Ademá s, la HPA materna durante el embarazo está directamente

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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2013;141(6):271–277
Además, la HPA materna durante el embarazo está directamente
relacionada con efectos teratogénicos en el feto, que pueden
minimizarse siempre que los niveles de fenilalanina se mantengan
por debajo de 360 mM durante toda la gestación7. Lejos de tratar a los
pacientes diagnosticados de HPA, la Unidad Metabólica del CBGC
realiza un seguimiento clı́nico y bioquı́mico con el fin de asesorar a
los pacientes de sexo femenino en la etapa preconcepcional.
La aparición de falsos negativos y positivos en los PCN ampliado
es algo indeseable, pero posible, debido a la gran variabilidad
fenotı́pica y al incremento del número de enfermedades a cribar. Con
el objeto de disminuir el número de falsos positivos se han
desarrollado pruebas de segundo nivel y nuevos algoritmos
diagnósticos que maximizan el valor predictivo positivo de estos
tests8. En este sentido es destacable el gran esfuerzo realizado por el
proyecto colaborativo internacional «Region4», en el que participan
un gran número de laboratorios dedicados al cribado neonatal y
donde uno de sus objetivos es proponer algoritmos diagnósticos
basados no en los valores normales de ciertos marcadores
bioquı́micos, sino en el solapamiento de los mismos entre la
población sana y enferma, lo que permite obtener un óptimo valor
predictivo positivo. Ası́ se disminuye la solicitud de nuevas muestras
para la confirmación de los resultados de cribado y, por tanto, la
ansiedad de los padres ante dicha petición9. En este sentido, en
nuestro PCN se recogen muestras de orina impregnada en papel que
tienen un gran valor diagnóstico, ya que mediante la cuantificación
de ácidos orgánicos y acilglicinas en las mismas podemos disminuir
el número de falsos positivos y descartar o confirmar muchas de las
enfermedades que mediante sangre impregnada en papel se
sospechan, sobre todo aquellas relacionadas con organicoacidurias,
ası́ como defectos de la beta-oxidación y del ciclo de la urea10.
Finalmente, hay que tener muy presente que en la actualidad
los PCN se basan en la interacción entre distintos profesionales de
la sanidad pública, siendo fundamental una buena comunicación
entre la «Unidad Clı́nica» y el «Laboratorio», lo que permite
establecer protocolos adecuados de detección, tratamiento y
seguimiento de los pacientes. La interdisciplinariedad es indispensable para una asistencia sanitaria de calidad de los PCN. Los
debates sobre la definición de enfermedad y/o enfermo es un
ejercicio intelectual muy interesante en el que siempre existirán
diversas opiniones, en algunas ocasiones irreconciliables, pero lo
cierto es que en la realidad del dı́a a dı́a hay que tomar decisiones, a
veces muy difı́ciles, en las cuales siempre se debe dar prioridad al
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paciente (recién nacido) y a sus familiares (padres), de forma que,
finalmente, revierta de manera positiva en la sociedad.
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José Marı́a Egea-Melladoa, Marı́a Jesús Juan-Fitaa,*,
Inmaculada González-Gallegoa y Asunción Fernández-Sánchezb
a
Sección de Metabolopatı´as, Centro de Bioquı´mica y
Genética Clı´nica, Murcia, España
b
Dirección, Centro de Bioquı´mica y Genética Clı´nica, Murcia, España
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: mariaj.juan2@carm.es (M.J. Juan-Fita).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.02.026
Posible sı́ndrome neuroléptico maligno asociado a aripiprazol e
imipramina tratado con bromocriptina
Possible malignant neuroleptic syndrome associated with aripiprazole and imipramine and treated with bromocriptine
Sr. Editor:
El sı́ndrome neuroléptico maligno (SNM) es una reacción adversa
grave, no predecible y poco frecuente (incidencia 0,07-2,4%),
principalmente asociada al tratamiento con fármacos antipsicóticos1. Existen factores de riesgo para el desarrollo de SNM, como el
presentar enfermedades que puedan afectar a estructuras profundas
cerebrales, preexistencia de catatonia, agotamiento fı́sico, agitación,
disminución del hierro sérico y deshidratación. Además, la
asociación de fármacos al tratamiento antipsicótico, como antidepresivos tricı́clicos o litio, puede incrementar el riesgo2,3.
La Sociedad Americana de Psiquiatrı́a define el SNM como una
enfermedad caracterizada por importante rigidez muscular con
incremento de la temperatura y la presencia de al menos 2 de los
siguientes sı́ntomas: diaforesis, disfagia, temblor, incontinencia,
cambios del nivel de conciencia, taquicardia, hipertensión arterial,
leucocitosis y hallazgos bioquı́micos compatibles con daño
muscular. El mecanismo de aparición es consecuencia del
antagonismo sobre los receptores dopaminérgicos del sistema
nervioso central y, secundariamente, por el incremento central de
serotonina y noradrenalina, creando un desequilibrio de la
dopamina. Se describe el caso de un posible SNM asociado al
tratamiento concomitante con aripiprazol e imipramina tratado
con el agonista dopaminérgico bromocriptina.
Se trata de un varón de 57 años diagnosticado de demencia
degenerativa primaria frontotemporal estadio moderado-grave,
que desde hace 5 años presenta un cuadro de alteración conductual
y del ánimo con deterioro cognitivo general y sı́ndrome rı́gidohipocinético. Está en tratamiento con aripiprazol 15 mg/dı́a y
loracepam 5 mg/8 h desde hace 7 meses, y en los últimos 30 dı́as se
le añadió al tratamiento lormetacepam 2 mg/dı́a e imipramina
50 mg en el desayuno y 25 mg en la cena.
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El paciente acude al Servicio de Urgencias por aumento del
temblor basal. Presenta disminución de la reactividad, vómito
bilioso y pico febril de 38 8C. A los 2 dı́as mantiene intensa hipertonı́a,
rigidez, estupor profundo, leucocitosis sin desviación a la izquierda,
valores de creatincinasa (CK) de hasta 1.000 U/l e hipertermia que
alcanzó 40,3 8C con mala respuesta a los antiinflamatorios no
esteroideos. Se observa taquicardia y alteraciones de la presión
arterial controladas con antihipertensivos. Ante la sospecha de SNM
se inicia tratamiento con bromocriptina 2,5 mg/8 h. A los 5 dı́as
presenta tendencia a la desaturación, taquipnea y estertores
generalizados, ingresando en UCI por insuficiencia respiratoria
con el diagnóstico de posible SNM.
Durante los primeros dı́as persiste la tendencia a la hipertermia
y rigidez con progresivo deterioro de la situación respiratoria,
siendo necesaria oxigenoterapia. Tras intentar ventilación mecánica no invasiva, finalmente se tuvo que proceder a intubación y
ventilación mecánica.
Pasados 12 dı́as desde el ingreso en UCI, cesa la hipertermia ası́
como el cuadro de rigidez, lo que permite suspender la bromocriptina tras 16 dı́as de tratamiento sin que se reagudice el cuadro.
El paciente evoluciona favorablemente, por lo que se suspende
el soporte ventilatorio, aunque es incapaz de mantener comunicación con el medio, se mantiene apirético y es trasladado a la
Unidad de Hospitalización de Medicina Interna.
Después de 38 dı́as de su ingreso en Urgencias el paciente se
encuentra consciente, orientado en las 3 esferas, responde a
órdenes y preguntas sencillas y moviliza las 4 extremidades.
El SNM es una reacción adversa descrita para el aripiprazol de la
que se desconoce la frecuencia, ya que aunque hay casos notificados
postautorización, se ignora el número de pacientes expuestos y los
casos diagnosticados no notificados para conocer su incidencia real.
Por otro lado, respecto a la imipramina, en nuestro paı́s existen 3
casos notificados y registrados en la base de datos del Sistema
Español de Farmacovigilancia de sospecha de SNM asociado a la
combinación de este antidepresivo tricı́clico y antipsicóticos.
En nuestro caso clı́nico varios hechos justifican un posible SNM
originado por la asociación de aripiprazol y el antidepresivo tricı́clico
imipramina, cumpliéndose los 3 criterios diagnósticos mayores de
Levenson para el SNM (fiebre 37,5 8C, rigidez muscular y elevación
de CK), junto a criterios menores de inestabilidad autonómica
(taquicardia, taquipnea, presión arterial anormal, alteración de la
conciencia, diaforesis) y leucocitosis. Lo más frecuente es que el SNM
se presente durante los primeros dı́as de tratamiento o cuando se
aumenta la dosis del fármaco, pero existe bibliografı́a que describe
su aparición hasta varias semanas después de iniciar el tratamiento4.
Aripiprazol es un antipsicótico atı́pico. Todos los neurolépticos
tienen riesgo de inducir SNM y aunque parece que los atı́picos
presentaban menor riesgo, no están exentos de producirlo.
Realizando una búsqueda bibliográfica en PubMed1 desde 1992
a 2012 con los términos: «sı́ndrome neuroléptico maligno»,«neurolépticos atı́picos»,«neuroleptic malignant syndrome» y «atypical
antipsychotics», se encontraron casos de SNM producidos por
clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina y aripiprazol5–9.
Asimismo, se han descrito algunos casos relacionados con el
tratamiento concomitante de neurolépticos y antidepresivos10.
El SNM es una enfermedad grave, con una mortalidad que oscila
entre el 15 y el 30%. El diagnóstico precoz y la rápida adopción de
medidas terapéuticas son esenciales para su pronóstico. Las causas
de muerte más frecuentes son la insuficiencia respiratoria secundaria a hipoventilación o a neumonı́a por aspiración, arritmias
cardı́acas, infarto agudo de miocardio, colapso cardiovascular e
insuficiencia renal secundaria a rabdomiolisis y mioglobinuria1.
Una adecuada formación y educación del paciente y sus
familiares ante la prescripción de estos fármacos resultarı́an útiles
para que el propio paciente sea capaz de identificar la gravedad de
los sı́ntomas y solicitar con la mayor brevedad atención sanitaria.
La posibilidad de que el SNM fuera producido por aripiprazol e
imipramina fue evaluada mediante el algoritmo modificado de
Karch-Lasagna utilizado por el Sistema Español de Farmacovigilancia, clasificando la reacción adversa como posible. Esta reacción
fue comunicada al Centro de Farmacovigilancia de la comunidad
autónoma a través del sistema de notificación de tarjeta amarilla.
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Elena Lopez*, Sonia Fraile, Francisco J. Hidalgo y Benito Garcı́a
Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Severo Ochoa, Madrid,
España
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: elopezlunar@gmail.com (E. Lopez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.01.018
Toxicidad por el «agua de chocho»
Toxicity by ‘‘chocho agua’’
Sr. Editor:
Recientemente se ha publicado en MEDICINA CLÍNICA una
interesante descripción de un toxı́ndrome anticolinérgico asociado
Véase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.05.023
al consumo de una solución acuosa de Lupinus mutabilis (L.
mutabilis) («agua de chocho»)1. Desearı́amos realizar algunas
aportaciones sobre las caracterı́sticas de esta planta, ası́ como de
las opciones terapéuticas en caso de intoxicación.
L. mutabilis es una leguminosa originaria de los Andes, que crece
a gran altitud (2.000-3.500 m), no se encuentra en la penı́nsula
ibérica, por lo menos a gran escala, y se ha llegado a utilizar como
un remedio casero para la diabetes mellitus2,3. En España se cultiva
principalmente otra especie denominada Lupinus albus (altramuz,
tramusos), que se utiliza como alimento para los animales y el