EVALUACIÓN DE NECESIDADES DE FAMILIA INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE INSCRIBIR A TODOS LOS MIEMBROS DEL HOGAR: (USE LETRA DE MOLDE EN TINTA NEGRA O AZUL ÚNICAMENTE) RELACIÓN (ver leyenda) NOMBRE SS# Fecha de Nacimiento ORÍGEN RAZA SEXO (ver (ver leyenda) leyenda) Seguro Médico Por favor responder Sí or No Veterano Incapa sitado Estudia Nivel de Educación Por favor responder Sí or No Migrante empleado agrícola Empleado agrícola temporero Ud. Mismo Alguien que NO sea Ciudadano Americano en la Familia? Si Leyenda: No Relación con el Aplicante: SP - Esposo/a CH - Hijo/a SC - Hijastro/a PA - Padre/madre GP - Abuelo/a GC - Nieto/a RE - Familiar NR - No Familia SIb - Hermano/a CH - Pareja BF - Novio GF - Novia UN - Desconocido OT - Otro C:\Users\pkuehn\Documents\GroupWise\FNA-Spanish.doc Revised 03/29/14 ORIGEN: Raza: H – Hispano o Latino N – No-Hispano o Latino BL - Negro WH -Blanco AS - Asiático HA - Hawaiano o del pacífico AI – indio Americano o Nativo de Alaska UN - Desconoce OT - Otro 1 of 5 EVALUACIÓN DE NECESIDADES DE FAMILIA INFORMACÍON DE CONTACTO DIRECCIÓN: Ciudad: Estado: Zip: Estado: Zip: Dirección de correo postal: Ciudad: Número de telefono: Casa: Celular: Trabajo: II. CRISIS 1. Brevemente describa la crisis por la cual está aplicando para asistencia de emergencia y que fecha comenzó la misma: 2. Para cuál servicio(s) está usted aplicando? (Especifique): ____________________________ _________ 3. Cuál es su plan para poder cubrir con sus gastos mensuales el próximo mes, si usted no pudo cubrir con sus gastos este mes? __ C:\Users\pkuehn\Documents\GroupWise\FNA-Spanish.doc Revised 10/24/14 2 of 5 EVALUACIÓN DE NECESIDADES DE FAMILIA CARACTERÍSTICAS DEL HOGAR: (marque uno en cada categoría) Tipo de Familia: Estado Civil: Casado y viviendo con esposo Persona Sola Casado NO viviendo w/esposo Hogar con Dos Padres Soltero Madre Soltera Nunca casado Padre Soltero Divorciado Dos Adultos (No Niños) Conviviendo Juntos Otro Viudo Otro Estatus de vivienda: Tipo de vivienda: Sin lugar para vivir Renta ( Unifamiliar ) Hogar inestable a riesgo de perdida Renta Unidad (2-4 edificios) Perdiendo su hogar Renta Casa Mobil Dueño Dueño casa Mobil Renta Dueño de hogar Otro Refugio/Departamento Sin Hogar Otro 1. Tiene algún familiar que trabaje en la oficina de Servicios Humanos del Condado de Volusia? Si 2. No Si contestó que sí, por favor escriba el nombre y la posición en la que trabaja. _______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ C:\Users\pkuehn\Documents\GroupWise\FNA-Spanish.doc Revised 10/24/14 3 of 5 EVALUACIÓN DE NECESIDADES DE FAMILIA EVALUACIÓN FINANCIERA INGRESO: 1. Esta Ud. Empleado actualmente? Si No 2. Algún otro miembro de su hogar esta empleado? Si No Usted: __________________________ Ingreso Mensual: $___________________ Fuente de Ingreso:______________________________________________________________ Miembro de la Familia: __________________________ Ingreso Mensual: $___________________ Fuente del Ingreso:______________________________________________________________ Total de Ingresos Mensuales en el Hogar: $______________ Qué tipo de asistencia recibe su familia? (Marque todas las que apliquen) Actualmente Recibe Sustento de Menores- No. Orden de Corte :_______ Estado:___ Cantidad:$______ Ayuda a familias necesitas – Cantidad:$___________ Cupones de alimentos- Cantidad: $______________ Medicaid Medicare Sociedad compartida (PWD) Sección 8/Vivienda Pública Sección 8 Reembolso para la luz y el agua - Cantidad: $_____________ Seguro Social – Cantidad: $____________ SSI/ SSD – Cantidad: $____________ Beneficios de Desempleo – Cantidad: $____________ Compensación del trabajador –Cantidad: $____________ Beneficios de Veterano – Cantidad: $____________ WIC Pensión Tipo de Pensión:________________ Cantidad: $______________ Gastos del Hogar: ALOJAMIENTO (RENTA O HIPOTECA) ELECTRICIDAD GAS AGUA SEGURO DE AUTOMOBIL SEGURO MÉDICO PAGO DE AUTOMOBIL GASOLINA PARA AUTO GASTOS DE TAXI/AUTOBUS ALIMENTOS CUIDO DE Niños (DESPUES DE CLASE, Pañales, ETC) SUSTENTO DE MENORES IRS PRODUCTOS PARA EL HOGAR (LIMPIEZA, PAPEL SANITARIO, JAVÓN DE LAVAR ROPA, ETC...) OTRO TOTAL DE GASTOS MENSUALES EN EL HOGAR For Human Services Use Only Federal Poverty Percentage Level: C:\Users\pkuehn\Documents\GroupWise\FNA-Spanish.doc Revised 10/24/14 % 4 of 5 Recibio antes EVALUACIÓN DE NECESIDADES DE FAMILIA DECLARACIÓN Por la presente declaro que la información sometida anterior es correcta a mi mejor conocimiento y creencia. Le doy autorización al Condado de Volusia para verificar cualquier información que he proporcionado respecto a mis ingresos, y renuncio mi derecho de privacidad sobre verificación relativa a dichos documentos. Comprendo plenamente que cualquier información proporcionada resulta ser incorrecta o falsa mi solicitud será rechazada y cualquier otra asistencia por el resto del año fiscal. Entiendo que después de haber recibido la asistencia y se determina que no sometí la información correcta, no podre recibir ningún otra asistencia por el resto del año fiscal ya que esta será denegada. El año fiscal de Condado de Volusia es de 1 octubre a 30 de septiembre. También le doy permiso al Condado de Volusia para compartir cualquier información sobre esta evaluación (Family Needs Assessment) a las agencias o organizaciones que pueden ser refreídos para asistencia o servicios adicionales. El seguro social son identificadores numéricos que se utilizan en esta oficina para identificar, verificar, y buscar información en relación con una solicitud individual de la asistencia. El Condado de Volusia puede revelar los números del seguro social a otras organizaciones o entidad gubernamental si es necesario que la agencia receptor o organización gubernamental para desempeñar sus funciones y responsabilidades. FIRMA DEL APLICANTE FECHA FIRMA DEL REPRESENTANTE AUTORIZADO (SI APLICA) FECHA RELACIÓN CON EL APLICANTE FIRMA DEL TRABAJADOR(A) SOCIAL FECHA FIRMA DEL SUPERVISOR(A) FECHA C:\Users\pkuehn\Documents\GroupWise\FNA-Spanish.doc Revised 10/24/14 5 of 5