado por la espalda del lesionado, tomándolo del segundo brazo. 65 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Este agarre debe ser empleado por un salvavidas que tenga un buen dominio del agua y que el tamaño de sus brazos se lo permita. Para ayudar a un nadador cansado y que pueda cooperar, el estilo pecho e una buena alternativa; así como el remolque de dos salvavidas con un lesionado que pueda o no ayudar. Trabajo con la ropa puesta El entrenamiento de un salvavidas debe –en lo posible- realizarse con la ropa colocada, para que este grado de dificultad sumado a todos los anteriores convierta al salvavidas en una persona con capacidad y destreza. Un auxiliador no entenderá en teoría la dificultad que tiene su trabajo, si no vive esa dificultad durante el entrenamiento. Sacadas en agua de poca profundidad Para el salvavidas que viene remolcando a un lesionado y que llega a tocar fondo, lo más práctico, rápido y seguro que puede hacer es girar a la víctima y colocársela sobre su espalda con sistemas como el que muestra el dibujo, llamado “TOMA DEL BOMBERO”. Ventile los pulmones durante el remolque Aunque este tema ya lo tratamos en el capítulo de R.C.P. es importante tener en cuenta que durante el remolque de un lesionado que presenta dificultad respiratoria o inconsciencia, se le debe insuflar aire en forma alternada con las maniobras de desplazamiento hacia la orilla. Lo más importante de este procedimiento es mantener la posición de hiperextensión, evitar la entrada de agua al lesionado y no abandonar el procedimiento aunque haya una visible falta de reacción. Son muchas las ocasiones en las que el lesionado a pesar de no reaccionar continua con su cerebro vivo gracias a las insuflaciones. Extracciones del agua No siempre al sacar al lesionado del agua es fácil para un salvavidas, por lo tanto, es muy importante que se conozcan varias alternativas para realizar esta maniobra de la manera más fácil posible. Cuando hay escaleras, el salvavidas colocara al lesionado acostado sobre su hombro; luego se cogerá de los pasamanos de la escalerilla y metiendo su rodilla por entre las piernas del lesionado, tratara de ir subiendo los peldaños 66 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C hasta colocarlo sobre el borde y, aquí, tomando la cabeza, le facilitara la posición acostada sin causarle daño. Buscando con zambullidas a la victima Ante la ausencia de escaleras y en piscinas con bordes altos, el sistema de bascular con zambullidas al lesionado podrá facilitar su sacada del agua. Para ejecutar este sistema, el salvavidas colocara al lesionado de cara a la orilla, luego tomándole un brazo lo pondrá sobre el borde de la piscina, a la altura del codo; posteriormente y para no perder contacto con él, el salvavidas saldrá del agua apoyándose en este brazo, tomara al lesionado por las muñecas y cruzándole los brazos le realizara varias zambullidas (pivotes) hasta prolongar una de ellas, que le permita en el aire desdoblar los brazos y colocar al lesionado en la orilla sobre su espalda. En este sistema, cuando el salvavidas en lugar del codo solamente coloca en el borde la muñeca del lesionado para apoyarse en ella y salir del agua, corre el riesgo de perderlo en el último paso del salvamento, ya que este quedara con la cabeza sumergida. Para evitar daños a nivel de la espalda, por acción del esfuerzo durante las zambullidas, el salvavidas deberá doblar sus rodillas. Sistema de tobogán Cuando se trata de una piscina de borde alto y existe la posibilidad de un segundo salvavidas o un auxiliador, se puede también utilizar el sistema de tobogán. En este sistema, uno de los salvavidas sale rápidamente del agua para halar al lesionado tomándolo de los brazos, mientras el otro se ha colocado debajo de él, con su frente contra el borde de la pileta, amortiguándola con sus propias manos para facilitar así que el lesionado sea deslizado sobre su espalda sin riesgo para las partes. Transporte del bombero En el salvamento puede presentarse el caso de tener que transportar al lesionado inconsciente por un largo trecho y, que mejor manera para realizarlo relativamente fácil que utilizando el “TRANSPORTE DEL BOMBERO”. Cuando el salvavidas se encuentre con el agua a nivel de la cintura, colocara al lesionado boca arriba, pondrá una de sus manos debajo del cuello y la otra debajo de la rodilla, luego intentaran sentarse: simultáneamente tratara de colocarse al lesionado sobre su espalda boca abajo, se pondrá de pie y 67 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C nivelara el peso del lesionado pasando uno de sus brazos por entre las piernas hasta llegar a sujetar la muñeca. Un brazo le quedara libre para ayudarse a salir. Finalmente, para colocarlo sobre el piso, el salvavidas primero debe poner una de sus rodillas en tierra y sacando su mano de entre las piernas del lesionado tratara de colocarlo lo más cerca posible de la cabeza para evitarle un golpe; con la mano que le había quedado libre le debe tomar la muñeca y así permitirle al lesionado que quede acostado sin hacerse daño. El sistema denominado “TRNSPORTE DE BOMBERO” puede variarse cuando la mano del salvavidas que se colocó por entre las piernas del lesionado no agarra la muñeca, sino que esta es agarrada por la mano que quedaba libre. Aquí va a influir el peso y la estatura del lesionado con relación a la del salvavidas. Toma cruzada o candado También para facilitar el transporte de un lesionado, el sistema “TOMA CRUZADA O CANDADO” es una gran ayuda. Para lograrlo, el salvavidas colocara al lesionado en posición sentado y se ubicara a la espalda de este, poniendo sus brazos por dentro de los de él, juntara las manos del lesionado y lo tomara por el antebrazo, equilibrando así el peso y facilitando el transporte solo o acompañado. Desplazamiento en supervivencia La técnica del “DESPLAZAMIENTO EN SUPERVIVENCIA” debe dominarse para facilitarle al salvavidas un descanso con desplazamiento, o como alternativa para casos especiales que no faltan en una emergencia. En este estilo, la patada es la misma de pecho, solo que ahora se realizara boca arriba, los brazos podrán remar desde atrás de la cabeza, pasando por dentro del agua o simplemente desde la cintura hacia abajo. La respiración deberá combinarse con la brazada así: cuando los brazos están desplazándose por dentro del agua hacia atrás de la cabeza, esta se sumergirá un poco entonces, aquí se deberá botar el aire por la nariz (espiración) y, cuando los manos están remando hacia los pies, la cabeza va a subir un poco, momento este que se aprovechara para tomar aire por la boca (inspirar). Con el dominio de este estilo, permitirá salir de una emergencia en aguas abiertas con alguna eficiencia. 68 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C De la batidora El sostenerse solamente con la ayuda o remada de las piernas es una habilidad importante, aunque para muchos les resulta fácil y lo realizan casi inconscientemente, otros le encontraran una gran dificultad que deberá trabajarse hasta alcanzar su dominio. Cuando se trata de pasar o recibir equipos, amarrar objetos en superficie sin ayuda del fondo o ayudar a un lesionado y especialmente cuando se deben dar insuflaciones en el agua la patada de batidora es fundamental. Esta habilidad consiste en ejecutar con las piernas movimientos circulares y alternados, para sostenerse en el agua con las manos fuer de ella. Las piernas no deben tensionarse para facilitar su ejecución así como doblar ligeramente las rodillas. Recuperando del fondo a un lesionado El salvavidas debe estar preparando para –de llegarse el caso- recuperar del fondo del agua a un lesionado. Para realizar bien este procedimiento se requiere conocer las naciones básicas de la inmersión, así como la manera fácil de descender (maniobra marcante) y equilibrar los oídos. Maniobra marcante 69 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C La maniobra marcante no es otra cosa que la aplicación del principio de Arquímedes (peso aparente del tronco sumergido, versus el peso real de las piernas fuera del agua). Para iniciar, el salvavidas se colocara sobre la superficie del agua boca abajo, luego sumerge solo el tronco hasta la posición de escuadra, para finalmente subir las piernas y formando una vertical invertida, descender sin mayor esfuerzo. Este ejercicio le ahorrara energías al salvavidas, por cuanto el descenso lo realizara con el empuje que le proporcionaran las piernas. Mientras este empuje está activo se debe evitar los movimientos de manos o piernas. Toma de la víctima en el fondo Si el salvavidas descendió correctamente, con una buena maniobra marcante, equilibro sus oídos a medida que ganaba profundidad (aumento de presión) sin esperar el dolor de oído para realizar la valsalva o la deglución (ver capitulo anatomía y fisiología), solo resta que con los ojos abiertos trate de dirigirse directo a la víctima, la tome por uno de sus brazos y sin perder el tiempo la ubique en superficie. Una vez se encuentre en la superficie debe iniciar las insuflaciones (aire, boca a boca) alternándolas con movimientos desplazatorios hacia la orilla; utilice la mascarilla de bolsillo como barrera de protección para las partes. Aquí, es muy importante la habilidad que tiene el salvavidas con el desplazamiento en over y del manejo de la batidora porque este ejercicio mal realizado puede causarle entrada de agua al lesionado, complicando su recuperación. Insuflaciones en la superficie del agua 1. Tapar las fosas nasales de la víctima y colocarle la cabeza en hiperextensión, de tal manera que la barbilla apunte hacia el cielo. 2. Colóquele adecuadamente la máscara de bolsillo. 3. Con superficie presión, el salvavidas debe colocar su boca contra la boca del lesionado y soplar con mucha fuerza si no dispone de la mascarilla. Las primeras insuflaciones demandan gran esfuerzo, puesto que hay que despejar el tracto respiratorio de cuerpos extraños, entre ellos, de agua. 4. Cuando el salvavidas trate de insuflar, simultáneamente debe apoyarse en una buena batidora para evitar la entrada de agua al lesionado y el salvavidas tengan colocados sus trajes isotérmicos. 5. Cada tres a cinco insuflaciones, el salvavidas debe tratar de avanzar por un tiempo igual al aquí empleado. 6. El salvavidas no debe interrumpir las insuflaciones bajo ninguna circunstancia o razón. 70 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C 7. Si el lesionado se recupera durante este propósito, el salvavidas debe continuar remolcándolo de acuerdo a los sistemas ya explicados. 8. A pesar del “supuesto” tiempo que permaneció el lesionado sumergido, el salvavidas debe de ser optimista en cuanto a las posibilidades que tiene de salvarlo. 9. En lo posible, el salvavidas no debe abandonar a un lesionado, aunque suponga que por el tiempo que ha transcurrido sin respuesta positiva, ha pasado de la “muerte clínica a la muerte biológica”. El salvavidas siempre debe continuar con los procedimientos regulares del R.C.P. 10. Cuando el salvavidas tiene al lesionado en tierra firme no debe perder tiempo preocupándose por el agua del estómago, lo más importante es que el tracto respiratorio se encuentre libre e iniciar los primeros auxilios suministrándole oxígeno puro. Estimulo diafragmático Cuando por alguna circunstancia no podemos realizar las insuflaciones (heridas en la cara, fracturas, etc.) existe una alternativa que nos ofrece resultados sorprendentes: Coloque al lesionado en una superficie dura, tómela por las dos manos y trate de sentarla, en este momento, un voluntario en posición sentado colocara su pierna debajo de la espalda del lesionado observando que la cabeza haya quedado en hiperextensión; de no ser así, ubique mejor la pierna del voluntario hasta lograrlo. El salvavidas, colocándose casi detrás de la cabeza tomara con sus rodillas un brazo lesionado, sujetándolo con fuerza; ahora, con sus manos, estimulara el diafragma de arriba hacia abajo, activando así el sistema respiratorio. Esta alternativa para casos especiales deberá enseñarse solo bajo la supervisión profesional. Es importante recordar: La persona con ¡PREPARESE! dificultad para respirar necesita ayuda inmediata. Del rescate Este importante y delicado tema solamente queremos tratarlo a nivel de información general. En ningún momento es nuestra intención que con los planteamientos aquí expuestos un buzo recreativo pretenda realizar rescates. Recordemos que todo buceo a más de 300 metros sobre el nivel del mar se considera alta montaña y este atiende a cálculos especiales (ver capitulo alta montaña). 71 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Por las implicaciones propias que tiene el rescate, requiere para su ejecución de un personal idóneo, que además cuente con los equipos adecuados para estos menesteres. Hoy, con preocupación observamos muy comúnmente a los buzos deportivos realizando rescate en aguas turbias, profundas, correntosas, en algunas de gran altura sobre el nivel del mar, motivados simplemente por el sentimiento solidario que genera el ahogamiento de personas, o por el deseo de conseguir algún dinero en un trabajo aparentemente fácil y más grave aún encontramos a entes recreativos certificando buzos de rescate. El trabajo subacuático en condiciones extremas como: poca visibilidad, bajas temperaturas, profundidad, tiempo, topografía, etc. Requiere de equipos y la experiencia propia de los profesionales en la materia. (Buzos industriales o comerciales). Con esta introducción, estamos partiendo del hecho de que este capítulo está dedicado a los buzos profesionales de rescate. Del aspecto económico Excluyendo el rescate de cadáveres de familiares pobres y de los rescates de personas que se hacen a nombre de una institución de beneficencia, el buzo profesional de rescate debe plantear muy claramente sus exigencias económicas, teniendo en cuenta: A. B. C. D. El tiempo a emplear El dejar sus ocupaciones habituales El alojamiento, alimentación y el transporte en el lugar La llenada de aire y el alquiler de equipos de buceo, comunicaciones y de navegación E. El desgaste y mantenimiento del equipo F. El presupuesto deberá incluir el de su pareja de buceo y el del buzo de apoyo en superficie. NINGUN BUZO DEBE REALIZAR RESCATES 72 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C VIOLANDO LOS PROCEDIMIENTOS Y LAS NORMAS BASICAS DEL BUCEO. Se debe firmar un contrato de prestación de servicios antes de iniciar el rescate y el valor convenido deberá cancelarse en lo posible así: el 50% al iniciar el trabajo y el otro 50% al finalizarlo. Es muy corriente que los interesaos en un rescate sean muy amplias económicamente antes de que este sea realizado y cambien notablemente en este sentido cuando se ha logrado el objetivo. Por esto, los buzos de rescate que tienen que afrontar un trabajo tan duro y peligroso, deben evitar que los engañen. Se sugiere asesorarse de buzos con mayor experiencia para lograr que los costos sean justos para las partes y acordes con el mercado. De igual manera, los buzos de rescate deben estar atentos a no caer en los planteamientos iníciales, en los que se muestra al rescate como algo muy sencillo, pues el “objetivo está muy cerca de la orilla”, “a poca profundidad” y “el sitio se encuentra muy localizado”; resulta que cuando el buzo de rescate llega al lugar, se entera que nada de lo anterior se ajusta a la verdad. Por esto recomendamos a los buzos de rescate no cometer errores por dejarse llevar del entusiasmo. De las condiciones del lugar El buzo de rescate, una vez llega al sitio, lo primero que deberá identificar son las condiciones propias del lugar. Para lograrlo debe valerse de los pescadores y lugareños, así como de las informaciones generales: Tablas de mareas o altura sobre el nivel del mar estado del tiempo, profundidad promedio, corrientes, experiencias anteriores en el lugar, información de los testigos oculares, en fin, todo elemento que sea preciso para realizar una planeación lo ms segura posible y con un alto porcentaje de posibilidades de éxito. Sistemas de rescate BARRIDO #1 Este sistema de barrido planteado como el número 1, se puede realizar con o sin referencias, dependiendo de las condiciones del fondo y del equipo disponible. Lo importante que se debe tener en cuenta es que en aguas de poca visibilidad la distancia entre los buzos no puede ser mayor a la visual, o en su defecto, que estos se puedan tocar. 73 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Las señales tanto de los buzos entre sí, como de los buzos y el personal de seguridad en superficie deben haber quedado bien preestablecidas y practicadas, para evitar malos entendidos, que a veces hacen perder todo un extenuante trabajo. BARRIDO #2 Como barrido #2 hemos escogido uno de los más sencillos para realizar. Se requiere de una cuerda unida a una boya, que además portara la señal “alfa” (buzos en el agua), una plomada o peso anclado al fondo y la cuerda con la que se realizara el barrido, que estará unida a la cuerda guía por una argolla. Este sistema, por lo lento y fatigante, requiere de buzos adecuadamente equipado; que se comuniquen bien como pareja. Una vez se ha barrido toda el área que permite la cuerda, los buzos de rescate deberán salir para reorientar la boya y recorre una nueva zona. Aquí, como en el sistema de barrido anterior, los buzos no deben descuidar sus cálculos de buceo y menos dejarlos como responsabilidad del personal de apoyo en superficie. Solamente los buzos son responsables de sus propios cálculos. BARRIDO #3 Este sistema de barrido es muy efectivo cuando se trata de aguas con muy buena visibilidad. Requiere del apoyo de una lancha, una cuerda con una longitud acorde con la profundidad del lugar o un sistema de tabla o plancha que permita ganar o perder profundidad simplemente inclinándola. La orientación y la velocidad serán responsabilidad del lanchero, quien se apoyara en un programa y una brújula o compas, pero cuando no existe una coordinación entre el personal de buzos y el de la lancha se pueden presentar incidentes que sin ser de consecuencias graves, retardan el procedimiento de búsqueda. Ej.: dificultad en uno de los buzos para equilibrar sus oídos, perdida del visor o de la boquilla del regulador por la velocidad o por un elemento extraño, en fin, razones imprevistas que pueden presentarse y que ameritan de una cuerda extra para comunicarse por el sistema de jalones con el bote. BARRIDO #4 Este cuarto y último barrido que plantearemos se puede realizar con apoyo de embarcaciones o de boyas, marcando cuadriculas en el fondo para evitar que se queden zonas sin buscar. 74 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Esta clase de barrido demanda un personal con mayor experiencia, especialmente cuando se trata de aguas abiertas, con corrientes y de poca visibilidad. Con estas cuatro clases de barridos hemos planteados solo algunos de los tantos sistemas de búsqueda que se conocen y que seguramente muchos buzos de rescate han experimentado con éxito. De los ahogados El novato en el manejo de los cadáveres comete errores e imprudencias que bien vale la pena comentar. En primer término, quien efectúa el rescate deberá proveerse de bolsas plásticas negras del tamaño de la persona, con el fin de facilitar el transporte, sin que sea un obstáculo su natural descomposición. Cuando el rescatador encuentra la víctima, en lugares con visibilidad cero, o que la vio porque la claridad del agua lo permitía, deberá tomarla por una pierna a la altura del tobillo y, así, se le facilitara en todos los sentidos su llevada hacia la superficie. Si el rescatador toma el cadáver por una mano, lo más seguro es que por causa de la flotabilidad neutra del cuerpo se venga hacia el como si quisiera abrazarlo, situación no del todo grata, máxime cuando la visibilidad es escasa. Cuando el rescatador llega a la superficie con el cadáver debe colocarlo boca abajo para que su estado no impresione a sus allegados y a el mismo; ya en la orilla, debe evitar sacarlo del agua para que el oxígeno del aire no acelere su descomposición. El cadáver permanecerá así, a media agua, hasta que lleguen las autoridades competentes para el trámite de rigor. Aquí termina la labor del rescatador. Si el agua donde se realizó el rescate está sucia o contaminada, el buzo rescatador deberá tomar una ducha con algún producto antiséptico y antimicótico, dando especial atención a los oídos, ojos y órganos genitales. Cuando se trata de sacar los cadáveres de cañadas o precipicios, estos deberán amarrarse muy bien para evitar un doble trabajo y las obvias consecuencias. 75 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C CAPITULO 3 Procedimientos y protocolos básicos en caso de hidrocución 76 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Procedimientos de primeros auxilios acuáticos Sacar a la víctima del agua Comprobar respiración: Aislar la vía aérea Iniciar ventilación / oxigenación (Respiración boca a boca) Comprobar circulación: Maniobras de RCP Traslado a un centro hospitalario: Administración de O2 Evitar la hipotermia Protección de columna cervical. Tratamiento para shock Tratamiento en el lugar del accidente La consecuencia más importante de la inmersión prolongada bajo el agua, sin respiración, es la hipoxemia. La duración de la hipoxia es el factor crítico para determinar la evolución de la víctima. Lo único que impedirá una recuperación normal del semiahogado es la hipoxia irreversible. Por tanto, el factor determinante del pronóstico neurológico es la rapidez con que se instaura la reanimación cardiopulmonar y se recupera la respiración espontánea y la contracción cardiaca. Por ello el tratamiento debe comenzar, siempre, en el mismo lugar del accidente, restaurando la ventilación y la perfusión tan pronto como sea posible. Hay que tener en cuanta, si el paciente comienza a toser o a escupir agua por su nariz y boca; póngalo de lado (posición lateral de seguridad.) Esto ayuda a evacuar el agua de los pulmones y si mantiene la cabeza más baja que el resto del cuerpo se reduce el riesgo de que el agua retorne a los pulmones. Permita que el agua tragada salga naturalmente. La gran variabilidad de circunstancias que rodean todo accidente de inmersión, generalmente desconocidas, hace que se deba de reanimar a todas las víctimas, a no ser que se sepa que ha estado sumergido más de dos horas. Tratamiento en el lugar del accidente. -Rescate del agua. 77 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Lo más importante es extraer a la víctima del lugar del ahogamiento e iniciar prontamente las medidas de reanimación. "Siempre debe intentarse la reanimación de todo ahogado" cuando se intenta rescatar a una víctima casi ahogada el reanimador deberá llegar a la misma lo antes, preferiblemente en algún medio de transporte (bote, balsa o tabla). Cuando se intente el rescate, siempre ha de vigilar su seguridad personal y proceder con precaución para reducir el peligro al mínimo. Hay que tener en cuentas algunas indicaciones como o o Nunca intentar rescatar a alguien que está más allá de sus posibilidades físicas a fin de no convertirse también USTED en víctima. No todos están habilitados para rescates en el agua, por lo tanto esté a seguro, encuentre a un rescatador experimentado en el agua y comience la resucitación inmediatamente sea rescatado. Es imprescindible una rápida evacuación del lesionado, ya que en un centro hospitalario es posible recuperar al 90% de los pre ahogados. Es preciso establecer respiración asistida, con aporte de oxígeno. - Maniobras de Reanimación. Se deben iniciar las medidas oportunas a la ventilación pulmonar. El control de la vía aérea y la respiración de las víctimas de inmersión son semejantes al de cualquier paciente con PCR (parada cardiorrespiratoria) 78 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Para Verificar Que El Paciente Respira 1. Acerque su oído a la nariz del lesionado, para oír, la mejilla para sentir el aliento y mire su tórax al mismo tiempo (M.E.S.) 2. Acerque el dorso de su mano a la nariz para sentir el aliento. 3. Si es posible, coloque su mano bajo el tórax para sentir el movimiento. 4. Coloque un espejo cerca de la fosa nasal, para ver si se empeña. 5. El número de respiraciones normales es de 15 a 20 por minuto. Si la víctima está apneica, se debe comenzar de inmediato la respiración boca a boca o boca/ nariz, incluso en el agua si es necesario, teniendo como referencia estos valores ADULTO NIÑO LACTANTE (8 años o más) 1 Insuflación (1 a 8 años) 1 Insfulación (0 a 1 año) cada 5" cada 4" 1 Insuflación cada 3" 20 Ciclos 12 Ciclos 15 Ciclos Boca a Boca/Nariz Boca a Boca Boca a Boca Tabla 3. Valores de insuflación en la reanimación respiratoria. En cada minuto chequear respiración Realizar la respiración artificial hasta que: (M.E.S.) y pulso. La víctima se recupere, en cuyo caso se deberá controlar hasta que llegue ayuda médica. La víctima entre en paro cardiorrespiratorio, en cuyo caso se deberá realizar maniobras de R.C.P. Si no se palpa latido cardíaco o pulso carotideo, se inicia el masaje cardíaco externo. A continuación se toman las medidas de soporte vital avanzado, incluyendo la intubación, de manera expeditiva. Tan pronto como se disponga de un respirador mecánico, se debe usar para aumentar la concentración de oxígeno inspirado. Puede ser necesaria la desfibrilación eléctrica y/o la cardioversión para corregir los trastornos del ritmo que no responda a una ventilación y una oxigenación adecuadas a través de la administración de altas concentraciones de oxígeno, incluso en los pacientes conscientes y sin aparente dificultad respiratoria. Estas maniobras deben iniciarse tan pronto como pueda abrirse y protegerse la vía aérea del paciente y se reafirme la seguridad del reanimador. Esto puede lograrse cuando la víctima está en agua superficial o fuera de la misma. 79 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Es primordial la adecuada limpieza de la vía aérea antes de proceder a la ventilación y el manejo del paciente como si existiera lesión de la columna cervical. Algunos dispositivos (como un tubo de snorkel para la técnica de boca a tubo de snorkel y otros auxiliares) pueden permitir a los reanimadores con entrenamiento especial realizar respiraciones de rescate en agua profunda. Sin embargo la respiración de rescate no debe retrasarse por falta de dicho equipo, si la misma puede proporcionarse con seguridad. Ante la sospecha de traumatismo cervical, el cuello de la víctima debe colocarse siempre en una posición neutra (sin flexión ni extensión) y la víctima debe mantenerse a flote en posición supina sobre un soporte de espalda antes de sacarla del agua. Si se necesitara girar a la víctima, deben alinearse la cabeza, el cuello, el tórax y el cuerpo y sostenerse y girarse como una unidad hacia la posición supina horizontal. Si se requiere respiración artificial, esta debe darse manteniendo la cabeza en una posición neutra e iniciar la respiración asistida empleando un tubo mandibular especial, sin inclinación de la cabeza ni barbilla (tracción de la mandíbula sin inclinación de la cabeza o elevación del mentón sin inclinación de la cabeza. Si la víctima se lanzó al agua, se debe sospechar la existencia de una lesión cervical traumática. No hay necesidad de eliminar el agua aspirada de la vía respiratoria. No debe perderse tiempo intentado extraer agua de los pulmones. Las víctimas semiahogadas en agua dulce o salada aspiran como mucho una cantidad pequeña de agua que es absorbida con rapidez por los pulmones hacia la circulación. Además, como se ha comentado con anterioridad, alrededor el 10% de las víctimas no aspiran agua debido al laringoespasmo. El intento de extraer agua de las vías respiratorias, puede ser peligroso porque puede extraer contenido gástrico y provocar aspiración.. Pueden utilizarse métodos auxiliares de ventilación como la mascarilla con balón o la intubación. La compresión abdominal subdiafragmática (maniobra de Heimlich) retrasa el inicio de la ventilación y la respiración. La utilidad de estas maniobras en las víctimas de ahogamiento no ha sido probada de manera científica y no se ha comprobado su relación riesgo-beneficio. Por tanto, la compresión abdominal subdiafragmática sólo debe usarse si el reanimador sospecha que un cuerpo extraño puede estar obstruyendo la vía respiratoria, si la víctima no responde de manera adecuada a la ventilación boca a boca. Entonces, si es necesario, debe reanudarse la reanimación cardiopulmonar (RCP) después de haber realizado la maniobra de Heimlich. La complicación más importante asociada a la ventilación de rescate es la distensión gástrica y posterior regurgitación y aspiración del contenido del 80 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C estómago. La distensión gástrica además impide una adecuada ventilación por ascenso diafragmático. Este problema puede minimizarse evitando volúmenes ventilatorios excesivos y flujos inspiratorios altos, utilizando la maniobra de compresión cricoídea y manteniendo la vía aérea permeable también en espiración cuando es posible (RCP a 2 reanimadores). Debe evitarse al máximo descomprimir mediante presión abdominal un estómago distendido, pues el paciente regurgitará casi siempre Si el paciente regurgita, el reanimador debe ponerlo de lado y eliminar todo lo que se encuentre en su boca, volverlo a la posición supina y continuar la RCP. Recordar que los vómitos pueden tener lugar en más del 50% de los ahogados durante la resucitación. - Compresiones torácicas. Si no se aprecia latido cardíaco o pulso carotideo, se debe pasar a una reanimación cardiopulmonar básica completa. Estando un solo socorrista, las compresiones/insuflaciones se realizan con la siguiente frecuencia dependiendo de la edad de la víctima ADULTO NIÑO LACTANTE (8 años o más) (1 a 8 años) (0 a 1 año) 15 Compresiones x 5 Compresiones x 5 Compresiones x 2 Insuflaciones 2 Insuflaciones 1 Insuflación 4 Ciclos 12 Ciclos 15 Ciclos 81 Salvamento acuático UTP 2 Manos 1 Mano Mauricio Gallo C 2 Dedos Tabla 4. Valores de compresiones/insuflaciones estando un socorrista. Estando dos socorristas, las compresiones/insuflaciones se realizan con la siguiente frecuencia dependiendo de la edad de la víctima ADULTO NIÑO LACTANTE (8 años o más) (1 a 8 años) (0 a 1 año) 5 Compresiones x 5 Compresiones x 5 Compresiones x 1 Insuflaciones 1 Insuflaciones 1 Insuflación 12 Ciclos 15 Ciclos 20 Ciclos 2 Manos 1 Mano 2 Dedos Tabla 5. Valores de compresiones/insuflaciones estando dos socorristas. Cada 1 minuto, controlar respiración (M.E.S.) y pulso. Siempre terminar el ciclo con las insuflaciones. Realizar la maniobra de R.C.P. hasta algunas de estas consideraciones: 1. La víctima se recupere, en cuyo caso se deberá controlar hasta que llegue ayuda médica. 2. La víctima recupere el pulso pero no la respiración, en cuyo caso se deberá realizar solo maniobras de respiración artificial. 3. El socorrista se encuentre exhausto o imposibilitado para continuar con las maniobras. 4. Llegue ayuda médica. Las compresiones torácicas no deben intentarse en el agua a no ser que se disponga de equipo especial para apoyar la espalda y el reanimador tenga entrenamiento especial en estas técnicas de RCP dentro del agua. El cerebro no se perfunde con eficacia a no ser que la víctima se mantenga en posición horizontal con apoyo del dorso. El pulso pude ser difícil de percibir por la vasoconstricción periférica y el gasto cardíaco disminuido. Una adecuada técnica en la realización de las compresiones cardíacas, minimiza la posibilidad de complicaciones; sin embargo, aún una técnica adecuada puede determinarlas. Estas son: fracturas costales, fractura de esternón, disyunciones costo-esternales, neumotórax, hemotórax, contusiones pulmonares, laceraciones de hígado y bazo, y embolia grasa. 82 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Hipotermia concomitante. Casi todas las víctimas de ahogamiento o semi ahogamiento tienen algún grado de hipotermia y/o hidrocución. Habrá que retirar al paciente lo antes posible del agua y retirarle las ropas húmedas. Cuando la hipotermia es moderada, por encima de los 32ºC, favorecerá el pronóstico neurológico sin dificultar la respuesta a la RCP, porque es muy importante tener en cuenta que en presencia de hipotermia, el tiempo convencional de límite de resucitación (30 minutos) debe ser ignorado hasta que la temperatura central supere los 30ºC. Sin embargo, los ahogados en aguas muy frías, especialmente los niños, pueden alcanzar los 28ºC de temperatura central, sufriendo fibrilación ventricular. En este caso, se debe continuar la reanimación ininterrumpidamente hasta que pueda elevarse la temperatura de la víctima en el hospital en condiciones controladas. Si se realiza una RCP eficaz, la recuperación de los semiahogados muy hipotérmicos pude ser completa, incluso tras períodos de inmersión de 60 minutos y de la existencia de paro circulatorio en el momento del rescate. Es importante el soporte vital básico y la corrección temprana de la hipotermia porque el corazón hipotérmico puede ser menos sensible a las técnicas de reanimación, la hipotermia hace extremadamente irritable el miocardio, por lo que es necesario en ocasiones, múltiples choques para revertir la fibirílaci6n hasta que la temperatura alcance los 33-35ºC. Por todo ello, la monitorización electrocardiográfica es necesaria durante el calentamiento. Por ello, nunca debe diagnosticarse la muerte de un ahogado ni interrumpir las maniobras de reanimación si está frío. 83 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Apoyo vital avanzado. o La víctima de casi ahogamiento con paro cardíaco debe recibir sin retraso apoyo vital cardíaco avanzado, incluyendo intubación, de manera expeditiva. o Tan pronto como se disponga de un respirador mecánico, se debe usar para aumentar la concentración de oxígeno inspirado. Puede ser necesaria la desfibrilación eléctrica y/o la cardioversión para corregir los trastornos del ritmo que no responda a una ventilación y una oxigenación adecuadas. Se instaurará una perfusión de soluciones bicarbonatadas que combatirán la acidosis y permitirán mantener la función renal. o Deben vigilarse los riesgos de hiperpotasemia, de trastornos de la coagulación, de arritmia supraventricular y de fibrilación ventricular. Se prevendrán las posibles infecciones respiratorias tardías. o Todas las víctimas de inmersión, aun las que requieren reanimación mínima y recobran la conciencia en el lugar del accidente, deben enviarse a un centro hospitalario para cuidados posteriores o Es obligatorio que se continúe con la monitorización de las medidas de apoyo vital durante el transporte al centro sanitario y que se administre oxígeno si se dispone de él. Durante la reanimación y el traslado, debe tenerse siempre en cuenta la posibilidad de traumatismos de columna, especialmente en los semiahogados practicando "wind-surfing" o en los saltadores. Aunque la supervivencia es improbable en las víctimas que han sufrido inmersión prolongada y necesitan reanimación durante mucho tiempo se han producido reanimaciones exitosas con inmersión prolongada en agua fría en extremo. Como a menudo es difícil para los reanimadores calcular el tiempo preciso de la inmersión, se deben de iniciar los intentos de reanimación en el lugar, a no ser que existan datos físicos evidentes de muerte (lividez cadavérica, putrefacción o rigor mortis). El alcohol y las drogas depresoras del sistema nervioso central tienen un efecto protector frente a la hipoxia, prolongando el tiempo de hipoxia tolerado. En la mayoría de los adolescentes y adultos no se sabe si ha habido ingestión de dichas sustancias antes del accidente, lo que supone una razón más para continuar la reanimación hasta la llegada al hospital. Aunque es improbable que un ahogado que no esté muy hipotérmico y que no inicie la respiración espontánea tras 40 minutos de reanimación cardiopulmonar se recupere sin lesión cerebral, es preferible tomar la decisión de cesar las maniobras de reanimación en el hospital, con medios técnicos que permitan un diagnóstico seguro. Las maniobras para drenar el líquido de los pulmones son ineficaces y potencialmente peligrosas; deberán ser abandonadas porque pueden provocar el vómito o la aspiración. 84 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Tratamiento hospitalario. A su llegada al hospital la víctima de un accidente debe ubicarse en una sala de reanimación, equipada con personal y medios técnicos para su exploración y tratamiento Medidas generales Se debe centrar en el tratamiento pulmonar intensivo para conseguir un nivel adecuado acido básico y de gases en sangre. . Deben vigilarse los riesgos de hiperpotasemia, de trastornos de la coagulación, de arritmia supraventricular y de fibrilación ventricular. Se prevendrán las posibles infecciones respiratorias tardías. Las medidas necesarias varían entre la simple administración de oxígeno (para un paciente que respira espontáneamente) hasta la intubación y la ventilación mecánica continua (para el paciente apneico). Es crucial una ventilación alveolar adecuada y la recuperación de la perfusión tisular para corregir el equilibrio acido básico durante la parada cardíaca en las víctimas de sumersión. Es controvertido el uso y la secuencia de administración de tampones farmacológicos. Puede estar indicado el bicarbonato sódico i.v. si la ventilación alveolar es adecuada, porque la acidosis metabólica es la norma tras la hipoxia celular y tisular. La determinación de los gases en sangre ayuda a conocer el estado de oxigenación y acido básico, si se debe usar bicarbonato, si se debe mantener el soporte ventilatorio y cuál debe ser la concentración de oxígeno inspirado. Es preciso mantener concentraciones elevadas de oxígeno suplementario hasta que los análisis de gases sanguíneos demuestren que se debe reducir la concentración de oxígeno. La hiperinsuflación manual de los pulmones está indicada para re expandir los alvéolos colapsados. La frecuencia de esta maniobra viene determinada por la respuesta clínica. Las dosis estándares de b2-agonistas mediante inhalación o inyección ayudan a reducir el broncoespasmo. Dado que la sumersión con aspiración de líquido es una forma de neumonitis por aspiración, pueden estar indicados los antibióticos y los corticoides. Un paciente que desarrolla un síndrome de dificultad respiratoria aguda necesita ventilación mecánica. La presión telespiratoria positiva puede ayudar a mantener la viabilidad alveolar, evitar el colapso alveolar y expandir los alvéolos colapsados. El tratamiento ventilatorio puede ser necesario durante horas o días, dependiendo de los gases en sangre arterial y del pH. 85 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Se necesitan soluciones de líquidos y electrólitos para corregir el desequilibrio electrolítico. Durante la sumersión en agua del mar se puede extravasar un gran volumen de líquido hacia los pulmones, reduciendo el volumen de sangre y en ocasiones la presión venosa central, por lo que puede estar indicada la infusión de expansores de volumen. No se suele recomendar la restricción de líquidos, porque el edema pulmonar y el cerebral originado por la hipoxia están relacionados con una lesión epitelial pulmonar directa o con gradientes osmóticos más que por sobrecarga circulatoria como en la insuficiencia cardíaca. Puede ser necesaria la administración de hematíes para aumentar la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre y forzar la diuresis para facilitar la excreción de Hb plasmática libre cuando la hemólisis sea significativa, En algunos pacientes, la lesión cerebral permanente por hipoxemia o por hipoxia tisular es un problema residual. La hiperventilación o la hiperoxigenación en cámaras hiperbáricas pueden ser beneficiosas, pero tienen también riesgos intrínsecos. Ningún fármaco ni ninguna modalidad terapéutica han podido demostrar su utilidad tras la isquemia cerebral global. Se deben seguir las normas de cuidados intensivos orientadas al sistema nervioso central. Si se comprueba parada cardiorrespiratoria se iniciarán medidas de reanimación avanzada, tanto más larga cuanto más joven sea el paciente y, en especial, si el ahogamiento ha sido en agua fría, dado que se podría conseguir la supervivencia sin lesiones avanzadas (aunque si el paciente llega muy hipotérmico, tal vez sea debido a una prolongada inmersión, siendo entonces un signo de mal pronóstico). - Medidas específicas Para el tratamiento de estos pacientes, Simckoc estableció una clasificación en cuatro grupos Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Pacientes que aparentemente no han sufrido aspiración Pacientes que han sufrido aspiración, pero que aparentemente presentan adecuada ventilación Pacientes con aspiración y ventilación inadecuada Pacientes reanimados tras PCR Tabla 6.Clasificación Simckoc - Grupo I. Pacientes conscientes y alerta que han sufrido una hipoxia mínima, pero que requieren ser ingresados en el hospital, al menos durante 24 horas. Los estudios diagnósticos iniciales deben comprender: 86 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Determinación de la temperatura rectal Gases arteriales sanguíneos y pH Hemograma Glucemia, urea y electrolitos Rx de tórax Monitorización de ta y fc. A pesar de su estado clínico, aparentemente normal, frecuentemente presentan acidosis metabólica, que puede llegar a ser grave. Se administrará, siempre, oxígeno a altas concentraciones. Si el pH arterial es igual o inferior a 7,2 debe administrarse bicarbonato sódico, administrando la mitad de miliequivalentes calculados para recuperar un pH normal. El paciente debe de estar estrechamente vigilado, en un lugar a temperatura cálida, para detectar cualquier posible empeoramiento de la función pulmonar. Si no hay ninguna alteración, puede darse de alta, previo control radiológico del tórax, tras 24 horas. - Grupo II. Se engloban aquí el mayor número de pacientes. Se encontrarían dentro de este grupo los pacientes conscientes o semiconscientes que han presentado una hipoxia más severa con aspiración de agua. Son pacientes que pueden ser despertados con facilidad, las reacciones pupilares son normales y responden normalmente al dolor. Es obligatoria, la admisión en una Unidad de Cuidados Intensivos y la vigilancia estricta de la función pulmonar y cardiocirculatoria. Análisis en sangre: como en el grupo anterior, se determinarán: gases arteriales, pH, hematocrito, glucemia, urea e iones. Oxigenoterapia: estos pacientes pueden presentar insuficiencia respiratoria, cianosis y crepitantes a la auscultación. Debe de aplicarse siempre suplemento de oxígeno con mascarilla con concentraciones que no sobrepasen el 50%. Si se sigue observando tendencia a la hipoxemia, la aplicación de presión positiva continua, CPAP (continuous positive airway pressure), será el tratamiento más efectivo, cuando el paciente esté consciente y colaborador. Dado que la hipercapnia ligera no es bien tolerada por el cerebro lesionado, hay mantener la PaCO 2 a 25-35 torr. Se instaurará intubación endotraqueal y conexión a ventilación mecánica si es necesario para conseguir estos fines. En los niños muy pequeños, puede ser necesario el tratamiento con tienda de oxígeno. Examen Neurológico: el nivel de conciencia puede variar rápidamente en estos pacientes, por lo que desde el primer momento debe realizarse una valoración neurológica, repitiéndose cada 1-2 horas, con el fin de detectar un deterioro provocado por edema cerebral. 87 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Control de la Hipotermia: debe controlarse la temperatura, que suele estar entre 32º-35ºC, aunque el paciente esté consciente. La hipotermia leve (Tª central mayor de 32ºC) puede ser tratada con calentamiento externo, activo o pasivo. En el calentamiento activo se añade una fuente donante de calor, tal como un baño caliente. El uso de mantas térmicas puede producir quemaduras. El calentamiento externo activo produce una rápida vasodilatación periférica; si la hipotermia fue prolongada o severa, la vasodilatación puede disminuir la temperatura central (efecto paradójico) y desviar la sangre acidótica hiperkalémica a los órganos centrales causando shock hipovolémico. Son técnicas de recalentamiento central activo el lavado gástrico o peritoneal caliente y la administración de líquidos intravenosos u oxígeno humidificado calentado a 40ºC. Los pacientes con una temperatura central superior a 32ºC que están hemodinamicamente estables se recalientan utilizando calentamiento externo activo con mantas o radiadores. El recalentamiento activo debe cesar cuando la temperatura central llega a 34-35ºC, para que no se desarrolle hipertermia Fluidos Intravenosos: debe instaurarse una infusión intravenosa de glucosa al 5% si la inhalación ha sido de agua salada, o de suero fisiológico isotónico si ha sido de agua dulce. Si la perfusión periférica es deficiente, están indicados los expansores del plasma. Todos los líquidos administrados deben calentarse previamente. Corticoides: la administración de corticoides intravenosos de forma rutinaria está muy discutida. Debe limitarse su uso cuando hay evidencia clínica y radiológica de afectación directa del pulmón por la inhalación. Antibióticos Intravenosos: su uso rutinario de forma profiláctica no ha resultado beneficioso para las víctimas de un semiahogamiento. Sin embargo, debe instaurarse pronto la oportuna terapéutica antimicrobiana en los pacientes con signos clínicos de neumonía, teniendo presente la posibilidad de infección por microorganismos infrecuentes. Fisioterapia Respiratoria: es conveniente instaurarla en cuanto el paciente esté consciente y colaborador. Si el agua inhalada no está contaminada y la evolución es satisfactoria, la mayoría de los pacientes incluidos en este grupo, pueden ser dados de alta tras 48 horas. - Grupo III. Los pacientes que pertenecen a este grupo están en coma a su llegada al hospital, con respuestas anormales o abolidas a estímulos, apnea o respiración irregular. Son pacientes que han sufrido una hipoxia cerebral grave y el tratamiento debe ir dirigido a preservar las neuronas todavía viables y a evitar el aumento de la presión intracraneal. Reanimación: sería deseable que estos pacientes llegaran al hospital con intubación traqueal y en ventilación mecánica, siendo ventilados durante el transporte con oxígeno al 100%. Ventilación: en raras ocasiones estos pacientes mantienen una ventilación pulmonar aceptable, debido a la ocupación pulmonar con 88 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C agua, la disminución de la distensibilidad pulmonar y el cortocircuito intrapulmonar. Además el estado de coma favorece la broncoaspiración de material gástrico. Casi en su totalidad, estos pacientes precisan intubación endotraqueal y conexión a ventilación mecánica. Cuando tienen dificultad para mantener una PaO2 por debajo de 100 mm de Hg con una fracción inspiratoria de O2 mayor del 50% debe considerarse el uso de presión positiva teleinspiratoria (PEEP). La PEEP previene el edema pulmonar secundario, mejora la difusión de oxígeno, disminuye el cortocircuito intrapulmonar y la formación de atelectasias. No obstante también tiene efectos indeseables como la posibilidad de barotrauma, la disminución del gasto cardíaco y el aumento de la presión intracraneal, por lo que debe suprimirse en cuanto la función pulmonar esté estabilizada. Presión Venosa central: la mayoría de estos pacientes presentan hipovolemia y mala perfusión tisular y la colocación de un catéter de presión venosa central (PVC) permitirá una reposición volémica adecuada. Asegurar un volumen intravascular conveniente es especialmente importante en los pacientes que necesitan grandes volúmenes respiratorios y elevados niveles de PEEP, porque, como ya hemos dicho, estas terapéuticas reducen el gasto cardíaco cuando son inadecuadas las presiones de llenado. Se administrarán soluciones de coloides y cristaloides, recalentadas. En caso de anemia por hemólisis tras absorción de agua dulce, puede estar indicado transfundir sangre. En los casos de pacientes con hipotensión y bajo gasto puede ser necesario la colocación de un catéter de Swan-Ganz para su tratamiento. Hipotermia: estos pacientes suelen presentar una temperatura central entre 28-30ºC, pudiendo llegar incluso a 26ºC. Muchas de las arritmias que aparecen en el ECG inicial, desaparecen con el recalentamiento. Si el paciente está estable hemodinamicamente y presenta una ventilación adecuada, no es necesario un recalentamiento rápido. Si fuera necesario, se recurrirá a métodos de recalentamiento de superficie o a lo que es más efectivo, la diálisis peritoneal isotónica con líquido caliente. Medidas Generales: la colocación de una sonda nasogástrica impedirá que se siga absorbiendo agua hacia la circulación. Se mantendrá un control riguroso del hematocrito, gases arteriales, glucemia, urea y electrolitos. En algunas ocasiones pude presentarse una elevación rápida del sodio y cloro, acompañado de aumento de la hemoglobina y el hematocrito en pacientes semiahogados en agua salada. Estos trastornos tienden a normalizarse en 6 a 8 horas de tratamiento. En casos más graves, pude ser necesaria la diálisis. Monitorización de la Presión Intracraneal (PIC): las víctimas comatosas de un semiahogamiento suelen tener elevada la PIC, producida por el edema cerebral y la pérdida de la regulación cerobrovascular. Las elevaciones prolongadas por encima de 15 a 20 mm Hg, determinan reducciones del flujo sanguíneo cerebral , añadiendo un daño isquémico al tejido cerebral ya lesionado. Para preservar la función cerebral y disminuir la PIC, hay autores que recomiendan un tratamiento agresivo 89 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C denominado reanimación cerebral, cuya finalidad es la preservación cerebral y disminución de la PIC y comprendiendo: o Hiperventilación controlada o Hipotermia deliberada o Utilización de barbitúricos o Corticoides y diuréticos o Monitorización de la pic. Los resultados de este tratamiento no mejoran la supervivencia con recuperación completa y, en la actualidad, no están aceptadas la aplicación de todas estas medidas. Se ha observado que las muertes por sepsis son más elevadas en pacientes sometidos a hipotermia inducida y que los efectos adversos de la hipotermia sobre la liberación de oxígeno a los tejidos exacerban la lesión isquémica. Los barbitúricos pueden ser potentes depresores cardiovasculares y mal tolerados por los pacientes con función cardíaca en el límite de la normalidad. Hoy en día, la única medida generalmente aceptada es la hiperventilación. Los barbitúricos y los corticoides, como la dexametasona, pueden administrarse cuando se detecten aumentos de la PIC en pacientes que la tengan monitorizada. La monitorización de la PIC es un tema debatido, aunque permite detectar los aumentos como signo de mal pronóstico y su respuesta a las maniobras terapéuticas. No obstante, no parece mejorar la suerte de las víctimas de un semiahogamiento y, por tanto, no debe emplearse de forma rutinaria. La hiperventilación ligera, la sedación, el meticuloso equilibrio hídrico, la elevación de la cabecera de la cama y la limitación de la tos y la aspiración son intervenciones, todas ellas, no invasoras que pueden usarse para minimizar la hipertensión intracraneal. -Grupo IV. Se englobarían aquí los pacientes que han sido hallados en parada cardiocirculatoria. Reanimación: las maniobras en el lugar del accidente deben comprender las maniobras de reanimación boca a boca y masaje cardíaco. Los pacientes que presentan un ECG en asistolia, deberían ser trasladados a la Unidad de Cuidados Intensivos por un equipo experto en emergencias, manteniendo durante el transporte masaje cardíaco y ventilación mecánica con O2 al 100%. La fibrilación ventricular debe ser tratada inmediatamente con desfibrilación. Se han descrito casos con éxito en la desfibrilación, en niños que presentaban temperatura central inferior a 26ºC. 90 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C El manejo de estos pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos se realizará de forma similar a los pacientes del grupo anterior. En este tipo de pacientes el principal objetivo será el de conseguir una temperatura central entre 30º-31ºC. Incluso si la reanimación no parece satisfactoria, no se abandonará hasta que se hallan alcanzado temperaturas de 31ºC. 91 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C CAPITULO 4 Prevención y atención de accidentes acuáticos 92 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C De la seguridad en general Recomendaciones generales para los participantes en actividades acuáticas 1. La estancia en el agua no debe ser prolongada 2. Los que no posean las habilidades adecuadas como nadador no deben arriesgarse en aguas profundas o que se desconozcan su fondo 3. No se debe permanecer aislado o independiente en el agua 4. Las actividades acuáticas se deben realizar con personas que posean dominio eficiente de la natación 5. No introducirse en el agua con el organismo indispuesto, o después de ingerir alimentos o bebidas alcohólicas y otras que contengan gases 6. Tener suficiente dominio psíquico y físico ante una situación difícil 7. La estancia en el agua debe concluir ante síntomas anormales como frio, labios amoratados, dolor de cabeza, etc. Además, también deben existir en las instalaciones donde habitualmente se desarrollen actividades acuáticas, como en playas, piscinas y otras, las condiciones materiales indispensables de protección que, unidas a la consciente actitud del personal técnico involucrado en esta ocupación, así como el pueblo en general, darán los mejores resultados en esta alegre y saludable actividad Medidas de seguridad material 1. 2. 3. 4. 5. Salvavidas con sogas o boyas con sogas Varas de longitud para el rescate Bordes lisos y antirresbalables Letreros y cordeles que determinen las profundidades Áreas de seguridad para niños Para prestar ayuda a un accidentado en el agua la persona que lleva a cabo esta acción debe poseer cualidades morales que lo destaquen por su espíritu camaraderil, su decisión y su precaución, entre otras. Así mismo, debe tener un desarrollo adecuado de las capacidades físicas y de nado, a fin de que pueda mantenerse en el agua el tiempo requerido. Debe poseer, además, aquellas habilidades que le permitan evadir los posibles agarres del accidentado. De igual manera, debe dominar las diferentes modalidades de nado y las particularidades de la conducción del cuerpo del accidentado. De no reunirse estas características, se podrían incurrir en fallos técnicos que ocasionarían pérdidas de vida y que, en trances de peligro, su posterior rectificación sería inútil. 93 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Para finalizar este capítulo de SALVAMENTO Y RESCATE dedicaremos las últimas páginas a llamar la atención del lector, sobre algunos actos inseguros, para evitar en lo posible que se sucedan; Los calambres No es extraña la presencia de calambres cuando se está en el agua, máxime cuando se trata de personas no entrenadas, aguas muy frías, recorridos extenuantes, estrenando aletas, remolcando a una víctima, o bajo nivel de potasio, etc. La manera práctica de superar esta incómoda situación cuando se presenta en el agua, consiste en tomar suficiente aire (inspiración forzada) en el caso de apneistas, y conteniendo la respiración doblarse en busca del pie del aleta del lado afectado, para luego tratar de estirarlo lo más que se pueda, para lograrlo, la otra mano ayudara empujando desde el muslo. También se puede intentar boca arriba, tomando el pie a la altura del tobillo y empujando fuerte hacia atrás. A pesar de saber controlar los calambres se debe evitar nadar solo. De las embarcaciones Cuando se trate de una pequeña embarcaciones se debe evitar los movimientos bruscos, especialmente el estar cambiando de puesto. Cuando se esté remolcando una embarcación se debe tener en cuenta: A. Evitar el ser sorprendido por una cuerda que se zafe o se reviente no importa que tan seguro parezca ser el sistema de remolque B. No se cerque con su bote al área donde se está ejecutando un remolque C. Asegure las cuerdas y los nudos de tal manera que no dañen el bote remolcado. 94 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C D. Desde un lugar seguro establezca comunicación para detener la marcha oportunidad cuando se sospeche que algo está saliendo mal. E. Establezca una vigilancia permanente día y noche en la operación de remolque (luces, radios). Cuando se desplace con otras personas en una embarcación distribuya el peso de tal manera que el bote navegue mejor y evitar un naufragio por la entrada de agua. Si usted navega en una lancha a motor y se cruza o tiene que adelantar a un bote pequeño o canoa de remos, baje la velocidad y apártese lo más que pueda. Evite entrar en aguas oscuras o desconocidas saltando de cabeza. En aguas oscuras, el caminar descalzo es también un gran riesgo. Algunas de las principales causas de accidentes acuáticos son: A. Cuando el entusiasmo supera la habilidad en el agua. B. Atreverse a realizar actos por salvar el prestigio, aceptar retos o apuestas, etc. C. El deseo de explorar y entre más difícil mejor (ej. Navegar por lugares inhóspitos, explorar cuevas, saltar y pasar por acantilados, etc.) D. Desconocimiento de las corrientes de mareas E. Explorar cavernas subacuáticas sin tener los conocimientos propios de la especialidad F. Subestimar la distancia desde la orilla G. Nadar o bucear a favor de la corriente y pretender regresar con la corriente en contra H. Alejarse de la orilla cuando no se sabe nadar y e estén usando flotadores I. Nadar o bucear después de una copiosa comida J. Nadar en lugares donde no se conocen la conducta de la vida subacuática K. Nadar o bucear sin bote de apoyo, comunicaciones y oxígeno a bordo L. Nadar solo y sin boya señalizadora M. Nadar en estado de embriaguez o bajo el efecto de las drogas enervantes. Esto es solo una pequeña muestra de lo importante que es conocer en todos sus aspectos el apasionante mundo acuático y subacuático, respetando siempre sus normas y principios así como nuestras limitaciones. 95 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C CAPITULO 4 Apéndice y Anexos 96 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C La apnea Con demasiada frecuencia y sin motivo se subestima la apnea. En efecto, no es raro oír decir: hago sólo apnea, con un tono tranquilizador y reductivo como si fuese el más bajo y simple grado de una escala mucho más difícil de prestaciones deportivas. La realidad no se refleja en absoluto en estos términos, pues aunque parezca fácil contener la respiración y sumergirse, puede ser peligroso hacer apnea sin el mínimo necesario de preparación teórica. Desgraciadamente, la apnea se encuentra tan al alcance de la mano que parece un juego de niños; sin embargo, las estadísticas sobre accidentes demuestran que esta disciplina, practicada sin conocimiento de causa, resulta más peligrosa que la inmersión con aire comprimido. Pero, ¿qué significa hacer apnea? El término apnea indica la suspensión voluntaria de la respiración. Es posible hacer apnea en seco, es decir, conteniendo la respiración fuera del agua, o bien en inmersión. En este segundo caso se utiliza la autonomía individual para curiosear en el ambiente submarino. El metabolismo de nuestro cuerpo, es decir, el conjunto de las transformaciones bioquímicas y energéticas que nos permiten vivir, continúa también durante la apnea. Ello significa que incluso cuando contenemos la respiración las células de los tejidos del cuerpo siguen quemando oxígeno (O2) y produciendo anhídrido carbónico (Co2). Estableciendo una analogía bastante tosca podríamos considerar nuestro cuerpo un motor de explosión que funciona gracias al carburante y al oxígeno y que, justamente como consecuencia de su funcionamiento, emite gases de desecho. Hacer que un hombre permanezca en apnea es en cierto modo como poner a funcionar el motor bajo una campana de vidrio: tarde o temprano es necesario retirar la campana si no se quiere que el motor se detenga por la excesiva acumulación de gases de desecho y por la falta del oxígeno necesario para la combustión. Ahora bien, por lo que se refiere al cuerpo humano, la cantidad de oxígeno consumido y la de anhídrido carbónico producida depende de las características físicas de cada individuo y de algunas condiciones del entorno. Por ejemplo, si se está sometido a un trabajo físico pesado, a tensión o al frío, el consumo de oxígeno y la producción de CO, experimentan un aumento respecto a los valores normales. No obstante, para todos, después de un período de tiempo determinado, surge la llamada hambre de aire, es decir, una irrefrenable necesidad de respirar. Generalmente, el hambre de aire se advierte como un creciente estado de intolerancia, acompañado a menudo de estímulos musculares en la zona del costado y del diafragma, las conocidas contracciones diafragmáticas que son la señal de alarma que advierte que están a punto de superarse los límites de la tolerancia física ante el estado de no recambio del aire en los pulmones. Si la apnea se interrumpe pronto la sensación de opresión y los estímulos diafragmáticos desaparecen de inmediato y la respiración se recupera a un 97 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C ritmo inicialmente más intenso de lo normal. Si, al contrario, se persevera en la apnea sin duda se sufrirá una pérdida de conocimiento: el síncope por apnea prolongada. Por tanto, no es difícil entender por qué no se debe exagerar la duración de las apneas. Interrumpir la apnea cuando aparecen los estímulos diafragmáticos es una regla inaplazable para la seguridad de todo submarinista, porque cualquier acción que no sea la suspensión de la apnea puede tener consecuencias trágicas. Adaptaciones espontáneas del organismo Cada vez que se introduce la cabeza bajo el agua y con una voltereta se inicia una apnea, el cuerpo humano reacciona con adaptaciones espontáneas a la entrada en el inhabitual ambiente subacuático. Son adaptaciones espontáneas que el submarinista no percibe y que no nos deben preocupar en absoluto; las menciono únicamente por deber de información. La ralentización 40 la frecuencia de las contracciones cardíacas bradicardia, tan pronto como una persona introduce la cabeza bajo el agua, es hoy en día un fenómeno muy conocido para cualquier experto en medicina subacuática. Más reciente es el descubrimiento de anomalías electrocardiográficas y de variaciones de la presión corporal, que experimenta primero un descenso y luego un aumento lento pero constante. También se ha observado, en el curso de análisis médicos, una variación temporal del PH de la sangre, pero como repito, si las condiciones físicas de quien se sumerge son buenas, no hay razón para preocuparse. Una de las adaptaciones del cuerpo humano tal vez más interesantes de subrayar, debida al aumento de la presión hidrostática, es el llamado fenómeno de la compensación espontánea por parte de la sangre (blondo shift). A medida que se desciende bajo el agua, la sangre afluye en mayor cantidad a la circulación pulmonar (circulación menor) y este traslado de la sangre, más abundante cuanto mayor es la profundidad alcanzada, sirve para compensar la compresión de los pulmones y de la caja torácica. En definitiva, la sangre, que es un líquido (y por tanto es incomprimible), va a irrigar de forma copiosa los pulmones para evitar su aplastamiento por parte de la presión hidrostática. La compensación Casi todo el mundo compensa, pero pocos -a excepción de los submarinistasconocen la mecánica exacta de esta operación. En funicular, en una carretera de montaña o en avión, comer un caramelo para destaparse las orejas es realizar una compensación. En efecto, compensar significa restablecer el equilibrio entre la presión externa (ambiente) y la interna de la membrana timpánica (cavidad del oído medio). Sabemos que al movernos bajo el agua nos sometemos a la presión hidrostática que actúa en todas las partes de nuestro cuerpo y que dicha presión aumenta proporcionalmente a la 98 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C profundidad. Como es lógico, la membrana timpánica no constituye una excepción. A medida que se desciende, en la pared externa del tímpano se ejerce una presión cada vez mayor que lo dobla hacia dentro. Para evitar que sea desgarrado por la presión hidrostática, el hombre ha aprendido a introducir aire en el oído medio para compensar la diferencia de presión y volver a situar la membrana en condiciones de equilibrio. Esta maniobra se llama precisamente compensación, forzada. La compensación es posible gracias a las trompas de Eustaquio, dos conductos (uno por cada oído) que comunican la cavidad del oído medio con la zona nasofaríngea y por tanto con los pulmones. Pero estas trompas, que tienen las paredes revestidas de mucosa similar a la nasal, no se presentan casi nunca abiertas naturalmente al paso del aire. De ahí la necesidad de efectuar una maniobra para que el aire pueda pasar de los pulmones al oído. Los métodos más comunes de compensación forzada son tres: 1 a deglución, la maniobra de Valsalva y el método Marcante-Odaglia. La simple deglución, la natural contracción de la garganta que se produce cada vez que se traga saliva o un bocado, provoca una compensación casi natural del oído sin necesidad de taparse la nariz. Sin embargo, muchas veces esta maniobra resulta poco eficaz, sobre todo para las personas que tienen trompas particularmente estrechas. La maniobra tal vez más conocida toma su nombre del médico Antonio María Valsalva, quien a comienzos del S. XVIII inventó un método para tratar la otitis purulenta: perforaba el tímpano del paciente, le hacía reclinar la cabeza hacia abajo y efectuar un gran esfuerzo respiratorio con nariz y boca muy apretadas. Por reacción la materia malsana era expulsada del oído. Perforación del tímpano aparte (lógicamente), el submarinista que compensa utilizando la maniobra llamada de Valsalva se tapa la nariz y, tratando de espirar con la boca cerrada, crea una sobrepresión intratorácica que repercute a través de las trompas hasta el oído medio, compensando así la presión que ejerce el agua en la cara externa del tímpano. Aunque es muy fácil de realizar, esta maniobra es desaconsejada por la mayoría de los médicos porque su efecto contrarresta la compensación espontánea de la sangre en la circulación menor, es decir, hacia los pulmones (blood shift). Como hemos visto en el apartado anterior, durante el descenso en profundidad la sangre, que es un tejido líquido y por tanto incomprimible, afluye a los pulmones para equilibrar el aumento de presión que se ejerce desde el exterior sobre la caja torácica. Así pues, provocar artificialmente una sobrepresión pulmonar se opone al fenómeno de defensa natural puesto en práctica por el organismo. Ésta es la razón de que la maniobra de Valsalva esté tan controvertida, sobre todo en los casos de apnea efectuada a gran profundidad. En cambio, sin contraindicaciones y de óptima eficacia es la maniobra de compensación 99 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C inventada por el binomio Marcante-Odaglia, un método que todo el mundo debería aprender bien. En este caso se trata de hacer presión con la lengua hacia atrás, en forma de pistón, contra el paladar blando, llenando la faringe y comprimiendo con la nariz tapada el aire de esa zona en el oído medio. Así, resulta posible crear una presión de 2/10 de atmósfera sin utilizar el aire de los pulmones. Las ventajas de esta maniobra son numerosas: como he dicho se evita una alteración cardiocirculatoria, empleando además una parte reducida de los músculos; por otra parte, la ejecución es rápida y puede tener lugar con los pulmones semivacíos o incluso en condiciones de máxima espiración. El síncope por apnea prolongada El síncope por apnea prolongada es la causa de muerte más frecuente en los accidentes sufridos por submarinistas expertos. Por tanto, será conveniente guardar la información proporcionada en estas líneas y a ser posible desempolvarla de vez en cuando, ya que tener en cuenta los peligros sin duda ayuda a la seguridad de la inmersión. Como ya hemos visto, durante la apnea las células del organismo siguen produciendo anhídrido carbónico (co2) y consumiendo oxígeno (O2). La sangre transporta el co2 hacia los pulmones y aquí, mediante los intercambios alveolares, la sangre debería enriquecerse nuevamente en oxígeno, pero éste disminuye por efecto de la interrupción de la respiración. El aumento del porcentaje de Co2 en los pulmones determina el hambre de aire que da origen casi siempre a los estímulos diafragmáticos: el diafragma comienza a contraerse tratando de volver a mezclar el aire contenido en los pulmones y de utilizar también el oxígeno de las zonas respiratorias muertas como la tráquea. Si no se reanuda la respiración surge el síncope. Un síncope por apnea prolongada se manifiesta como una súbita pérdida de conocimiento con interrupción de la respiración y, en los casos más graves, suspensión cardiocirculatoria. Todo ello se debe al descenso del porcentaje (y por tanto de la presión parcial) del oxígeno en la sangre arterial. En la fase inicial de un síncope por apnea prolongada el centro bulbar de la espiración se bloquea, de forma que el individuo no espira mientras pierde el conocimiento. En efecto, la mandíbula inferior permanece contraída contra la superior y los labios están apretados. Este estado es favorable a efectos de una recuperación y de inmediatas operaciones de reanimación del submarinista que ha sufrido el síncope. Pero se tiene que hacer rápidamente porque las células cerebrales sólo pueden permanecer unos pocos minutos sin aprovisionamiento de oxígeno. En efecto, cuatro o cinco minutos de anoxia pueden ocasionar daños irreversibles en las células nerviosas. Cuando las condiciones del submarinista no se ven complicadas por otros factores, tras una primera fase de bloqueo de 100 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C los centros bulbares la respiración puede reanudarse de forma espontánea con actos arrítmicos y de elevada frecuencia. Ésta es la segunda fase del síncope, la de la recuperación inconsciente. Es obvio que si el submarinista, en este momento, no se ha recuperado todavía, sufrirá un anega miento de las vías respiratorias, que se hace completo con la aparición de la tercera y definitiva fase del síncope: la del relajamiento muscular. Por lo que hemos dicho en estas pocas líneas resulta claro que nunca se debe practicar la apnea en solitario, puesto que en la desgraciada eventualidad de síncope la ayuda de un compañero debe llegar en escasos minutos. El riesgo de síncope en la apnea profunda Hacer apnea en profundidad es diferente que sumergirse en pocos metros de agua, dado que cuando la presión hidrostática se hace relevante intervienen algunos factores que modifican la fisiología del organismo humano. En efecto, cuando un submarinista se somete en apnea a una presión elevada (sinónimo de elevada profundidad) su tórax disminuye de volumen porque los pulmones están llenos en su mayor parte de aire, el cual, por su naturaleza de gas, es comprimible. Por ello, al disminuir el volumen aumenta la presión del aire dentro de los pulmones y por tanto la presión parcial del oxígeno contenido en el aire de los pulmones. Esto significa (según la ley de Henry) que puede pasar a la sangre una cantidad mayor de oxígeno y durante más tiempo respecto a la que pasaría estando en la superficie. Así pues, la duración de la apnea en profundidad aumenta por una mayor disponibilidad de oxígeno utilizable. Sin embargo, hemos de rendir cuentas al subir a la superficie, cuando el tórax recupera el volumen original. En efecto, al aumentar el volumen pulmonar se produce una súbita caída de la presión del aire y por tanto de la presión parcial del oxígeno que hay en los pulmones. Ello hace que se pueda descender repentinamente por debajo del límite mínimo de oxígeno necesario para el funcionamiento regular del cuerpo humano. Se produce así el síncope anóxico. Algunas veces el desequilibrio creado puede incluso invertir el curso del oxígeno, que pasa de la sangre al aire alveolar y deja en anorexia los tejidos nerviosos. En estos casos el submarinista cae en síncope al final de la apnea, en el momento en que se está acercando a la superficie para emerger. En ciertas ocasiones ha ocurrido incluso que el submarinista, después de haber prolongado excesivamente una apnea en profundidad, ha perdido el sentido precisamente al emerger con la cabeza ya fuera del agua, en el momento de espirar el aire que tenía en los pulmones. 101 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Ello se debe a que la última caída de presión debida a la espiración ha acabado de romper el equilibrio físico que ya había llegado al punto crítico. En casos similares la intervención del compañero de inmersión es de vital importancia, porque el submarinista que ha perdido el sentido en la fase espiratoria tiende a hundirse y por tanto no tendría posibilidades de salvación sin la ayuda de otro submarinista. Además de insistir en que quien practica la apnea nunca debe sumergirse solo, el razonamiento anterior sugiere no llevar demasiado lejos las apneas en profundidad, aunque se esté gozando de un tranquilo estado de bienestar físico, puesto que se podrían superar los límites sin darse cuenta. Además, a lo largo de toda la duración de una apnea, nunca hay que descargar aire, ni siquiera en los últimos metros del ascenso, porque la caída de la presión parcial del oxígeno podría procurarnos la pérdida del conocimiento. Recordemos además que el cansancio durante la apnea acelera el consumo del oxígeno disponible y por tanto reduce la autonomía; lo mismo ocurre con el frío. Por último, la hiperventilación aumenta considerablemente el riesgo de síncope como consecuencia de una apnea profunda, pero éste es el tema que analizamos de forma detallada en el siguiente apartado. Los riesgos de la hiperventilación La hiperventilación es bastante arriesgada y hoy en día se desaconseja en la mayoría de los cursos de adiestramiento subacuático, o al menos se desaconseja prolongarla más allá de algunos actos respiratorios. Veamos en qué consiste. Hiperventilarse significa respirar varias veces consecutivas a pulmones llenos, es decir, aumentar voluntariamente los litros de aire respirados en la unidad de tiempo. Recurren a ella a menudo tanto los principiantes como los expertos para mejorar sus prestaciones en apnea, pero es arriesgada porque puede llevar al síncope anóxico sin que aparezca el hambre de aire y los estímulos diafragmáticos que constituyen nuestras señales de alarma. La hiperventilación enriquece la sangre en oxígeno en una proporción mínima, pero baja considerablemente el índice de co2; por ello debe considerarse una descarbonización más que una oxigenación. Como la acumulación de co2 es el resorte que hace saltar los estímulos para la respiración, hiperventilarse retrasa las contracciones diafragmáticas. En definitiva se obtiene sólo un retraso en la aparición de los estímulos para respirar, pero una verdadera prolongación de la apnea. Una recomendación que no hay que olvidar es, por tanto, la de no prolongar la hiperventilación durante más de 4 o 5 actos respiratorios. Existe el riesgo de caer en síncope anóxico al final de la apnea sin ni siquiera darse cuenta. También se desaconsejan absolutamente las respiraciones forzadas contra resistencia, por ejemplo ventilarse de forma violenta a través de un tubo de 102 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C pequeño diámetro, lo cual fuerza la afluencia de la sangre a los pulmones y expone al deportista a un edema pulmonar con riesgos gravísimos. El síncope por hidrocución Por síncope de hidrocución (o golpe de agua) se entiende la súbita pérdida de conocimiento como consecuencia del repentino impacto con el agua fría. Es el clásico síncope por zambullida, no demasiado frecuente aunque temible porque suele provocar el paro cardíaco y por tanto impone la realización del masaje cardíaco para la reanimación. Se considera que el síncope por hidrocución es una manifestación extrema del reflejo por inmersión, ese fenómeno que frena los latidos del corazón cada vez que se introduce la cabeza bajo el agua. Para no sufrir este peligroso tipo de síncope es necesario evitar entrar en el agua de forma súbita, después de una exposición prolongada al sol, con digestión en curso o bien después de una intensa actividad física. Por el contrario, será conveniente mojarse progresivamente el cuerpo antes de sumergirse. Los individuos de edad avanzada y con tendencia a una frecuencia cardiaca baja (vagotónicos) son las categorías con mayor riesgo de sufrir síncopes por hidrocución. La técnica de la inmersión en apnea No describiré el correcto estilo de un submarinista porque considero que la mejor forma de aprenderlo es practicar en el agua bajo la mirada de un instructor. De todos modos, podemos ver en las secuencias fotográficas de este manual algunos ejemplos de cómo hay que moverse en el agua y varios ejercicios básicos de los que se realizan en la piscina cuando se participa en un curso de submarinismo. Como planteamiento general debemos tener en cuenta que un buen submarinista siempre debe economizar sus energías, sin cansarse nunca en exceso; ha de moverse de la forma más hidrodinámica posible con un ritmo de las aletas amplio y eficaz, con las piernas estiradas y sin doblar demasiado la rodilla. Un buen submarinista se desliza por el agua con natural elegancia, sin salpicar demasiado y controlando constantemente sus movimientos. Pero veamos qué se debe hacer para sumergirse en apnea. La voltereta es el movimiento con que el submarinista entra en el mundo sumergido; una vez acabada la voltereta, el tubo respirador ya no es de ninguna utilidad y por tanto es conveniente que el submarinista escupa el bocado. Retirar el bocado de la boca es útil porque: a. En caso de síncope la boca permanece cerrada durante un tiempo y la ausencia de la boca del tubo elimina una posible vía de agua hacia los pulmones; b. Se evitan las molestas vibraciones del tubo; 103 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C c. Se impide que el tubo respirador se atasque en las rocas y ensanche la máscara; d. No se desperdician energías para vaciarlo al emerger. Apenas se ha terminado la voltereta y escupido la boca del tubo respirador es conveniente efectuar la maniobra de compensación para restablecer el equilibrio de presión en el tímpano. En el fondo el submarinista se desplaza moviendo las aletas, pero también utilizando las manos para aprovechar asideros y apoyos. Se desaconseja fatigarse y esforzarse en trabajos pesados cuando se practica la apnea en el fondo, así como aventurarse en apnea en grutas y sinuosidades donde podríamos quedar atrapados o golpearnos la cabeza. Al aparecer la primera contracción diafragmática (o, para quien no las advierta, a la primera manifestación de hambre de aire, sollozo o deseo espasmódico de tragar) es necesario iniciar el ascenso sin dilación. Es absolutamente irracional pasar más tiempo en el fondo después de tales señales de alarma, pues se corre el riesgo de perder el conocimiento. Para ascender se mueven las aletas de forma amplia y regular, en los últimos metros para ahorrar oxígeno es conveniente dejar de mover las aletas, aprovechando el impulso natural de flotación. Si hemos apurado la apnea, al ascender es conveniente recuperar el aire que hay en la máscara, inspirándolo por la nariz. No se debe nunca descargar aire durante la apnea ni en la fase de ascenso. Si se tiene la impresión de haber apurado la apnea, es conveniente desenganchar los lastres. Una vez se ha emergido hay que dejar que la respiración vuelva a un ritmo normal antes de emprender otra apnea. Como regla general nunca se debe estar solo; si los submarinistas son dos, por turno, mientras uno está en apnea, el otro debe vigilarlo desde la superficie para estar dispuesto a intervenir en cualquier momento en ayuda de su compañero. Además, siempre es mejor disponer de una barca de apoyo si se está lejos de la orilla. Asimismo, es importante (además de estar prescrito por la ley) que la persona que está practicando la apnea se ate el cuerpo a una boya señalizadora que pueda permitir localizarlo y recuperarlo en caso de malestar. Si el cordel de la boya se enreda en el fondo el submarinista debe poder cortarlo al instante con un cuchillo afilado que siempre deberá llevar consigo. Como ya hemos dicho, se desaconseja hiperventilarse durante más de 4 o 5 actos respiratorios antes de emprender la apnea. Por último, es conveniente recordar también la importancia de protegerse adecuadamente del frío con un traje flexible y que permita una respiración natural sin oprimir garganta y tórax; también es aconsejable, en el caso de inmersiones en mares tropicales, protegerse con un traje ligero del contacto con animales urticantes y en especial del conocido y difundido coral de fuego. Contraindicaciones para la práctica de la apnea Ya hemos visto que para hacer apnea es necesario contar con una sana constitución física y que se recomienda someterse anualmente a una 104 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C minuciosa visita de control; veamos ahora cuáles son las situaciones contraindicadas para la práctica de este deporte. Ante todo, hay que dejar a un lado los excesos de cualquier naturaleza: excesos alimentarios, de bebidas alcohólicas, de fatiga y de tensión. Ello no significa que el apneísta deba entrar en el agua con el estómago vacío, al contrario, debe nutrirse, pero no de forma exagerada y a ser posible con alimentos energéticos y fáciles de digerir, respetando siempre la pausa de unas tres horas para la digestión. En la dieta del submarinista se aconseja la inclusión de miel, mermelada, azúcar y pan. Está absolutamente desaconsejado excederse en el consumo de bebidas alcohólicas antes de la inmersión, incluso la noche anterior. Igualmente contraindicado resulta apurar las apneas cuando se está cansado o bien cuando se sale de un período de particular tensión o se ha hecho uso de analgésicos, calmantes, somníferos, excitantes o drogas. También el humo de cigarrillo está contraindicado para el apneísta. Si se desaconseja sumergirse cuando no se está en perfecta forma, sería de inconscientes introducirse en el agua con una enfermedad por enfriamiento en curso (o durante la convalecencia). En efecto, ello podría provocar inmediatos daños en el oído e inflamaciones de las distintas mucosas, acompañadas de náuseas y mareos. Recuérdese por último que nunca hay que practicar la apnea después de una inmersión con botellas de aire comprimido. 105 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Bibliografía No hay ninguna fuente en el documento actual. 106 Salvamento acuático UTP Mauricio Gallo C Duván Mauricio Gallo Casas. Licenciado en Educación Física y Deportes, especialista en entrenamiento Deportivo de actividades acuáticas de la Universidad Pedagógica Nacional De Bogotá 1987. Magíster en Desarrollo Educativo y sociaentro Investigación Para el Desarrollo Humano Cinde UPN Manizales 2000. Entrenador departamental de natación y triatlón, Risaralda 2002-2003. Doctorando PHD en Medicina de la Educación Física y el Deporte, Universidad de Zaragoza España 2004. Docente investigador, línea de respuestas cardiacas al ejercicio físico, Facultad de Ciencias De la Salud de la Universidad Tecnológica de Pereira. Fundador del Grupo de Investigación en Actividades Acuáticas para la Salud y el Deporte GAADS del programa de Ciencias del Deporte y la Recreación UTP. Docente de la Universidad Tecnológica de Pereira. desde 1994 y actual coordinador del área de Deportes y Actividad física del mismo programa. Email: magallo@utp.edu.co 107
