Formulario Clasificación Caución

HCC International (Sucursal en España)
Plaza de Carlos, Trías Bertran, 4 – 1ª Planta
28020 Madrid, España
PROPUESTA DE CLASIFICACIÓN
PARA SEGURO DE CAUCIÓN
LÍNEA DE FIANZAS
AVISO IMPORTANTE
Esta Solicitud deberá ser cumplimentada y firmada por un Director o Socio del Solicitante. La persona que
cumplimente y firme el impreso debe estar autorizada por el Solicitante para hacerlo y deberá obtener toda la
información necesaria de sus Socios, Directores y Empleados que le permita contestar todas las preguntas. Todas
las preguntas deben ser contestadas para poder facilitar una cotización.
Cumplimentar y firmar esta solicitud no es vinculante ni para el Solicitante ni el Asegurador.
Si no hay suficiente espacio para responder a las preguntas, por favor, utilice una hoja adicional y adjúntelo a este
formulario (indique el número de la pregunta por favor)
PROTECCION DE DATOS
Se informa al interesado que los datos de carácter personal, incluyendo los datos de la presente póliza, y todos los datos obtenidos posteriormente
que estén relacionados con el cumplimiento del contrato de seguro, serán incluidos en un fichero de datos del que es responsable HCC
International Insurance Company PLC, Sucursal en España.
El Asegurado/Tomador deberá haber completado en su caso todos los campos del formulario que se le haya presentado previo a la contratación
con información veraz, completa y actualizada.
La finalidad del tratamiento será la relativa al cumplimiento del Contrato de Seguro y, en general, el cumplimiento de las funciones relativas a la
actividad aseguradora, colaboración estadístico actuarial y de lucha contra el fraude
El Asegurado/Tomador autoriza expresamente que sus datos puedan ser cedidos a aseguradoras, reaseguradoras y corredurías de seguro o
reaseguro por razones de coaseguro, reaseguro, cesión o administración de cartera o prevención del fraude.
El Asegurado/Tomador podrá hacer valer en todo momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición de los que sea titular,
mediante notificación escrita dirigida a HCC International Insurance Company PLC, Sucursal en España, Torre Diagonal Mar, Josep Pla 2 Planta 10,
08019 Barcelona, o a la dirección de correo electrónico sac@hccint.com de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección
de Datos de Carácter Personal.
En el caso de que el Asegurado/Tomador facilite a HCC International Insurance Company PLC, Sucursal en España información relativa a
los Asegurados, Perjudicados o terceros, el Asegurado/Tomador manifiesta que todos los datos de los Asegurados o de los Perjudicados
o de cualquier tercero que comunique al Asegurador han sido facilitados por éstos, y que los Asegurados o Perjudicados han prestado su
consentimiento para que sus datos sean comunicados por el Tomador o por el Asegurado al Asegurador con la finalidad de poder cumplir con el
contrato de seguro y con el contenido de la presente cláusula. Tomadores y Asegurados o Beneficiaros en Cataluña: teléfono gratuito incidencias y
reclamaciones 900 701 138. Torre Diagonal Mar, Josep Pla 2 Planta 10, 08019 Barcelona.
PROPUESTA DE CLASIFICACIÓN PARA SEGURO
DE CAUCIÓN LÍNEA DE FIANZAS
HCCI Sucursal en España
1. Datos del tomador
a) Domicilio
b) Capital social actual / Accionistas y porcentaje de participación
Capital
%
Euros
%
%
c) Fecha de constitución
d) Nº de empleados?
e) Empresas del Grupo?
2. Datos del intermediario: Agente / corredor
a) Denominaction social y cif
b) Domicilio
c) Persona de contacto
3. Clasificación solicitada
euros
a) Importe de la línea
b) Tipo de fianzas:
provisional
anticipo/
acopio
pública
definitiva
subvenciones
privada
complementaria
otros
4. Documentación necesaria para el estudio de la operación
Personas Jurídicas:
•
Escritura de Constitución y de posteriores modificaciones sociales:
•
Escritura de ampliaciones y/o reducciones de capital social:
•
Cuentas Anuales completas junto con informe de auditoría de los dos últimos ejercicios cerrados, así
como Balance y Cuenta de Resultados provisionales a fecha actual.
PROPUESTA DE CLASIFICACIÓN PARA SEGURO
DE CAUCIÓN LÍNEA DE FIANZAS
HCCI Sucursal en España
Nota: En el caso de no ser exigible auditar las Cuentas Anuales, se aportarán Liquidaciones del Impuesto de
Sociedades y Cuentas depositadas en el Registro Mercantil.
•
Cartera de obras / de pedidos pendiente de ejecutar: (Relación de las obras, fecha de adjudicación,
importe ejecutado y pendiente de ejecutar, y Organismo contratante).
Personas Físicas:
•
Liquidaciones de las últimas Declaraciones de I.R.P.F. y del Impuesto sobre el Patrimonio.
•
Fotocopia D.N.I. y N.I.F.
5. Datos de interés
euros
a) Volumen de obra terminada en los últimos tres años
b) Porcentaje destinado al
sector
público
%
y privado
%
c) Relación de sus clientes / proveedores más significativos
Clientes
Proveedores
euros
d) Importe de las fianzas que tienen prestadas actualmente
e) ¿Han tenido alguna reclamación o incautación total o parcial de alguna fianza?
sí
no
Indicar motivo e importe
f) Entidades de Crédito con las que trabajan
Entidad
Linea (Euros)
Dispuesto (Euros)
g) Seguro de Crédito
Entidad
Periodo
6. Previsiones para el año en curso
Volumen de Negocio esperado
Rltdo. de Explotación
Rltdo. financiero
Rltdo. de Actividades Ordinarias
Beneficio neto esperado
En _____________________________
a _______________________ de ___________________________ del 201____
Firma del Tomador del seguro __________________________________________________________________________
PROPUESTA DE CLASIFICACIÓN PARA SEGURO
DE CAUCIÓN LÍNEA DE FIANZAS
Contácteuos
Madrid
Plaza de Carlos Trías Bertrán
4 – 1ª Planta
28020 Madrid, España
teléfono +34 91 556 0888
fax +34 91 556 7526
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