DESHIDRATACIÓN AGUDA Francisco José Gil Sáenz, Diana

Pediatricas
DESHIDRATACIÓN AGUDA
Francisco José Gil Sáenz, Diana Martínez Cirauqui, Inmaculada Nadal Lizabe
Servicio de Pediatría. Hospital Virgen del Camino. Pamplona
Introducción
La deshidratación aguda (DA) es una alteración del balance hidroelectrolítico del organismo
ocasionada por disminución del aporte de líquidos, aumento en las pérdidas corporales o
ambas cosas simultáneamente, pudiendo generar un compromiso de las funciones corporales.
Clasificación
La DA se clasifica según dos parámetros:
1. Por grado de deshidratación: según la estimación de porcentaje de agua corporal perdida.
leve
moderada
grave
Lactantes
<5%
5-10%
>10%
Niños mayores
<3%
3-7%
>7%
Tabla 1. Grados de deshidratación
Para calcular este parámetro existen 2 métodos. El más exacto consiste en calcular la pérdida
porcentual de peso. Cuando no se dispone de un peso previo fiable se aplican escalas clínicas
que pueden orientar como la clasificación de Fortin y Parent:
Lengua
Fontanela
0
Húmeda
Plana
1
Algo seca
Algo hundida
Ojos
Normales
Algo hundidos
Pliegue
Recuperación
instantánea
Normal
Tranquila
Calientes
<2 segundos
2
Seca
Profundamente
hundida
Profundamente
hundidos
>2 segundos
Quejumbroso
Rápida
Frías
Apático
Profunda
Frías, azules
Neurológico
Respiración
Extremidades
Tabla 2. Clasificación de Fortín y Parent
Deshidratación leve: 0-3. Deshidratación moderada: 4-8 Deshidratación grave: 9-17.
Si el niño está semicomatoso o muy irritable añadir 3.
2. Por contenido de sodio plasmático: hipernatrémicas (sodio >150mEq/L), isonatrémicas
(sodio 130-150mEq/L) e hiponatrémicas (sodio <130mEq/L).
Etiología
Podemos agrupar las causas de DA en:
-
DA por falta de ingesta: hipogalactia, ayuno prolongado, aftas orales…
DA por exceso de pérdidas:
- Causas digestivas: gastroenteritis aguda (que es globalmente la causa más frecuente
en pediatría de DA), vómitos, síndromes malabsortivos (enfermedad celíaca, fibrosis
quística…), enfermedad inflamatoria intestinal…
- Causas extradigestivas: aumento de diuresis (tubulopatías, diabetes mellitus, diabetes
insípida, insuficiencia suprarrenal, fármacos diuréticos…), aumento de pérdidas
insensibles (hipersudoración, golpe de calor, quemaduras, hipertermia, polipnea), otros
(drenajes externos…).
Diagnóstico
El diagnóstico de DA es fundamentalmente clínico y varía según el tipo de deshidratación:
- DA iso e hiponatrémica: predominan los signos y síntomas extracelulares, siendo los más
importantes los de índole cardiovascular (descenso de la TA, mal relleno capilar, pulso
débil y rápido y oliguria). Otros síntomas son: fontanela anterior deprimida, facies de
sufrimiento, ojos hundidos, signo del pliegue positivo, frialdad y sequedad de piel…
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-
DA hipernatrémica: predominan los síntomas intracelulares, fundamentalmente
neurológicos (irritabilidad, convulsiones, deterioro de la conciencia, hiperreflexia…).
En general, los pacientes con un cuadro de deshidratación leve no precisan ninguna prueba
complementaria. En caso de DA moderada o grave es necesario realizar un análisis de los
parámetros del medio interno que incluya hemograma, ionograma, estudio de función renal
(urea, creatinina, osmolaridad), glucemia y gasometría. También pueden realizarse otras
determinaciones que en casos concretos se consideren oportunas.
Tratamiento
El tratamiento de la DA consiste básicamente en reponer las pérdidas estimadas de agua y
electrolitos, garantizando a su vez los aportes de mantenimiento basales necesarios y las
pérdidas continuadas. En general se debe intentar la rehidratación oral en toda DA, siendo muy
pocos los casos en los que se encuentra contraindicada.
1. DA leve
En la DA leve están indicadas como tratamiento las soluciones de rehidratación oral (SRO) que
se pueden utilizar a cualquier edad. Es raro que los niños realmente deshidratados rechacen
estas soluciones, aunque su desagradable sabor aconseja su administración a baja
temperatura. Son preferibles a las soluciones caseras, expuestas a mayor número de errores
en su composición y dilución.
Las preparaciones comerciales empleadas en pediatría contienen concentraciones de sodio
que oscilan entre 50-60 mEq/L (ver tabla 3). La SRO creada por la OMS contiene una cantidad
excesiva de sodio (90 mEq/L) por lo cual no resulta adecuada para el tratamiento de las DA en
países desarrollados.
La técnica de rehidratación consiste en administrar pequeñas cantidades de 5 ml a intervalos
de 1 ó 2 minutos (con cuchara o jeringa). El volumen a administrar se calcula utilizando una
sencilla regla que consiste en multiplicar por 10 y por los kilogramos de peso el porcentaje
estimado de deshidratación:
Ej. Niño de 10 kg de peso con una deshidratación de un 3%
Volumen (ml): 10 X 10 kg X 3 = 300 ml
El ritmo de administración variará dependiendo del tipo de DA: en las iso o hiponatrémicas se
deben reponer las pérdidas en 4-6 horas. En las hipernatrémicas el tiempo de hidratación será
mayor, de 8-12 h (cuanto mayor sea el valor del sodio más lenta será la hidratación).
OMS
ESPGHAN
MILTINA
SUERORAL
CASEN
SUERORAL
HIPOSODICO
ISOTONAR
BEBESALES
MILUPA
GES-45
Na (mEq/L)
90
60
60
90
50
60
40
49
60
K (mEq/L)
20
20
20
20
20
25
20
25
20
Cl (mEq/L)
80
> 25
50
80
Bicarbonato
(mEq/L)
30
30
Citrato
(mEq/L)
10
10
Glucosa
(mEq/L)
110
74-111
90,7
110
Osmolaridad
(mOsmol/L)
310
200-250
230
330
Valor
Energético
80
80
(Kcal/L)
Tabla 3. Composición de soluciones de rehidratación oral
40
50
36
25
38
30
-
38
9
-
-
28,2
-
9
14
110
80
165
21,6
81
305
250
299
149
212
80
253
120
66,5
60
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Se consideran contraindicado el uso de SRO en los siguientes casos:
Contraindicaciones absolutas
Shock hipovolémico
Íleo paralítico
Estado séptico o inestabilidad hemodinámica
Fracaso de rehidratación oral previa*
Disminución o pérdida del nivel de conciencia
Abdomen potencialmente quirúrgico
Pérdidas fecales intensas (>10 ml/kg/hora)
Tabla 4. Contraindicaciones de SRO.
Contraindicaciones relativas
DA grave sin shock
Vómitos intensos
Insuficiencia renal
Empeoramiento durante la rehidratación
*En la actualidad se cuestiona el fracaso previo como una contraindicación
absoluta, planteándose la rehidratación con sonda nasogástrica como
alternativa a la vía parenteral en estos casos
2. DA moderada y grave
En la DA moderada y grave lo fundamental es garantizar la volemia para impedir el shock y
reponer los déficits de agua y electrolitos. Aunque en ocasiones se podrá tratar con
sueroterapia oral según lo indicado, otras veces se ha de recurrir a la fluidoterapia endovenosa.
En caso de shock la actitud inicial es administrar cargas de líquidos isotónicos 20 ml/kg de SSF
o, si pH<7,20 (de 7,30 en hipernatrémicas), Bicarbonato 1/6 M a pasar en 20-30 minutos. Si no
existe respuesta se repite la expansión, máximo 60 ml/kg si no se dispone de vía central con
monitorización de presión venosa central (ver capítulo de shock).
CALCULO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
La rehidratación debe tener en cuenta las necesidades basales, el déficit estimado y las
pérdidas continuadas predecibles.
1. Necesidades basales
Las necesidades basales son el aporte necesario de líquidos que necesita el organismo para
mantener el equilibrio homeostático haciendo frente a las pérdidas fisiológicas (2/3 pérdidas
renales y 1/3 pérdidas insensibles). En general se puede calcular la fluidoterapia de
mantenimiento para 24 horas mediante la sencilla regla de Holliday (tabla 5).
Primeros 10 kg
Segundos 10 kg
Siguientes kg
X 100 ml de suero intravenoso
X 50 ml de suero intravenoso
X 20 ml de suero intravenoso
Tabla 5. Regla de Holliday
Un ejemplo: Niño de 25 kg de peso
Volumen (ml): 10 X 100 ml + 10 X 50 ml + 5 X 20 ml = 1600
En la deshidratación hipernatrémica no se aporta el 100% de las necesidades basales sino que
se administra el 70-80 % de lo calculado.
2. Déficit
Se deberá calcular el déficit según el porcentaje de peso corporal perdido estimado:
Volumen (ml): % Pérdida de peso X 10 X Peso (kg)
3. Pérdidas continuadas
En este apartado se incluyen sobre todo las pérdidas debidas a vómitos y diarrea (digestivas).
Una aproximación orientativa del volumen a administrar sería 5 -10 ml/kg por cada vómito o
deposición realizada.
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En caso de fiebre, se aumentará un 12 % de la cantidad de agua de mantenimiento por cada
grado centígrado mayor de 37 axilar.
Según la patología que presente el paciente habrá que tener en cuenta otras reposiciones
como una diuresis excesiva (>2 ml/kg/h) o drenajes externos.
La suma total de necesidades, déficit y pérdidas continuadas será el volumen de líquidos que
deberemos administrar al paciente, si bien el ritmo de reposición del déficit variará dependiendo
del tipo de DA. En las DA iso e hiponatrémicas la restitución del déficit se lleva a cabo en 24
horas, en las primeras 8 horas el 50% del déficit, el resto en las siguientes 16 h. En el caso de
las DA hipertónicas, la rehidratación debe llevarse a cabo en 48-72 horas. En las primeras 24
horas se administrará la mitad del déficit más el mantenimiento, y al día siguiente la otra mitad
del déficit y el mantenimiento correspondiente. No conviene que el sodio descienda más de 10
mEq/L al día. Si la rehidratación se hace a un ritmo más acelerado se produce un descenso
súbito de la osmolaridad extracelular, que a nivel del sistema nervioso central podría ocasionar
edema cerebral. Por esto conviene monitorizar niveles de sodio y modificar el ritmo de la
perfusión en función de los cambios en su concentración plasmática.
APORTE DE ELECTROLITOS
1. Sodio y cloro: las necesidades basales oscilan entre 2 y 3 mEq/kg/día. Según el tipo de DA
estas necesidades varían. Se utilizan sueros glucosalinos y glucobicarbonatados con diferentes
concentraciones, por lo general en hiponatrémicas 1/2 o 1/3, en isonatrémicas 1/3 y en
hipernatrémicas 1/5 (ver tabla 7).
En la DA hiponatrémica se calcula el déficit estimado de sodio según la siguiente fórmula:
mEq de Na a administrar = (Na deseado – Na real) X 0,6 X Peso en kg
2. Potasio: las necesidades diarias de K+ son 2 - 4 mEq/kg administrándolo siempre después
de iniciar la diuresis, inyectándolo con gran cuidado, nunca en bolus y a una concentración que
no supere los 40 mEq de K+ por litro de infusión y a un ritmo menor de 0,3 mEq/kg/h.
3. pH: Las DA hipertónicas pueden acompañarse de acidosis metabólica, que suele corregirse
por autorregulación metabólica. Si la acidosis es importante (pH < 7,20, EB< -10 o un HCO3 <
8-10) o si no existe una mejoría de la misma tras la fase inicial de rehidratación se emplea
bicarbonato en forma de 1 o 1/6 M o sueros glucobicarbonatados (en función del déficit y del
pH; ver tabla 6). Para el cálculo del déficit se emplea la fórmula:
mEq de CO3HNa a administrar = exceso de bases (mEq/l) x peso en kg x 0,3
La mitad de esta cifra en las DA graves se puede administrar lentamente en 20 minutos por vía
intravenosa como bicarbonato 1 M (diluído al 50% con suero salino fisiológico) o como
bicarbonato 1/6 M y el resto en perfusión según lo indicado a continuación:
pH
<7,10
7,10-7,20
>7,20
Tabla 6. Correción de la acidosis
Tratamiento
Bicarbonato 1/6 M (20 ml/kg)
S. glucobicarbonatado 1/5-1/3
Suero Base*
Tiempo corrección
20-30 minutos
2-4 horas
Horas siguientes
*Mantener suero glucobicarbonatado en D. Hipernatrémica hasta pH 7,30
4. Calcio: La calcemia se corregirá si existe clínica de hipocalcemia o calcio <7 mg/dL con
gluconato cálcico al 10% (1 ml = 0,45 mEq calcio) en bolus de 0,5-1 mEq/kg diluído al 50% con
glucosado al 5%. La dosis de mantenimiento es de 0,5 - 1 ml/kg/día que se añade a la
perfusión base. No debe utilizarse nunca junto con el bicarbonato porque podría precipitar.
5. Glucosa: las necesidades basales diarias son de 6-8 g/kg/día (4-6mg/kg/min) que suelen
cubrirse con los sueros glucosalinos o glucobicarbonatados utilizados normalmente en la
rehidratación (ver tabla 7).
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SSF
GS 1/2
GS 1/3
GS 1/5
GB 1/2
GB 1/3
GB 1/5
G5%
Bi 1M
Bi 1/6 M
Osm
(mOsm/L)
308
290
285
280
303
291
286
275
2000
334
Glucosa
(g/L)
25
33
40
25
33
40
50
-
Na
(mEq/L)
154
77
51
30
83
55
33
1000
167
Cl
(mEq/L)
154
77
51
30
-
K
(mEq/L)
-
HCO3
(mEq/L)
83
55
33
1000
167
Ca
(mEq/L)
-
Tabla 7. Composición de sueros
SSF: suero salino fisiológico. GS: glucosalino. GB: glucobicarbonatado. G: glucosado. Bi: bicarbonato
BIBLIOGRAFÍA
1. J.A Ruiz Domínguez y cols. Manual diagnóstico y terapéutica en pediatría. 4ª edición.
Publicación de libros médicos, S.L.U. Madrid. 2003
2. J. Benito y cols. Tratado de urgencias en pediatría. 1ª edición. Ergon. Madrid. 2005
3. J. Casado, A. Serrano. Urgencias y tratamiento del niño grave. 1ª edición. Ergon. Madrid.
2000
4. M. Cruz. Tratado de pediatría. 8ª edición. Ergon. Madrid. 2001
5. R.H. Behrman y cols. Nelson tratado de pediatría. 17ª edición. Elsevier. Traducción
española de la 17ª edición de Textbook of pediatrics. Madrid. 2004
6. P. Frontera. Líquidos y electrolitos en pediatría. 1ª edición. Masson. Barcelona. 2005
7. J. Pou i Fernàndez. Urgencias en pediatría. 4ª edición. Ergon. Madrid 2005
Paginas web de interés:
1. Protocolo de Urgencias de la AEPED
www.aeped.es/protocolos/urgencias/8.pdf
2. Grupo de trabajo de la SEUP
www.seup.org/seup/grupos_trabajo/diarrea_aguda.htm
3. Manual de docencia MIR del Complejo Hospitalario de Toledo
www.cht.es/mir2005/manual/Capitulo%20137.pdf
4. Revisiones de la SEPAP
www.sepeap.es/revisiones/archivos/Diarrea.pdf
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