xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx Señor xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx Referencia: Póliza No. : Aseguradora: Contratante: Cobertura de Maternidad xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx Titular: Dependiente: Grupo: xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx Estimado Señor(a) xxxxxxxxxx: Por la presente queremos hacerle llegar nuestro saludo y más cariñosa felicitación por el embarazo de su esposa. Así mismo, queremos recordarle los beneficios del contrato de Asistencia Médica y los procedimientos a ser cumplidos para acceder a los mismos: 1. El Monto de cobertura de maternidad es al XXX% hasta $XXXXX. 2. Los controles prenatales se cubren dentro del monto señalado en el numeral 1. 3. Todos los gastos que incurran durante el embarazo deberán ser presentados para el respectivo reembolso hasta dentro de los 90 días de emitida la factura, la cual debe ser emitida a su nombre. 4. Todos los gastos pre natales que sean presentados para reembolsos se irán descontando de su monto máximo de maternidad, quedando para el momento de parto el saldo por la diferencia entre el monto total de la cobertura menos los gastos pre natales presentados para su reintegro. 5. Confirmada la fecha del parto, y siempre que sea posible, sugerimos se comunique con Ecuaprimas, para coordinar el otorgamiento del crédito hospitalario y poder negociar con los especialistas y clínica los costos a ser facturados. 6. La cobertura del recién nacido aplica desde el primer día de nacido su bebé, y en un plazo de 30 días contados a partir del nacimiento, usted deberá proceder a enviarnos el certificado de nacido vivo o la partida de nacimiento, para formalizar la inclusión en el contrato. Le recordamos que al no cumplir con ésta condición, Salud S.A. se reserva el derecho de aceptar o no la inclusión del menor y/o de restringir cobertura. Una vez su bebé sea incluido dentro de la póliza gozará de los siguientes beneficios establecidos en el contrato: MAXIMO POR INCAPACIDAD CUARTO Y ALIMENTO DIARIO $ 5.000,00 $ 140.00 DEDUCIBLE POR INCAPACIDAD AMBULATORIA Y HOSPITALARIA COPARTICIPACIÓN HOSPITALARIA Y AMBULATORIA VALOR DE CONSULTA NIVEL $ 25.00 80/20 $ 21.24 3 7. Beneficios adicionales para el menor, siempre que se incluya a tiempo: A. Control del niño sano una consulta semestral hasta los 4 años de acuerdo al tope de consulta del plan contratado. De o a 12 meses De 1 año a 2 años De 2 años a 3 años De 3 años a 4 años Una consulta mensual Una consulta trimestral Un consulta cuatrimestral Una consulta semestral B. Cobertura de las vacunas de acuerdo al esquema actual del ministerio de salud pública vigentes a la firma del contrato aplicadas en los centros de la red de saludsa o al costo equivalente de los mismos, detalladas a continuación para los niños menores de 12 años: - bcg: tuberculosis - hexavalente: difteria, tétano, tosferina, meningitis, hepatitis b y poliomielitis - rotavirus - srp: sarampión, rubeola y parotiditis (paperas) - opv: oral polio virus C. Cobertura de leche medicada para menores de 12 años bajo el diagnóstico de intolerancia a la lactosa, máximo 2 tarros de 450 gramos cada uno, al mes. Adjunto nos permitimos enviarle la siguiente información, la misma que es importante diligenciar cumpliendo los tiempos que detallamos a continuación: Formulario de Historia Clínica – El mismo que deberá ser enviado 72 horas antes del parto, adjuntando la última ecografía para proceder con la emisión de la carta de autorización respectiva. Formulario de enrolamiento – Deberá ser enviado junto con el certificado de nacido vivo o la partida de nacimiento dentro de los XX días para proceder con su inclusión en el plan. Sin más por el momento quedamos totalmente a las ordenes para guiarlos antes, durante y después de su parto, con la finalidad de que su plan cubra su gasto hasta los topes indicados en el contrato. Atentamente, XXXXXXXXXXXXXXX GERENTE SEGUROS DE PERSONAS cc. file XXXXXXXXXXXXXXXXX EJECUTIVA DE CUENTAS DE SEGUROS DE PERSONAS