cuidado a la persona con abdomen abierto

CUIDADO A LA PERSONA CON
ABDOMEN ABIERTO
ALEJANDRA FUENTES-RAMÍREZ
Enfermera, candidata a Doctora en Enfermería
Facultad de Enfermería
Universidad Nacional de Colombia -Sede Bogotá
Introducción
• Producto de la revisión sistemática de la
literatura y avances del proyecto de tesis
Doctoral titulado
“Vivencia de la persona en el proceso de tener
una herida crónica por abdomen abierto”
Cuidado a la persona con abdomen
abierto
1. Antecedentes
2. El abdomen abierto
3. Cuidados a la persona con abdomen abierto
A. UCI
B. Hospitalización
C. Casa
1. ANTECEDENTES
Presión intraabdominal
(PIA) esta dada por:
a. Volumen de los
contenidos
intraabdominales
b. Distensibilidad de la
pared abdominal
c. el estado de contracción
de la musculatura de la
pared abdominal y el
diafragma.
Capas de la pared abdominal. Tomado de: Elservier. Drake et al. Gray´s anatomyfor students.
www.studentconsult.com.
1. Antecedentes
Presión intraabdominal
Situación clinica
Valor presión intraabdominal
Valor normal
0 - 5mmHg.
Hipetension intraabdominal
12mmHg ¿cuándo empieza a ser
patologica?)
Hipertensin intraabdominal
patológica
20—25mmHg
(requiere tratamiento >25mmH)
Incidencia de hipertensión intraabdominal 20—32% en la población UCI*
Adaptado de:Penny Spencer, Leigh Kinsman, Kim Fuzzard A critical care nurse's guide to intra abdominal hypertension and abdominal
compartment syndrome. Australian Critical Care, Volume 21, Issue 1, February 2008, Pages 18-28
*JoyntGM,GomersallCD.Intra-abdominal hypertension—an intensive care perspective. Crit Care Shock 2003;6(3):131—8.
Burch J, Moore E, Moore F, Franciose R. The abdominal compartment syndrome. Surg Clin North Am 1996;76(4): 833—41.
Hipertensión
intraabdominal
(HIA)como
• una elevación
patológica sostenida o
repetida de la presión
intraabdominal 12 mm
de Hg (1).
Síndrome
compartimental
abdominal (SCA)
• Presión intraabdominal
sostenida 20 mmHg
asociado con nueva
disfunción de órganos
1. Antecedentes
Incremento Presión intraabdominal
Incremento
presión
intraabdominal
Compresión
Disminución del
retorno venoso
Aumento presión
intratoracica
Bajo flujo renal
Disminución del
gasto cardiaco
Hipoxemia
Disminución del
gasto urinario
Disminución del
volumen sistólico
Aumento presión
de las vías
respiratorias
Aumento
frecuencia
cardiaca
Disminución
distensibilidad
pulmonar
riñones
Aumento presión
intracraneal
Clay Cothren Burlew
The open abdomen: practical implications for the practicing surgeon. The open abdomen: practical implications for the practicing surgeon. The American Journal
of Surgery Volume 204, Issue 6 2012 826 - 835
1. Antecedentes
¿QUÉ HACER ANTE HIPERTENSIÓN
INTRAABDOMINAL?
Imagen de P. Desgranges y col. Rupturas de aneurisma de la aorta
abdominal: técnicas específicas. EMC - Cirugía GeneralVolume 11, Issue
1, 2011, Pages 1–16
2. El Abdomen abierto
Técnica quirúrgica que permite dejar la
cavidad abdominal abierta mientras se
corrige hipertension intraabdominal:
• Hemorrogia
• Infección
• Edema visceral
Cierre definitivo de la fascia abdominal y la
pared abdominal inmediatamente
después de la laparotomía puede ser
técnicamente imposible.
El abdomen puede permanecer abierto
para permitir el acceso posterior.
2. Abdomen abierto
Técnica utilizada en paciente quirúrgico complejo se deriva del concepto
de control de daños.
Control de daños se centra en una laparotomía abreviada centrado en el
control de la hemorragia y el control de la contaminación
gastrointestinal en pacientes con compromiso fisiológico significativo.
Reparación definitiva de las lesiones se pospone y el abdomen está
temporalmente "cerrado" usando uno de un número de diferentes
técnicas.
El objetivo final es el cierre fascial abdominal formal dentro de las 48-72
horas de la laparotomía inicial. Nuevas cirugías para el cierre gradual de
la fascia abdominal.
Sin embargo, en algunos casos, cierre de la fascia no es posible
secundaria a edema visceral en curso y la pérdida del dominio
peritoneal. En estos casos, el paciente queda con un "abdomen abierto"
Friese, Randall S. The Open Abdomen: Definitions, Management Principles, and Nutrition Support Considerations. SourceNutrition in Clinical
Practice. 27(4):492-498, August 2012.
2. Abdomen abierto
• Técnica quirúrgica
1. Prevenir o tratar el síndrome compartimental
abdominal: hemorragias.
2. Ser el resultado de una complicación
quirúrgica: dehiscencia de la pared abdominal
(por infección o necrosis) (Cibi, 2002),(Johnson,
1982)
3. Secundario a una pérdida catastrófica de la
integridad del abdomen por trauma o tumor
(Barker, 2000).
Paran H, Mayo A, Afanasiev A, Epstein T, Neufeld D, Kluger Y, Schwartz I. Staged primary closure of the abdominal wall in patients with
abdominal compartment syndrome. J Trauma 2001;51:1204-1206.
Brett. Demage control in trauma and abdominal sepsis. Critical
care medicine. 2010. vol 38 N 9
2. Abdomen abierto
3 de abril de 2009
17 de abril 2009
20 cm de largo, 12 cm de ancho
19 cm de largo, 7 cm de ancho
CASTRO, Ricardo y colaboradores. Protocolo intrahospitalario para el cuidado de enfermería a las personas adultas con herida: abdomen abierto, usuarios de
la clínica de heridas del Hospital Occidente de Kennedy III nivel empresa social del estado. Trabajo de Grado para obtar por el título de Enfermero.
Universidad Nacional de Colombia. 2009.
2. Abdomen abierto
24 de abril de 2009
19 cm de largo , 6 cm de ancho.
30 de abril 2009
17 cm de largo, 5 cm de ancho
CASTRO, Ricardo y colaboradores. Protocolo intrahospitalario para el cuidado de enfermería a las personas adultas con herida: abdomen abierto, usuarios de
la clínica de heridas del Hospital Occidente de Kennedy III nivel empresa social del estado. Trabajo de Grado para obtar por el título de Enfermero.
Universidad Nacional de Colombia. 2009.
2. Abdomen abierto
• 6 de Mayo de 2009
16 cm de largo, 5 cm de ancho
• 13 de Mayo 2009
11 cm de largo , 4 cm de ancho.
CASTRO, Ricardo y colaboradores. Protocolo intrahospitalario para el cuidado de enfermería a las personas adultas con herida: abdomen abierto, usuarios de
la clínica de heridas del Hospital Occidente de Kennedy III nivel empresa social del estado. Trabajo de Grado para obtar por el título de Enfermero.
Universidad Nacional de Colombia. 2009.
3. Cuidado a la persona con abdomen
abierto
El número de casos tratados con Abdomen abierto ha
aumentado por:
• Uso de Cirugía control de daños para las condiciones
peligrosas para la vida
• El reconocimiento y el tratamiento de la hipertensión
intraabdominal y síndrome compartimental abdominal
• Nuevas evidencias sobre la gestión de la sepsis grave
intra-abdominal.
• Aunque el abdomen abierto ha salvado muchas vidas y
se ha dirigido muchos problemas relacionados con la
patología primaria, esta técnica también se asocia con
complicaciones graves.
Demetriades, Demetrios y col. Total management of the open abdomen.
Source International Wound Journal. 9 (Sup 1):17-24, August 2012.
3. Cuidado a la persona con abdomen
abierto
A. UCI
B.
Hospitalización
C. Casa
Objetivo del cuidado
UCI
Hospitalización Casa
Posquirúrgico
inmediato
1. Disminuir presión intraabdominal
2. Promover proceso de cicatrización: cierre
paulatino de la herida
3. Promover adaptación a la nueva vida: salud
mental
•
-
Trabajo interdisciplinario
Medicina
Nutrición
Psicología
Familia
ENFERMERÍA
3. Cuidado a la persona con abdomen
abierto
A. UCI
A. Cuidados en la UCI
-Ambiente
desconocido
-Soporte
ventilatorio y
nutricional
-Cirugías
-Movilidad
limitada
Clay Cothren Burlew. The open abdomen: practical implications for the practicing
surgeon .The American Journal of Surgery, Volume 204, Issue 6, December 2012, Pages
826-835
A. Cuidados en la UCI
1. Disminuir presión intraabdominal
• Los pacientes bajo sedación y analgesia reducen el tono muscular y
potencialmente disminuye la presión intraabdominal.
• Posición del cuerpo. La elevación de la cabeza incrementa en forma
significativa la presión intraabdominal comparada con la posición supina. La
posición semifowler mayor de 20 grados incrementa más de 2 mmHg la
presión intraabdominal.
• Evitar: El dolor, agitación, asincronía con el ventilador y el uso de músculos
accesorios durante el trabajo respiratorio pueden incrementar el tono de los
músculos toracoabdominales, disminuyendo la distensibilidad abdominal e
incremento de la presión intraabdominal.
•
Cierre abdominal a tensión y el líquido en el tercer espacio pueden
incrementar la presión intraabdominal.
Raúl Carrillo-Esper,* Jesús Ojino Sosa-García. Presión intraabdominal: su importancia en la práctica clínica. Med Int
Mex 2010;26(1):48-62
A. Cuidados en la UCI
2. Promover cierre de la herida
Durante la última década, la introducción de
cierre asistido por vacío (VAC) tiene marcada
influencia en el manejo del paciente con un
abdomen abierto.
La tasa de éxito de cierre de la fascia primaria
en la mayoría de los estudios que utilizan esta
técnica oscila entre 30% a 72%,1-9 aunque
varios informe aproximación en serie de la
fascia de 86%, 88%, y 92% con VAC.
Aunque VCA ha aumentado la tasa de cierre
fascial, no ha eliminado el uso de cualquiera de
los injertos de piel de espesor parcial (IPEP)
para cubrir el intestino expuesto o
aproximación de malla de la fascia
Burlew, Clay Cothren y Col. One hundred percent fascial approximation can be achieved in the postinjury open abdomen with a sequential
closure protocol. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 72(1):235-241, January 2012
Valoración de la herida
• ¿ cuál técnica aplicada?
• Requiere nuevas intervenciones quirúrgicas
(lavados de cavidad abdominal)
• Tamaño (apendice xifoides – supra púbica)
• Exudado: ¿Alto?
• Cuidado piel perilesional
• Complicaciones (fistulas) y casos especiales
(ostomias)
• ¿Qué se tiene planeado? Trabajo interdisciplinar
Castro, R y col. Experiencia en el cuidado de enfermería: herida de abdomen abierto en el adulto. Avances en enfermería. v.29 n.2 Bogotá
jul./dic. 2011
Castro, R y col. Experiencia en el cuidado de enfermería: herida de abdomen abierto en el adulto. Avances en enfermería. v.29 n.2 Bogotá
jul./dic. 2011
Castro, R y col. Experiencia en el cuidado de enfermería: herida de abdomen abierto en el adulto. Avances en enfermería. v.29 n.2 Bogotá
jul./dic. 2011
A. Cuidados en la UCI
2. Promover cierre de la herida
Nutrición:
- Pérdida de proteína / nitrógeno en el paciente crítico.
Tener en cuenta perdida de secreción para cálculos
nutricionales
-Aunque la medición directa de la pérdida de proteínas en
el líquido abdominal puede ser óptimo
Estimación de 2 g de nitrógeno por litro de líquido
paciente con un abdomen abierto.
Cheatham, Michael y col. Nitrogen balance, protein loss, and the open abdomen. critical Care Medicine. 35(1):127-131, January 2007
.
• Nutrición:
Los beneficios del apoyo nutricional precoz en los
pacientes graves son bien documentado.
Pacientes abdomen quirúrgico / trauma, y sobre
todo abierto, pueden no alcanzar los objetivos
primeros de apoyo nutricional para una variedad
de razones incluyendo shock permanente,
intolerancia alimentaria prolongada,
procedimientos quirúrgicos más frecuentes, y la
discontinuidad del intestino.
Pellegrino, Samuel; Cheatham, Michael L; Safcsak, Karen; Brzezinski, Stacy DOES THE OPEN ABDOMEN PATIENT RECEIVE ADEQUATE EARLY
NUTRITIONAL SUPPORT?: 338. Critical Care Medicine. 32(12) (Supplement):A93, December 2004
A. Cuidados en la UCI
3. salud mental
• Preparar a la persona para conocer la herida:
“Primera vez que va a mirar la herida”
Explicar que sucede en la herida
Empatía: ponerse en los zapatos del otro
A. Cuidados en la UCI
3. salud mental familia
• El tiempo dedicado a los familiares de un estado crítico
paciente puede ser limitada, por lo que cada interacción debe
ser lo más productivo posible.
• La enfermera debe explicar la situación actual en el idioma que se
entender, prepararlos para el entorno de cuidados intensivos, sean
veraces y realistas en la discusión la condición del paciente, y
fomentara participar en los cuidados.
• "¿Cómo puedo ayudar a entender mejor lo que esta pasando? "y"
¿Quién le gustaría tener aquí esperando con usted? "y" ¿Cómo me
gustaría que yo cuidara su ser querido? "se han útil
miembros de la familia.
Trauma and intraabdominal hypertension. To prevent potentially lethal
effects, monitor intraabdominal pressure. [Review] [17 refs]
Norton CK. Linenfelser PI. Cyron KE. Casey KA.
Ovid Nursing DatabaseAmerican Journal of Nursing. 106(7):51-5, 2006
Jul.
3. Cuidado a la persona con abdomen
abierto
B. Hospitalización
B. Cuidados en la Hospitalización
1. Disminuir presión intraabdominal
Herida
•
•
•
•
Explicar que sucede en la herida
Educación Control de presión intraabdominal:
Faja abdominal
Manejo de la tos
B. Hospitalización
1. Disminuir PIA movilidad
Para bajarse de la cama:
• Dese vuelta hacia el lado.
• Doble las rodillas hasta que las piernas estén
colgando sobre el lado de la cama.
• Use los brazos para levantar la parte superior
del cuerpo, de manera que quede sentado
sobre el borde de la cama.
• Empújese con los brazos para ayudar a pararse
B. Hospitalización
1. Disminuir PIA movilidad
Para volver a la cama:
• Siéntese en el borde de la cama.
• Suavemente balancee las piernas de nuevo
sobre la cama.
• Ayúdese con los brazos para acostarse de lado
nuevamente
• Dese vuelta.
B. Hospitalización
2. promover cierre herida
•
•
-
Control de la humedad, Cambios periódicos
Proteger piel perilesional
Uso de VAC
Evitar mayor retracción de bordes
B. Hospitalización
2. promover cierre herida
•
•
•
•
Forma correcta de hacer curación
Cubrir herida
Qué evitar
Entrenamiento cuidador – involucrar a la
persona para que retome el control
B. Hospitalización
3. Adaptación
Educación “Énfasis en lo que puede hacer”
- Movilidad: cambio de posición mecánica
corporal
- Alimentación
- Baño e higiene: Baño sin mojar los apositos
***Fortaleza mental: “pensar en el futuro”,
Escuchar Conocer su cuerpo
Plan de egreso hospitalario
Preparación para el alta
¿Me voy a ir con la herida abierta?
- Cómo manejar la herida
- Quien va a hacer la curación
- Control médico
- Tips de cuidado
- “control de la humedad”
¿Cuándo reconsultar?
- Signos de infección
- Dolor
- Eventración
3. Cuidado a la persona con abdomen
abierto
C. Casa
EDUCACIÓN
• 1. Disminuir presión intraabdominal
• 2. Promover proceso de cicatrización: cierre
paulatino de la herida
• 3. Promover adaptación a la nueva vida: salud
mental
Cuidados en casa
• Posición: volver a estar erguido
• Control del exudado: cambio de apósito
secundario
• Control del olor
• Baño
• Reintegrarse con las actividades de la vida
diaria
• ¿puedo trabajar?
3. Adaptarse a nueva vida : salud mental
Hospital Angeles Acoxpa. . Procedimientos Reconstrucción de pared
abdominal. http://www.cirugiaplastica-
• Explicar nuevas sensaciones:
¿Qué es normal? ¿Qué no es normal?
Manejo de cargas
Riesgo de
Nutrición
Mente: favorecer la independencia
¿puede trabajar?
Relación
Teoría
Investigación
Práctica
Gracias
Alejandra Fuentes Ramírez
afuentesra@unal.edu.co