Pruebas diagnósticas Pruebas de laboratorio en reumatología Ana Isabel Menéndez Fernández Médico de Familia. Centro de Salud Valle-Inclán. Área 7. Comunidad de Madrid. España. ¿ Qué pruebas de laboratorio tenemos a nuestra disposición como ayuda para establecer un correcto diagnóstico reumatológico ? La reumatología agrupa un gran número de enfermedades y síndromes en los que la analítica tiene un papel clave, tanto en el diagnóstico como en su seguimiento; pero no debemos olvidar que es un complemento de una correcta orientación diagnóstica dada por una buena historia clínica y una adecuada exploración. la albúmina, transferrina y trastirretina. Muchas de estas proteínas se sintetizan en el hígado por el estímulo de citocinas. Velocidad de sedimentación globular La velocidad de sedimentación globular (VSG) mide la distancia de caída de los glóbulos rojos en una hora (mm/h) en un Tabla I. Interpretación de los estudios analíticos generales (hemograma) en reumatología Fórmula roja Anemia: en una enfermedad reumática es muy frecuente la presencia de anemia, generalmente de carácter normocítico-normocrónico. Traduce enfermedad inflamatoria, es frecuente en enfermedades crónicas sistémicas como el LES, vasculitis, artritis reumatoide, etc. Puede haber también anemia microcítica por sangrado digestivo, por lo general como efecto secundario farmacológico. También anemia hemolítica autoinmune originada por factores solubles o anticuerpos del lupus Poliglobulia: menos frecuente que la anemia, secundaria a afecciones pulmonares en el LES Fórmula blanca Leucocitosis: aparece con frecuencia en la inflamación aguda como puede ser el caso de un ataque agudo de gota, fiebre reumática, algunas vasculitis, artritis séptica, etc. La solicitud de estudios de inmunología en atención primaria se ha convertido en una práctica cotidiana, entre ellas la solicitud del llamado “perfil reumático”. Con frecuencia, hay discrepancia entre el estudio solicitado y la afectación que se sospecha, lo cual merma su utilidad clínica real, pudiendo obtener resultados falsos positivos que determinen terapias inadecuadas y gastos innecesarios al sistema. Estudios analíticos generales Son los menos costosos y los más tradicionales. Forman parte de un estudio inicial y sirven también para valorar la actividad de la enfermedad: hemograma, bioquímica y orina (tabla I). Reactantes de fase aguda La respuesta de fase aguda es la actividad fisiopatológica que acompaña a la inflamación. Las proteínas cuya concentración se modifica un 25% en la inflamación se consideran reactantes de fase aguda. Éstas pueden aumentar, como es el caso de la ceruloplasmina, complemento, proteína C reactiva (PCR), velocidad de sedimentación globular, amiloide A, fibrinógeno, alfa-1 antitripsina, haptoglobina y ferritina, o descender, como Leucopenia: más relacionada con fenómenos autoinmunes, determinada por factores solubles o anticuerpos, como es el caso del LES o el síndrome de Felty. Puede ser también secundaria a algunos medicamentos. Linfopenia: frecuente en el LES Linfocitosis: en relación con actividad inflamatoria Neutrofilia: indicativa de actividad inflamatoria o procesos infecciosos Eosinofilia: aparece en algunas vasculitis y en la fascitis eosinofínica Plaquetas Cuando aparece trombocitosis, es orientativo de actividad inflamatoria frecuente en artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, espondiloartropatías, etc. La trombocitopenia, en cambio, es el resultado de la presencia de anticuerpos, como en el caso del LES, síndrome antifosfolípido y también puede darse el caso de que sea un efecto tóxico del uso de medicamentos inductores de remisión para artritis reumatoide o inmunosupresoras. Bioquímica Diagnóstico de determinadas enfermedades metabólicas como la gota (ácido úrico). Estudios de función hepática y renal indican afectación o no, a ese nivel, de las enfermedades reumáticas sistémicas como la artritis reumatoide, lupus, vasculitis. Efectos secundarios del tratamiento empleado Las enzimas musculares que incluyen transaminasas, creatincinasa, aldolasa y deshidrogenasa láctica deben solicitarse si existe sospecha de miopatía inflamatoria Examen general de orina Nos permite la valoración de problemas urinarios y renales que pueden aparecer en determinadas enfermedades sistémicas, así como efectos secundarios del tratamiento empleado LES: lupus eritematoso sistémico. JANO 9 DE OCTUBRE DE 2009. N.º 1.747 08PruDia0317reumatologia.indd 1 • www.jano.es 35 29/09/2009 14:48:35 Pruebas diagnósticas Tabla II. Pruebas de laboratorio en reumatología A.I. Menéndez Fernández Tipos de anticuerpos antinucleares Anticuerpos anti-ADN de cadena simple Poco específicos, escasa utilidad clínica Anticuerpos anti-ADN de doble cadena Muy específicos, miden actividad y respuesta al tratamiento. Asociados a enfermedad más grave y afectación renal. También a tratamientos con minociclina, etanercept, infliximab y penicilamina Anticuerpos antihistona Lupus inducido por fármacos (60-80%). Procainamida, histonas H2A y H2B, hidralacina, histonas H3 y H4 Anticuerpos antiantígenos nucleares extraíbles del núcleo (anti-ENA) Anticuerpos anti-Ro y anti-La Lupus cutáneo, lupus neonatal asociado a bloqueo cardíaco-congénito, síndrome de Sjögren. Mayor frecuencia de púrpura, leucopenia, linfopenia e hipergammaglobulinemia policlonal Anticuerpo anti-Sm Aunque es poco frecuente que se detecte, es muy específico del lupus Anticuerpos anticentrómero y anti-Scl-70 CREST y esclerodermia difusa tubo Westergren o Wintrobe. Depende en gran medida de proteínas plasmáticas como el fibrinógeno, que aumenta durante la respuesta de fase aguda. Es una prueba inespecífica que puede indicar un proceso inflamatorio, infeccioso, tumoral. Resulta útil en el seguimiento de procesos inflamatorios crónicos como la artritis reumatoide y la vasculitis como polimialgia reumática, arteritis de células gigantes y Takayasu. Se altera también con la edad (debe efectuarse el ajuste correspondiente), con la obesidad y, en las mujeres, en el embarazo y en el puerperio. Hay que tener en cuenta que entre un 5 y un 8% de la población sana presenta elevación de este factor. Proteína C reactiva Reactante de fase aguda inespecífico, de síntesis hepática, muy útil en el seguimiento de procesos inflamatorios e infecciosos. Aumenta y desciende de forma más rápida que la VSG. Su papel es complejo y no se conoce con precisión; puede tener funciones proinflamatorias pero también actividad antiinflamatoria al reducir la adhesión de neutrófilos al endotelio. Al igual que la VSG sirve para evaluar la existencia y la gravedad de una enfermedad inflamatoria, así como la respuesta al tratamiento. Existen indicios de asociación de PCR con apisodios cardíacos y se estudia su utilidad en la clínica. Su determinación es más costosa que la VSG. Factor reumatoide Se usa para el diagnóstico de la artritis reumatoide. Es un autoanticuerpo de los isotipos IgM, IgA e IgG dirigido contra la fracción Fc de la IgG. Está presente en el 70-80% de los enfermos con artritis reumatoide, aunque hay enfermos en los que es negativo. También suele ser negativo al inicio de la enfermedad. En concentraciones bajas puede aparecer en un 5-10% en otras enfermedades (lupus eritematoso sistémico [LES], enfermedad mixta de tejido conjuntivo, etc.), y otras infecciones (hepatitis, endocarditis, etc.), y en el 5% de jóvenes y sanos, incluso más en mayores de 65 años. Por lo tanto, su positividad no es diagnóstica y su negatividad no descarta la enfermedad. Su interpretación depende de la información clínica. 36 JANO 9 DE OCTUBRE DE 2009. N.º 1.747 08PruDia0317reumatologia.indd 2 • Estudios analíticos especiales Anticuerpos antinucleares Los anticuerpos antinucleares (ANA) son autoanticuerpos frente a una parte del núcleo de las células del organismo. Son positivos en la mayoría de los pacientes lúpicos pero también en una gran variedad de enfermedades autoinmunes, en infecciones crónicas, hepatopatías, enfermedades intestinales, tras tratamiento con algunos fármacos (diuréticos, anticonceptivos, etc.) y en sanos (5-10%). Se determinan por técnicas de inmunofluorescencia. Tiene elevada sensibilidad en el lupus (99%); si el resultado es negativo casi elimina el diagnóstico, pero su valor predictivo positivo (VPP) es sólo del 11%. Por lo tanto, tener un ANA positivo no equivale a tener un lupus. En la tabla II se resumen los distintos tipos de ANA. Anticuerpo anticitoplasma de neutrófilo Los anticuerpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) están dirigidos frente a los neutrófilos, generalmente se detectan en vasculitis como el Wegener, donde tiene un 90% de sensibilidad pero baja especificidad; en la enfermedad de Churg-Srauss, poliarteritis, artritis reumatoide, enfermedad mixta del tejido conjuntivo y en pacientes que reciben ciertos fármacos. Presenta 3 patrones: – Citoplásmico (C-ANCA). – Perinuclear (P-ANCA). – Atípico (X-ANCA), asociado a enfermedad inflamatoria intestinal, LES y lepra. Anticuerpos antifosfolípidos También llamados anticardiolipina o anticoagulante lúpico. Son anticuerpos del tipo IgM, IgG e IgA, que facilitan la formación de coágulos o trombos en los vasos. Favorecen los abortos de repetición. Cuantificación de C3, C4 y CH50 (sistema de complemento) Formado por un grupo de proteínas normales que junto con los anticuerpos destruyen bacterias. Amplifican la respuesta inmunológica. Los niveles de C3 y C4 disminuyen en enfermedades con mucha inflamación porque se están consumiendo como es el caso del lupus y las enfermedades por inmunocomplejos. Son útiles en el seguimiento de la enfermedad con buena correlación renal. Sistema HLA Su determinación no es diagnóstica de ninguna enfermedad reumática, pero sirve para establecer asociaciones desde el punto de vista genético como factor predisponente. Ejemplo: HLA B27 con espondilitis anquilopoyética, presente en un 95% de pacientes con esta enfermedad en comparación con un 5% de la población general. Anticuerpos específicos de miositis: anti-Jo 1, anti-Mi 2, anti-SRP y anti-MAS No suelen usarse en el diagnóstico inicial de miopatía inflamatoria, pero una vez establecido este diagnóstico, son útiles para distinguir diversas formas de enfermedad. – Antisintetasa (Jo 1): puede indicar enfermedad pulmonar intersticial. – Anti-Mi 2: asociado a dermatomiositis y es indicativo de buen pronóstico. www.jano.es 29/09/2009 14:48:35 Pruebas diagnósticas Pruebas de laboratorio en reumatología A.I. Menéndez Fernández – Anti-SRP: se asocia a enfermedad cardiaca y pobre respuesta al tratamiento. – Anti-MAS: relacionado con rabdomiolisis alcohólica. ASLO Anticuerpo que se produce como respuesta a una infección por estreptococco. En nuestro medio es prácticamente excepcional que aparezca una artritis postinfecciosa. El estudio de dicho anticuerpo ante un dolor articular no es de utilidad. Crioglobulinas Son de 3 tipos, actúan como complejos inmunes circulantes que precipitan con el frío y producen vasculitis sistémica. Puede ser crioglobulinemia esencial o ligada a enfermedades como el LES, PAN (panarteritis nudosa), síndrome de Sjögren, trastornos autoinmunitarios, infecciosos y linfoproliferativos. Punción articular Por artrocentresis se extrae una muestra de líquido sinovial, indicada para establecer el diagnóstico diferencial de artropatía inflamatoria de la que no lo es (infecciosa, etc.) proporcionando información diagnóstica. Estudiamos el volumen, aspecto macroscópico, citología, química, tinción de Gram y cultivo, búsqueda de cristales. J A tener en cuenta • La interpretación analítica depende de una información clínica adecuada. • Un resultado positivo no siempre es indicativo de enfermedad y un resultado negativo no la descarta. • Tras una sospecha diagnóstica debemos comenzar por un estudio general para posteriormente abordar un estudio más específico. Errores más habituales • Solicitar un perfil reumático de forma prácticamente rutinaria, sin una clara sospecha diagnóstica. • Tener en cuenta una prueba de laboratorio positiva, sin una adecuada información clínica. • Descartar un diagnóstico ante un resultado negativo. Bibliografía recomendada Bevra Hannahs H. Lupus eritematoso generalizado. En: Kasper DL, Braunwald E, FauciAS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16.ª ed. México: McGrawHill; 2006. p. 2158-66. Colglazier CL, Sutej G. Laboratory testing in the rheumatic diseases: a practical review. South Med J. 2005;98:185-91. Paola Toche P. Laboratorio Inmunológico en Reumatología. Reumatología 2001;17:16-22. JANO 9 DE OCTUBRE DE 2009. N.º 1.747 08PruDia0317reumatologia.indd 3 • www.jano.es 37 29/09/2009 14:48:35