Critically Appraised Topics: una nueva oportunidad de

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Radiología. 2013;55(5):431---437
www.elsevier.es/rx
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA EN RADIOLOGÍA
Critically Appraised Topics: una nueva oportunidad de
publicación en Radiología
C. García Villar
Unidad Clínica de Diagnóstico por Imagen, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
Recibido el 5 de diciembre de 2012; aceptado el 15 de marzo de 2013
Disponible en Internet el 6 de junio de 2013
PALABRAS CLAVE
Critically appraised
topics;
Medicina basada en la
evidencia;
Radiología basada en
la evidencia;
Diagnóstico por
imagen
KEYWORDS
Critically appraised
topics;
Evidence-based
medicine;
Evidence-based
Radiology;
Diagnostic imaging
Resumen El médico, que se pregunta constantemente qué tratamiento o qué prueba diagnóstica será la mejor, necesita información de calidad a la que acceder rápidamente. Para
responder a esta necesidad surgen los Critically appraised topics (CATs), que se elaboran
siguiendo los 5 pasos de la práctica de la Medicina (Radiología) Basada en la Evidencia (RBE).
Los CATs son resúmenes estructurados de artículos de investigación que responden a una pregunta clínica específica con la mejor evidencia disponible, y a los que se evalúa críticamente
para comprobar su validez. Han demostrado ser útiles como instrumento docente de la RBE, y
son publicaciones diferentes que se usan cada vez más. Pueden encontrarse CATs de radiología
tanto en sitios web generales como en revistas específicas de la especialidad. Radiología quiere
fomentar la publicación de CATs que puedan constituir un material útil para la toma diaria de
decisiones.
© 2012 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Critically appraised topics (CATs): a new publishing opportunity in Radiología
Abstract Physicians need fast access to quality information about the best diagnostic tests and
treatments in each case. To meet this need, a new publishing format has emerged. Critically
appraised topics (CATs) are elaborated following the five steps of evidence-based medicine. CATs
are structured summaries of research articles that deal with a specific clinical query, presenting a critical evaluation of the best evidence available to support the validity of the available
options. CATs have proven useful in teaching evidence-based radiology and this publishing format
is becoming more common. Radiology CATs can be found on medical websites and in journals,
including those dedicated to general medicine as well as those specifically dedicated to radiology. Radiología encourages the publication of CATs because we consider that they can be useful
for daily decision making.
© 2012 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Correo electrónico: cristina.garcia.villar@gmail.com
0033-8338/$ – see front matter © 2012 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.03.003
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C. García Villar
Introducción
A principio de los años 90, un grupo de médicos del Departamento de Medicina Interna de la Universidad McMaster de
Hamilton, Ontario (Canadá), crearon los Critically appraised topics (CATs) para mejorar sus habilidades de búsqueda
y lectura crítica de artículos, y mejorar su rendimiento como
profesores de Medicina Basada en la Evidencia (MBE)1 . A la
vez, servían como herramienta docente para que quienes no
tenían dichas destrezas, pudieran acceder a una bibliografía
científica que garantizaba cierta calidad2 .
Los CATs son resúmenes estructurados de uno o varios
artículos de investigación que responden a una pregunta clínica específica aportando la mejor evidencia disponible, y
a los cuales se evalúa críticamente para comprobar su validez. Se basan en el problema de un paciente concreto, ante
el que se preguntan cuál sería la mejor acción.
El formato de los CATs es muy variable. No obstante, al
escribirlos siempre se siguen los 5 pasos generales de la
RBE3 :
--- Formular una pregunta en los términos PacienteIntervención-Comparación-Outcomes (PICO)4 .
--- Buscar la mejor evidencia disponible para responder a la
pregunta5 .
--- Leer críticamente los artículos obtenidos6 .
--- Aplicar las conclusiones obtenidas a la propia experiencia
clínica, y a las expectativas del paciente7 .
--- Evaluar los resultados dentro de la propia práctica
clínica8 .
Aunque son cortos (en torno a las 1.000 palabras) los
CATs no son meros resúmenes de artículos porque se realizan tras una lectura crítica de las mejores fuentes de
evidencia9 , comprobando su validez interna y externa, y se
caracterizan por el rigor metodológico. El hecho de evaluar
Tabla 1
críticamente los artículos es un punto en común que tienen con las Revisiones Sistemáticas (RS), si bien son mucho
menos complejos, sobre todo en el proceso de búsqueda
y análisis estadístico. Una RS que compare el rendimiento
de dos técnicas de imagen exige localizar todos los artículos que estudian cada técnica por separado y todos los que
las comparan. Esto implicará recoger centenares de títulos,
aunque, al aplicar los criterios de inclusión, el número será
mucho menor. Un CAT, sin embargo, trata de resolver la pregunta haciendo una búsqueda bibliográfica eficaz, rápida y
eficiente. Es decir, busca la mejor evidencia disponible en el
menor tiempo posible, siguiendo la pirámide de la evidencia
de Dicenso et al.10 . Cuando se encuentra una publicación de
calidad que se ajusta a la pregunta, no hace falta continuar
la búsqueda. Si varias publicaciones tienen el mismo nivel
de evidencia (por ejemplo, 2 RS), habría que analizar las 2.
Una vez seleccionados los artículos, tendrán que hacerse una
lectura crítica para, una vez demostrada su calidad, extraer
las conclusiones que responderán a la pregunta. La tabla 111
recoge las principales diferencias entre ambos formatos.
Este artículo pretende clasificar los diferentes tipos de
CATs, exponer las razones que los justifican, plantear sus
limitaciones y dirigir al lector hacia las fuentes donde podrá
encontrarlos.
Tipos de Critically Appraised Topics
Aunque pueden realizarse sobre cualquier tema (diagnóstico, pronóstico, tratamiento, efectos adversos o análisis
económico), en este apartado se expondrán los que tienen
interés en el Diagnóstico por Imagen.
Critically Appraised Topics de diagnóstico
Tratan de responder a la pregunta de si un test diagnóstico A es superior al B. Pueden parecer fáciles de elaborar,
Diferencias entre una revisión sistemática y un CAT11
Característica
Revisión sistemática
CAT
Objetivo
Realizar una evaluación crítica importante de los
artículos de investigación publicados sobre un tema.
Pueden también combinar los diferentes resultados
usando métodos estadísticos que reducen el riesgo
de sesgos.
Suelen realizarlas personas con experiencia
reconocida sobre el tema que abordan y que además
tienen un nivel importante de conocimientos sobre
metodología y cálculos estadísticos.
Realizan una búsqueda exhaustiva y global.
Crear un resumen conciso de la mejor
evidencia disponible, centrándose en un
escenario clínico específico.
Se escriben siguiendo una pregunta clínica
específica.
Pueden ser escritos por cualquier profesional
que quiera resolver una cuestión de su práctica
diaria.
Autores
Búsqueda
Esfuerzo/eficiencia
Diseño
Diseminación
Sesgos potenciales
Buscan y revisan minuciosamente toda la literatura
publicada.
Puede ser cuantitativo (metaanálisis).
Revistas, libros, publicaciones académicas.
Depende de lo exhaustivo y la transparencia de los
métodos, pero suelen tener pocos sesgos.
Se encuentra limitada a la mejor evidencia y
más actual, utilizando estrategias de búsqueda
eficientes para ahorrar tiempo.
El tiempo es limitado (se prefiere disponer de
una alta eficiencia).
Descriptivo: resumen breve y narrativo.
Bases de datos de CAT o colecciones
institucionales.
Bastantes.
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Critically Appraised Topics (CATs): una nueva oportunidad de publicación en Radiología
pero el problema radica en que la respuesta puede variar
dependiendo de la presentación clínica, la edad, el estadio clínico e incluso de la experiencia del radiólogo en las
exploraciones dependientes del operador. Por todo esto, la
pregunta de investigación debe formularse de forma muy
concreta para evitar las diferencias que se establecen por el
escenario clínico. No es lo mismo sospechar un tromboembolismo pulmonar en un paciente de 80 años, que en una
mujer embarazada.
Critically Appraised Topics de tratamiento
Conceptualmente, son los más simples y el formato más
familiar. Pretenden contestar a una pregunta específica
sobre el tratamiento más eficaz en un escenario clínico
determinado. También pueden evaluar costes y si la implantación es práctica y está justificada. Normalmente, se
sustentan sobre ensayos clínicos aleatorizados.
Critically Appraised Topics de efectos adversos
Son muy importantes en radiología porque las pruebas buscan un beneficio sin originar daño. Entre ellos están los que
tratan los daños derivados de la exposición a la radiación y
los efectos adversos de los medios de contraste. En el campo
de la Radiología Intervencionista, también tendrán interés
las tasas de infección, trombosis, sangrado o la formación
de pseudoaneurismas.
433
cada 10 o 15 años se duplica el número de revistas
científicas15 . Desgraciadamente, los profesionales no disponemos de suficiente tiempo para leer todos los artículos
relacionados con nuestra especialidad, y en muchas ocasiones nos es difícil identificar cuál tiene mayor calidad.
Los libros de texto se desfasan rápidamente y difícilmente
responden con la evidencia más reciente a las preguntas que nos formulamos. Las opiniones de los colegas
expertos garantizan una respuesta rápida y directa pero, en
muchas ocasiones, con una validez baja16 . Internet ha incrementado considerablemente el intercambio de material
científico al aumentar la rapidez de publicación y la accesibilidad. Siendo esto una ventaja, es también un problema: la
variabilidad en la calidad de los contenidos17 . No obstante,
Internet permite que la información disponible pueda ser
identificada y evaluada más fácilmente18 , y favorece que
aumenten las publicaciones secundarias como los CATs. La
información que el profesional necesita de forma ideal es la
que es rápidamente accesible, actualizada, que haya pasado
filtros de calidad y que pueda leerse rápidamente19 .
Gusto por publicar
Razones para escribir Critically Appraised
Topics
Escribir un artículo es un esfuerzo importante20 y no está
al alcance de todos escribir un artículo original de investigación. Actualmente, es difícil obtener financiación, a no
ser que el médico pertenezca a un grupo consolidado o que
esté avalado por una gran trayectoria investigadora. Por
ello, muchos profesionales optan por escribir casos clínicos
que envían a revistas radiológicas y no radiológicas que
aceptan este tipo de artículos. Aunque este formato exige
también esfuerzo, no son demasiado prácticos para el
lector ya que normalmente se publican casos infrecuentes
que raramente van a encontrar a lo largo de su vida
profesional21 .
Por todo ello, es importante saber que hay artículos
sencillos de escribir, que pueden ser ideados, desarrollados
y escritos individual o colectivamente, y que son útiles
para la comunidad científica. Los CATs cumplen estas 3
características.
Necesidad de respuestas
Compromiso docente
Encontrar respuestas a las preguntas clínicas que surgen
a diario es una necesidad de todos los médicos, independientemente de la especialidad y los años experiencia. Se
calcula que cada médico de Atención Primaria diagnostica
al año unas 500 enfermedades individuales y que, por cada
enfermedad, se formula un mínimo de 34 preguntas12 .
Los pacientes, que cada vez reciben más información
sobre las técnicas diagnósticas disponibles, son otra importante fuente de preguntas13 . El uso indiscriminado y no
argumentado de pruebas incrementa los falsos positivos,
el sobrediagnóstico y la repetición innecesaria, todo ello
origen de efectos iatrogénicos14 . Esta situación obliga a los
profesionales a buscar argumentos válidos para rebatir la
solicitud de pruebas que no estén indicadas y racionalizar
la demanda.
Contestar adecuadamente a estas preguntas no es sencillo. En las últimas décadas estamos presenciando un
importante aumento de volumen en la bibliografía médica;
En EE. UU. el Consejo de Acreditación para la Formación
Médica Postgraduada Accreditation Council for Graduate
Medical Education (ACGME) incluye el aprendizaje basado
en la práctica (Practice-based learning and improvement)
como una de las competencias esenciales que deben adquirir los residentes al finalizar sus programas formativos22 .
Por ese motivo, se han diseñado estrategias y recogido
materiales que facilitan la formación en MBE. Muchas especialidades como Medicina de Urgencias23 , Oftalmología24
y Neurociencias (Neurología y Neurocirugía)25 han creado
Clubes de Lectura (Journal Clubs), que son seminarios de
pequeños grupos donde se plantean diferentes preguntas
que deben contestar los residentes siguiendo los principios
de la MBE. Las especialidades de Neurología o Neurocirugía han sido de las primeras en incorporar los CATs a sus
Clubes de Lectura25 que se incluyen en un sitio web26 . En
el ámbito radiológico se han creado también Clubes de
Lectura, como en la Universidad de Utah27 o el programa
Critically Appraised Topics de análisis económico
Las preguntas sobre pruebas diagnósticas van más allá de
comprobar la validez clínica, eficacia terapéutica o efectos
adversos. También es necesario evaluar los costes para establecer las estrategias diagnósticas más costo-efectivas que
se ajusten a los recursos económicos.
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del Hospital de Michigan28 , para enseñar RBE y mostrar su
utilidad en la práctica profesional29 . Escribir CATs también
está incluido dentro del programa formativo de radiología
diseñado por el Real Colegio de Radiólogos de Australia
y Nueva Zelanda The Royal Australian and New Zeeland
College of Radiologist (RANZCR), que indica que cada residente debe realizar al menos 2 CATs durante el segundo y
tercer año de formación30 .
Aunque fuera de nuestra especialidad, es relevante nombrar que en España, el Servicio de Rehabilitación de los
Hospitales Universitarios Virgen del Rocío inició en 2003 un
proceso de cambio en sus sesiones clínicas para hacerlas más
prácticas, utilizando para ello el formato de los CATs31 . Tras
varios años de implantación, realizaron un proceso de evaluación detectando los errores más comunes y las mejoras
que se habían aplicado para subsanarlos32 .
Limitaciones de los Critically Appraised
Topics
Los CATs se basan en búsquedas bibliográficas rápidas, no
en búsquedas minuciosas como en las RS. Normalmente,
analizan y combinan resultados de 2 o 3 artículos como
máximo. Aunque esto hace que no representen la mejor
evidencia científica, fueron creados para solucionar dudas
rápidamente en un ambiente de presión asistencial, por lo
que en esa situación son útiles.
En algunos casos, la calidad de los CATs puede estar comprometida porque los artículos no han sido sometidos a un
proceso de revisión adecuado. Al igual que existen plantillas
de lectura crítica para los distintos tipos de artículos, existen parámetros de calidad que permiten saber si los CATs
están bien escritos (tabla 2)17 .
Fuentes de Critically Appraised Topics
relacionados con la radiología
Sitios web que contienen Critically Appraised
Topics de radiología
Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Toronto33
Oferta muchos recursos útiles para aprender y practicar
la MBE. Entre ellos, están disponibles CATs para muchas
disciplinas diferentes. Dentro del menú principal, el apartado Syllabi for practising EBM despliega varias materias
(Pediatría, Digestivo o Medicina de Familia entre otras), que
contienen CATs sobre diagnóstico, pronóstico, tratamiento y
efectos adversos.
Best BET34
Este banco de CATs es uno de los mejores recursos para los
radiólogos. Fue creado por el Servicio de Urgencias del Hospital de Manchester. Los CATs se agrupan por especialidad,
y hay muchos de diagnóstico con subapartados de RM, TC,
US, general, vascular, y radiología convencional.
Universidad de Carolina del Norte35
Es una página sencilla donde hay CATs ordenados por
temas, la mayoría de tratamiento, y alguno aislado sobre
diagnóstico.
C. García Villar
Tabla 2
Criterios para valorar un CAT17
¿Es válido el CAT?
1. La pregunta clínica está bien elaborada.
2. Se ha explicado de forma correcta el proceso que han
seguido los autores para identificar y seleccionar la
evidencia.
3. La metodología empleada hace improbable que se
hayan perdido estudios relevantes.
4. La evidencia evaluada era la mejor disponible para
contestar la pregunta.
5. Se utilizaron criterios de lectura crítica para evaluar la
bibliografía.
6. Aparecen en el documento la fecha de búsqueda y de
publicación del CAT.
¿Cuál es el objetivo del CAT?
7. Contesta a una pregunta clínicamente relevante.
8. Está expresado en términos que ayudan al tratamiento
clínico.
¿Puede ayudarme la conclusión para aplicarla a los
pacientes?
9. Podemos aplicar la conclusión a nuestros pacientes.
10. Se discutieron todos los desenlaces clínicos,
beneficios, efectos adversos y costes.
Criterios de autoría, conflicto de intereses y mecanismos
de contacto
11. El nivel académico o año de formación de los autores
aparece en la autoría.
12. Alguno de los autores recibe financiación que puede
plantear un conflicto de intereses.
13. La vía de contacto con los autores se encuentra
establecida.
Centro del Servicio Nacional de Salud para la Medicina
Basada en la Evidencia de Oxford (The National Health
Service Centre for Evidence-Based Medicine)36
En el EBM Directory se accede a varios CATs Banks. Entre
ellos, los que nos pueden ser más útiles son el EvidenceBased on Call37 (pese a que desde el 2002 no se actualiza)
y el del Departamento de Pediatría de la Universidad de
Michigan38 , que contiene un banco de CATs agrupados por
áreas, aunque muy pocos son de diagnóstico.
Essential Evidence Plus39
Es una página muy completa que contiene más de 13.000
recursos sobre MBE. Entre ellos, hay una sección, denominada Patient Orientated Evidence that Matters (POEMs)16,40 ,
en la que se resumen artículos originales, muchos de ellos
de radiología, incluyendo un comentario por un experto en
la materia. Aunque su finalidad es la misma (resumir la
mejor evidencia disponible sobre un tema), su elaboración
es diferente porque no se parte de una pregunta clínica,
sino que los editores revisan unos 1.200 artículos mensualmente, seleccionan los mejores y elaboran el POEMs a partir
de ellos. También se diferencian en que el proceso de lectura
crítica es menos minucioso y se explica con menos detenimiento que en los CATs. Aunque puede accederse al listado
para consultar gratuitamente el resumen, se trata de una
página de pago para el contenido completo.
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Critically Appraised Topics (CATs): una nueva oportunidad de publicación en Radiología
Practice Based Learning41
Se trata de un sitio web creado por Malone y Staunton que
trata sobre conceptos generales de RBE, organiza cursos
y talleres y reserva un apartado para publicar CATs. No
obstante, su acceso está restringido a radiólogos colegiados
en Irlanda.
Pese a que cada vez se encuentran más extendidos, no
hay ningún banco de CATs específicos para radiólogos.
Critically Appraised Topics publicados en revistas
de radiología
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el formato de preguntas-respuestas. El profesional envía su
pregunta. Tras comprobar que es correcta, el grupo de editores analiza los términos y realizan una búsqueda eficiente
en distintas bases de datos, de forma sistemática y jerárquica. Si encuentran una RS reciente (de menos de 2 años)
la búsqueda termina ahí. La bibliografía recogida es evaluada críticamente, tras lo cual, realizan un resumen de un
folio que envían al médico vía e-mail. El resumen también
se sube al sitio web. Desde el 2003, ATTRACT forma parte
del Servicio Público Nacional de Salud de Gales.
Conclusiones
Cada vez hay más revistas radiológicas que publican CATs.
La primera en hacerlo fue el Canadian Association of Radiologist Journal21 , que publicó en 2001 un manuscrito sobre
conceptos generales, que después dio paso a la publicación de 8 CATs, entre 2001 y 2005. De ellos, 6 eran
sobre estrategias diagnósticas42---47 y 2 evaluaban efectos
terapéuticos48,49 . Abdominal Imaging también publicó en
2008 una serie de 4 CATs50---53 que trataban distintos temas
de afección abdominal como el diagnóstico de cálculos renales o biliares. En 2009, Seminars in Roentgenology publicó
5 CATs54---58 , todos ellos sobre comparación de pruebas diagnósticas. Las últimas en sumarse han sido American Journal
of Roentgenology en 201118,59 y, un año después, Academic
Radiology que tras el artículo introductorio9 ha publicado
recientemente el primer CAT sobre técnicas diagnósticas
de neoplasias del aparato urinario60 . Aunque no se denominaban específicamente CATs, se han publicado algunos
artículos con formato parecido en Radiology61 y Academic
Radiology62 , antes de que se iniciase la nueva sección.
Recursos útiles para escribir Critically
Appraised Topics
CAT-Maker
Es un software sencillo que actúa como soporte informático
para escribir CATs y que puede usarse como punto de partida
para buscar y actualizar la evidencia más pertinente. Fue
creado por el Centre for Evidence Based Medicine de Oxford
y puede descargarse desde su página principal en inglés63 .
El programa tiene una primera parte teórica que aborda
conceptos generales, como lo que son los CATs, utilidad,
limitaciones y valor docente. Para comenzar a realizar el
CAT, primero se selecciona el tipo de intervención a evaluar
(revisión sistemática, tratamiento, diagnóstico, pronóstico
o etiología/efectos adversos). Posteriormente, el programa
muestra una serie de pantallas con los ítems que debemos
valorar, ya que contiene guías de lectura crítica para garantizar la validez y utilidad del artículo que se ha seleccionado,
así como calculadoras de parámetros estadísticos. Al finalizar, el programa ha creado una página resumen que sería el
CAT. El CAT-Maker se puede encontrar traducido al español
en algunas páginas64,65 .
ATTRACT
Es una base de datos creada en 1997 por profesionales de
Gwent, en el Sur de Gales66 . Su estructura adopta también
Los CATs surgen de la necesidad de encontrar una respuesta
rápida y de calidad a una pregunta clínica concreta. Son
resúmenes de los artículos de investigación que aportan
la mejor evidencia disponible a esa pregunta, los cuales
han sido sometidos a una lectura crítica. Para elaborarlos
seguimos los 5 pasos de la RBE, por lo que al escribir CATs
desarrollamos habilidades de búsqueda eficiente de artículos y lectura crítica. En el siguiente artículo, explicaremos
detenidamente los 5 pasos que debemos seguir si queremos
escribir CATs. Aunque no tienen el rigor científico de una RS
o un metaanálisis, constituyen una herramienta útil en nuestra práctica diaria, así como recurso docente para enseñar
nociones de MBE. Cada vez hay más revistas radiológicas que
están creando secciones específicas de CATs, por lo que es
interesante unirnos a esta tendencia para contribuir al crecimiento y consolidación de este tipo de formato de artículos
en la radiología.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
La autora no declara ningún tipo de conflicto de intereses.
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