Several prognostic scoring systems are currently in use to

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POR FAVOR, LEA ESTE RESUMEN CUIDADOSAMENTE. EL MISMO CONTIENE IMPORTANTE INFORMACIÓN ACERCA DEL
ESTADO ACTUAL DE LOS SISTEMAS DE PUNTUACIÓN DE PRONÓSTICO—ESPECÍFICAMENTE, APACHE II—PARA PACIENTES
DE CUIDADOS CRÍTICOS.
En la actualidad se utilizan muchos sistemas de puntuación de
pronóstico para evaluar la gravedad de la enfermedad en
pacientes de cuidados críticos—El Sistema de puntuación de
intervención terapéutica (TISS), el Acute Physiology and Chronic
Health Evaluation System (Evaluación de salud crónica, edad y
fisiología agudas, APACHE), el Modelo de probabilidad de
mortalidad (MPM), y la Puntuación sencilla de fisiología aguda
(SAPS), entre otros. Aunque la capacidad de supervivencia del
paciente no depende de una puntuación, dichos sistemas resultan
útiles para determinar la posibilidad de supervivencia. APACHE II
ha recibido una muy buena aceptación, representada por un 64%
de las 1339 citaciones científicas de sistemas de puntuación entre
1994 y 1999.1 No obstante, en la actualidad las ecuaciones de
APACHE II presentan importantes limitaciones al utilizarse
para estimar tasas de mortalidad grupal entre pacientes que
actualmente se encuentran bajo tratamiento en unidades de
cuidados críticos en Estados Unidos.
ADVERTENCIAS SOBRE APACHE II
A pesar de su uso generalizado, el sistema de puntuación de
APACHE II se basa en datos muy antiguos (1979-1982). Dicha
información no representa los resultados logrados en
pacientes a través de la práctica médica moderna. Por lo
tanto, los modelos de APACHE II ya no estiman con exactitud
las tasas de mortalidad grupales de pacientes actualmente
bajo tratamiento en los Estados Unidos.
APACHE II ya no
puede considerarse un método adecuado, exacto o actualizado
para predecir la mortalidad ajustada al riesgo en pacientes UCI.
En la investigación clínica, las puntuaciones de gravedad se
utilizan para evaluar resultados en pacientes en estado crítico. A
su vez, las puntuaciones de gravedad se utilizan en pruebas
clínicas para garantizar que los grupos de control y tratamiento
posean un grado de gravedad similar. La anterior utilidad de
APACHE II para estos fines puede atribuirse a su sencillez y a la
relación consistente entre severidad-riesgo de muerte.
Sin embargo, APACHE II, como todos los sistemas de puntuación
UCI, también utiliza técnicas estadísticas para adaptarse a las
diferencias en las características de pacientes y otros factores de
riesgo para predecir la mortalidad. La base de datos de pacientes,
en la cual se basa la predicción de mortalidad determinada por el
riesgo, ofrece un punto de referencia que luego se compara con la
mortalidad real. Las siguientes son razones por las cuales
APACHE II presenta importantes limitaciones al utilizarse para
predecir la mortalidad:
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1
Las predicciones de mortalidad de APACHE II se basan
en resultados de tratamientos realizados 20 años atrás.
La base de datos (1979-1982), en la cual se basan las
predicciones de mortalidad, incluía muy pocos pacientes
quirúrgicos y de traumatología (una carencia corregida en
APACHE III).
Las diferencias en el modo en que los pacientes se
seleccionan para terapia UCI hoy en día y hace 20 años
atrás generan errores en la predicción.
Las variaciones en los plazos admisión en la UCI (por ej.,
transferencias desde Urgencias, otro piso, u otro
Índice de citaciones científicas entre 1994-1999
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hospital) generan errores en la predicción (añadidas en
APACHE III).
Las cuarenta y nueve categorías utilizadas para las
predicciones de APACHE II no representan con exactitud
la diversidad de condiciones que en la actualidad resultan
en admisión en la UCI (ampliadas en APACHE III).
Las predicciones de APACHE II no explican las
variaciones en mortalidad relacionadas con diferencias
en los períodos de tiempo de ingreso de un paciente en
un hospital antes de su admisión en la UCI (“sesgo de
anticipación diagnóstica,” añadida en APACHE III).
APACHE II IGNORA MÁS DE UNA DÉCADA DE APRENDIZAJE
APACHE II no es capaz de estimar con exactitud tasas grupales de
mortalidad en pacientes actualmente bajo tratamiento en Estados
Unidos. La utilización de la predicción de mortalidad de
APACHE II en el nuevo milenio ignora más de una década de
aprendizaje y sofisticación en la estimación de predicciones
en pacientes muy enfermos.
UNA NUEVA GENERACIÓN DE SISTEMA DE PUNTUACIÓN
ESTÁ DISPONIBLE
Se han aprendido muchas lecciones desde las primeras versiones
de sistemas de puntuación de la gravedad. Esto ha resultado en el
desarrollo de una nueva generación de sistemas de puntuación de
predicción. Las predicciones de mortalidad de APACHE III
comenzaron a desarrollarse en 1988-1990 con el objetivo de
ampliar y mejorar las estimaciones de predicción provistas por
APACHE II. Las estimaciones de mortalidad de APACHE III
presentan un número de mejoras en comparación con APACHE II
y otros sistemas de predicción, a saber:
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La selección y ponderación de variables psicológicas han sido
reevaluadas utilizando métodos estadísticos objetivos.
El tamaño y la representatividad de la base de datos han sido
ampliados y mejorados de modo significativo.
Se han añadido variables para representar el impacto de la
selección de pacientes para su admisión en la UCI y el
momento en que tiene lugar la misma.
Se ha ampliado la cantidad de diagnósticos de enfermedad y
específicos de procedimiento de admisión a la UCI.
Se han realizado cambios a las variaciones de duración de
estancia en el hospital.
La precisión de la metodología de APACHE III se ha probado,
validado, actualizado y revalidado regularmente desde su
publicación en 1991 (hay artículos, resúmenes y libros blancos
disponibles si se solicitan). En APACHE III se han actualizado las
predicciones de mortalidad específicas de cada enfermedad y,
donde se indica, se han modificado para reflejar los resultados de
tratamientos contemporáneos, al igual que otras predicciones de
APACHE III como duración de estancia en hospital y UCI.
Por estos motivos, APACHE III ofrece mayor exactitud que
APACHE II para estimar tasas grupales de mortalidad de
pacientes de cuidados críticos que actualmente se encuentran
bajo tratamiento en Estados Unidos. Asimismo, la puntuación de
APACHE III ofrece una excelente medición directa de gravedad y
estratificación de riesgo para pruebas clínicas e investigación
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relacionada. Por otro lado, APACHE II ya no resulta válido o
adecuado para estos fines.
Nota: este resumen ofrece información importante acerca de
APACHE II y APACHE III. Si desea más información acerca de
cómo utilizar APACHE III, no dude en preguntar a nuestros
expertos de APACHE Medical Systems, 1/800-634-9379.
William A. Knaus, MD
Chief Scientific Officer
APACHE Medical Systems, Inc.
1650 Tysons Boulevard, Suite 300
McLean, Virginia 22102-3915
1/800-634-9379
Email info@apa.com
http://www.apache-msi.com
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