CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA HOSPITALIZACIÓN Y AUTORIZACION DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS-QUIRURGICOS POR REPRESENTACION. Yo, ________________________________________________________, mayor de edad, de nacionalidad ______________________con Identidad No. ______________________________________________, con domicilio en ______________________________________ habiendo solicitado por mi voluntad los servicios hospitalarios del Hospital del Valle y encontrándome en el pleno uso de mis facultades mentales y con plena capacidad legal de autorización, por medio del presente documento DOY mi CONSENTIMIENTO INFORMADO para hospitalización y realización de procedimientos médicos y/o quirúrgicos que sean necesarios al (la) paciente ___________________________________________________ , de quien soy su represéntate en este momento pues soy su _________________________________bajo las siguientes especificaciones: 1.- INFORMACION MEDICA: RECONOZCO que he sido debidamente informado (a) en lenguaje comprensible del estado de salud del (a) paciente, habiéndosele diagnosticado ________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________. dolencia por la cual según me informa el médico tratante se requiere de hospitalización y de procedimientos médicos y/o quirúrgicos, los cuales yo he escogido dentro de un grupo de alternativas terapéuticas que he discutido con el médico tratante y AUTORIZO estos en particular, comprendiendo los riesgos y beneficios que estos procedimientos conllevan. Tales procedimientos a realizarse son: __________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2.- RIESGOS Y COMPLCIACIONES: ACEPTO que la medicina no es una ciencia exacta y que he sido debidamente informado (a) de los riesgos y complicaciones específicos que pueden surgir a raíz de estos procedimientos mencionados, estos riesgos y/o complicaciones son: a) Médicas: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ b) Quirúrgicas: _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ c) Anestésicas: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ d) Neurológicas: ___________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ e) otras: ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ e inclusive la muerte, por lo que COMPRENDO y soy consciente que no existen garantías absolutas de los resultados, pero que estos procedimientos están plenamente justificados para la recuperación de la salud del paciente que en este acto represento, ya que la necesidad de realizarlos supera los riesgos de complicaciones. 3.- CAMBIOS DE PLAN TERAPEUTICO Y GASTOS SECUNDARIOS: RECONOZCO que estos riesgos y complicaciones que puedan surgir durante el diagnóstico y tratamiento son inherentes a la enfermedad misma o a los procedimientos médicos o quirúrgicos que se realicen y soy consciente que el tratamiento de estas complicaciones requieren gastos adicionales, por lo que DOY AQUÍ MI EXPRESA AUTORIZACION para que realicen cualquier otro procedimiento adicional que requieran estas complicaciones derivadas o cambios de plan terapéuticos según el estado de necesidad y así mismo ACEPTO pagar los gastos derivados de tratar estas complicaciones o cambios terapéuticos emergentes. 4.- CUSTODIA DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS: CONSIENTO que se realicen todas las pruebas clínicas, de laboratorio, patológicas, de imágenes e inclusive fotográfícas que sean necesarias para la recuperación de la salud de mi representado y ACEPTO que la institución Hospital del Valle custodie dichas pruebas así como el historial clínico. 5.- OBLIGACIONES DEL PACIENTE: ME COMPROMETO a seguir fielmente todas las indicaciones que el (a) médico ha dado para la recuperación de la salud, en los horarios y dosis de medicamentos que se han prescrito, así como los cuidados post operatorios tales como curaciones, retiro de puntos de sutura, cuidados de vías de drenaje, vendajes y las restricciones dietéticas o de hábitos que se indiquen durante la hospitalización y posterior al alta. Asimismo DOY FE de no haber omitido o alterado datos médicos al exponer el historial clínico especialmente con los referidos a reacciones adversas o estados de alergias y RATIFICO que son ciertos los datos clínicos que ya he expresado al momento de dar el historial médico, por lo que ASUMO las responsabilidades y consecuencias en caso de no cumplimiento de las indicaciones médicas y en caso de haber mentido en la información que di previamente. 6.- SUSPENSION DEL TRATAMIENTO Y RENUNCIA A LA RELACION MEDICO PACIENTE: ACEPTO que el médico tratante pueda posponer o suspender cualquier procedimiento clínico o quirúrgico según su buen criterio médico y de acuerdo a las circunstancias no previstas, así mismo RECONOZCO el derecho que tiene el médico y el Hospital del Valle de renunciar a la relación médico - paciente sin responsabilidad para ellos en caso que yo contravenga o desobedezca las disposiciones médicas que he suscrito en el presente documento. 7.- DERECHOS COMO PACIENTE: DECLARO que he sido informado (a) sobre todos los derechos a favor del paciente antes, durante y después de los actos médicos, como ser el derecho de información absoluta sobre la condición clínica y opciones terapéuticas, derecho a la renuncia de la relación Médico Paciente en cualquier momento siempre que no se ponga en peligro la vida, derecho a una segunda opinión o a una junta médica en cualquier momento que bajo mi criterio se solicite, derecho a revocar este consentimiento hasta antes del momento que se realicen los procedimientos médicos, también el derecho a que no se revele ninguna información médica brindadas en el historial médico a otras personas si no lo autorizo expresamente, así mismo DECLARO que he sido informado (a) de los demás derechos establecidos en la normas del Colegio Médico, Leyes Nacionales y Normas Internacionales. 8.- CONVENIO ARBITRAL: DECLARO que como parte de los procedimientos del hospital en caso de cualquier desavenencia entre mi persona y los médicos o la institución, ya sea en el diagnóstico, tratamiento u otro procedimiento médico, así como del orden administrativo o de otra índole y que tenga implicaciones legales, ACEPTO que previa a cualquier acción legal que pueda yo tomar, realizaré ineludiblemente procedimientos de conciliación y arbitraje con el (a) medico tratante o la institución de acuerdo a las normas que establece la ley vigente al respecto. De igual forma ACEPTO que el presente consentimiento informado no representa un contrato de adhesión ni imposición de condiciones de servicios profesionales del Hospital del Valle, pues me han brindado la posibilidad de discutir y de decidir alternativas terapéuticas que yo he analizado junto con el médico tratante considerando la condición particular de enfermedad así como otros factores tanto económicos como personales. Todo esto se me ha explicado en lenguaje comprensible y sin ninguna coacción y ACEPTO lo expresado en este Consentimiento Informado, pues considero que establece las opciones para la recuperación del estado de salud de mi representado(a) y que los médicos pondrán todos sus conocimientos, esfuerzos y dedicación en la realización de dichos procedimientos. También AFIRMO que se me han aclarado todas las dudas al respecto y estoy completamente satisfecho (a) de la información proporcionada así como de la relación costo - beneficio y por lo tanto el estado de necesidad de estos procedimientos, por lo que AUTORIZO al Dr. __________________________________________________________, así como al equipo de profesionales del Hospital del Valle para que realicen las intervenciones diagnósticas y/o terapéuticas ya referidas. OTORGO el presente Consentimiento Informado a los _______del mes de _________ del dos mil ____________siendo las________horas del día. ____________________________________. REPRESENTANTE LEGAL Id. No. ________________________________________. TESTIGO. Id. No. ____________________________________. MEDICO TRATANTE. C.M.H. _______________________________________. TESTIGO. Id. No.