Reclamo de Terceros

Denuncia de Siniestro
Reclamo de Terceros
Conforme lo establecido por la Unidad de Información Financiera, en los casos que corresponda, se solicitará la integración del Formulario: COM-119 F
Requerimiento de Datos UIF-Personas Físicas y la información complementaria detallada en el mismo, el cual se encuentra a disposición en las oficinas de la
compañía o puede ser consultado desde el sitio web: www.nacion-seguros.com.ar
Datos del Siniestro
Fecha del Siniestro:
Lugar del hecho: Calle:
:
Hora:
Nº
Intersección de:
Localidad:
Sentido de las calles:
Denuncia Policial:
SI
Sí
No
Semáforo:
Norte / Sur
Este / Oeste
NO En caso afirmativo, completar: Comisaría:
TIPO DE ACCIDENTE
Lateral
Frontal
LUGAR
Incendio
Inmersión
Explosión
Daño con la carga
Desplazamiento
En cadena
Posterior
Vuelco
PROPIETARIO DE VEHÍCULO TERCERO
DNI
LC
LE
En pendiente
Sobre puente
En túnel
Otro:
En avenida
En curva
Sexo:
Intermitente Color:
Sumario/Acta:
COLISIÓN CON
En autopista
En calle
Propietario:
Documento:
y
Provincia:
¿Funciona?
Sí
No
Localidad:
ASEGURADO
F
M
Pasaporte Nro.
Columna
Transporte público
Edificio
Peatón
Animal
Vehículo
Otro:
Apellido y Nombres/Razón Social:
Documento:
DNI
LC
LE
Pasaporte Nro.
Domicilio:
Ident. Tributaria:
Localidad:
Provincia:
Domicilio real:
Código Postal:
País:
Localidad:
Provincia:
Código Postal:
País:
Fecha de Nacimiento:
Nacionalidad:
Nacionalidad:
Fecha de Nacimiento:
Teléfono : (
)
CUIL
CUIT
Teléfono :
CDI Nro.
Actividad/Ocupación:
Estado Civil:
E-mail:
F M
Sexo:
(
)
E-mail:
CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO
CONDUCTOR DEL VEHÍCULO TERCERO
Apellido y Nombres:
Documento:
DNI
Sexo:
LC
LE
F
M
Pasaporte Nro.
Localidad:
Provincia:
Localidad:
Provincia:
Código Postal:
País:
Código Postal:
País:
Teléfono: (
(
Actividad/Ocupación:
Edad:
Edad:
Categoría:
Registro Nº:
Sí
¿Conductor habitual del vehículo?
Registro Nº:
Vencimiento:
Vencimiento:
¿Conductor habitual del vehículo?
No
¿Es el propio Asegurado?
Relación con el Asegurado:
Sí
Sí
No
No
Relación con el Asegurado:
Sí
Examen de alcoholemia:
Estado Civil:
Actividad/Ocupación:
Estado Civil:
Categoría:
No
Se negó
Examen de alcoholemia:
VEHÍCULO TERCERO
Sí
No
Se negó
VEHÍCULO ASEGURADO
Marca:
Modelo:
Marca:
Modelo:
Tipo:
Dominio:
Tipo:
Dominio:
Color:
Motor Nº:
Color:
Motor Nº:
Año:
Chasis Nº:
Año:
Chasis Nº:
Asegurado en:
Tipo de seguro:
Uso del vehículo:
Póliza Nº:
Uso del vehículo:
M
)
Fecha de Nacimiento:
)
Fecha de Nacimiento:
F
Domicilio:
Domicilio:
Teléfono :
COM-108/4 08/2015
Sexo:
Apellido y Nombres:
Particular
Comercial o carga
Serv. de Urgencia
Taxi o remis
Transp. público
Fzas de seguridad
Particular
Comercial o carga
Serv. de Urgencia
Taxi o remis
Transp. público
Fzas de seguridad
El vehículo se puede inspeccionar en :
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Denuncia de Siniestro
Reclamo de Terceros
Datos del Denunciante (!) Los datos y referencias que se consignan tienen carácter de Declaración Jurada
Sexo:
Apellido y Nombres:
Documento:
DNI
LC
LE
Pasaporte Nro.
Teléfono: (
F
M
)
Domicilio real:
Provincia:
Localidad:
País:
CP:
CROQUIS - Dibujar la situación de los vehículos en el accidente ( detallar calles, avenidas, rutas, autopistas, sentido del tráfico, etc.)
DETALLES DEL SINIESTRO
Clase de daños que se reclaman:
Importe que reclama: $
Daños materiales a cosas
Sexo:
Propietario:
Documento:
DNI
LC
LE
F
M
Nacionalidad:
Pasaporte Nro.
Domicilio:
CP:
Localidad:
Provincia:
Teléfono Particular:
(
País:
)
Detalle los daños:
Personas Lesionadas
¿Hubo personas lesionadas?
Sí
No (En caso afirmativo, complete los siguientes datos)
DETALLE DE PERSONAS LESIONADAS
1) Apellido y Nombres:
Documento:
DNI
Sexo:
LC
LE
Pasaporte Nro.
F
M Estado Civil:
Teléfono : (
)
CP:
Domicilio:
Localidad:
País:
Provincia:
Nacionalidad:
Fecha de Nac.:
Relación con el lesionado:
Tipo de lesiones:
Leves
Graves (con internación)
Mortal
Examen de alcoholemia:
Sí
No
Se negó.
Centro asistencial:
2) Apellido y Nombres:
Documento:
DNI
Sexo:
LC
LE
Pasaporte Nro.
F
M Estado Civil:
Teléfono : (
)
CP:
Domicilio:
Localidad:
País:
Provincia:
Nacionalidad:
Fecha de Nac.:
Relación con el lesionado:
Tipo de lesiones:
Leves
Graves (con internación)
Mortal
Examen de alcoholemia:
Sí
No
Se negó.
Centro asistencial:
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Reclamo de Terceros
3) Apellido y Nombres:
Documento:
DNI
Sexo:
LC
LE
Pasaporte Nro.
F
M Estado Civil:
Teléfono : (
)
CP:
Domicilio:
Localidad:
País:
Provincia:
Nacionalidad:
Fecha de Nac.:
Relación con el asegurado:
Tipo de lesiones:
Leves
Graves (con internación)
Mortal
Examen de alcoholemia:
Sí
No
Se negó.
Centro asistencial:
Testigos
Apellido y Nombres
Domicilio
Tipo y Número de Documento
Teléfono
Documentación a presentar
- Formulario de denuncia de siniestro - Reclamo de Tercero
- Fotocopia Documento manifestado
- Fotocopia del título automotor y/o Formulario 08 con sus firmas debidamente certificadas ante escribano público y/o R.N.P.A.
- Fotocopia del registro habilitante del conductor al momento del siniestro
- Denuncia Policial (en caso que corresponda)
- Presupuesto/s por la reparación total de los daños.
- Fotocopia de la denuncia administrativa (sellada por su compañía).
- Certificado de cobertura original expedido por su compañía después del accidente.
- Fotografías de los daños de la unidad donde se aprecien los daños.
- Si el reclamo corresponde a la "franquicia" deducida por su compañía, constancia con membrete que detalle el monto de reparación autorizado y la franquicia
deducida.
DECLARO BAJO JURAMENTO que tengo conocimiento de la Ley Nº 25.246 y normas complementarias, en materia de Control y Prevención del Lavado de Dinero. A
los efectos de cumplir las disposiciones vigentes en materia de Control y Prevención del Lavado de Dinero, y de conformidad con lo previsto por la Resolución Nº
202/2015 de la Unidad de Información Financiera, se deja constancia que al momento en que la Aseguradora deba efectuar algún pago en virtud de la póliza que
se solicita y/o ante cualquier cesión de derechos o cambio de beneficiarios y/o anulación, la Compañía exigirá, en su caso, al Tomador, Beneficiario y/o Cesionario
de la póliza la información establecida en la citada normativa y la documentación respaldatoria correspondiente. Se deja constancia que la información que se
requiera a los fines de la normativa citada, no se considera incumplimiento de lo dispuesto en el artículo Nº 21, inciso c) de la Ley Nº 25.246. Se encuentra a
disposición del cliente en las oficinas de la Compañía el texto completo de la Resolución Nº 202/2015 de la Unidad de Información Financiera; puede consultarse
también en el sitio www.uif.gov.ar.
Conforme lo establecido en el Artículo 14, inciso 3 de la Ley 25.326, el titular de los datos personales solicitados en el presente formulario, tiene la facultad de
ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo. Asimismo se informa
que la Dirección Nacional de Protección de Datos Personales, órgano de control de la Ley 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se
interpongan en relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales.
Lugar y Fecha:
(!) Recuerde completar el croquis de la página 2 del
formulario.
Recibido por : (con sello de recepción)
Firma y Aclaración del Denunciante
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