Estado de Illinois Departamento de Servicios Humanos ENCUESTA PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS EN NRI/MHSIP Núm. de Ident. de Unidad: Núm. de Encuesta: Fecha: Para proveerle los mejores servicios de salud mental posibles, necesitamos saber qué piensa usted sobre los servicios que usted está recibiendo durante su estadía en este hospital, las personas que proveen los servicios y los resultados. Por favor indique el nivel de acuerdo o desacuerdo con cada una de las siguientes declaraciones. Sus respuestas son confidenciales y no influenciarán en los servicios que usted recibe. MARQUE EL NÚMERO que mejor describe su respuesta. Al final del cuestionario, hay espacio para escribir comentarios respecto a cualquiera de sus respuestas. Como resultado directo a los servicios que estoy recibiendo durante mi estadía en el hospital: CompletaEn mente en desacuerdo desacuerdo Neutral Completa- No aplica De acuerdo mente de acuerdo 1. Me siento más capaz de manejar las crisis. 1 2 3 4 5 NA 2. Mis síntomas no me están molestando tanto. 1 2 3 4 5 NA 3. Las medicinas que tomo me ayudan a controlar los síntomas que antes me molestaban. 1 2 3 4 5 NA 4. Funciono mejor en situaciones sociales. 1 2 3 4 5 NA 5. Manejo con más efectividad mis problemas diarios. 1 2 3 4 5 NA 6. Me están tratando con dignidad y respeto. 1 2 3 4 5 NA 7. El personal de aquí cree que yo puedo mejorar, cambiar y recuperarme. 1 2 3 4 5 NA 8. Me siento cómodo(a) haciendo preguntas sobre mi tratamiento y medicinas. 1 2 3 4 5 NA 9. Me animan a participar en grupos de apoyo y de autoayuda. 1 2 3 4 5 NA 10. Estoy recibiendo información sobre cómo manejar los efectos secundarios de mis medicinas. 1 2 3 4 5 NA 11. Mis otras condiciones médicas están siendo tratadas. 1 2 3 4 5 NA 12. Siento que esta hospitalización es necesaria. 1 2 3 4 5 NA 13. Siento que puedo quejarme libremente sin tener miedo a represalias. 1 2 3 4 5 NA 14. Siento que puedo rechazar medicinas o tratamientos durante mi hospitalización. 1 2 3 4 5 NA 15. Mis quejas están siendo consideradas. 1 2 3 4 5 NA 16. Yo participo en la planificación con relación a darme de alta del hospital. 1 2 3 4 5 NA 17. Tanto mi médico como mi terapista de la comunidad, están activamente involucrados en mi plan de tratamiento en el hospital. 1 2 3 4 5 NA IL462-3499S (R-5-06) Página 1 de 3 Estado de Illinois Departamento de Servicios Humanos ENCUESTA PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS EN NRI/MHSIP Núm. de Ident. de la Unidad: Núm. de Encuesta: Como resultado directo de los servicios que estoy recibiendo durante mi estadía en el hospital: Fecha: CompletaEn mente en desacuerdo desacuerdo Neutral Completa- No aplica De acuerdo mente de acuerdo 18. Tengo la oportunidad de hablar con mi médico o terapista de la comunidad antes que me den de alta. 1 2 3 4 5 NA 19. El ambiente y los alrededores del hospital me ayudan a mejorarme. 1 2 3 4 5 NA 20. Siento que tengo suficiente privacidad en el hospital. 1 2 3 4 5 NA 21. Me siento seguro(a) en el hospital. 1 2 3 4 5 NA 22. El ambiente en el hospital es limpio y cómodo. 1 2 3 4 5 NA 23. El personal del hospital muestra sensibilidad respecto a mi origen cultural. 1 2 3 4 5 NA 24. My familia y mis amigos pueden visitarme. 1 2 3 4 5 NA 25. Puedo elejir entre diferentes tipos de tratamiento. 1 2 3 4 5 NA 26. Me ayuda el contacto con el médico. 1 2 3 4 5 NA 27. Me ayuda el contacto con las enfermeras y terapistas. 1 2 3 4 5 NA 28. Si tuviera que elegir entre hospitales, yo elegiría este hospital. 1 2 3 4 5 NA Por favor conteste las siguientes preguntas para saber un poco sobre usted. 29. Edad 13-17 18-24 25-34 35-54 55-64 65 ó más IL462-3499S (R-5-06) 32. Tiempo de estadía 34. Estado Legal 1 semana o menos Nunca me he casado 1 mes ó menos Casado(a) 3 meses ó menos Separado Más de 3 meses Divorciado Viudo(a) Página 2 de 3 Estado de Illinois Departamento de Servicios Humanos ENCUESTA PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS EN NRI/MHSIP 30. Sexo 33. Raza/Etnicidad (marque uno) 35. Estado Status Masculino Indio Nativo Americano Paciente Voluntario Femenino Asiático/ Isleño del Pacifico Paciente voluntario por padres, tutor , etc. 31. ¿Estoy completando esta encuesta cuando me están dando de alta? Sí No Africano-Americano Hispano/Latino Blanco/Caucásico Otro Paciente Involuntario: Civil Paciente Involuntario: Criminal Paciente Involuntario: Tibunal Juvenil Otro 36. ¿Tiene usted algunas sugerencias sobre cómo mejorar la seguridad del hospital? Si (si contestó sí, por favor indique sus recomendaciones a continuación) No Comentarios: Por favor devuelva la encuesta completetada a la Institución. Gracias por sus respuestas. INPATIENT CONSUMER SURVEY/7.21.05/KE Print Form IL462-3499S (R-5-06) Reset Form Página 3 de 3