INSTITUTO DE PERINATOLOGIA DA BAHIA - IPERBA PROTOCOLO - OBS – 039 DATA: 30/03/2006 PÁG: 1 / 5 TÍTULO: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 1. CONCEITO É quando as membranas ovulares se rompem antes de iniciado o trabalho de parto. Período de latência: tempo que transcorre entre a rotura das membranas e o parto. De acordo com a idade gestacional no momento de sua ocorrência podemos classificá-la em: - RPM, a termo: de 37 a 42 semanas. - RPM, pré-termo: de 20 a 22 semanas a 36 semanas e 6 dias. - RPM, extremamente precoce: menos de 20 a 22 semanas. 2 . DIAGNÓSTICO Em 80% dos casos, a rotura é franca e o escoamento de líquido amniótico pode ser visualizado. 2.1. ANAMNESE - Relato de perda de líquido via vaginal, de quantidade variável, “escorrendo pelas pernas” (tentar quantificar em valores a quantidade de líquido perdida). - Duração da queixa: há quanto tempo se iniciaram as perdas e se continuam. - Características do líquido: cor e odor característico (água sanitária, esperma) ou odor fétido (infecção). - História de febre pensando na possibilidade de infecção ovular, se presente, afastar outras causas de hipertermia. - Data da última menstruação normal, US de 1º trimestre, tentando confirmar a idade gestacional. 2.2.EXAME FÍSICO - Inspeção abdominal: observar alterações do volume uterino, caso o útero menor que o esperado para a idade gestacional, favorece o diagnóstico. - Inspeção vulvar: visualização do líquido fluindo através da vulva, podendo ser auxiliada pela manobra de Valsalva e de Tarnier (elevação da apresentação pela palpação abdominal e compressão do fundo uterino). 2.3. EXAME ESPECULAR - Visualização direta do líquido amniótico no fundo-de-saco. - As manobras supracitadas podem auxiliar a visualização do líquido amniótico fluindo através do colo uterino. - Afastar a possibilidade de prolapso de cordão. INSTITUTO DE PERINATOLOGIA DA BAHIA - IPERBA PROTOCOLO - OBS – 039 DATA: 30/03/2006 PÁG: 2 / 5 TÍTULO: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS - Observar presença de dilatação cervical. - Colher amostra de líquido amniótico para métodos diagnósticos, cultura e GRAM. 2.4. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS - Medida do pH vaginal (Teste de Nitrazina): utilizar fita de pH; o pH normal da vagina se situa entre 3,8 e 4,5, o pH > = 6,0 sugere a presença de líquido amniótico na vagina (falso positivos na evidência de sangue na vagina, muco cervical, anti-sépticos). - Cristalização do conteúdo vaginal: espalhar o líquido colhido na vagina em uma lâmina e secar (não cobrir com lamínula), observar ao microscópio a presença de arborização, o líquido amniótico é o único líquido com poder de cristalização na gravidez. OBSERVAÇÕES: nos casos com dificuldade diagnóstica, o líquido colhido pode ser utilizado para a pesquisa de células orangiófilas através da coloração com azul do Nilo a 0,1%(confirma o diagnóstico em gestações a partir de 32 semanas). 2.4.1. TOQUE VAGINAL Não recomendado, pode levar a ascensão de microorganismos do trato genital até a cavidade amniótica. Reservado para os casos onde a melhor conduta será o término da gravidez ou na presença de contrações efetivas. Sempre lavar bem as mãos, e utilizar luvas estéreis. 2.4.2. EXAMES COMPLEMENTARES - Leucograma, Sumário de Urina, PCR e VHS (rastrear processo infeccioso). - Ultra-sonografia Obstétrica: confirmar a idade gestacional, aferir o ILA. A oligodrâmnia não faz o diagnóstico de rotura prematura de membranas, porém a sua presença associada á história de perda de líquido via vaginal nas últimas duas semanas é um forte indicio diagnóstico. 3. CONDUTA - Internamento, exceto nos casos especiais nos quais se possa acompanhar ambulatorialmente. - Fatores decisivos: a) PRESENÇA DE TRABALHO DE PARTO b) INFECÇÃO OVULAR c) SOFRIMENTO FETAL d) IDADE GESTACIONAL 3.1. TRABALHO DE PARTO - Deixar evoluir o trabalho de parto; - Manipular o menos possível (evitar toques repetidos); - Avaliar freqüência cardíaca e temperatura materna; - Ausculta de batimentos cardíacos fetais a cada 30 minutos; INSTITUTO DE PERINATOLOGIA DA BAHIA - IPERBA PROTOCOLO - OBS – 039 DATA: 30/03/2006 PÁG: 3 / 5 TÍTULO: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS - Se pode tentar uma inibição temporária em casos seletivos com a finalidade de se promover a aceleração da maturação pulmonar fetal com o uso de corticosteróides ou tentar transferência da paciente para unidade com UTI neonatal. 3.2. INFECÇÃO OVULAR - Antecipação do parto, preferencialmente por via baixa. - São critérios formulados por Gibbs para o diagnóstico da corioamnionite: freqüência cardíaca materna superior a 100 bpm, temperatura superior a 37.2º C, taquicardia fetal, dor ou desconforto uterino persistentes, fluxo vaginal com odor fétido, leucograma superior a 20.000 leucócitos por mm3 com presença de formas jovens (bastam 3 deles para se fazer o diagnóstico). 3.3. SOFRIMENTO FETAL - Antecipação do parto, preferencialmente por via baixa. - Avaliação do bem estar fetal através de: ausculta de BCF, Perfil Biofísico Fetal e cardiotocografia alterada. - Na vigência de oligodrâmnia acentuada, pensar na possibilidade de interrupção. 3.4. IDADE GESTACIONAL 3.4.1. SUPERIOR A 34 SEMANAS Antecipação do parto com a finalidade de evitar complicações infecciosas maternas e neonatais. Nesta idade gestacional, o risco de corioamnionite é 8 vezes maior com a conduta conservadora e 90% dos fetos já possuem maturidade pulmonar. - Via vaginal é a de escolha. - Indução: seguir protocolo específico. 3.4.2. ENTRE 24 A 34 SEMANAS Conduta expectante: aqui o maior risco é a prematuridade. - Internamento; - Repouso no leito; - Aceleração da maturação pulmonar fetal: protocolo específico; - Antibiótico – estearato de eritromicina 500mg IV cada 8 horas, 10 dias consecutivos; - Rastrear infecção materna; - Rastrear sofrimento fetal; - Parto na vigência de: sinais de infecção materna, sofrimento fetal, ILA bastante reduzido e em gestação superior a 34 semanas. INSTITUTO DE PERINATOLOGIA DA BAHIA - IPERBA PROTOCOLO - OBS – 039 DATA: 30/03/2006 PÁG: 4 / 5 TÍTULO: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 3.4.2.1. RASTREANDO A INFECÇÃO MATERNA - Temperatura a cada 6 horas; - Freqüência cardíaca materna cada 6 horas; - Pesquisar sensibilidade uterina diariamente; - Dinâmica e tono uterino diariamente; - Observar diariamente características do líquido amniótico: cor, odor, presença de mecônio; - Leucograma, PCR e VHS a cada 48 horas: quando da primeira alteração, repetir com 24 horas, aumento de 50% é significativo para infecção. - Atenção: a utilização do corticóide com a finalidade de aceleração da maturação pulmonar fetal, pode provocar uma leucocitose por até 7 dias, porém não existe a presença de formas jovens (desvio para a esquerda). 3.4.2.2. VIGIANDO O BEM ESTAR FETAL - Ausculta diária de batimentos cardíacos fetais; - Mobilograma diário; - CTG (cardiotocografia) diária (a partir de 28 semanas); - Mensuração do ILA semanalmente em gestações até 28 semanas e a cada 3 dias nas superiores a 28 semanas; 3.4.3. MENOS DE 24 SEMANAS - Conduta expectante, prognóstico fetal reservado. - Parto na vigência de infecção materna e óbito fetal intra-uterino. 4. DOCUMENTOS DE REFERÊNCIA Não se aplica 5. ANEXOS Não se aplica Elaborado por Dr. Omar Ismail Darze CRM 7417 Coordenação de Ensino e Pesquisa Editado por Luciana Branco CRA-BA N. º 6593 Aprovado por Dra. Dolores F. Fernandez Coordenação Médica Data