UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO

UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
RELACIÓN ENTRE LOS NIVELES DE NORADRENALINA PLASMÁTICA, CLASE
FUNCIONAL Y FRACCIÓN DE EYECCION EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA
CARDIACA DE LA EMERGENCIA GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ DR. ANTONIO MARIA PINEDA”.
JUNIO 2002 – JUNIO 2003
ALBA ROSA MORENO SUAREZ
BARQUISIMETO, 2004.
UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE MEDICINA DE EMERGENCIA
RELACION ENTRE LOS NIVELES DE NORADRENALINA PLASMÁTICA, CLASE
FUNCIONAL Y FRACCION DE EYECCION EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA
CARDIACA DE LA EMERGENCIA GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ DR. ANTONIO MARIA PINEDA”
JUNIO 2002 – JUNIO 2003
Trabajo para optar al grado de especialista en Medicina de Emergencia
Por:
BARQUISIMETO, 2004.
ALBA ROSA MORENO SUAREZ
RELACION ENTRE LOS NIVELES DE NORADRENALINA PLASMATICA, CLASE
FUNCIONAL Y FRACCION DE EYECCION EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA
CARDIACA DE LA EMERGENCIA GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ DR. ANTONIO MARIA PINEDA”
JUNIO 2002 – JUNIO 2003
Por: ALBA ROSA MORENO SUAREZ
______________________________
DR. ANTONIO FRANCO USECHE
(TUTOR)
BARQUISIMETO, 2004.
RELACION ENTRE LOS NIVELES DE NORADRENALINA PLASMATICA,
CLASE FUNCIONAL Y FRACCION DE EYECCION EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA CARDIACA DE LA EMERGENCIA GENERAL DEL
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ DR. ANTONIO MARIA PINEDA”
JUNIO 2002 – JUNIO 2003.
Por: ALBA ROSA MORENO SUAREZ
Trabajo de Grado Aprobado
__________________________
__________________________
Dr. Antonio Franco Useche
Dr. Ruy Medina
Tutor
Jurado
__________________________
Dr. Cesar Ramírez
Jurado
Barquisimeto, ____ de______________ de 2004.
DEDICATORIA
A mi padre por ser fuente inspiradora durante toda mi carrera, a t i donde estés mi triunfo
De hoy, mañana y siempre.
A mi madre por estar siempre a mi lado de manera incondicional haciendo mis sueños tus
sueños.
iv
AGRADECIMIENTO
A Dios todopoderoso por ser fuente inagotable de energía que me fortalece cada día.
A mi familia por creer en mi y apoyarme en cada proyecto que emprendo en la vida.
A Angel por darme su amor, compresión y paciencia, asiendo de mi proyecto su proyecto,
gracias vida.
A la Universidad Lisandro Alvarado por abrirme sus puertas para mi mejoramiento
profesional.
Al Hospital Central Universitario por cobijarme durante estos tres años en su recinto.
A mis Adjuntos por haber compartido sus conocimientos para el logro de esta meta.
A Yeli y Eliana emprendimos juntas esta meta y hoy vemos culminado nuestro sueño.
A Nancy por prestarme siempre su apoyo de manera oportuna cuando más lo necesite.
A mis pacientes que a pesar de sus adversidades me ayudaron a crecer como profesional.
v
INDICE
DEDICATORIA
PAG
iv
AGRADECIMIENTO
v
INDICE DE CUADRO
viii
RESUMEN
x
INTRODUCCIÓN
1
CAPITULO
I
II.
EL PROBLEMA
3
Planteamiento del Problema
3
Objetivos
Generales
Específicos
4
4
4
Justificación de la Investigación
4
MARCO TEORICO
6
Antecedentes de la Investigación
6
Bases Teóricas
8
Definición de Término
12
Sistema de Variables
13
vi
CAPITULO
III
PAG
MARCO METODOLOGICO
14
Tipo de Investigación
14
Población y Muestra
14
Técnicas e Instrumentos de
Recolección de Datos
15
Técnicas de Procesamiento y
Análisis de Datos
15
IV
RESULTADOS
17
V
DISCUSIÓN
24
VI
RECOMENDACIONES
26
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
27
ANEXOS
32
A. Currículum Vitae del Autor
B. Instrumentos de Recolección de Datos
C. Ficha de Datos
vii
33
35
36
INDICE DE CUADROS
CUADROS
1
2
3
4
5
6
PAG
DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA ESTUDIADOS SEGÚN EDAD
Y SEXO. SERVICIO DE EMERGENCIA HOSPITAL
CENTRAL “DR ANTONIO MARIA PINEDA” JUNIO
2002 – JUNIO 2003.
17
VALORES PROMEDIOS DE NORADRENALINA
SEGÚN CLASE FUNCIONAL DE LOS PACIENTES
ESTUDIADOS. SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. JUNIO-2002- JUNIO 2003.
18
VALORES PROMEDIOS DE NORADRENALINA
SEGÚN FRECUENCIA CARDIACA DE LOS PACIENTES
ESTUDIADOS. SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR ANTONIO MARIA PINEDA”. JUNIO 2002 – JUNIO 2003
19
VALORES PROMEDIOS DE NORADRENALINA
SEGÚN FRACCION DE EYECCION DE LOS PACIENTES
ESTUDIADOS. SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. JUNIO-2002- JUNIO 2003.
20
VALORES PROMEDIOS DE NORADRENALINA
SEGÚN GRUPOS DE EDAD EN LOS PACIENTES
ESTUDIADOS. SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. JUNIO-2002- JUNIO 2003.
22
DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS
SEGÚN EDAD Y NIVELES DE FRACCION DE EYECCIÓN
SERVICIO DE EMERGENCIA HOSPITALCENTRAL
“DR ANTONIO MARIA PINEDA” JUNIO2002 – JUNIO
2003.
23
viii
INDICE DE CUADROS
CUADROS
7
PAG
VALORES DE LOS SIGNOS CLÍNICOS DE LOS PA
CIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA ESTU
DIADOS SEGÚN CLASE FUNCIONAL. SERVICIO
DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”.
JUNIO-2002- JUNIO 2003.
ix
24
RELACION ENTRE LOS NIVELES DE NORADRENALINA PLASMATICA, CLASE
FUNCIONAL Y FRACCION DE EYECCION EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA
CARDIACA DE LA EMERGENCIA GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ DR. ANTONIO MARIA PINEDA”.
JUNIO 2002 A JUNIO 2003.
Autor: Alba Rosa Moreno Suárez
Tutor: Dr. Antonio Franco Useche
RESUMEN
Se realizó este Estudio
Descriptivo
Transversal, con el objetivo de comprobar el valor
pronostico y correlacionar los niveles elevados de noradrenalina plasmática clase funcional
y fracción de eyección en pacientes con insuficiencia cardiaca. La
muestra estuvo
conformada por 20 pacientes seleccionados de acuerdo a criterios de inclusión y exclusión.
Se obtuvieron los siguientes resultados: el 25% de la población estudiada pertenece al sexo
femenino y el 75% al sexo masculino, correspondiendo el mayor porcentaje con un 50% al
grupo de edad comprendido entre 60 y 69 años. Se demostró que valores estadísticamente
significativos en la clase funcional III para niveles de noradrenalina con una p < 0.001. Se
observo que a medida que aumenta la frecuencia cardiaca aumentan los niveles de
noradrenalina relacionándose esta con una menor fracción de eyección y una mayor clase
funcional. En el grupo de pacientes con clase funcional IV se apreció tendencia a la
hipotensión atribuido al compromiso del gasto cardiaco, así como un aumento en la
frecuencia cardiaca dado por la activación simpática y del sistema renina – angiotensina –
aldosterona. Podemos concluir que mayores niveles de noradrenalina están relacionados
directamente con la alteración de la función ventricular en pacientes con insuficiencia
cardiaca actuando como factor pronóstico y predictor de la mortalidad de estos pacientes.
Se
recomienda
la
implementación
de
determinación
de
noradrenalina
plasmática,
conformación de equipo multidisciplinario que establezca pautas, protocolos para el
diagnostico precoz y tratamiento de la insuficiencia cardiaca para mejorar la atención y
calidad de vida del paciente.
x
INTRODUCCIÓN
La Insuficiencia Cardiaca es una enfermedad frecuente, que afecta a una gran cantidad
de personas y hace que su manejo en las salas de emergencia por parte del médico sea
uno de los objetivos más
Cardiaca no es una
importantes y uno de sus mayores retos. La Insuficiencia
entidad patológica con etiología única
sino producto de diversos
estados mórbidos, así como consecuencia no sólo de una enfermedad cardiaca como tal,
sino también
la resultante de la afectación a
riñones, sistema inmunológico, etc.,
otros órganos como lo son pulmones,
lo que se traduce en
un manejo multidisciplinario,
para su adecuado enfoque. Todos éstos casos esto conllevan a elevados costos en cuanto al
diagnóstico y tratamiento. En el inicio de la Insuficiencia Cardiaca
se activan mecanismos
compensatorios sistémicos que a largo plazo afectan al corazón y la circulación.
Entre los mecanismos compensatorios se encuentra la respuesta neurohumoral y en
especial la activación del sistema nervioso simpático, a través de la descarga nerviosa con
mayor liberación de noradrenalina
que conlleva al aumento subsecuente de sus niveles de
concentración plasmática.
Hoy en día, se acepta que el elevado nivel plasmático de noradrenalina tiene relación
directamente proporcional con la mortalidad
en la Insuficiencia Cardiaca,
marcador de gravedad
o un factor
de la enfermedad
siendo ésta
un
que contribuye a la disfunción
cardiocirculatoria, en éstos pacientes.
Así mismo la clase funcional se emplea frecuentemente
funcional, determinando la severidad
de la enfermedad en
fracción de eyección, es un buen indicador de mortalidad,
fracción, mayor mortalidad.
1
como método de valoración
el paciente; por otra parte la
donde a mayor deterioro de la
Tomando en cuenta lo anteriormente
séricos,
para posteriormente
descrito,
relacionarlos con
es
interesante
medir sus
niveles
el grado de severidad de la Insuficiencia
Cardiaca.
Lo que permitió comprobar,
directamente proporcional
con una
que el grado de severidad de la Insuficiencia Cardiaca es
a los niveles de noradrenalina y que a su vez se corresponden
fracción de eyección baja,
traduciéndose esto de una manera
que redunda en menor tolerabilidad al ejercicio,
precoz la activación neurohomoral intensa expresada en
niveles elevados de noradrenalina y fracaso precoz en su actividad de bomba, expresada en
fracción de eyección deprimida.
2
CAPITULO I.
EL PROBLEMA.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
La falla cardiaca es la
principal
complicación de casi todas las patologías cardiacas,
entidades en las cuales la respuesta neuroendocrina juega un papel determinante expresada
en la liberación intensa de Noradrenalina y otros mediadores
gran mayoría de los casos,
lo cual se acompaña, en la
de una Fracción de Eyección baja,
que va determinar,
cambios en la tolerabilidad al ejercicio, modificaciones expresadas en cambios en la clase
funcional, que es la
que permite evaluar el grado de disfunción cardiaca y que se va a
traducir en un marcador indirecto de pronóstico en el paciente.
En ésta
investigación se planteo evaluar el valor pronóstico que pudiera tener la
relación existente entre el
sistema neurohumoral, fracción de eyección
funcional según la asociación del corazón de Nueva York (NYHA) ,
encuentra el paciente, influyendo en su pronóstico,
y
y la
clase
en la cual se
así poder actuar oportuna y
enérgicamente con medidas de prevención secundaria, para incidir de tal
manera que se
pueda interrumpir la historia natural de la enfermedad. Dado que existen estudios donde se
demuestra,
que modificaciones
de estos parámetros se relacionan con el valor pronóstico,
esto permitió identificar el subgrupo de pacientes que acorde a los resultados obtenidos,
podrán beneficiarse de un mejor esquema terapéutico, que redunde en una mejor calidad de
vida y menor riesgo de mortalidad.
3
OBJETIVOS.
OBJETIVO GENERAL
Comprobar el valor pronóstico
y correlacionar los niveles elevados
de noradrenalina
plasmática, clase funcional y fracción de eyección en pacientes con Insuficiencia Cardíaca
.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
•
Determinar niveles plasmáticos de noradrenalina
en los pacientes con insuficiencia
cardiaca.
•
Determinar la fracción de eyección
en pacientes con Insuficiencia Cardiaca y
correlacionar con los niveles plasmáticos de noradrenalina.
•
Determinar la clase funcional según la Asociación de Corazón de Nueva
York en pacientes con Insuficiencia Cardíaca.
JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACIÓN.
En la Insuficiencia Cardiaca
funcional
ante una sobrecarga crónica
y estructural a nivel cardiaco,
se produce una respuesta
que posteriormente
produce una disfunción
ventricular con reducción de la Fracción de Eyección.
Esto lleva a una activación de la respuesta neuroendocrina, a través del sistema renina
– angiotensina – aldosterona y del
sistema nervioso simpático,
redistribuyendo el flujo a
los tejidos y reteniendo sal y agua, empeorando aun más la función cardiaca; originando
un desequilibrio
cardiaca
circulatorio,
responsable de todo el conjunto de síntomas de la falla
congestiva. Así mismo, y acorde a
la clasificación funcional
del Corazón de Nueva York, que nos permite valorar la capacidad
de la Asociación
al ejercicio en falla
cardiaca, se estima que los pacientes a mayor NYHA, menor tolerabilidad al ejercicio, lo
que se traduce en menor calidad de vida, teniendo en la actualidad estos tres parámetros,
como valor pronóstico de mortalidad
en pacientes con Insuficiencia Cardiaca, se puede
predecir su evolución y si hay una adecuada terapéutica, así como hacer ajustes en la
misma, que signifiquen para el paciente, mejor calidad y mayor tiempo de vida.
Con la finalidad de determinar el grado de afectación del eje neuroendocrino en los
pacientes que ingresan a éste centro asistencial,
se realizó ésta investigación de carácter
experimental, que nos permitió evaluar las modificaciones endocrinas en éstos pacientes.
5
CAPITULO II.
MARCO TEORICO.
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN.
La Insuficiencia Cardiaca
Congestiva es una enfermedad frecuente, que es considerada
un problema de Salud Pública,
que afecta aproximadamente, a
2 millones de
norteamericanos. Su prevalencia en individuos de 50 a 59 años es del 1 %. Cohn JN et
al.(1993). Tiene un pronóstico muy grave, con una tasa de mortalidad a 5 años, del 62%
en hombres y del 42 % en las mujeres. Cohn JN et al.(1993)
La activación simpática produce un aumento en la contractibilidad
cardiaca y resistencia periférica, estos efectos sobre el corazón
cardiaca, frecuencia
insuficiente causan
una
serie de inconvenientes tales como el aumento del MVO2, una acción arritmiogénica
directa e indirecta de las catecolaminas que pueden inducir a la producción de arritmias
y a la muerte súbita de los pacientes con insuficiencia cardiaca Kelley W. N. (1990).
Muchos de los estudios
que han cuantificado la actividad simpática en la insuficiencia
cardiaca, han empleado la determinación de las catecolaminas séricas dado que reflejan el
comportamiento de variables
hemodinámicas
tales como el índice cardiaco, volumen
cardiaco y resistencias vasculares sistémicas y pulmonares Cohn
Estudios recientes demuestran,
JN et
al.(1984) .
que la activación neurohumoral tiene un efecto
cardiotóxico directo, que es independiente de su efecto hemodinámico. H. L. Greene, et al
(1995). El estudio V-HEFT-I. H. L. Greene, et al (1995).
fue realizado, con 39 pacientes
con Insuficiencia Cardiaca, refractaria al tratamiento en quienes se determinó el valor de
noradrenalina plasmática, observándose que paciente con cifras de noradrenalina
menores
de 600 pg/ml presentaron una tasa de supervivencia del 76% al año y de 54% a los dos
años, en tanto que los que presentaron cifras superiores a 600 pg/dl presentaron una tasa
de 40 y del 25% respectivamente (p=0,02.).
6
En el estudio V-HEFT-II Kelley W. N. (1990). Se estudiaron 804 pacientes con
Insuficiencia Cardiaca y clase funcional II y III según la Asociación del Corazón de Nueva
York (NYHA). Estos pacientes recibieron
tratamiento vasodilatador en forma aleatoria, se
midieron niveles de noradrenalina y de renina plasmática, no se aprecio correlación entre
las determinaciones hormonales y los marcadores de severidad de
Insuficiencia Cardiaca (
Fracción de Eyección del ventrículo izquierdo, MVO2 e índice cardiotorácico).La
persistencia de los niveles circulantes elevados
pronóstico
de noradrenalina se asocia
con un peor
que puede inducir vaso espasmo en la micro circulación coronaria y producir
daño miocárdico focal con perdida de tejido cardiaco. Farreras Rózman.(1997).
La hipótesis neurohormonal explica teóricamente el mecanismo de progresión en la
insuficiencia cardiaca. Tradicionalmente se consideró a la falla cardiaca como un desorden
hemodinámico,
utilizando solo conceptos
estos trastornos , pero
hemodinámicos y la terapia se dirigía
a mejorar
no era suficiente ya que no se detenía la progresión de la falla
cardiaca ni tenia repercusión sobre la mortalidad de un paciente. Esto permitió buscar otros
mecanismos implicados en el avance de esta enfermedad y así se obtienen evidencias de
que los mecanismos neurohormonales juegan un rol central en la progresión
insuficiencia cardiaca, ya que la activación del sistema nervioso
angiotensina provee efectos deletéreos
intervención terapéutica
de la
y del sistema renina –
sobre el corazón. A partir de este momento
la
iba dirigida a bloquear los efectos neurohormonales para así
alterar de manera favorable la historia natural
neuroendocrino favorablemente a través de
de la enfermedad , ya que alterar el eje
la terapéutica adecuada va a incidir en la
contractibilidad y la fracción de eyección. Estas observaciones sobre la hipótesis
neurohormonal de la insuficiencia cardiaca proveen las bases para el desarrollo de nuevas
estrategias
terapéuticas en las próximas
décadas es decir que el estudio
Paker,1992) abre una nueva visión fisiopatologica y terapéutica.
7
(Milton
En la falla cardiaca congestiva la inhibición de los barroreceptores con efecto simpático
repercute sobre la vasoconstricción
ya que la activación neurohumoral es un factor de
mortalidad en disfunción ventricular y determina la sobrevida.
Al incrementarse los niveles
en plasma de catecolaminas y de renina
multifactoriales, inciden en la severidad
por causas
de la disfunción ventricular. En pacientes con
disfunción ventricular severa los niveles de
noradrenalina elevados
son
de mal
pronostico, independientemente de la hemodinámica y la fracción de eyección
BASES TEORICAS.
La Insuficiencia Cardiaca es un síndrome,
corazón
para bombear un flujo de sangre
organismo Cohn
JN et
caracterizado
por la incapacidad del
adecuado para satisfacer las necesidades del
al.(1984) . El síndrome de Insuficiencia Cardiaca, como es
denominada hoy en día ésta entidad,
se caracteriza por una disfunción del ventrículo
izquierdo, con reducción en la capacidad de tolerabilidad al ejercicio, como es definido en
la clasificación de la Sociedad del Corazón
de Nueva York. Sin embargo,
recientes en múltiples estudios realizados, se ha determinado que,
en años
la sintomatología y la
reducción a la capacidad al ejercicio no necesariamente se relaciona con la severidad de la
disfunción del ventrículo izquierdo.
La insuficiencia o falla cardiaca puede ser una complicación aguda de ciertos
problemas
cardiacos
o puede aparecer como la resultante de complicaciones crónicas de
otras enfermedades cardiovasculares.
La historia natural de la enfermedad, puede dividirse en dos grandes grupos:
1) Disfunción ventricular asintomática
2) Falla Cardiaca Congestiva como resultado de lo anterior. Farreras Rózman.(1997).
En situaciones de déficit de la
contractibilidad o sobrecarga hemodinámica,
el corazón
dispone de varios mecanismos de adaptación, con el fin de mantener su función de bomba,
entre los mecanismos más importantes estudiados tenemos:
8
1. Dilatación ventricular consecuencia del aumento de la precarga, producido por retención
hidrosalina, sobre el alargamiento de las fibras
de esta forma se produce un alargamiento
miocardicas siguiendo la Ley de Starling,
de las sarcomeras que favorecen
la
superposición de los filamentos gruesos y delgados y por consiguiente aumenta la
contractibilidad.
2. La hipertrofia del miocardio que aumenta la masa del tejido contráctil.
3. La liberación de catecolaminas por el sistema nervioso simpático del corazón
y por las
glándulas suprarrenales.
4. La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Estos mecanismos son capaces de mantener la función miocárdica en etapas iniciales y
suelen dominar la
semiología de la insuficiencia cardiaca pero su capacidad es finita y a
largo plazo pueden producir efectos adversos, Factor SM et al.(1965) .
En la Insuficiencia Cardiaca,
existe
una anomalía del acoplamiento
excitación –
contracción que reduce el suministro de calcio a los sitios contractiles, lo que disminuye el
rendimiento cardiaco. Existe una anomalía
en la manipulación del calcio
por el retículo
sarcoplásmico, lo que es fundamental para el desarrollo de la Insuficiencia Cardiaca. Factor
SM et al.(1965)
Las dos principales alteraciones
de la Insuficiencia Cardiaca son,
la disminución del
gasto cardiaco y la elevación de la presión de la aurícula izquierda como consecuencia del
aumento de la presión diastolica ventricular.
La reducción del gasto cardiaco provoca la estimulación del sistema adrenérgico, la
activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y el aumento en la producción de
vasopresina u hormona antidiurética, estos
tres mecanismos son suficientes para conservar
y mantener la circulación.
En la Insuficiencia Cardiaca aumenta la frecuencia de la descarga
con mayor liberación de noradrenalina. La actividad del sistema nervioso
9
nerviosa simpática
adrenérgico esta muy aumentado lo que se traduce en un aumento de los niveles
plasmáticos de noradrenalina,
demostrado,
tanto en reposo como en actividad. Recientemente se ha
que el pronóstico de estos pacientes varía en relación inversa con el grado de
elevación de los niveles plasmáticos de noradrenalina Factor SM et al.(1965).
La noradrenalina ha sido la catecolamina más estudiada en los cuadros de Insuficiencia
Cardiaca, teniendo niveles plasmáticos hasta 6 veces superior en relación con las personas
sin insuficiencia cardiaca Gary. S.et al.(1993).
La sobre activación
simpática no resulta benéfica porque los receptores beta por la
excesiva estimulación dejan de responder a las catecolaminas circulantes, activando
fenómeno llamado
activación
regulación descendente o desensibilización
un
de receptores. La
neuroendocrina es un importante factor pronóstico para pacientes
con falla
cardiaca y es un determinante importante de la respuesta diferencial a los vasodilatadores
.H. L. Greene, et al (1995).
La Fracción de Eyección,
es la relación entre
el volumen de sangre que contiene el
ventrículo izquierdo al final de la diástole (VDF). Y el volumen que es expulsado al final
de la contracción (VL), tomando en cuenta que el volumen de sangre al final de la diástole
es de 100 a 110ml y con cada latido se expulsan de 65 a 80ml entonces la fracción de
eyección normal es de 60 a 75 %,es un buen indicador de mortalidad. Una mala Fracción
de Eyección, puede hacer progresar hacia un nuevo estadío,
respuesta neuroendocrina mayor. La Fracción de Eyección,
el cual se acompaña de una
define la severidad de la
disfunción del ventrículo izquierdo, siendo el mayor determinante de mortalidad. Eric J.
Eichhorn, (1992 )
La clasificación de la Asociación de Corazón de Nueva York, se emplea frecuentemente
como método de valoración funcional
clasificación que
mide el nivel
de los pacientes en falla cardiaca,
es una
de actividad física que es capaz de realizar el paciente
antes de presentar síntomas, con esto se determina la severidad del cuadro del paciente.
10
La clasificación se establece,
con un cuidadoso interrogatorio orientado a evaluar la
aparición de los síntomas en relación con las actividades del paciente. Esto permite tener
una buena idea de que tan incapacitado se encuentra el paciente. La clasificación de
severidad es muy importante sobre todo para plantear la terapia y establecer el pronóstico.
Una vez
que los pacientes desarrollan síntomas, el pronóstico cambia notablemente y
este a su vez depende de la severidad de los síntomas evaluados mediante a la tolerancia al
ejercicio. La mortalidad va desde el 10% en clase funcional II
más del 50% por año en
clase funcional IV.
Hasta ahora todo parece indicar,
entre los parámetros planteados
que existe una relación inversamente proporcional
y la etiología de la Insuficiencia Cardiaca sirviendo como
un factor predictivo de morbi- mortalidad.
11
DEFINICIÓN DE TERMINOS.
1- Noradrenalina: Compuesto del grupo de las catecolaminas que actúa como
neurotransmisor central y en las terminaciones adrenérgicas del Sistema Nervioso
Vegetativo, secretada también por la médula Suprarrenal.
2- Fracción de Eyección: Relación
entre el volumen de sangre que contiene el
ventrículo izquierdo al final de la diástole y el volumen que es expulsado al final de la
contracción.
3- Insuficiencia Cardiaca: Disminución de la capacidad del corazón para aportar el
oxígeno suficiente a los tejidos como producto de la disfunción del ventrículo
izquierdo.
4- Disfunción: Alteración cuantitativa o cualitativa de una función orgánica.
5- Neurohormona: Hormona que actúa sobre el Sistema Nervioso. Hormona liberada
por impulsos nerviosos o formada por celular neurosecretoras.
6- Cardiotóxico: Tóxico para el corazón.
7- Hemodinámica: Estudio de los movimientos de la sangre y de las fuerzas que
lo
impulsan.
8- Dilatación: Aumento en la distensibilidad normal de que es susceptible un órgano.
9- Renina:
Sustancia de carácter enzimático liberada por el riñón, que actuando sobre
el angiotensinogeno
dando lugar a la liberación de angiotensina I, el cual es
transformado en un angiopeptido, angiotensina II.
10- Vasospasmo: Espasmo vascular.
11- Vasodilatación: Dilatación de los vasos.
12
SISTEMA DE VARIABLES.
Variable
Definición Conceptual
Edad
Tiempo transcurrido desde el
momento del nacimiento hasta el
momento en que se aplica el
instrumento de investigación.
Grupo taxonómico de especie que
posee uno o varios caracteres
comunes.
Grado de severidad de la falla
cardiaca de acuerdo a la tolerancia
al ejercicio.
Género
Clase Funcional
NYHA (Anexo 5)
Dimensiones Nivel de
medición
Adultos
Razón.
Ancianos
Masculino
Femenino
Nominal.
Nominal.
Índice
Cardiotorácico
Relación entre los diámetros transv.
De la Radiografía y el tórax.
NYHA I
NYHA II
NYHA III
NYHA IV
< 50 %
> 50 %
EKG
Trazado gráfico de las corrientes
eléctricas que produce el corazón.
Normal
Anormal
Nominal
Fracción de
Eyección
Relación entre volumen a final de la
diástole y volumen al final de la
sístole..
Cantidad circulante de
Noradrenalina en sangre.
> 40 %
< 40 %
Razón.
Noradrenalina
0 – 100 ng/dl
Razón.
Niveles séricos de
Noradrenalina
13
Razón
CAPITULO III.
MARCO METODOLOGICO.
TIPO DE INVESTIGACIÓN.
El siguiente estudio es de tipo Descriptivo Transversal,
pacientes
con insuficiencia cardiaca
en el cual se evaluaran los
causadas por hipertensión arterial sistémica,
cardiopatía isquémica crónica, y /o cardiopatía dilatada que acuda a la emergencia general
del Hospital Universitario
“Dr. Antonio María Pineda”
durante el periodo comprendido
entre Junio del año 2002 a Junio del 2003.
POBLACION Y MUESTRA:
La población estuvo constituida por todo pacientes con Insuficiencia Cardiaca que
acudieron a la emergencia del Hospital Central Universitario “Dr.
a partir del
01 de Junio
Antonio María Pineda”,
del 2002 al 01 de junio del 2003. La muestra es de tipo no
probabilístico intencional, estuvo conformada por
pacientes que cumplan con los
siguientes criterios:
CRITERIOS DE INCLUSION:
•
Edad de 21 – 70 años.
•
Diagnóstico clínica de Insuficiencia Cardiaca durante al menos seis meses.
•
Clase funcional III a IV según NYHA.
•
Disponibilidad de titular los niveles plasmáticos de noradrenalina al ingresar al hospital.
•
Ecocardiograma que demuestra dilatación de ventrículo izquierdo y fracción de
eyección menor de 45%.
CRITERIOS DE EXCLUSION:
•
Pacientes con NYHA I; II
•
Pacientes con Fracción de Eyección normal.
•
Pacientes con tratamiento con Betabloqueantes.
•
Pacientes con marcapasos.
•
Pacientes con Insuficiencia Cardiaca posterior a la administración de fentanil.
•
Pacientes con Hipertensión Arterial secundaria a
feocromocitomas, neurofibromatosis,
Síndrome de Cushing, pacientes que consuman fármacos adrenérgicos.
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN.
1.- Autorización del Departamento de Emergencia y Medicina Critica.
2.- Consentimiento por escrito del paciente para participar voluntariamente en el estudio,
previo llenado de formato en donde se especifico fecha de ingreso, numero de historia,
nombre, edad, dirección, sexo, antecedentes personales, diagnostico clínico y tratamiento
que recibe ( Anexo 2) que se llevó en la Emergencia del Hospital Central
“Dr. Antonio
María Pineda”.
3.- Examen clínico al momento del ingreso, luego de comprobar que cumple con los
criterios de inclusión establecidos.
4.- Medición de los niveles sericos de noradrenalina al momento del ingreso, en una sola
toma, en ayunas. La muestra se centrifugó, se colocó en tubo seco protegido de la luz
mediante un empaque de aluminio y refrigerado a una temperatura inferior a 10° C
hasta
su procesamiento mediante cromatografía líquida de alta resolución con detección
electroquímica de catecolaminas transportado a
el
laboratorio privado. “Rafael Rangel” en
Valera Estado Trujillo.
5.- Estudio Ecocardiográfico en un equipo,
Hewlett-Packard 1800 en modo B, en tomas
para esternal largo y apical, con el paciente en de cubito lateral izquierdo para determinar
fracción de eyección y dilatación de cavidades.
6.- Electrocardiograma de 12 derivaciones con papel de 50 mm a velocidad de 25 seg. para
corroborar dilatación de cavidades.
7.- Se realizo Rx de tórax para evidenciar imagen de dilatación cardiaca con Relación
Cardiotoráxica mayor de 50%.
TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS.
El registro de datos se llevaron a cabo a través de llenado de formularios como los
presentados en los anexos con los datos correspondientes al interrogatorio, examen clínico,
electrocardiograma, Rx de tórax, niveles plasmáticos de noradrenalina, ecocardiograma y
clase funcional para posteriormente relacionar los resultados con el grado de severidad y el
tipo de insuficiencia cardiaca, según su etiología.
Se analizaron los datos de las variables continuas,
mediante T de Student y se aplicó
CHI CUADRADO para las variables categóricas, considerando como significativas desde
el punto de vista estadístico un valor de P < 0,05.
16
CAPITULO IV
RESULTADOS
TABLA I
Distribución de los pacientes con insuficiencia cardiaca estudiados según edad y sexo.
Servicio de Emergencia. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Junio-2002- Junio 2003.
Edad
(años)
40 – 49
Femenino
N°
%
1
16.7
Masculino
N°
%
3
21.4
TOTAL
N°
%
4
20.0
50 – 59
2
33.3
3
21.4
5
25.0
60 – 69
1
16.7
7
50.0
8
40.0
70 – 79
2
33.3
1
7.1
3
15.0
TOTAL
5
100.0
15
100.0
20
100.0
El 25% pertenece al sexo femenino y el 75% al sexo masculino al desglosar por grupos de
edad, se puede observar que en el sexo femenino predominan entre 50 y 59 años; entre 70 y
79 años con un 33.3% para el femenino, mientras que el grupo de edad de 60 a 79 años
registró el 50% del sexo masculino.
17
TABLA II
Valores promedios de noradrenalina según clase funcional de los pacientes estudiados.
Servicio de Emergencia. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Junio2002- Junio 2003.
Clase funcional
Valores
promedio de
noradrenalina
D.E.
III
97.77
5.0
IV
122.40
7.6
t
p
6,71 0,001
El mayor numero de pacientes estudiados se encontraron alrededor del 97.77ng en la clase
funcional III; mientras que en la clase funcional IV fue de 122.40ng. Se demuestran valores
estadísticamente positivos en el grupo III para niveles de noradrenalina con una p < 0,001.
TABLA III
Valores promedios de noradrenalina según frecuencia cardiaca de los pacientes estudiados.
Servicio de Emergencia. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Junio2002- Junio 2003.
Frecuencia cardiaca
Valores
promedio de
noradrenalina
D.E.
p
90
98.9
9.6
0.01
120
107.28
10.6
150
132.00
-
Con respecto a la frecuencia cardiaca o latidos por minuto en el mayor numero de pacientes
estudiados se encontraron alrededor de 98.9ng con 90 lpm; de 107,28 ng con 120 lpm y de
132 ng con 150 lpm. Se observó que a medida que aumenta la frecuencia cardiaca aumenta
el promedio de noradrenalina. Se demuestra que aquellos pacientes que presentaban la
mayor frecuencia cardiaca tenían mayor los niveles de noradrenalina. No hubo significancia
estadística entre grupos probablemente por lo pobre de la n.
TABLA IV
Valores promedios de noradrenalina según Fracción de Eyección de los pacientes
estudiados. Servicio de Emergencia. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda”. Junio-2002- Junio 2003.
Fracción de
Eyección
Valores
promedio de
noradrenalina
D.E.
t
p
< 40
105.7
12.89
0.92
0.369
>= 40
100.4
11.17
Con respecto a los valores de fracción de eyección en el mayor numero de pacientes
estudiados se encontró
alrededor de 105.7 ng con fracción de eyección < 40%; mientras
que para la fracción de eyección > 40% fue de 100.4 ng. Se demuestra que pacientes con
menor fracción de eyección tenían un aumento en los niveles de noradrenalina ,sin
significancia estadística posiblemente atribuido a que estamos evaluando el extremo critico
de la clase funcional ( III y IV ).
20
TABLA V
Valores promedio de Fracción de Eyección según grupos de edad en los pacientes
estudiados. Servicio de Emergencia. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda”. Junio-2002- Junio 2003.
40 – 49
Valores
promedio de
fracción de
eyección
34.25
50 – 59
36.00
5.43
60 – 69
38.87
6.31
70 - 79
40.00
5.56
Grupo etario
D.E.
p
6.65
0.51
Con respecto a los valores de fracción de eyección en el mayor numero de pacientes
estudiados se encontró que alrededor de 34.25% en los grupos de edad de 40 a 49 años; del
36% entre 50 y 59 años; del 38.87% entre el grupo de 60 a 69 años, mientras que para el
grupo de edad de 70 a 79 años fue del 40%. Se observo que los niveles de fracción de
eyección aumentan progresivamente con la edad, aunque no de manera significativa es
importante tenerlo en cuenta. Se demuestra que no hay significancia porque los valores se
aproximan o son parecidos; niveles de fracción de eyección entre 34% y 40% no evidencian
muchas veces el impacto del tratamiento. Aquí quizás el grupo por edad de 70 a 79 años
tuvo fracción de eyección discretamente mas alta pero lo maltrato la n.
21
TABLA VI
Distribución de los pacientes estudiados según Edad y Niveles de Fracción de Eyección
Servicio de Emergencia. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Junio2002- Junio 2003.
< 40
>= 40
N°
%
1
14.3
TOTAL
N°
%
4
20.0
30.8
1
14.3
5
25.0
5
38.5
3
42.9
8
40.0
70 – 79
1
7.7
2
28.6
3
15.0
TOTAL
13
100.0
7
100.0
20
100.0
Edad
(años)
40 – 49
N°
3
50 – 59
4
60 – 69
%
23.1
En el mayor numero de pacientes estudiados se encontró que alrededor del 38.5% con
fracción de eyección <40% en los grupos de edad comprendidos entre 60 y 69 años;
mientras que para la fracción de eyección > 40% fue de 42.9% en el mismo grupo. Esto
demuestra que el grupo con mayor daño miocárdico ( representado por la fracción de
eyección ) estuvo en clase funcional III esto atribuido a la falta de n y en correlación con lo
que se expone en la tabla II.
22
TABLA VII
Valores de los signos clínicos de los pacientes con insuficiencia cardíaca estudiados según
Clase funcional. Servicio de Emergencia. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda”. Junio-2002- Junio 2003.
Signos clínicos
Frecuencia cardíaca
Frecuencia respiratoria
Presión Arterial Sistólica
Presión Arterial Diastólica
NYHA III
Promedio
D.E.
105.20
14.22
NYHA IV
Promedio D.E.
113.20
21.2
3120
3.60
34.40
5.72
141.21
42.5
107.5
35.9
83.0
20.8
55.0
10.0
En el mayor numero de pacientes estudiados se encontró que alrededor de 141.21 mm Hg
.en la PAS y 83.0 mm Hg en la PAD en clase funcional III; mientras que para la clase
funcional IV fue de 107,5 mm Hg para la PAS y de 55 mm Hg para la PAD. Al observar
los promedios de PAD y PAS se aprecia una tendencia a la hipotensión en pacientes con
clase funcional IV, atribuido al compromiso que presentaban estos pacientes en el gasto
cardiaco bien sea por trastornos de contractibilidad asociados a isquemias, hipertensión
arterial o idiopático. Esta disminución de la tensión arterial tiene correlación con el
aumento de la frecuencia cardiaca que pudiera ser interpretada como activación del transito
simpático a expensas de noradrenalina y del sistema renina – agiotensina – aldosterona.
23
CAPITULO V
DISCUSION
En el presente trabajo quizás la única limitante fue el numero de pacientes estudiados por lo
costoso del kit, pero es importante acotar el hecho de que el grupo mas comprometido con
insuficiencia cardiaca fue el grupo de edad de 60 a 69 años que representa el 40% de la
población estudiada. Coincidiendo esto con lo que se observa a nivel mundial a través de
varios estudios de salud en donde el mayor grupo afectado son pacientes mayores de 65
años. Asegurando con esto que la incidencia y el predominio de la insuficiencia cardiaca
continuara aumentando a medida que envejecen las poblaciones.
El grupo de pacientes con clase funcional III representó las cifras más elevadas de
noradrenalina. Cohn y col(1984) demostraron que a niveles mayores de noradrenalina en
plasma había una correlación clínica en el proceso de insufiencia cardiaca dado por:
arritmias,
intoxicación digitalica o reingreso por necesidad de diurético; y peor aun la vía
final con muerte súbita. Eichnon en 1992 ya había planteado que los niveles elevados de
noradrenalina representaban la activación simpática como vía neurohormonal activada y la
expresión clínica de este evento es la taquicardia y el edema(signo también de la
estimulación del sistema renina- angiotensina- aldosterona).
Ambos datos taquicardia y edema ( cuyo marcador paraclinico es la hiponatremia) son
indicadores pronosticos de activación neurohormonal dual crónica y falla en el tratamiento
de insuficiencia cardiaca en pacientes diagnosticados.
Es por ello que en este estudio los pacientes con mayor frecuencia cardiaca también tienen
niveles elevados de noradrenalina. Se aprecia que a menor fracción de eyección mayores
niveles de noradrenalina, relacionándose esto con los datos recabados donde se reafirma lo
anteriormente expuesto; así como también asociándose esto con la clase funcional mas
grave III – IV Med line (2003).
Tenemos que la mayor afectación en cuanto a la fracción de eyección se encontró en
pacientes mayores de 60 años que se traduce en un mayor daño miocárdico y se relaciona
con la clase funcional tipo III.
Por ultimo se aprecia una tendencia a la hipotensión tanto en la PAD como en la PAS en
pacientes con clase funcional IV por compromiso del gasto cardiaco, bien sea por trastornos
de la contractibilidad asociados a isquemias, hipertensión arterial o idiopático acompañado
por aumento de la frecuencia cardiaca por activación de sistema simpático y del sistema
renina – angiotensina – aldosterona.
24
A pesar de que no hubo significancia estadística se espera que estos hallazgos sirvan de
marco comprobatorio para tomar las medidas terapéuticas necesarias en el bloqueo dual de
estas vías neurohormonales para mejorar el estilo y calidad de vida de estos pacientes.
25
RECOMENDACIONES
•
Necesidad urgente de la dotación suficiente y oportuna del equipo necesario para la
medición de los niveles de noradrenalina en el Hospital Universitario “Antonio
Maria Pineda” para determinar severidad de insuficiencia cardiaca en sus diferentes
formas evolutivas.
•
Conformación
de
equipo
multidisciplinario
constituido
por
médicos
emergenciólogos, internistas y cardiólogos que se encarguen del diagnóstico precoz
de insuficiencia cardiaca.
•
Ampliación de las pautas y protocolos existentes para el manejo de pacientes con
insuficiencia cardiaca en fase aguda que incorpore los niveles de noradrenalina para
determinar el pronostico y severidad de la enfermedad.
•
Necesidad de equipos de ecocardiogramas en la Emergencia General del Hospital
Universitario “Antonio Maria Pineda” para establecer de acuerdo a dimensiones
cavitarias y fracción de eyección pronostico y tratamiento inmediato en pacientes
con insuficiencia cardiaca que ingresan a la Emergencia General.
•
Creación de una consulta para los pacientes con insuficiencia cardíaca conformado
por equipo multidisciplinario en la Emergencia General con la finalidad de
establecer pautas y protocolos para la mejor atención del paciente.
•
Crear campañas de concientización para pacientes con insuficiencia cardiaca donde
se puntualice o realce la importancia del control periódico, efectivo y óptimo para
prevenir, revertir e inclusive detener el avance de esta silenciosa enfermedad.
26
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31
ANEXOS
ANEXO A.
CURRICULUM VITAE DEL AUTOR
NOMBRE: DRA. ALBA ROSA MORENO.
CANDIDATA PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA DE
EMERGENCIA.
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN:
RELACIÓN ENTRE LOS NIVELES DE NORADRENALINA PLASMÁTICA, CLASE
FUNCIONAL Y FRACCIÓN DE EYECCIÓN EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA
CARDIACA
EN
LA
EMERGENCIA
GENERAL
DEL
HOSPITAL
CENTRAL
UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. JUNIO DEL 2002 A JUNIO
DEL 2003.
POSTGRADO: “MEDICINA DE EMERGENCIA”.
TITULO UNIVERSITARIO:
“ MEDICO CIRUJANO”
EGRESADO DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES EL 23 DE FEBRERO DE 1996
TRABAJO ASISTENCIAL:
•
RESIDENCIA DE POSTGRADO UNIVERSITARIO EN MEDICINA DE
EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
•
“DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. 15 DE MARZO DEL 2002 HASTA LA
ACTUALIDAD.
•
RESIDENCIA ASISTENCIAL PROGRAMADA EN MEDICINA
HOSPITAL CENTRAL “PEDRO
EMILIO
INTERNA.
CARRILLO” VALERA. ESTADO
TRUJILLO. 1998 – 2000.
•
INTERNADO ROTATORIO. HOSPITAL CENTRAL
CARRILLO”. VALERA. ESTADO TRUJILLO. 1996 – 1998.
34
“ PEDRO EMILIO
ANEXO B.
CONSENTIMIENTO.
NOMBRE: ______________________________________________ EDAD: ______
POR MEDIO DE LA PRESENTE SE CONCEDE EL PERMISO PARA PARTICIPAR
EN EL TRABAJO DE INVESTIGACIONES CON FINES DE GRADO DE LA DRA.
ALBA ROSA MORENO SUAREZ UNA VEZ CONOCIDO EL PROPÓSITO DE LA
INVESTIGACIÓN; COMPROBAR EL VALOR PRONOSTICO DE LOS NIVELES DE
NORADRENALINA
PLASMATICA,
CLASE
FUNCIONAL
Y
FRACCION
DE
EYECCION QUE INGRESARON A LA EMERGENCIA DEL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”, DURANTE EL PERIODO: JUNIO
2002 – JUNIO 2003.
_________________________________
CI: __________________
35
ANEXO C.
FICHA DE DATOS.
RELACION ENTRE LOS NIVELES DE NORADRENALINA PLASMATICA, CLASE
FUNCIONAL Y FRACCION DE EYECCION EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA
CARDIACA DE LA EMERGENCIA GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ DR. ANTONIO MARIA PINEDA” JUNIO 2002 – JUNIO 2003.
PARTE I:
DATOS DE IDENTIFICACIÓN.
Nº DE FICHA ________________
F. DE INFRESO __________________
Nº HISTORIA CLINICA _____________ H.U.A.M.P
NOMBRE DEL PACIENTE ___________________________________________
DIRECCIÓN _______________________________________________________
TELEFONO ____________________ EDO. DE PROCEDENCIA ____________
FECHA DE NACIMIENTO __________ EDAD _______SEXO: M ____ F____
36
FICHA DE DATOS
EXAMEN CLINICO INICIAL.
DISNEA DE ESFUERZO
EDEMA
SI ____
NO ____
SI ____
NO ____
PALPITACIONES
SI ____
NO ____
DOLOR TORÁCICO
SI ____
NO ____
MAREOS
SI ____
NO ____
OTROS SINTOMAS
________________________________________________
CLASE FUNCIONAL (NYHA):
I ____
II___
III ____
IV ____
SIGNOS VITALES:
TAS _________ mmHg
TAD _________mmHg
FC _________ lpm
FR _________ rpm
PULSO ______ lpm
37
HALLAZGOS FISICOS DE IMPORTANCIA:
CUELLO : __________________________________________________________
PULSO : _____________________________________________________________
CARDIOVASCULAR: _________________________________________________
PULMONES: _________________________________________________________
ABDOMEN: _________________________________________________________
MIEMBROS INFERIORES: _____________________________________________
OTROS: _____________________________________________________________
38