DSE en el Adulto Mayor

Disfunción sexual
masculina en el adulto
mayor
Mariano Andrian Aeberhard
Médico Urólogo – Sexólogo
D.S. masculina en el adulto mayor.
“¿Los viejos son hombres? De acuerdo al trato
que se les da, es posible dudarlo”.
Simone de Beauvoir
“¿Podrá algún día la ciencia impedir que la vejez
mine y destruya el cuerpo?”
André Maurois
Envejecimiento
Neanderthal - 18 años.
1900 - 50/55 años
1950 - 65/68 años
2000 - 72/77 años
2050 – ????
Envejecimiento
• El envejecimiento es la resultante de dos causas
claramente identificables:
a) la senescencia
b) el estilo de vida.
Por lo tanto las alteraciones que se presentan con el paso
de los años dependen de los marcadores genéticos y de
los regímenes dietéticos, tóxicos y ambientales que el
individuo haya vivido.
D.S. masculina en el adulto
mayor.
¿Es la disfunción eréctil un evento natural en el
hombre añoso?
Edad
Prevalencia de la D.S.E.
20 Años
<1%
40 Años
3%
55 Años
8%
60 Años
25%
70 Años
50%
80 Años
75%
Envejecimiento
Frankurt Study on the Virile Climateric (n=20)
TRASTORNOS
CAUSAS
Pérdida de libido 55%
Stress laboral
Trastorno erectivo 29%
Problemas personales 19%
Alt. bienestar
23%
Déficit hormonal
Alt. memoria
60%
33%
4%
Envejecimiento
HTA
Cardiopatias
Diabetes
Dislipidemias
Medicamentos
Depresión
Sedentarismo
Testosterona
Músculo liso
Estímulo
Poder Económico
Sociabilidad
Autoestima
Proyectos
Envejecimiento
Enfermedades Crónicas y Disfunción Sexual
Hepatopatía Crónica
50%
I.R.C.
40%
Alt. Neurológicas
85% (ACV), 71% (E.M.)
E.P.O.C.
30%
Envejecimiento
Partial Androgen Deficit Aging Male
20 – 40 años
1%
40 – 60 años
7%
60 – 80 años
20%
> 80 años
35%
Vermeulen, 1991
Sexualidad en el adulto mayor
• Andropausia, ADAM, PADAM, Climaterio
masculino, son términos que deberían ser desterrados.
• En el Vº Congreso sobre Envejecimiento (Salzburgo,
2006) se consagró el término Late Onset
Hypogonadism (LOH) para referirse a la declinación
de los andrógenos que sobreviene con la edad.
Envejecimiento
Testosterona
Actividad del óxido nítrico sintetasa tanto endotelial
como neurólogica (eNOS y nNOS)
Menor síntesis y liberación de óxido nítrico
Pobre relajación del M.L.T.
No erección
D.S. masculina en el adulto mayor.
• ¿Por qué descienden los niveles de testosterona?
a) por falla testicular
b) por alteraciones en el eje H-H-G
c) por aumento de la SGHB
d) por disminución de la pulsatilidad de LH
e) por enfermedades sistémicas
Modificaciones en la respuesta sexual del adulto mayor.
Cambios Estructurales
% de
M. Liso
Andrógenos
Sensibilidad
Adrenérgica
Natural de la Respuesta Sexual
Menor Frecuencia
y Rígidez
Necesidad de
Mayor Estímulo
Factores de
Riesgo
DBT
HTA
Depresión
Hipercolest.
Fibrosis
D.S.E.
Importancia del tono muscular liso en la
D.E.
• La diabetes y el envejecimiento incrementan el
tono del músculo liso cavernoso con lo cual los
mecanismos habituales de relajación se tornan
insuficientes.
• Esta alteración estaría mediada, a nivel molecular,
por un trastorno en la expresión, regulación o
función de los canales de K y de las uniones de
brecha (gap junctions).
Sexualidad en el adulto mayor.
• En el 75% de los varones mayores de 50 años que
presentan disfunción eréctil la causa es
predominantemente vascular.
• Esta es la razón por la cual el 90% de las
disfunciones eréctiles de los adultos mayores se
solucionan con relajantes del músculo liso tales como
los iPDE5 o las drogas vasoactivas intracavernosas.
Disfunción Eréctil e Insulino-resistencia
Elementos predisponentes
Entidad
Vía común
Consecuencias metabólicas
Patología final
Factores
Genéticos
Obesidad
Sedentarismo
Síndrome Metabólico
Resistencia a la insulina
Diabetes tipo 2
Enfermedad
vascular
Disfunción Eréctil
Insulino-resistencia y erección
El pequeño diámetro (1-2 mm) y el relativamente alto contenido
de endotelio y células musculares lisas por unidad de volumen de
tejido comparado con otros órganos, determina que las arterias
cavernosas sean más susceptibles al daño por stress oxidativo.
El tratamiento con metformina en ratas con disfunción eréctil e
insulino-resistencia determinó una mayor síntesis de ON a nivel
de las arterias cavernosas con mejoría de la disfunción.
Kim Y et al, Journal of Andrology 2007, 28(4):555-560.
Factores de riesgo compartidos por la
DE y la enfermedad cardiovascular.
• Diabetes.
• Hipertensión arterial.
• Dislipemia.
• Tabaquismo.
• Envejecimiento.
• Sedentarismo.
• Stress.
Sindrome metabólico
• Obesidad abdominal (94/80 cm.)
• Hiperglucemia no DBT
• Hipertensión arterial
• Triglicéridos elevados
• HDL colesterol bajo
Tratamiento - Opciones terapéuticas
• Psicosexología
• Medicación oral
• Tratamientos hormonales
• Agentes tópicos
• Fármacos intracavernosos
• Dispositivos de vacío
• Cirugía vascular
• Cirugía protésica
Opciones terapéuticas
• Psicosexología
• Medicación oral
•Tratamientos hormonales
• Agentes tópicos
• Fármacos intracavernosos
• Dispositivos de vacío
• Cirugía vascular
• Cirugía protésica
Tratamiento psico-sexológico.
Orientado a la recuperación de la función erótica con
una adecuada relajación.
Evalúa cambios físicos y emocionales, relación
vincular con la pareja, nivel de información sexual y
crisis vitales.
Distintas técnicas. Reaseguramiento.
Moderado índice de éxitos en los mayores.
• Medicación oral
•Tratamientos hormonales
• Agentes tópicos
• Fármacos intracavernosos
• Dispositivos de vacío
• Cirugía vascular
• Cirugía protésica
Medicación oral
Inhibidores de PDE 5:
Sildenafil, tadalafilo, vardenafil.
Psicógenos y orgánicos leves / moderados.
Buenos resultados en el 70-75 %.
Contraindicados con nitritos.
Ruborización, cefalea, congestión nasal.
Neuropatía óptica anterior isquémica
no arterítica (NAION).
Taquifilaxia?
Posibles causas de fracaso (irreversibles).
Arteriopatías severas.
Fibrosis cavernosa.
DCO importante.
Alteraciones neuro-químicas.
Posibles causas de fracaso
(reversibles).
Toma incorrecta del fármaco.
Dosis / intentos insuficientes.
Toma de un fármaco no bioequivalente.
Interferencia alimentaria.
Miedo a morir.
Posibles causas de fracaso
(reversibles).
Inadecuado estímulo erótico.
Hipogonadismo.
DBT descomp. S.M. Resistencia insulínica?
Hipertono adrenérgico (e.g. E.P.)
Depresión severa. IRSS.
Advertencias.
El fracaso de la terapia oral es un hecho posible en el
25-30 % de los pacientes.
Antes de dar por “fracasado” un tratamiento, revisar
(y si es posible modificar) las posibles causas del
fracaso.
No dudar en ofrecerle al paciente otras alternativas
terapéuticas.
•Tratamientos hormonales
• Agentes tópicos
• Fármacos intracavernosos
• Dispositivos de vacío
• Cirugía vascular
• Cirugía protésica
Tratamiento hormonal.
•1-5 % de los casos.
• Disfuncionales con valores bajos de To sérica / libre /
biodisponible.
• Oral / IM / gel
• Conocer efectos 2rios. y contraindicaciones.
• Muy efectivo cuando el hipogonadismo es la única
causa de la D.E.
• Estricto control prostático y hematológico.
•Agentes tópicos
•Fármacos intracavernosos
• Dispositivos de vacío
• Cirugía vascular
• Cirugía protésica
• Fármacos intracavernosos
• Dispositivos de vacío
• Cirugía vascular
• Cirugía protésica
DROGAS
VASOACTIVAS
INTRACAVERNOSAS
Terapia intracavernosa.
• Administración IC de 1 ó más agentes relajantes
del músculo liso arterial / cavernoso.
• Cl. de papaverina, mes. de fentolamina y PGE1 .
*Atropina, verapamilo y clorpromazina son otros
agentes que también pueden ser utilizados.
• Monodrogas o asociadas.
• Asociaciones más frecuentes:
Papa + Fento (Bimix).
Papa + Fento + PGE1 (Trimix).
PGE1
Fármacos intracavernosos.
• Relajación musc. lisa por diferentes mecanismos.
• Rápido comienzo de acción.
• No requieren estímulo sexual.
• 2-3 veces por semana.
• Efectividad global > del 75 % .
• Erección prolongada, fibrosis, dolor, equimosis.
• Elevado índice de abandono (50 % al año).
• Dispositivos de vacío
• Cirugía vascular
• Cirugía protésica
Dispositivos de vacío.
• Presión (-) atrae sangre parcialmente oxigenada.
• Psicogénicos y orgánicos.
• 15-60 % de buenos resultados.
• Económico pero muy poco práctico.
• Alto índice de abandono (> 50 % al año).
• Erección limitada (30´), fría, cianótica, sin base.
• Añosos. Relaciones esporádicas.
• Cirugía vascular
• Implante protésico
Cirugía vascular
Cirugía venosa: error terapéutico de los ‘80.
“Solucionar afuera un defecto que está adentro del
cuerpo cavernoso.”
Actualmente ha caído en desuso.
Cirugía de revascularización arterial: indicada
sólo en disfuncionales jóvenes, post-traumatismo
pelviano y sin otros factores de riesgo
neurovascular.
Muy poco utilizada.
Cirugía de implante protésico
• Indicada cuando fracasan otras alternativas o cuando
el paciente no las acepta.
• Maleables o hidráulicas.
• Alto índice de éxitos (90-95 %).
• Requiere de un equipo entrenado.
• No exenta de complicaciones.
• Elevado costo. Irreversible.
INFINITY/TUBE (Promedon, Argentina).
AMBICOR (AMS, U.S.A)
ALPHA I / TITAN.
(MENTOR). PVP.
INHIBIZONE (AMS).
Minociclina/Rifampicina
Futuro en D.E.
Ingeniería tisular
Nuevos
inhibidores de
PDE5
Antagonistas de
receptores de
endotelinas
Terapia
génica
Agonistas de
receptores de
melanocortina
Apomorfina
intranasal
Inhibidores de
Rho-kinasa
Nuevas prótesis
Inhibidores de
angiotensina.
Factor de
crecimiento
endotelial
IFNα-2b
Neurotrofinas
Terapia
tópica
Muchas gracias por su
atención.
Mariano Andrian Aeberhard
Médico Urólogo
MN 96005