CAPITULO VII EL SECTOR SALUD Fernando Montenegro Torres 1

CAPITULO VII
EL SECTOR SALUD
Fernando Montenegro Torres
1. Introducción
1.
En los últimos cinco años se ha avanzado en reformas orientadas a mejorar la
capacidad de respuesta y eficiencia del sistema de salud. Las reformas han implementado
pasos claves para la expansión del seguro universal, la descentralización y el fortalecimiento de
las redes regionales. Sin embargo, todavía quedan pasos pendientes para lograr una suficiente y
eficiente asignación de los recursos. El gasto público en salud en la RD está por debajo de la
media en comparación con otros países del mismo nivel de ingreso e inclusive con otros de
menor ingreso. Naturalmente, y dada la situación fiscal, el aumento del gasto público en salud
requiere mejorar la capacidad de ejecutar presupuesto basado en resultados.
2.
En 2001 se aprobaron las leyes General de Salud (42-01) y la de creación del Sistema
Dominicano de Seguridad Social (87-01). Los objetivos clave de estas leyes para mejorar el
desempeño y eficiencia del sistema de salud son: (i) mejorar la equidad del gasto público para la
salud por vía de la cobertura universal de seguro de salud con tres regímenes, uno totalmente
subsidiado para la población pobre y en condiciones de vulnerabilidad; (ii) la transformación de
la provisión de servicios regionales de salud en redes públicas descentralizadas y autónomas; y,
(iii) la reorganización del sistema de salud, separando las funciones de financiamiento, gestión
del riesgo, compra de servicios de salud y la provisión de los mismos. Esto implica el
fortalecimiento de la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) como
ente rector del sistema de salud.
3.
Las entidades contempladas en la ley 87-01 ya han sido creadas, y el Régimen
Subsidiado que da cobertura de seguro de salud a las poblaciones más pobres ha
comenzado a implementarse. La SESPAS ha desarrollado un abordaje para la provisión de
servicios de salud descentralizados centrados en los Servicios Regionales de Salud (SRS)
descentralizados. Los SRS consisten en redes de proveedores públicos organizados alrededor de
la provisión de servicios bajo un modelo de atención primaria de salud y con un sistema de
convenios de gestión anuales con las autoridades centrales de SESPAS que se monitorean con
indicadores de resultados. Los primeros convenios anuales de gestión entre el nivel central de la
SESPAS y los dos primeros servicios regionales de salud (Regiones VI y VIII) ya han sido
firmados en el 2009 y el resto de regiones se han comenzado a preparar para firmarlos a corto y
mediano plazos.
4.
Los grandes retos del sector salud están vinculados a tres temas: (i) disminución de la
inequidad en el financiamiento de salud; (ii) mejoramiento del nivel del gasto público en salud
(uno de los más bajos de la región) por vía de la expansión en la cobertura del seguro de salud
(en especial del Régimen Subsidiado); e (iii) introducción de mecanismos de financiamiento por
resultados.
2. Diagnóstico
2.1. Situación actual
4.
La información más reciente acerca de la cobertura de servicios y resultados
sanitarios sugiere que han habido mejoras importantes reflejadas en el incremento de la
expectativa de vida y en la disminución de la mortalidad por causas infecciosas. No
obstante, al igual que otros países de la región, el país tiene un doble desafío: a) superar una
agenda inconclusa de resolución de enfermedades típicas de países de bajo nivel de desarrollo
(enfermedades infecciosas comunes, salud materno-infantil, etc.) y b) la prevención y
tratamiento necesarios para responder al rápido crecimiento del padecimiento de enfermedades
crónicas.
Tabla 1
Indicadores Selectos de Salud en República Dominicana - 2007
Expectativa
de Vida
Mortalidad
Infantil
Mortalidad
Materna
% diagnosticado
por médico con
alguna enfermedad
crónica
% diagnosticado por
médico con
hipertensión
Hombres: 66
1996: 47
1992-2002:
178
Áreas urbanas:
15.0%
Áreas urbanas: 7.7%
Mujeres: 74
2007: 32
1997-2007:
159
Áreas rurales:
13.4%
Áreas rurales: 6.5%
Fuente: OMS, UNICEF, UNFPA, y Encuesta Demográficas y de Salud (ENDESA) República
Dominicana 2007.
5.
Sin embargo, la calidad en la provisión de servicios no ha crecido al mismo ritmo
que el acceso, lo cual agrava los retos del sistema de salud. Un ejemplo de esto se refleja en el
análisis de las cifras de parto institucional (atendido en un hospital) y los estimados de
mortalidad materna. A pesar de haber un elevado número de partos institucionales (más del
95%), la situación de mortalidad materna es similar a la de países de ingreso similar de la región
que cuentan con menores tasas de parto hospitalario.
Gráfica 1
Partos institucionales y mortalidad materna en países selectos de América Latina y el Caribe.
Tasa de Mortalidad Materna
250
PERU
200
REP. DOMINICANA
EL SALVADOR
PARAGUAY
150
COLOMBIA
VENEZUELA
ECUADOR
BRAZIL
100
ARGENTINA
JAMAICA
MEXICO
COSTA RICA
CHILE
URUGUAY
100
50
95
90
85
80
75
de partos
atendidos
por personal
% dePorcentaje
Partos Institucionales
o con
personal autorizado
70
0
65
autorizado
Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2007.
2.2. El gasto en salud y la provisión de los servicios
6.
La República Dominicana financia el gasto total nacional con uno de los porcentajes
más altos del gasto de bolsillo de la región, como indican las Gráficas 2 y 3.
Gráfica 2
Composición del Gasto Nacional en Salud de varios países de América Latina y el Caribe por tipo
de gasto.
Porcentaje de Gasto en Salud
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
31
19
33
35
8
19
27
10
7
1
28
60
65
46
45
Público
57
52
8
36
45
42
52
48
7
18
7
3
48
39
Privado, no gasto de bolsillo
51
57
45
49
46
55
10
72
45
40
3
7
36
5
16
3
83
50
58
42
18
23
26
34
53
7
7
38
50
47
29
Gasto de Bolsillo
Fuente: Base de datos del World Development Indicators
7.
El gasto privado es la principal fuente de recursos para financiar servicios de salud,
constituyendo el gasto de bolsillo el grueso del financiamiento nacional en salud, superando
con creces la totalidad del gasto público, tal como lo indica la Figura 1. El gasto de bolsillo es
regresivo; aunque los hogares de menores ingresos pueden gastar menos en términos absolutos,
en términos relativos al ingreso resulta sumamente gravoso. El análisis de la encuesta muestra
además que el gasto en medicamentos constituye la mayor parte del gasto total de bolsillo,
siendo mayor para los hogares de los quintiles más pobres.
Gráfica 3.
3
I
Importancia
a del gasto en
e medicameentos como parte
p
del gaasto total de bolsillo en salud
s
Distribución p
porcentual del gasto de
e bolsillo prromedio en salud según cattegorías de gasto ‐ República Dominicana 200
07
50.0%
46.2%
%
45.0%
40.0%
35.0%
30.0%
23.6%
25.0%
20.0%
15.0%
12.6
6%
9.8%
10.0%
7
7.8%
5.0%
0.0%
Consulta
Medicame
entos
Exam.. Lab.
Rayoss X/otros d
diag. os/no categ.
Otro
La figurra 4 presennta los datos anterioress por quintill de ingreso.
Gráfica 4
Porcen
ntaje del gastto del bolsilllo de los ind
dividuos quee tuvieron gaastos en salu
ud en los últtimos meses
por quintil de ingreso y tipo de gasto.. República Dominicana
D
a, 2007.
47.8%
48.5%
49.9
9%
47.7%
6
60.0%
50.5%
5
50.0%
2
27.5%
4
40.0%
3%
20.3
30.0%
20.0%
339.9%
22.3%
22.4%
15.1%
18.1%
20.3%
22.0%
35.3%
9.6%
10.0%
8.8%
Medicamen
ntos
9.6%
9
0.0%
Quintil 1(más pobre)
ntil 2
Quin
Quinttil 3
10
0.0%
9.4%
9
Exámenes y d
diagnósticos
O
Otros/no inform
ma
Con
nsulta Médica
Quintil 4
Quintil 5(más rico
o)
Consultaa Médica
Otros/no
o informa
\
mográfica y de Salud
S
ENDESA,, 2007
Fuente:: Encuesta Dem
Exámene
es y diagnóstico
os
M
Medicamentos
2.3. La provisión de servicios de salud
8.
La provisión de servicios de salud está dominada por la SESPAS a través de los SRS
que proveen servicios ambulatorios y hospitalarios a más de la mitad de las personas que
demandan atención médica. El sector privado provee servicios a 1/3 de la población en
servicios ambulatorios y algo más en servicios hospitalarios. Según la Encuesta Demográfica y
de Salud (ENDESA) del año 2007, menos del 12% de la población estaba afiliada al Régimen
Subsidiado de Salud, cuyo proveedor obligatorio es la SESPAS. Es decir, aún cuando el
Régimen Subsidiado todavía no se ha expandido a toda la población objetivo (1.2 millones del
estimado total de 3.4 millones), los SRS de la Secretaría son los principales proveedores de
servicios de salud para la gran mayoría de la población1. Las mejoras que se puedan introducir a
la provisión de estos servicios tendrán, por lo tanto, un impacto positivo directo en la mayoría de
la población, en especial los más pobres (Figura 5).
Gráfica 5
Uso de servicios de salud ambulatorios2 según la institución en la que los servicios fueron provistos.
República Dominicana, 2007
FAA/PN
1%
IDSS
5%
Sector
Privado
29%
Otros no
públicos
4%
SESPAS
57%
No info
4%
Fuente: Encuesta Demográfica y de Salud ENDESA, 2007
9.
La encuesta muestra un alto porcentaje de individuos que demandan servicios
médicos en caso de enfermedad (98.4%). Sin embargo, un 5% de la población rural no recurre
a servicios médicos por carencia de recursos para la consulta o el transporte y un 2.5% no lo
hace por evaluar como mala la calidad de la atención prestada; por la carencia de medicamentos,
por la ausencia de médicos o por otras falencias de las unidades de salud.
1
Y según las cifras de la última encuesta de ENDESA, se mantiene como el principal proveedor de las poblaciones en los
estratos más pobres y vulnerables de la población.
2
Las cifras para el uso de servicios de internamiento es similar pero se incrementa el uso del sector privado. La distribución
reportada es: SESPAS 55.5%; Sector Privado 36.6%; Instituto Dominicano de la Seguridad Social 3.4%; Fuerzas Armadas 2.1%;
Otros no públicos 1.6%; y no informa 0.7%.
2.4 La reforma del sector salud: marco legal y financiero
10.
El sector de salud pública tenía dos instituciones (SESPAS e IDSS) que mantenían
su propia red de proveedores de servicios. Ambas entidades actuaban como un subsistema
de salud integrado verticalmente, sin separación entre el financiamiento y la provisión de
servicios. Esto implicaba que no había ninguna relación contractual o cuasi-contractual que
permitiera una gestión fundamentada en el financiamiento vinculado a resultados medibles.
Tampoco existía una lista explícita de los servicios de salud garantizados. Estos factores
tornaban más complicados los esfuerzos por desarrollar y mantener sistemas de acceso efectivo y
de calidad que permitieran monitorear resultados, tanto por parte del gobierno como por parte de
la población beneficiaria.
11.
Las leyes de reforma del sector del 2001 proveen el marco regulatorio para un
cambio radical en el financiamiento de la salud, orientado a que sea éste sea más eficiente,
equitativo y sostenible a largo plazo. Estas leyes procuran lograr una mejor calidad del
financiamiento que permita reducir las brechas en el acceso y la calidad de los servicios sin
empobrecer o ahondar la pobreza de los estratos de menores ingresos.
12.
El nuevo marco legal crea un sistema universal de protección social en salud con
tres regímenes; a) un Régimen Subsidiado (para los grupos más pobres y vulnerables de la
población y que están fuera del sector laboral formal), b) un Régimen Contributivo (para los
hogares cuyos jefes de familia pertenecen al sector formal laboral) y, finalmente, c) el
Contributivo-Subsidiado para individuos que no pertenecen a ninguno de los anteriores.
13.
En el régimen subsidiado, el gobierno debe financiar el 100% del costo de los
afiliados. Además, los proveedores deben ofrecer un paquete de servicios de salud explícito.
Las leyes determinan que la Tesorería del Sistema Universal de Seguro de Salud es la única
entidad autorizada para la acumulación de recursos. También crean Administradoras de Riesgos
de Salud (ARS), que son responsables de la gestión de los recursos recolectados de diferentes
fuentes: las contribuciones del empleador y del empleado en el caso del Régimen Contributivo;
las contribuciones del estado para el Régimen Subsidiado; y las contribuciones de los afiliados y
el Estado para el Régimen Contributivo-Subsidiado.
14.
El establecimiento del Seguro Nacional de Salud (SENASA) como Administradora
de Riesgos de Salud y como entidad encargada de recibir y administrar los recursos para el
Régimen Subsidiado de Salud, permite que la asignación de recursos financieros, destinados a
la provisión de servicios de salud para hogares pobres y vulnerables, tenga un marco contractual
específico. Estas nuevas reglas contractuales crean las condiciones para monitorear la provisión
de servicios alineando los incentivos financieros con una mejora del acceso de la población a
servicios de mayor calidad.
2.5. La implementación de la reforma de la salud
15.
Desde que se aprobaron las leyes, la implementación de la reforma sectorial ha
avanzado a un ritmo substancialmente más lento que el planificado. Las leyes proveían un
plazo de diez años para finalizar el establecimiento de los tres regímenes y la afiliación de toda la
población al Seguro Familiar de Salud. Los primeros años se establecieron algunas de las
instituciones claves encargadas de la gestión financiera y administrativa del sistema de
protección social en salud; sin embargo, la afiliación fue sumamente lenta. Hoy en día parece
poco probable que la meta de cobertura total no podrá cumplirse para el año 2011.
Gráfica 6.
Ritmo de crecimiento de la afiliación al Régimen Subsidiado en los pasados cinco años.
Individuos afiliados al RS
(en miles)
Expansión Afiliación al Régimen Subsidiado
Noviembre 2003 a Noviembre 2008
1,200
1,000
800
600
400
200
20
08
*N
O
V
20
05
*N
O
V
*N
O
V
20
03
-
Periodo de 5 años
Fuente: Secretaría de Estado de Economía, Planificación y Desarrollo, 2008.
16.
A partir de 2004, se decidió dar un énfasis mayor a la protección social para los
estratos más pobres de la población. El ritmo de afiliación se incrementó notablemente, en
particular en los últimos tres años, tal como puede verse en el Figura 7. A finales del 2008
estaban afiliados más de 1.2 millones de individuos de hogares pobres, lo que representa
aproximadamente el 26% de la población objetivo. En 2007, luego de un largo proceso de
negociaciones, el régimen contributivo comenzó finalmente a implementarse y las cifras de
afiliados se acercan a los 2 millones de personas para fines del 2009.
Gráfica 7
Fiinanciamien
nto para el Régimen
R
Sollidario
Financiaamiento Fisccal anual paara l Régimen Solidario
2500
RD$ Millones
2000
1500
1000
500
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Fuente: Secreetaría de Estadoo de Economía, Planificación y Desarrollo, 2008.
2
2.6. Fin
nanciamien
nto del sectoor salud
El reto priincipal es mejorar
m
la focalización
f
n y la calidad del gastto público mientras
m
see
17.
menta el ggasto públlico en saalud concoomitantem
mente con la introd
ducción dee
increm
mecaniismos de rendición de
d cuentas y monitoreeo de resultados. A m
medida quee el espacioo
fiscal lo
o permita, ees también crucial
c
incrrementar el financiamieento para laa provisión de
d servicioss
a los esstratos más pobres. Laa literatura en economíía de la sallud sugiere que, cuanddo hay altass
tasas de
d gasto dee bolsillo de los inddividuos paara financiiar los serrvicios de salud, estee
financiaamiento es regresivo
r
y tiene impacto negativoo directo soobre el presuupuesto fam
miliar de loss
hogaress más pobrees de la pobblación3 pero
o también disminuye
d
los recursos disponibles para otross
tipos dee inversión en
e capital humano.
h
18.
Aparte de la necesid
dad de prioorizar y prroteger el gasto
g
en saalud, es un
n reto muyy
miento focaalizados y q
que permitan generarr
importante introoducir mecaanismos dee financiam
m eficien
nte y mejorr provisión de servicioos de salud con énfasiss
nuevos incentivos para una más
p
niveel de atencción. Actuaalmente el grueso
g
de los
l recursoss se asignaan mediantee
en el primer
mecanissmos no ópptimos paraa la focalizzación del ggasto y allinear incenntivos para mejorar laa
calidad de los serrvicios de salud.
s
Ejem
mplo de elloo es el finaanciamientoo para la provisión dee
servicioos de salud de la SESPAS a la redd de proveeddores públiccos regionales y el finaanciamientoo
de fárm
macos para la
l atención primaria. Los
L fondos se definen principalm
mente en funnción de loss
montos de presupuuestos pasad
dos con inccrementos o decrementtos marginaales. El incrremento dell
3
Baeza y Packard “Beyoond Survival: Prrotecting Houseeholds from Heealth Shocks in Latin America””. The World Bank,
B
2006.
financiamiento por medio de las capitaciones para el régimen subsidiado abre la posibilidad de
incrementar el financiamiento al sector salud por vía de mecanismos más equitativos y eficientes.
19.
La introducción de mecanismos de compra estratégica, tanto para servicios como
para bienes y medicamentos, permitiría mejorar la asignación del gasto en función de
metas acordadas con los proveedores públicos tanto por vía de SESPAS como del Régimen
Subsidiado. La Secretaría explora mecanismos para fortalecer su capacidad de rectoría, mejorar
el marco de incentivos y explotar sinergias con SENASA para mejorar la eficiencia de la
asignación de recursos en el sector salud incluyendo el desarrollarlo de sistemas de información
que permitan el monitoreo de la mejora de la provisión de servicios. El acuerdo logrado entre
PROMESE/CAL y SENASA permitirá que todo incremento del financiamiento al sector salud
por vía de la expansión de la cobertura del régimen subsidiado sea más transparente y efectivo.
Por otro lado, aunque la consolidación de la gestión, para el uso eficiente y transparente de
recursos destinados a la compra de medicamentos y otros insumos, ha tenido un progreso muy
importante a través de Programa de Medicamentos Esenciales - PROMESE/CAL-, institución
que todavía debe expandir la gestión del suministro de medicamentos en todo el sector público.
20.
El gasto público destinado al Régimen Subsidiado creció en los últimos dos años, sin
embargo, el gasto histórico es todavía predominante como se puede ver en la Gráfica 8. Al
momento se han afiliado al Régimen Subsidiado un total de 1, 226,142 individuos elegibles. Esto
representa aproximadamente un tercio de la población objetivo total estimada al 2007, de
aproximadamente 3.7 millones de individuos elegibles.
Gráfica 8
Gasto público total en salud y gasto público total para el Régimen Subsidiado como proporción del
producto interno bruto en República Dominicana 1995 – 2009.
Gasto en salud y seguridad social en salud 1995‐2009propuesto
1.80%
1.60%
1.63%
1.40%
1.42%
1.39%
1.52%
1.36%
1.20%
1.00%
0.80%
1.69%
1.68%
1.60%
1.03%
1.09%
1.20%
1.13%
1.07%
1996
1997
1.32%
1.51%
1.46%
1.34%
1.06%
1.02%
0.85%
1995
1.57%
1998
1999
2000
Gasto salud
2001
2002
2003
2004
2005
Gasto salud + SFS‐RS
*Presupuesto planificado ** Presupuesto Preliminarmente Estimado.
Fuente: Secretaría de Estado de Economía, Planificación y Desarrollo, 2008
2006
2007 2008* 2009**
21.
Si se mantiene el ritmo de afiliación, de un promedio de 500,000 individuos
anualmente, toda la población objetivo del Régimen Subsidiado, es decir, básicamente la
población pobre, podría cubrirse en un lustro al año 2013. Sin embargo si el ritmo de
afiliación promedio anual al Régimen Subsidiado disminuye a la mitad, a 250,000 individuos, la
meta de afiliación de toda la población objetivo se obtendría en diez años, lo que representaría un
retraso de 7 años con respecto al mandato de las leyes del 2001 y la pérdida de oportunidades
para una inversión más eficiente en capital humano pues las inversiones en salud, en particular
en salud materno-infantil tienen un impacto de largo plazo en la vida de los individuos
potenciando los resultados de las inversiones públicas en educación y en protección social e
inclusive en la competitividad laboral.
2.8. Principales retos y prioridades del sector salud
22.
La prioridad es incrementar el financiamiento para los grupos más pobres de la
población por medio de mecanismos de aseguramiento (Régimen Subsidiado) y,
progresivamente, reducir el porcentaje relativo asignado por medio de financiamiento
histórico. La mayor parte de los recursos se asignan mediante mecanismos imperfectos en
cuanto a focalización y falta de incentivos para mejorar la calidad. Algunos ejemplos son los
financiamientos para la provisión de servicios a la red de proveedores públicos regionales y de
medicamentos esenciales para la atención primaria, que se asignan conforme a criterios
históricos. La asignación de recursos a los proveedores regionales se encuentra en proceso de
descentralización y el gobierno comenzará a explorar los potenciales beneficios de introducir
nuevos mecanismos de asignación basados en resultados dentro del marco de los convenios de
gestión.
23.
Debería fortalecerse la capacidad de gestión de la Secretaría, tanto para la atención
individual como para la prevención colectiva, a través del refinamiento de acuerdos de
gestión con proveedores de servicios y sistemas de información y evaluación que permitan el
monitoreo del cumplimiento y progreso de metas. De igual manera, se deberían mejorar los
incentivos y procurar sinergias con la expansión del Seguro Familiar de Salud. También habría
que desarrollar sistemas de información que permitan la gestión descentralizada y el monitoreo
de resultados.
24.
Adicionalmente, la situación requiere consolidar una gestión más eficiente y
transparente en la compra de servicios de salud e insumos tales como medicamentos
(privilegiando la atención primaria). La expansión de mecanismos de planificación de
necesidades y compra, sincronizados y más perfectos, permitiría asignar recursos en función de
las necesidades reales de las poblaciones a cubrir y en función de resultados acordados con los
proveedores públicos. Para que se pueda implementar de manera más eficiente la compra de
medicamentos a gran escala para el sector público (SESPAS y SENASA) se requiere la
introducción de sistemas de monitoreo e información a nivel de los SRS que permitan que
PROMESE/CAL pueda adquirir y distribuir medicamentos basado en usos reales y no
meramente en reemplazo de inventarios. El reto principal es el diseño y el control de calidad de
la información de entrada a nivel de cada una de las unidades de salud que sea usado a diferentes
niveles gerenciales. La automatización eventual de dicho sistema puede facilitar la gestión más
eficiente siempre y cuando el sistema de información se haya comprobado que puede funcionar
con claras responsabilidades de recolección, flujos y control de calidad.
3. Alternativas de Política
26.
Consolidación y expansión de la afiliación al Régimen Subsidiado y su respectivo
financiamiento
•
Priorizar y proteger a los grupos más pobres por vía del Régimen Subsidiado,
canalizando el financiamiento con mecanismos que mejoren la eficiencia del gasto.
Si el monto per cápita se mantuviese fijo en los próximos cinco años, el monto total
anual incremental, necesario para financiar a toda la población elegible del Régimen
Subsidiado, sería aproximadamente US$150 millones anuales. En efecto, el monto total
anual por individuo del Seguro Familiar de Salud para el Régimen Subsidiado es de
RD$2,176 (aproximadamente 61 dólares4 anuales). La cobertura de aproximadamente 1.2
millones de individuos afiliados al régimen subsidiado representa un monto total anual de
RD$ 2.6 miles de millones (aproximadamente US$75 millones). El financiamiento de
aproximadamente 2.2 millones adicionales de beneficiarios (asumiendo que los estimados
de población objetivo son 3.4 millones) requeriría de un presupuesto anual adicional de
RD$4.7 mil millones (aproximadamente US$137 millones). Para alcanzar este objetivo,
sería recomendable una concertación multisectorial y multi-institucional con
participación de los actores clave del sector salud y de protección social para asegurar
una planificación multianual realista pero que avance en la dirección correcta.
Ejemplos de protección social en salud protegiendo el Gasto de Seguro en Salud: prioridades
presupuestarias, focalización y expansión progresiva pero sostenida del aseguramiento universal.
Taiwán y la República de Corea tienen estrategias exitosas de aseguramiento universal en salud. En Corea, un
contexto de crecimiento y la ampliación del mercado laboral formal fueron factores importantes en el éxito,
pero varios análisis han señalado que la planificación y protección del presupuesto de la población ya afiliada
permitió consolidar logros y avanzar progresiva pero sostenidamente en la cobertura universal del seguro de
salud.
En Taiwán, la obligatoriedad de la afiliación a un seguro de salud se dio al final de un proceso de reformas
que tomo más de una década. Un factor para el éxito fue la introducción de programas parciales con paquetes
progresivamente más complejos y la evaluación rigurosa para aprender lecciones de la implementación.
Taiwán comenzó con la población más pobre y rural (agricultores) para hacer un uso eficiente de recursos
fiscales para la protección de los grupos más desfavorecidos. Luego de varios ciclos de expansión a diversos
grupos, la ley de aseguramiento universal incorporó las lecciones aprendidas y los resultados de la progresiva
implementación con recursos financieros persistentes. Una vez incorporado un grupo de la población, los
recursos fiscales eran la primera prioridad en cada ciclo de planificación y ejecución del presupuesto
gubernamental. Tan solo dos años después de la aprobación de las leyes de aseguramiento universal, toda la
población contaba con un seguro médico.
En Corea el proceso de aseguramiento fue la confluencia de varios programas para la población en el sector
formal e informal. El primer programa que tuvo prioridad en Corea fue el Programa de Servicios de Salud
4
Estimado a una tasa de cambio de RD$35 por 1 dólar estadounidense. Gratuitos (PSSG) que era subsidiado para la población de ingreso bajo. La selección de servicios de salud y
su afinamiento para asegurar que el PSSG respondiera a las necesidades de la población pobre fuera del
sector formal. Al inicio del programa a fines de los años setenta solamente 9% de la población contaba con
alguna forma de aseguramiento médico, sin embargo diez años más tarde casi el 80% ya tenía un paquete de
servicios de salud que había progresado de lo más simple a lo más complejo gradualmente. La prioridad del
gobierno fue el garantizar primero la cobertura de la población más pobre y en zonas rurales o urbanas
pequeñas, para lo que se priorizó la asignación de recursos fiscales. El último grupo que a fines de los años
ochenta se incorporó a un programa de seguro médico estaba limitado a los trabajadores de cuenta propia de
áreas urbanas. A principios de los años noventa la población total de Corea, más de cuarenta y dos millones
de personas contaban con seguro de salud.
•
Afinar la cartera de servicios de salud para asegurar que responda a las necesidades
prioritarias de la población dando prioridad a la carga de la enfermedad de los
grupos más pobres y vulnerables y que pueda ser sostenible. El adoptar un paquete
de salud único, que cubra servicios para todas las enfermedades (complejas y no
complejas), puede convertirse no sólo en un serio reto para el financiamiento sostenible
del seguro universal de salud, sino que podría no garantizar la satisfacción de las
necesidades de servicios que resuelven el grueso de la carga de la enfermedad de los
grupos más pobres. Una alternativa es comenzar un proceso progresivo de transición de
financiamiento histórico a uno prospectivo basado en resultados, priorizando las
intervenciones de prevención, promoción y las curativas fortaleciendo una estrategia de
atención primaria en un proceso gradual que comience por fortalecer el primer nivel de
atención y la salud materno-infantil con monitoreo de impacto fiscal.
•
Consolidar el ritmo de expansión y desarrollo de redes públicas regionales
descentralizadas de proveedores (SRSs). El financiamiento por resultados en el marco
de acuerdos de gestión (para el caso de SESPAS) o contratos (para el caso de SENASA)
con los proveedores regionales, permitiría colocar recursos con mecanismos de rendición
de cuentas y promoción de incentivos. Todo ello requiere capacidad de rectoría y
capacidad institucional en las regiones, las que pueden construirse progresivamente
aprendiendo de la propia implementación5. Sin embargo, ya las regiones de salud están
gestionando recursos de manera descentralizada, pues para la provisión de servicios de
salud SENASA ya mantiene contratos con estos proveedores públicos. Este abordaje
requiere también el desarrollo e implementación de un sistema de información para la
gestión y la compra que vincule a varios actores a nivel central y regional, lo que
demanda inversiones y coordinación.
•
Los mecanismos contractuales del RS pueden ser fortalecidos con instrumentos de
monitoreo e información para capturar datos de la demanda y oferta de servicios de
salud. Los tres regímenes de seguro han generado nuevos arreglos organizacionales entre
la función de compra (en el RS ejercida por el SENASA) y de provisión de servicios
(proveedores públicos.) SENASA utiliza la capitación para el primer nivel de atención y
5
En el caso del Plan Nacer de Argentina (ver el recuadro en esta sección) en vez de iniciar el nuevo seguro materno-infantil en
las provincias con mayor capacidad institucional, se comenzó precisamente en aquellas con menor capacidad. El Gobierno
decidió utilizar el marco de un préstamo de apoyo presupuestario para reformas de políticas públicas (“Development Policy
Lending - DPL”) y de manera paralela de trabajo en un programa de préstamos adaptable (“Adaptable Lending Program – APL”)
para superar este obstáculo.
la compra directa se usa para el resto de servicios. El financiamiento por mecanismos de
capitación (asignación de recursos per cápita), con pago en dos tramos6, puede ser
utilizado para generar incentivos orientados a mejorar el acceso a servicios de calidad del
primer nivel utilizando fórmulas simples de pago.
El Seguro Popular de Salud de México priorizó la consolidación de un paquete de servicios
focalizado, diseñado para solucionar el grueso de los problemas de salud de la población más
pobre desarrollando más tarde el financiamiento para asegurar eventos catastróficos a través de un
fondo común.
El Seguro Popular de Salud (SPS) inició su fase piloto en 2001 que duró tres años. El SPS
comenzó con el subsidio del 100% para las poblaciones de los dos deciles más pobres de la
población. Los estudios preliminares sugirieron la conveniencia de iniciar con un paquete de
servicios de salud que respondiera a las necesidades epidemiológicas de estas poblaciones. El
paquete original contaba con 78 intervenciones focalizadas en el primer nivel, pero también
incluían intervenciones del segundo nivel de atención. Algunos estudios señalan que para los
hogares beneficiarios la mejora en el acceso a servicios de calidad, dada por la disponibilidad
oportuna y completa de la medicación, actúa como un poderoso incentivo para la demanda
continua de servicios. En 2004, el paquete se incrementó de 78 a 91 intervenciones, igualmente
con énfasis en el primer y segundo nivel de atención.
Los análisis de los resultados de la aplicación del programa mostraron que había una importante
demanda de servicios pues se consideraba que el paquete disminuía barreras de acceso, en
particular financieras, pues no sólo consistía en prevención, diagnóstico y atención de
enfermedades, sino que dotaba a los beneficiarios de medicamentos. En etapas ulteriores, la
aceptación del programa, y la demanda creciente de servicios, han permitido la creación de
mecanismos de protección para enfermedades que requieren el tercer nivel de atención y atención
de alta especialidad (incluyendo las enfermedades catastróficas). La gestión del paquete de
servicios para enfermedades más complejas y costosas se realiza reuniendo fondos de recursos de
varios orígenes.
•
Explorar el desarrollo de mecanismos de pago para servicios especializados que
permitan la contención de costos a medida que la población cubierta y la demanda
se incremente, sobre todo para servicios hospitalarios de alta especialidad. En este
momento, el mecanismo de pago predominante para los servicios del segundo y tercer
nivel de atención es el pago por servicios prestados (también conocido como “fee-forservice”). Ésta práctica podría ser útil para la expansión y el monitoreo del
financiamiento en las etapas iniciales del seguro de salud; sin embargo, puede generar un
eventual crecimiento de costos que ponga en riesgo la sostenibilidad del sistema de
protección social. El explorar la introducción de otros mecanismos de pago, para algunos
servicios hospitalarios y de especialidad apropiados a la realidad de República
Dominicana que contribuyan a fortalecer una política de contención de costos, permitiría
la expansión de la demanda sin que el costo de los servicios de alta especialidad lleguen
6
En las capitaciones con pagos en dos tramos, el primer tramo se paga en función de la certificación del listado de afiliados a un
seguro; o de la población adscripta a un programa de mejora de cobertura y calidad (para evitar doble afiliación o para facilitar
compensaciones entre diversas áreas de cobertura). El segundo tramo se paga en función del cumplimiento periódico de metas de
indicadores que se pactan usualmente de manera anual.
eventualmente a limitar la capacidad de inversión en intervenciones clave de atención
primaria.
•
Explotar las oportunidades de dar un salto cualitativo en la coordinación intersectorial para explotar sinergias orientadas a mejorar la calidad de servicios frente
al aumento de la demanda de servicios del primer nivel de atención. El trabajo en
coordinación con otras políticas de protección social, y con las intervenciones de la
Secretaria de Economía y Planificación orientadas a mejorar la planificación
presupuestaria y el financiamiento basado en resultados, permitirá que el fortalecimiento
de la oferta sea consistente con el incremento de servicios requerido por la expansión y
consolidación de un sistema nacional de protección social, incluyendo el programa
nacional “Solidaridad” de transferencias monetarias condicionadas.
El Plan Nacer en Argentina y la consolidación de mecanismos de información para el financiamiento por resultados a
través de un sistema descentralizado de provisión de servicios.
El Plan Nacer en Argentina es un programa de seguro materno-infantil para las madres y niños sin cobertura de ningún tipo de
seguro, siendo un esfuerzo conjunto entre el Gobierno Federal y las Provincias. Este programa de seguro comenzó en las
provincias con los grupos poblaciones más pobres y en donde la experiencia y capacidad institucional de los gobiernos
provinciales era menor en términos relativos comparada con otras provincias. El Plan Nacer generó seguros materno-infantiles en
cada provincia con el financiamiento del Gobierno Federal y de las Provincias.
Cada Seguro Provincial establece contratos con los proveedores de servicios de salud públicos en los que el financiamiento por
resultados está basado en un sistema de información generado por los proveedores, pero que se audita por una firma externa. El
pago captado que se estimó en función del costo promedio per cápita de un paquete de intervenciones en las provincias elegidas
para comenzar el seguro se paga en dos partes. La primera en función de un listado de beneficiarios auditado por una firma
externa, y la segunda en función del cumplimiento de metas acordadas anualmente entre las autoridades del seguro maternoinfantil y los proveedores de salud. La generación y gestión de la información de indicadores de cumplimiento de metas
negociadas entre el seguro de salud materno-infantil provincial y los proveedores (conocidas en Argentina como “trazadoras”)
permite mayor transparencia y eficiencia en la colocación de recursos al generar incentivos para un proceso continuo de mejora
de acceso y calidad de provisión de servicios materno-infantiles.
•
Para mejorar el desempeño y los resultados en el sector salud, la separación de
funciones en el sistema de salud público requiere el fortalecimiento del rol rector de
SESPAS para asegurar que el tránsito entre modelos no impacte negativamente a
las intervenciones prioritarias de salud pública. El avance en la implementación de
una estrategia de salud centrada en un modelo de atención primaria requiere el que la
reorganización estratégica institucional de la SESPAS contemple el desarrollo de arreglos
organizacionales, sistemas de información, y asignación de recursos humanos necesarios
para fortalecer la prevención y promoción de la salud así como también un sistema de
monitoreo de intervenciones de salud colectiva. La separación de funciones debe
implementarse con un sistema que permita un estrecho monitoreo de la salud pública que
disminuya el riesgo de tener efectos negativos en la organización de áreas preventivas
tales como la vacunación de niños, el control de vectores, etc. La experiencia de otros
países de la región indica que es clave, en la transición de modelos de organización del
sistema público de salud, el no descuidar la organización de la provisión de servicios
orientados a la protección de los bienes públicos de salud.
•
Los avances de la compra y logística de distribución de medicamentos por parte del
PROMESE/CAL pueden ponerse al servicio de la consolidación de un modelo de
atención primaria con el desarrollo de una plan estratégico de cuatro años con metas
claras que permitan la disponibilidad de medicamentos en hospitales y unidades de
salud, con énfasis en el primer nivel de atención en todas las regiones de salud. La
agregación de la demanda, el aumento del poder de compra, la obtención de precios más
competitivos para medicamentos y la reducción de compras discrecionales serían
consecuencias de esa armonización. Un sistema de compra de medicamentos, al mismo
tiempo, permite incrementar la garantía de un sistema de distribución más eficiente y
fomentar la agregación de la demanda.
27.
En síntesis, la República Dominicana debería concentrar sus esfuerzos en tres áreas:
a) desarrollar un plan para mantener la expansión del régimen subsidiado priorizando a
los beneficiarios del programa Solidaridad; b) introducir mecanismos de financiamiento
que incentiven la mejora de la calidad del gasto público al primer nivel y la rendición de
cuenta y resultados; y c) consolidar los logros en la compra y distribución de medicamentos
con énfasis en los medicamentos para la atención del primer nivel.