Agenesia de Incisivos Laterales

ARTÍCULO CLÍNICO
AGENESIA DE INCISIVOS
LATERALES MAXILARES,
TRATAMIENTO
MULTIDISCIPLINARIO
RESUMEN
Existe actualmente una controversia sobre cual es el tratamiento mas adecuado
en la agenesia de incisivos laterales en la arcada maxilar. En concreto si se realiza
una prótesis sobre implante ó si se cierra el espacio con la mesialización del canino mediante ortodoncia. Para tomar esta decisión evaluamos lo siguiente: la estética facial y de la sonrisa, las relaciones y función oclusal, el periodonto y la estabilidad. Así mismo, cuando tenemos un apiñamiento o una Clase II la tendencia es
cerrar espacios, cuando aparecen diastemas o Clase III tendemos a abrir espacios
para la prótesis. ¿Pero qué ocurre si existen varias alternativas?
Palabras clave. Pérdida congénita del incisivo lateral, implante anterior y ortodoncia.
ABSTRACT
J. Castaños Madariaga
J. Castaños Madariaga1
Ion Zabalegui2
Nerea Echevarri González3
Eva Berroeta4
Nerea Ponte Fernández5
1Ortodoncista. Clínicas
There is some controversy as to what is the best treatment option for the agenesis of upper lateral incisors.The issue is whether to replace the missing incisor
–crown on a dental implant- or to close the space with orthodontic treatment. In
order to make this decision we need to evaluate: (1) facial esthetics and smile,
occlusion and function, periodontal support and dental stability. In addition, when
there is crowding or a Class II one tends to close the space, and when there are
diastemas or a Class III one favors to create space for a prosthetic replacement.
The question arises when there are several possible alternatives.
Key words. Congenitally missing incisor, anterior implant and orthodontia.
Ortodoncis
2Periodoncista
3Odontólogo
4Protesista
Agenesias de incisivos laterales maxilares:
Tratamiento multidisciplinario
5Odontólogo
La agenesia dental es un problema común en las consultas de ortodoncia. La
ausencia de los incisivos laterales, ya sea uni o bilateral, es posiblemente la patología más frecuente y sus diferentes enfoques terapéuticos hacen que sea ésta una
situación singular. No es infrecuente además que la agenesia unilateral se asocie a
un incisivo lateral microdóncico o conoideo en la lado contralateral que precise
así mismo tratamiento restaurador estético.
Existen diferentes alternativas de tratamiento y sus defensores levantan encendidos argumentos para apoyar su elección.
Podemos resumir los tratamientos en dos opciones:
Correspondencia
Javier Castaños
Gran Vía nº 64. 48011 Bilbao
Telf. 944 42 47 47
Fax 944 27 78 55
e-mail: jc@ortodonciaestetica.com
1. Cerrar diastemas para convertir los caninos en incisivos laterales y dar a los
primeros premolares el protagonismo de la disoclusión lateral (1,2).
2. Abrir los espacios creando una brecha de tamaño suficiente para, mediante
restauración protésica, reponer los incisivos laterales, permitiendo así que
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los caninos soporten la disoclusión lateral,
función que para muchos clínicos es de
extrema prioridad a la hora de diseñar el
esquema oclusal de sus pacientes (3,4).
Dentro de las alternativas para la rehabilitación
protésica de los espacios creados mediante movimientos ortodóncicos, existen a su vez diferentes
alternativas: prótesis removible, prótesis cementada (“Puentes de Maryland”), prótesis fija convencional, ya sea con uno (en “cantilever”) o dos pilares
de prótesis, o prótesis implanto-soportada, siendo
ésta última la opción más conservadora en relación a los dientes adyacentes.
Los últimos artículos publicados nos indican una
tendencia hacia los tratamientos con implantes
dentales osteo-integrados, sobre la opción tradicional que prefería el cierre de espacios ante la
alternativa de una prótesis fija de tres piezas en el
sector anterior. Sin embargo los implantes en el
sector anterior presentan una serie de desafíos:
pre y post-tratamiento.
Todo esto se ve también condicionado por una
mayor exigencia de la población en todo lo que se
refiere a la estética de la sonrisa que conlleva un
desafío para el equipo multidisciplinario. El propósito de este informe clínico es presentar dos casos
de agenesia de laterales de pacientes adultos tratados con enfoque multidisciplinario.
Condicionamientos
pretratamiento:
La ausencia congénita de erupción de un diente
conlleva una falta de desarrollo en la zona que da
lugar en el sector anterior a un problema estético
y a una serie de cambios locales que son:
1. Una menor longitud de arcada: Que viene
determinada por la ausencia de erupción del
permanente, la anchura mesio-distal que
debemos conseguir en la zona afectada
viene marcada por la del contralateral o por
la relación central/lateral que es de 2 a 3.
2. Proximidad de las raíces adyacentes: Normalmente el espacio para el lateral se crea separando por medios ortodóncicos las coronas
de central y canino que pueden conllevar una
aproximación apical de las raíces. El ortodoncista con radiografías debe comprobar el
paralelismo radicular y conseguirlo.
3. Desarrollo deficiente del reborde alveolar:
nuestro objetivo será su desarrollo, por lo
cual se debe favorecer la erupción de los cani36
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nos definitivos en la posición de los laterales
para posteriormente distalarlos y crear el
desarrollo ortodóncico del lecho, dando lugar
a una cresta alveolar que suele presentar una
altura y anchura adecuadas para el implante.
4. Papilas cortas: Si realizamos un distalamiento del canino, existe una papila a distal del
central pero no ocurre lo mismo a mesial
de canino tras su traslación y apertura ortodóncica del espacio. .
A la hora de planificar los movimientos ortodóncicos cuando la rehabilitación mediante prótesis implanto-soportadas sea el tratamiento de
elección, se deben tener en cuenta algunos aspectos imprescindibles para su éxito (5,6).
Se realizarán movimientos en bloque tanto para
cerrar el diastema central como para distalizar los
caninos, de forma que se cree espacio tanto para
las coronas como para los implantes, especialmente a nivel apical inter-radicular.
No estará indicada la inserción de implantes hasta
que se haya confirmado el cese del crecimiento del
paciente. Hay que tener presente que los últimos
datos (7,8) indican que el componente vertical maxilar continúa sufriendo cambios también a lo largo de
la edad madura, por lo que se ha de tener presente
este desplazamiento vertical a la hora de establecer
el pronóstico y posible retratamiento.
El espacio mínimo necesario para la colocación
de un implante entre un canino y un incisivo es de
6,5 mm. Esta medición se realiza entre las líneas
ángulo de transición linguales de las coronas de los
dientes, ya que la cabeza del implante se ubicará en
la zona del cíngulo de la prótesis, y este se ubica
en la zona palatina (Fig. 1).
Hay que evitar realizar una visión vestibular a la
hora de medir el espacio, ya que éste será siempre
mayor que la medición realizada en la zona palatina de la cresta edéntula, que es el lugar en el que
quedará alojada la cabeza del implante.
El realizar movimientos mediante muelles de
separación (coil-springs) para conseguir una separación rápida de las coronas, conlleva la convergencia
y mayor proximidad radicular, pudiendo impedir la
inserción de los implantes si no ha existido una
posición compensada en el posicionamiento de los
brackets. Es imprescindible el movimiento en bloque en sentido mesio-distal de los dientes.
El perfil vestibular de todos los espacios creados
sufre una merma de volumen que precisa ser restaurada mediante micro injertos de tejido conectivo. Esta reconstrucción se realizará, en la medida
de lo posible, en la misma sesión de la inserción
del/los implantes.
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Agenesia de incisivos laterales maxilares, tratamiento multidisciplinario
Figura 1. Medición en la zona palatina (D) de la cresta edéntula, de al menos 6,5 mm., que es el lugar en el que quedará alojada la
cabeza del implante.
Caso 1. Agenesia de incisivos
laterales en maxilar
Arcada mandibular:Agenesia del segundo premolar inferior derecho. Permanece en boca el segundo
molar temporal inferior derecho (Fig. 2, 3, 4).
A. E.Varón de 31 años. El motivo de su visita es
corregir el diastema y mejorar su estética. No presenta antecedentes de interés. Ha llevado ortodoncia con anterioridad.
Exploración y Diagnóstico
Cefalometría: (Tabla I)
Presenta tendencia a Clase III ósea con biprotrusión dentoalveolar compensatoria y patrón
meso-braquicefalico.
– Convexidad disminuida, retrusión maxilar
– Posición muy protruida de incisivos superiores e inferiores
En el maxilar superior presenta agenesia congénita de incisivos laterales superiores. Permanecen
en boca el incisivo lateral temporal superior derecho y el canino temporal superior izquierdo.
Ortopantomografía: se observa la agenesia
de incisivos laterales y segundo premolar inferior
derecho, así como la permanencia en boca de
dientes de dentición temporal.
Relación
Profundidad Facial
Eje Facial
Plano Mandibular
Convexidad
Altura Facial Infer.
Protrusión Inc. Sup.
Protrusión Inc. Inf.
Norma
90º
90º
20º
1,5
45º
3,5
1
Valor inicial
89º
89,40º
23º
-2
44,90
9,40
6
Valor final
90º
90º
24,30º
-1,80
48
8,90
5,20
Tabla I. Caso I. Cefalometría comparativa antes y después.
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Figura 2. Caso I. Relación labios-dientes en reposo y sonriendo, antes (A,B,C) y después (D,E,F) del tratamiento.
Se aprecia la presencia de cordales, el cordal
inferior derecho está con inclinación mesial y la
pérdida de altura a nivel del reborde alveolar en
incisivos.
Objetivos del tratamiento
Obtener una oclusión funcional y una mejoría
estética con las siguientes pautas:
Distalar el canino superior izquierdo y aumentar
la anchura mesio-distal coronal a nivel de incisivos
laterales.
Corregir la compresión maxilar y las mordidas
cruzadas anterior y posterior, dando expansión y
conformando la arcadas.
Maxilar Superior: Extraemos canino temporal,
con el objetivo de distalar el permanente y obtener una separación coronal y radicular, entre los
incisivos centrales y los caninos para la correcta
ubicación de los implantes, de al menos 7 mm. a
nivel apical.
Arcada Inferior:Alinear, nivelar, corregir el apiñamiento y colocar un implante en el lugar del
segundo molar temporal inferior derecho.
Figura 3. Caso I. Intraorales:Vista lateral de la situación y evolución previa del paciente con agenesia de los laterales, malposiciones
y presencia del canino temporal #5.3.y del molar #8.5. Frontales inicial y final. (C,D).
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Figura 4. Caso I.Vista lateral de los laterales restaurados con implantes y restauraciones ceramometálicas implantosoportadas con
restauración perfecta de las papilas.
Figura 5. Caso I. Radiografías de inicio y tras el tratamiento.
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Figura 6. Caso II. Relación labios-dientes en reposo y sonriendo, antes (A,B,C) y después (D,E,F) del tratamiento.
Secuencia del tratamiento
Iniciamos con arcos super-elásticos redondos de
Nitinol para alinear y nivelar. A los tres meses
arcos de Nitinol rectangulares con muelle de separación comprimido entre 1. y 3. para iniciar la formación del lecho del implante. Al séptimo mes de
tratamiento pedimos una ortopantomografía y se
reajustan los brackets de 2.1., 2.3. y 4.2. para mejorar la posición radicular de estos dientes y aumentar así la anchura mesio-distal interradicular para
albergar el implante.Arcada Inferior arco de acero
de .019 x .025.
Décimo mes, nueva ortopantomografía en la
que comprobamos la correcta posición radicular y
medimos el espacio para los implantes. Arco de
acero .019 x .025 en la arcada superior e inferior
y coordinados. Colocamos elásticos intermaxilares durante unos seis meses para mejorar la intercuspidación. En esta fase de ajuste, el periodoncista coloca implantes y realizamos dobleces para
terminar de ajustar la oclusión. Se retiran los brackets colocando retención y carillas provisionales
en los incisivos laterales. Posteriormente el protesista tras colocar sus provisionales consigue definir la papila y coloca coronas definitivas (Fig. 4.5).
Caso II. Agenesia de un
incisivo lateral superior
N. L. mujer de 19 años. El motivo de su visita es
mejorar la estética del frente anterior.
No presenta antecedentes de interés (Fig. 6.7).
Figura 7. Caso II. Intraorales iniciales. Agenesia del incisivo lateral superior derecha e incisivos inferiores con inclinación lingual y
apiñamiento.
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Relación
Profundidad Facial
Eje Facial
Plano Mandibular
Convexidad
Altura Facial Infer.
Protrusión Inc. Sup.
Protrusión Inc. Inf.
Norma
90º
90º
25,3º
1,5
45º
3,5
1
Valor inicial
90º
93,40º
17,70º
-4,80
41,80
2,5
0,20
Valor final
89º
92,50º
18,80º
-4,20
42,50
4
1,80
Tabla II. Caso II. Cefalometría comparativa antes y después.
Exploración y Diagnóstico
Objetivo del tratamiento
Maxilar superior: Agenesia del incisivo lateral
superior derecho, microdoncia de incisivo lateral
izquierdo y mordida cruzada anterior.
Arcada mandibular: Apiñamiento en el sector
anterior.
Abrir espacio del lateral ausente para prótesis
implanto-soportada y aumentar la anchura mesiodistal del incisivo microdóncico.
Al abrir el espacio del lateral ausente la papila a
distal del incisivo central permanece, (Fig. 9) pero
no es así a mesial de canino, donde el surco gingival se abre apareciendo un epitelio sulcular no
queratinizado rojizo llamado “Atherton´s Patch,” (9)
la nueva papila deberá formarse con una técnica
quirúrgica adecuada y con la restauración del
implante.
Lograr una armonía gingival con respecto al
labio superior durante la sonrisa.
Conformar arcadas, nivelar y alinear los incisivos
inferiores y en base a la arcada mandibular se ajustará la oclusión.
Cefalometría: (Tabla II)
Presenta clase III ósea, con retrognacia maxilar
leve, perfil recto y un patrón facial braquicefálico.
(fig. 8).
– Profundidad facial: posición mandibular dentro de la norma.
– Plano mandibular: un ángulo bajo, patrón
braquifacial y mordida profunda.
– Convexidad: valor disminuido que indica
una retrusión maxilar.
– Altura facial inferior: nos indica sobremordida y patrón braquicefálico.
Secuencia del tratamiento
Ortopantomografía: se aprecia la agenesia
del 1.2. y cordales sin erupcionar.
Se coloca aparatología fija con una combinación
de brackets autoligables y cerámicos en la zona
antero-superior de .022 x .028. Los brackets adya-
Figura 8. Caso II. Radiografías de inicio.
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Figura 9. Caso II. Intraorales de evolución del tratamiento abriendo espacios (A), ausente la papila a (B) con incisivo lateral de resina manteniendo el espacio (C) y panorámica de control (D).
centes al espacio peri-implantario se posicionaran
con una ligera inclinación hacia oclusal en la zona
adyacente al espacio edéntulo para conseguir la
separación radicular apical.
La secuencia de arcos es similar al caso anterior.
En este paciente se abre espacio a distal del lateral izquierdo, para conseguir mayor simetría en la
anchura coronal de los incisivos. Los espacios se
mantienen con muelles cerrados, tanto a mesial
del canino derecho como a distal del lateral
izquierdo.A los dieciocho meses se retira la aparatología, se coloca la retención y el provisional a
nivel del incisivo lateral, (Fig. 10) se esperó por
diversas razones aducidas por el paciente hasta
finalizar el tratamiento ortodóncico para realizar
el implante.
Figura 10. Caso II. Implante colocado con “carilla de composite” (A), con corona provisional (C,D).
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Discusión
Nuestra experiencia en los últimos años en el
tratamiento de agenesia de laterales y otros dientes, ha sido amplia. La estabilidad que estos pacientes demuestran con el transcurso de los años es
compatible con los datos que ha largo plazo han
sido descritos en la literatura dental para los tratamiento con implantes.
Existen diferentes argumentos para defender
otras opciones terapéuticas. Los defensores del
tratamiento ortodóncico encaminado a cerrar
espacios, esgrimen la ausencia de tratamiento quirúrgico, la edad de los pacientes, buen resultado
estético y estabilidad a largo plazo como su mejor
baza. Sin embargo, la experiencia demuestra la
necesidad de realizar odontoplastia en los caninos,
las dimensiones mesio-distales a nivel corono cervical en un canino es de 6 mm. y de 5 mm en el
lateral además el hecho de tener a los primeros
premolares absorbiendo la función canina a largo
plazo factores a tener en cuenta. Hemos de tener
presente que, estadísticamente, los primeros premolares superiores son las primeras piezas dentarias no molares en cuanto a pérdida dentaria
(Hershfield y Wasserman).También será un factor
de riesgo añadido para la recesión gingival la prominencia radicular del canino en posición del lateral, sino ha sido corregida con torque positivo
corono-vestibular y por último la necesidad de
realizar una retención fija permanente.
Por otro lado, la colocación de implantas en los
espacios de los laterales pueden presentar a medio
plazo una serie de consecuencias. Recientemente
se ha descrito la posibilidad de que se desarrolle
infra-oclusión respecto a los dientes adyacentes.
Con el paso del tiempo la posición de los dientes
sufren cambios tanto verticales como óseos que se
perciben a lo largo de la vida respecto a un implante que se encuentra anquilosado, provocando una
posición más apical de la corona implanto-soportada. Ello exigirá la sustitución de la corona a largo
plazo para llevarla a igualar los bordes incisales con
los dientes naturales adyacentes.
Para evitar posibles migraciones del margen gingival que den paso a la aparición del margen metálico de la unión implante-corona, es imprescindible
realizar en todos estos pacientes un injerto de
tejido conectivo simultáneo a la colocación del
implante. Este procedimiento quirúrgico corregirá
simultáneamente la depresión vestibular inherente
a la creación del espacio para la ubicación de la
corona implanto-soportada. Así mismo, la utilización de pilares cerámicos individualizados y/o pilares de zirconio favorecerán un mejor resultado
estético final.
No hay datos objetivos a largo plazo sobre la
influencia de la pérdida de inserción en los dientes
naturales adyacentes sobre el resultado estético.
Pero no cabe ninguna duda que esta patología
resultará en detrimento del resultado estético
independientemente del tratamiento elegido por
lo que en todos los casos un adecuado programa
de profilaxis periodontal profesional exhaustivo es
altamente recomendable.
Por todo ello, y por la satisfacción que estos
pacientes nos demuestran, que consideramos la
creación del espacio de agenesias dentales y su
rehabilitación mediante prótesis implanto soportadas como el tratamiento de elección para una
gran mayoría de ellos.
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