casos clinicos Esquizofrenia infantil
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ESQUIZOFRENIA INFANTIL CASOS CLÍNICOS CASO 1 Historia clínica Antonio tiene 14 años cuando sus padres, ambos maestros en un colegio privado, lo llevan a consulta. Tiene un hermano de 18 años. El parto se realizó mediante fórceps y pesó 3,600 kilos. Su desarrollo psicomotor fue normal. Dio malas noches hasta los dos años y hasta hace poco tenía enuresis nocturna. En preescolar y durante los primeros años de la escolaridad tenía amigos y se relacionaba bien. Actualmente, sus relaciones interpersonales pueden calificarse de difíciles. Una tía materna es epiléptica y una de sus hijas recibe tratamiento psiquiátrico por episodios depresivos recurrentes. El EEG aparece normal. Su madre, que dice tener un carácter con tendencias depresivas, refiere que «desde siempre ha sido un niño preocupado por todo, todo se lo torna con mucha importancia, todo lo somete a la mente». El padre dice que habitualmente le ha costado trabajo relacionarse, pero que ha sido un buen estudiante, con media de sobresaliente. Cree que poco después de cumplir 12 años fue «la explosión», pues recuerda que estando en 1º de ESO, tuvo una conversación con amigos sobre extraterrestres y desde entonces lo veían con miedo, desconfiado con todo el mundo. Un buen día empezó a decir que él era extraterrestre y sus padres también. Esa fase duró unos meses, pero remitió con el tratamiento farmacológico a que le sometieron. No obstante, aún está obsesionado con los ovnis y otros temas relacionados. Su lenguaje también comenzó a tomarse distinto, menos organizado, ya que al hablar salta de un tema a otro, le cuesta encontrar palabras para lo que quiere decir y a veces no responde exactamente a lo que se le pregunta. De todos modos se le entiende, ya que esta desorganización ha mejorado. Al preguntar1es por su afectividad, los padres encuentran que es poco expresivo en sus gestos (especialmente los faciales) y que no suele mirar a la cara cuando habla ni cuando escucha. Su autoestima es bajísima, piensa que todo lo hace mal, que es un inútil, un desgraciado. Su rendimiento escolar ha bajado mucho y repite a menudo que se quiere morir. Luego comenzó con las manías: lavarse las manos una y otra vez, dejar las zapatillas colocadas siempre de la misma forma, observarse mucho la cara y el cuerpo. También han observado un movimiento de ojos extraño y pensamientos raros, como por ejemplo si pasará algo malo porque se deje la luz encendida o la puerta de su habitación abierta. En la exploración se observa: tristeza, rituales, no parece entender lo que lee, miedo a que alguien conozca sus pensamientos y a molestar a los demás. Tiene también dificultades para conciliar el sueño, entre otras cosas porque se pone a pensar si habrá colocado correctamente las zapatillas o si ha apagado las luces de la casa. También repite frases. Está muy agobiado porque tiene miedo de no alcanzar los objetivos en sus estudios, porque no puede concentrarse. Se hace a sí mismo preguntas como ¿por qué estudio?, ¿por qué estoy triste?, y no sabe responderse. Se queda callado cuando se le pregunta, como intentando hilar las ideas y en casa le dicen que abre y cierra los ojos mucho porque está todo el día pensando. Respecto a los movimientos raros, comenta que cuando va por la calle va mirando en dirección izquierda-centro-derecha y cuando está en casa estudiando mira para detrás para comprobar que tiene la luz del flexo encendida. También hace algunas muecas rápidas, calificadas por sus padres como «tonterías» y también se ríe sin venir a cuento (sin tener relación con el discurso propio o de le, demás). Estos pensamientos los reconoce como suyos, aunque le molestan porque no le dejan concentrarse. Dice que una vez se dejó las llaves puestas en la cerradura y que ahora necesita tocar la cerradura para comprobar que no las olvida. (aunque vea que no están puestas), y que «quiere controlarlo todo, para que no opinen nada malo de mí». Diagnóstico: Eje I: Esquizofrenia tipo desorganizado. Trastorno obsesivo compulsivo. Eje II: Sin diagnóstico Eje III: Sin diagnóstico Eje IV: Dificultad de relación con sus iguales. Eje V EEAG = 55 Síntomas: • Está pasando por el difícil período de transición de la adolescencia. Pero no todos los adolescentes muestran conductas tan extrañas. • Antecedentes familiares (en este caso por vía materna) con una fuerte presencia de carga hereditaria neuropsicopatológica. • No se observan trastornos perceptivos, como alucinaciones. • Delirios: pensamientos acerca de que tanto él como sus padres son extraterrestres, con carácter de convicción e irrebatibles a cualquier argumentación lógica. • Aislamiento social. • Aplanamiento afectivo (distinto del estado de ánimo depresivo). • Lenguaje desorganizado • Deterioro de su rendimiento escolar • Exclusión del consumo de sustancias y de enfermedad médica • Duración de más de 6 meses • Dentro de los subtipos de esquizofrenia y dado que los síntomas positivos ya no están presentes en toda su intensidad, aunque sí los negativos (pobreza de lenguaje y aplanamiento afectivo), el diagnóstico más apropiado es el tipo desorganizado: lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado y afectividad aplanada o inapropiada. . Diagnóstico Diferencial: -Personalidad esquizotípica. -Psicosis atípica. -Trastorno depresivo con síntomas psicóticos. -Trastorno de la atención con hiperactivdad. -Trastorno bipolar. -Consumo de sustancias tóxicas. -Retraso mental profundo o alteraciones graves del lenguaje. Tratamiento Esquizofrenia: -Psicoeducación. -Intervenciones familiares: aproximación positiva y relación de trabajo genuina con las familias, proporcionar estructura y estabilidad, centrarse en el “aquí y ahora”, utilización de conceptos familiares, reestructuración cognitiva, aproximación conductual, mejorar la comunicación. -Terapia Cognitiva para la Esquizofrenia (Delirios): clasificar los síntomas (delirios, aislamiento, afectividad), identificar las conexiones entre pensamientos, sentimientos y conductas, utilizar el cuestionamiento socrático, evaluar y reformular las creencias, sopesar las evidencias, explicaciones de alternativas, experimentos conductuales). - Entrenamiento en Habilidades Sociales (instrucciones, role-play, ensayo conductual, modelado, reforzamiento). -Prevención de Recaídas: detección señales recaída, acudir al psiquiatra, intervención ante máximo estrés. -Farmacológico: neurolépticos. Tratamiento TOC: -Exposición con prevención de respuesta. -Tratamiento cognitivo-conductual. -Farmacoterapia: Antidepresios a dosis altas. CASO CLÍNICO 2 Historia Clínica Beatriz una chica de 16 años de edad, fue enviada a un especialista por los cuidadores de su hogar grupal. Hace tres meses que vivía en este centro. Se solicitó una exploración ya que Beatriz no acababa de «encajar» con las otras personas del centro y había presentado conductas problemáticas, especialmente autoagresiones y, menos frecuentemente, agresividad hacia los demás. A diferencia de las otras personas del grupo, Beatriz tendía a «encerrarse en sí misma» y no se relacionaba con nadie, a pesar de que lo hacía con algunos miembros del personal de la institución. Su conducta autolesiva y agresiva generalmente aparecía cuando se producían cambios en sus actividades rutinarias. La conducta autolesiva consistía en golpearse repetidamente las piernas y en morderse las manos. Desde los 4 años, siempre había estado en algún tipo de institución. Sus padres habían fallecido y no tenía ningún contacto con su único hermano. Cuando se la trasladó al orfanato, se observó que su registro encefalográfico presentaba varias anormalidades, pero no se notificaron crisis epilépticas ni problemas debidos a fármacos. Según los tests psicológicos, su coeficiente de inteligencia era de 55, con déficit comparables a los de los trastornos adaptativos. Durante la evaluación, Beatriz pasa mucho tiempo leyendo un libro infantil que encontró en la sala de espera. Su voz es plana y monótona. No es capaz de responder a preguntas sobre el libro que está leyendo, y cuando se le interrumpe empieza a darse golpes en las piernas con sus puños. Se mueve de un lado para otro. Al principio, mantiene contacto visual con el examinador, pero no presta atención a todo lo que pasa a su alrededor. Algunas veces repite una frase concreta en un tono monótono, «blum, blum». El embarazo y el parto de Beatriz fueron totalmente normales. Sus padres empezaron a preocuparse cuando vieron que a los 2 años de edad la niña no hablaba; el desarrollo motor se retrasó. Pensaban que a lo mejor era sorda, pero estaba claro que no, ya que se atemorizaba cuando oía el ruido de una lavadora. Desde muy pequeña, Beatriz ha vivido en su propio mundo; no ha tenido lazos estrechos con sus padres, ha presentado reacciones idiosincrásicas a determinados sonidos y siempre le han molestado los cambios en su entorno. A la edad de 4 años, Beatriz continuaba sin hablar y se recomendó entonces su traslado a una institución estatal. Al día siguiente del ingreso, Beatriz empezó a hablar. Sin embargo, no empleaba el lenguaje para comunicarse, sino que repetía frases una y otra vez. Presentaba una capacidad especial para memorizar las cosas y le fascinaba la lectura, a pesar de que daba la sensación de que no entendía nada. Mostraba una gran variedad de conductas estereotipadas, como mover el cuerpo y la cabeza, algo que requería una gran atención por parte del personal. Comentarios: Diagnóstico: Eje I: Trastorno Autista. Eje II: Retraso Mental Leve Eje III: Anormalidades en el registro encefalográfico Eje IV: No tener familia, agresividad, problemas de relación Eje V EEAG = 35 Síntomas: • Deterioro en las interacciones sociales (ausencia de conocimiento de las demás personas y una grave alteración de la relación con sus compañeros). • Aunque posee algún lenguaje, su expresión es anormal, tanto en la producción (monótona) como en la forma y el contenido (repite las mismas frases una y otra vez). • Conductas estereotipadas (movimientos con las piernas y las manos) e intereses muy restringidos. • Conducta autolesiva y estereotipada. Diagnóstico Diferencial: -Esquizofrenia Tratamiento: -Farmacológico (Neurolépticos) -Institución adecuada. -Terapia Ocupacional -Intervenciones Globales -Intervenciones Específicas -Terapia Conductual CASO CLÍNICO 3 Historia Clínica: Carla es una chica de 15 años que acude a la consulta de psicología por iniciativa de sus padres porque están muy preocupados por lo que le ha ocurrido a su hija. Carla es la mayor de tres hermanos, tiene una hermana de 11 años y un hermano de 9. Su padre es visitador médico y tiene 49 años y la madre trabaja en una copistería y tiene 48 años. Es una familia de clase media, con buena relación entre ellos, sin más problemas de los habituales. La madre es un poco sobreprotectora y el padre es más normativo. El embarazo de Carla fue deseado, su desarrollo fue normal, nació por cesarea. Su desarrollo madurativo fue normal, empezó a andar a los 12 meses, a los 2 años decía palabras y a los 3 años frases. El control de esfínteres fue a los 2 años en diurno y el nocturno a los 3. No fue a la guardería, porque la cuidaban los abuelos. Inició la escolaridad en P3, su adaptación fue normal, la madre dice que lloró los primeros días, pero luego siempre ha ido muy contenta al colegio. Es una niña sociable, siempre ha tenido buena relación con los compañeros de clase pero no fue hasta 2ª de ESO cuando empezó a tener amigas íntimas, hasta entonces solo se relacionaba con ellas en el colegio y le bastaba con la relación que tenía con sus hermanos cuando llegaba a casa, dice que con ellos se lo pasaba muy bien jugando y le gustaba estar en casa. Su rendimiento escolar ha sido normal, siempre ha sido responsables con los estudios. El motivo de consulta es porque hace dos meses una de las mejores amigas de Carla tiene un accidente de coche muy grave y después de estar dos días en coma finalmente fallece. Al cabo de dos días de recibir la noticia (lo informa el director de la escuela a toda la clase) Carla se muestra cada vez más tensa y nerviosa, y sólo es capaz de dormir 2-3 horas cada noche. Explica que ha visto a su amiga con su familia en un coche, igual que el que tenían, se siente confusa y a las pocas horas está convencida de que su amiga está viva, que el accidente y el funeral ha sido un montaje, y que todo forma parte de una conspiración. De alguna forma, el complot tiene como objetivo engañarla, y siente que se encuentra en un gran peligro y que debe resolver el misterio si quiere salir con vida. Empieza a desconfiar de todo el mundo exceptuando sus padres y sus hermanos, y cree que le han intervenido el móvil y han puesto micrófonos en su habitación. Discute con su madre para que esta le ayude a salvar su vida. Empieza a oír un sonido de tono alto, oscilante, y teme que se trate de un haz de ultrasonidos dirigidos hacia ella. Se encuentra en estado de pánico, agarrándose al brazo de su madre debido a un temor intenso y ésta decide llevarla de inmediato al servicio de urgencias. Allí es ingresada durante dos días con tratamiento con neuroléptitcos y es dada de alta. Tras estar tres días en casa, retorna a su vida normal, vuelve al colegio y su sintomatología ha desaparecido. Hace una semana tuvieron visita con el psiquiatra, el cual le ha ido disminuyendo la medicación. Los padres piden una valoración psicológica de la hija. Diagnóstico DSM-IV-R: Eje I: Trastorno psicótico breve, con desencadenante grave Eje II: En estudio Eje III: Sin diagnóstico Eje IV: Muerte de su amiga Eje V EEAG = 30 (en el momento de la hospitalización) y 80 (actual). Síntomas: - Estrés psicosocial importante (muerte de su amiga) precedido de la aparición de síntomas psicóticos: - Ideas delirantes de persecución: la muerte y el funeral es un montaje, que todo forma parte de una conspiración, el complot tiene como objetivo engañarla, y siente que se encuentra en un gran peligro y que debe resolver el misterio si quiere salir con vida. han intervenido el móvil y han puesto micrófonos en su habitación. - Alucinaciones visuales: ver a la amiga en el coche de su familia. - Alucinaciones auditivas: sonido de tono alto, oscilante, y teme que se trate de un haz de ultrasonidos dirigidos hacia ella. - Enfermedad de muy corto tiempo de evolución. Diagnóstico Diferencial: - Tr. psicótico debido a enfermedad médica. - Tr. psicótico inducido por sustancias. - Tr por estrés postraumático. - Tr. adaptación. - Tr. Esquizofreniforme. - -Tr. delirante. - Tr. estado de ánimo con síntomas psicóticos. - Tr. psicótico no especificado. - Tr. facticio con predominio de signos y síntomas psicológicos. - Simulación. - Tr. de personalidad. Tratamiento: - Psicoeducación a la familia y a la paciente. - Evaluación psicológica (por demanda de los padres, decidir terapeútica según resultados). CASO CLÍNICO 4 Historia Clínica: Susana, una chica de 15 años de edad, fue visitada por un especialista a petición del profesorado de la escuela. Su familia se ha mudado de casa recientemente, y después de estar un corto período de tiempo en una clase para estudiantes normales, se la trasladó a una clase para gente con problemas emocionales. Presentaba dificultades para autocontrolarse; su rendimimento escolar era realmente pobre, a pesar de poseer un buen vocabulario. Interrumpía la clase imitando el ruido de los animales y contando historias, lo que hacía reír a sus compañeros. En casa, Susana es una persona agresiva, y muerde y pega a sus padres y a su hermano cuando se enfada. No tiene amigas y pasa la mayor parte del tiempo dibujando robots, naves espaciales e inventos futuristas y fantásticos. En alguna ocasión ha comentado que desea morir, pero nunca ha intentado suicidarse ni le ha pasado por la cabeza hacerlo. Su madre explica que desde que nació ha sido una persona diferente a las demás, aunque resulta difícil decir la fecha de inicio de la conducta actual ya que ha ido apareciendo de manera gradual. La historia prenatal y perinatal de Susana es totalmente normal. Su desarrollo psicomotor se produjo un poco más tarde de lo habitual, y no empezó a decir palabras sueltas hasta la edad de 4 o 5 años. Desde el primer momento en que entró en la escuela, los profesores han sido conscientes de los problemas de Susana Los tests han revelado un coeficiente de inteligencia de alrededor de 70 y un rendimiento algo menor de lo esperado. Debido a que su padre se encontraba trabajando en el ejército, cambiaban de lugar de residencia cada dos por tres y no era posible disponer de información sobre los anteriores reconocimientos médicos. Sus padres explican que Susana ha sido siempre una muchacha difícil y nerviosa. Los resultados de un reconocimiento médico realizado a la edad de 12 años por problemas escolares han mostrado pensamientos extravagantes y estructura del sueño fragmentada. En aquella época dormía bien por las noches y no tenía pesadillas, aunque parecía haberlas tenido tiempo atrás. Actualmente duerme muy mal y molesta a sus padres porque se levanta por las noches y anda por la casa haciendo ruido. Su madre califica las historias que narra Susana como infantiles y no les da ninguna importancia. Comunica que desde que Susana fue a ver la Guerra de las Galaxias no ha pensado en nada más que en naves espaciales, en robots y en el futuro. Los padres de Susana tienen alrededor de 40 años. Su padre trabaja como ingeniero, tras haber dejado el ejército. Su madre tiene ideas de sí misma un poco extrañas. Comunica que ha crecido en la India y ha tenido una infancia llena de acontecimientos violentos y dramáticos. Muchos de los sucesos que narra son poco creíbles. Parece que la relación de los padres de Susana no es del todo satisfactoria; mientras el padre es solamente el cabeza de familia y no contribuye para nada a realizar las tareas domésticas, la madre debe cargar con el peso de llevar la casa y encargarse de la educación de los hijos. El hermano de Susana tiene actualmente 12 años y es un niño totalmente normal. No pasa mucho tiempo en casa con la familia, sino que prefiere irse a jugar con los amigos. Se siente avergonzado de la conducta de su hermana e intenta por todos los medios no salir de casa con ella. En la entrevista se observa que Susana es una muchacha alta, algo obesa, viste de un modo raro y tiene un aspecto descuidado. Se queja de insomnio, aunque es verdaderamente difícil esclarecer los detalles de la alteración. Habla mucho rato de las cosas que le interesan y que le preocupan. Explica que ha fabricado un robot a partir de piezas de recambio de ordenadores, y que en una ocasión éste estuvo a punto de causar un gran daño si no llega a ser porque le detuvo con el control remoto. Cuando se le pregunta más profundamente sobre el funcionamiento del robot, Susana se muestra algo indecisa. Asimismo, cuando se le hace dibujar uno de sus inventos, dibuja una vía de tren y explica toda una serie de procedimientos matemáticos mediante los cuales ha podido confeccionar el invento, aunque no son más que repeticiones sin sentido de símbolos (p. ej., más, menos, dividir, multiplicar). El entrevistador se muestra algo incrédulo y Susana afirma que mucha gente no cree que ella es un genio. Habla también de su capacidad para oír cosas que la gente no oye, y de estar en contacto con seres de otro mundo. Puede oír cómo estas criaturas le hablan y le hacen preguntas, aunque no parece que le digan lo que tiene que hacer. La voz viene de fuera de su mente y es inaudible para las otras personas. No se sentía atemorizada por estos seres. Su profesor explica, asimismo, que a pesar de que el nivel de lectura de Susana corresponde al de los alumnos de tercero de ESO, su nivel de comprensión, no. Cuando lee un libro, ve palabras que no se encuentran en él y a menudo cambia el sentido de las frases. Trabaja mucho en la escuela, a pesar de que lo hace muy lentamente. Si se le fuerza, se enfada y su rendimiento disminuye. Diagnóstico DSM-IV-R: Eje I: Esquizofrenia de tipo Indiferenciado Continuo. Eje II: Retraso Mental Leve Eje III: Sin diagnóstico Eje IV: Problemas con el grupo primario de apoyo. Eje V EEAG = 30 Síntomas: -Delirios: el hecho de creer que ha fabricado un robot y que está en contacto con seres extraños. -Alucinaciones auditivas: una voz que le habla y le hace preguntas. - Ausencia de un trastorno del estado de ánimo. -Ausencia de enfermedad médica. -Ausencia del consumo de sustancias. -Diversas áreas de funcionamiento, como el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, se encuentran por debajo del nivel previo al comienzo de los síntomas o correspondientes a su edad. - Contínuo: presenta ideas delirantes constantemente. -Indiferenciado: conducta es algo desorganizada y no presenta síntomas de tipo catatónico o lenguaje desorganizado. Diagnóstico Diferencial: - Retraso mental leve. (CI 70) - Capacidad intelectual límite: lo que le provoca problemas escolares no es su capacidad intelectual, sino su conducta extravagante. - El inicio temprano de su enfermedad hace pensar en la presencia de un posible trastorno del desarrollo, como el trastorno autista. Sin embargo, es poco probable que padeciera este trastorno, ya que su rendimiento en la escuela primaria era bueno. - Personalidad esquizotípica. - Psicosis atípica. - Trastorno depresivo con síntomas psicóticos. - Consumo de sustancias tóxicas. Tratamiento: -Psicoeducación. -Intervenciones familiares: aproximación positiva y relación de trabajo genuina con las familias, proporcionar estructura y estabilidad, centrarse en el “aquí y ahora”, utilización de conceptos familiares, reestructuración cognitiva, aproximación conductual, mejorar la comunicación. -Terapia Cognitiva para la Esquizofrenia (Delirios): clasificar los síntomas (delirios, aislamiento, afectividad), identificar las conexiones entre pensamientos, sentimientos y conductas, utilizar el cuestionamiento socrático, evaluar y reformular las creencias, sopesar las evidencias, explicaciones de alternativas, experimentos conductuales). - Entrenamiento en Habilidades Sociales (instrucciones, role-play, ensayo conductual, modelado, reforzamiento). -Prevención de Recaídas: detección señales recaída, acudir al psiquiatra, intervención ante máximo estrés. -Farmacológico: neurolépticos. CASO CLÍNICO 5 El padre de Claudia, una niña de 15 años de edad, la llevó a una clínica de salud mental después de recibir una llamada del psicólogo del colegio, diciéndole que encontraba a Claudia deprimida y, posiblemente, con ideas de suicidio. Su padre también se había sentido preocupado porque, durante el pasado mes, Claudia parecía estar triste y ensimismada. Claudia vivía con sus padres y dos hermanos. Según nos explica, ha estado deprimida desde el día en que tuvo una pelea con su madre, dos años antes. Durante la pelea, su madre le tiró un cazo de agua caliente y le quemó el hombro. Tuvo que ir a urgencias para curarse la quemadura. Desde entonces, evita a su madre. La madre de Claudia tiene una amplia historia de problemas mentales, con múltiples hospitalizaciones y un largo tratamiento ambulatorio. Su marido la describe como «psicótica» crónica, con cambios radicales del estado de ánimo. En el transcurso de los años, han sido muchos los problemas conyugales y, actualmente, están en proceso de divorcio e intentando vender la casa. Desde el incidente con el agua caliente hace 2 años, la madre de Claudia vive en la tercera planta de la casa y casi no mantiene ningún contacto con la familia. Antes del incidente con la madre, Claudia era una niña con muchas actividades sociales, recibía lecciones de música y baile, y participaba en las actividades de la iglesia y de la escuela. Era una excelente estudiante. Claudia dice que su estado de ánimo ha empeorado mucho en los últimos 6 meses. Se siente deprimida durante todo el tiempo, casi cada día. Está preocupada por su madre y cree ser la culpable de la pelea. Ha perdido interés por la escuela y por las actividades sociales, y durante los últimos 6 meses casi no ha estudiado. Sus notas han bajado de sobresalientes a notables y aprobados. Se siente constantemente cansada y hace una siesta al llegar a casa de la escuela. Por la noche tiene problemas para dormirse, y por la mañana le cuesta mucho levantarse. Durante las 3 últimas semanas, Claudia ha estado muy ansiosa y ha tenido dos . experiencias en las que se sintió «irreal y como si estuviera en el limbo». Con frecuencia, oye la voz de un niño llorando; pero cuando va a mirar si hay alguien fuera de la casa, nunca ve a nadie. En ocasiones, especialmente cuando se siente culpable por la pelea con su madre, se convence de que no merece vivir y piensa en suicidarse. Hace 3 semanas, mientras estaba lavando los platos, pensó en cortarse las muñecas con un cuchillo; pero el pensamiento de causar pena a su padre la detuvo. Se programan unas visitas y un estudio psicológico y al día siguiente llamó diciendo que las voces estaban empeorando y que tenía miedo de hacerse daño. Diagnóstico: - Eje I: Trastorno depresivo mayor, episodio único, con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo. Eje II: Sin diagnóstico Eje III: Sin diagnóstico Eje IV: Separación de los padres Eje V EEAG = 35 Síntomas: -Estado de ánimo constantemente deprimido. -Pérdida de interés por la mayor parte de actividades. -Disminución de la energía. -Insomnio -Sentimientos de culpa excesivos e ideación suicida. -Alucinaciones auditivas de un niño llorando, que resultan congruentes con su estado de ánimo deprimido. -Síntomas de despersonalización (se sentía «irreal y como si estuviera en el limbo» Diagnóstico Diferencial: -Trastorno adaptativo. -Trastorno bipolar. -Trastorno depresivo no especificado. -Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias. Tratamiento: -Terapia cognitivo conductual: actividades agradables, reestructuración cognitiva, habilidades sociales, resolución de conflictos y problemas interpersonales, autocontrol y relajación. -Terapia interpersonal -Farmacoterapia (antidepresivos) CASO CLÍNICO 6 Historia Clinica: Eva es la hija única de una pareja. Durante el embarazo la madre de Eva presentaba amenaza de parto prematuro. Dio a luz sin complicaciones a los 38 años. A los dos años, los padres solicitaron una consulta psicológica. Se diagnosticaron trastornos del comportamiento con inestabilidad, retraso del desarrollo y trastorno de la comunicación. Los padres se vieron sobrepasados con el comportamiento de su hija. Se inició una primera toma de contacto hospitalaria de día, y se la instaló. en una familia de acogida. A los cuatro años, la familia partió para instalarse en un pueblo de Córdoba (de donde era oriundo el padre). Una tentativa de escolarización se saldó con un fracaso (ansiedad, trastorno de adaptación, trastorno del comportamiento). A los cinco años, la familia se fue a vivir a Francia y se instaló en Montpellier. La pareja debió afrontar dificultades sociales, y las consecuencias de un trastorno psiquiátrico materno (esquizofrenia). Los padres se separaron. El padre no pudo hacerse cargo de la niña, trabajaba todo el día y no tenía familia para que le ayudara. Eva fue con una nueva familia de acogida, y pasaba los fines de semana con su padre. Los contactos con la madre eran escasos. A los cinco años, Eva presentaba una angustia mayor, fobias múltiples, dificultades de relación social, excesiva familiaridad con extraños, retraso en el desarrollo, déficit de autonomía, y comportamientos hipersexualizados. Se realiza un tratamiento global: talleres de expresión, psicomotricidad, psicoterapia individual, retomar progresivamente la escolarización, y vida de grupo en estructura especializada. La evolución de los cinco a los diez años estuvo marcada por una suavización de los trastornos del comportamiento, una disminución de la ansiedad, un repuntar dinámico del desarrollo con competencias intelectuales e intereses diversificados. Integró los límites educativos y mostró capacidades de relación nuevas. Necesitaba un apoyo y una atención permanente del adulto. A los 10 años acuden a consulta porque Eva dice poder controlar el comportamiento de otras personas a través de su respiración y que los demás son capaces de leer su mente, cree que sus actividades son grabadas por una cámara de televisión y que alguien graba videos de ella para luego venderlos. Está convencida de que la miran y la siguen, se queja de sentirse confusa, refiere oir también múltiples voces que le dicen una y otra vez, que pronto morirá porque ha hecho que otras personas cometan crímenes. Muchas días, esas voces comienzan por la mañana y continúan de manera intermitente durante todo el día. El estado de ánimo de Eva es negativo, está poco motivada y sólo se relaciona con una amiga del colegio. Diagnóstico: Eje I: Esquizofrenia tipo paranoico - Infancia: Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia tipo desinhibido Eje II: Sin diagnóstico Eje III: Sin diagnóstico Eje IV: Cambios repentinos de cuidadores primarios, aislamiento Eje V EEAG = 45 Síntomas Tr. reactivo de la vinculación tipo desinhibido: - Vínculos difusos (ej: excesiva familiaridad con los extraños. - Crianza patogénica: cambios repetidos de cuidadores primarios, lo que impide la formación de vínculos estables. I Síntomas Esquizofrenia: - Alucinaciones auditivas (voces que comentan). - Ideas delirantes: lectura del pensamiento, delirio de control, delirio de referencia, ideas de perjuicio. - Aislamiento. - Paranoide: ideas delirantes y/o alucionaciones, no lenguaje ni comportamiento desorganizado. Diagnóstico Diferencial: - Personalidad esquizotípica. - Trastorno depresivo con síntomas psicóticos. - Trastorno esquizoafectivo - Consumo de sustancias tóxicas. - Trastorno de la personalidad (paranoide) - Trastorno delirante Tratamiento: - Psicoeducación. - Intervenciones familiares. -Terapia Cognitiva para la Esquizofrenia (Delirios y Alucinaciones) - Entrenamiento en Habilidades Sociales. - Prevención de Recaídas. - Farmacológico: neurolépticos. CASO CLÍNICO 7 Historia Clínica: Álvaro es un chico de 17 años en el momento actual que había acudido a Salud Mental tres años antes por alteraciones de conducta, que fueron diagnosticadas de TDAH. En este momento se vuelve a tener noticias del chico por una interconsulta del médico de familia que nos comenta la alteración comportamental extrema que ha originado llamadas a la policía por parte de la figura materna. Acuden varias veces a urgencias del Hospital acompañados por agentes de policía por graves alteraciones de comportamiento y que la madre no ha podido abordar, nada más que llamando a la policía. Su madre lo describe como «un chico muy agresivo con ella, desde que nos separamos y estoy con otra persona». Los padres se han divorciado, ante las dificultades comportamentales la guardia fue concedida a la figura paterna, acudiendo a visitas a casa de la figura materna, donde «monta los números»: agresividad, aporrear la puerta de la casa, ha llegado a desnudarse en la calle, mientras la figura materna se dirige a Álvaro desde la ventana de su domicilio sin abrirle la puerta. Ha abandonado los estudios. Aparece como un chico retraído, con la mirada perdida, suspicaz y desconfiado. Es difícil que acuda a la consulta, pero lo hace acompañado por la figura paterna, quien consigue controlarlo mejor que la madre quien, además, se muestra asustada. El aspecto externo de Álvaro lo muestra bien vestido, pero descuidando la higiene, habla poco y cuando lo hace es para hacerlo con frases hechas o repite lo que dice el examinador (ecolalia), realiza movimientos estereotipados y también imita los movimientos de las personas que tiene alrededor (ecopraxia) o realiza muecas llamatives. No tiene actividad conocida, pues abandona las que le intenta conseguir su padre, por lo que se pasa el día en su casa o acudiendo a la casa de la madre. Diagnóstico: Eje I: Esquizofrenia tipo catatónico Eje II: Sin diagnóstico Eje III: Sin diagnóstico Eje IV: Separación de los padres, nueva pareja de la madre, agresividad con al madre, detenido por la policía, deja los estudios, no relación social. Eje V EEAG = 45 Síntomas: -Incapacidad de relacionarse normalmente con otras personas y reaccionar a estímulos ambientales. -Descuido de la higiene. -Ecolalia. -Ecopraxia. -Movimientos estereotipados. -Muecas llamativas. -Catatónico: ecolalia, ecopraxia, muecas llamativas y movimientos estereotipados. Diagnóstico Diferencial: - Personalidad esquizotípica. - Psicosis atípica. - Trastorno depresivo con síntomas psicóticos. - Consumo de sustancias tóxicas. - Trastorno esquizoafectivo ….. Tratamiento: -Psicoeducación. -Intervenciones familiares: aproximación positiva y relación de trabajo genuina con las familias, proporcionar estructura y estabilidad, centrarse en el “aquí y ahora”, utilización de conceptos familiares, reestructuración cognitiva, aproximación conductual, mejorar la comunicación. - Entrenamiento en Habilidades Sociales (instrucciones, role-play, ensayo conductual, modelado, reforzamiento). -Prevención de Recaídas: detección señales recaída, acudir al psiquiatra, intervención ante máximo estrés. -Farmacológico: neurolépticos. CASO CLÍNICO 8 Historia Clinica: Cairon de 13 años de edad, llegó de la India cuando tenía 11 años. Su hermano de 15 años lo lleva al servicio de urgencias del hospital (sus padres tienen una tienda de alimentación y trabajan muchas horas), después de que los vecinos se quejaran de su presencia en la calle molestando a los peatones con sus convicciones religiosas. Ante la presencia del psiquiatra, Cairon repite constantemente “soy Vishnu. Soy Krishna”. Cairon vive con sus padres y sus cuatro hermanos. Se ha adaptado bien a vivir en España, ha aprendido rápido el idioma, es inteligente, va contento al colegio, su relación con los otros niños es normal, aunque se relaciona más y juega con sus hermanos u otros chicos hindus. Desde hace 6 semanas su conducta se ha vuelto cada vez más desorganizada. Despierta a su hermano a todas horas de la noche para discutir con él de temas religiosos. Siempre parece estar respondiendo a voces que sólo oye él. Ni se lava ni se cambia de ropa. Según él existen diversas voces que comentan su conducta y discuten con él en tercera persona. Por lo general son tanto de tipo benigno (“Miradlo. Está a punto de comer”) como de contenido insultante (“Está completamente chiflado. ¡No es capaz de entender nada!”). En la entrevista Cairon es un chico tranquilo y algo retraído. Su hermano comenta que es popular en su vecindario dado que ayuda a laguno de sus vecinos ancianos en la compra o en las tareas domésticas. Cuando está así su estado de ánimo no presenta alteraciones. Sin embargo confiesa que debido a las “voces” no puede concentrarse en el colegio. De vez en cuando lee libros, pero ve poca televisión ya que oye las voces que salen del televisor y le molesta que los programas de televisión se refieran a él con frecuencia. Durante las últimas 6 semanas, de forma cada vez más insistente, las voces le han empezado a decir que él es el nuevo Mesías, Jesús, Moisés, Vishnu y Krishna, y que debe dar comienzo a una nueva etapa religiosa de la historia de la humanidad. Desde hace cuatro semanas ha empezado a notar una energía cada vez mayor, “de forma que ahora puedo difundir mi palabra” y necesita dormir muy poco. Según su hermano, ha mostrado una preocupación cada vez mayor por estas voces y sus actividades diarias se han vuelto más desorganizadas. Durante la entrevista psiquiatrita Cairon está eufórico y presenta un discurso rápido y difícil de seguir. Anda de un lado a otro de la sala, y cada vez que se encuentra con un médico, le coge del brazo, se acerca a un centímetro de su cara y habla a gran velocidad y entusiasmo de sus “vivencias” religiosas. En mitad de su discurso religioso, se detiene bruscamente y felicita al médico por lo bien que combinan su camisa y su corbata. Cuando se le ponen pautas restrictivas, empieza a gritar de forma airada. Además de considerarse el Mesías, piensa que el hospital forma parte de una conspiración cuyo objetivo es silenciar su mensaje religioso. Aunque parece estar disfrutando de sus “voces”, en ocasiones se queja de ellas y efectúa comentarios del tipo de “esas malditas voces”. Afirma que está convencido de que sus vivencias religiosas, euforia y energía le han sido dadas por Dios. Diagnóstico: Eje I: Trastorno esquizoafectivo tipo bipolar Eje II: Sin diagnóstico Eje III: Sin diagnóstico Eje IV: Cambio de país Eje V EEAG = 45 I Síntomas: - Alucinaciones - Dificultad de concentración - Euforia - Sentimientos de grandiosidad - Irritabilidad - Presión del habla - Aumento de energía Diagnóstico Diferencial: - Personalidad esquizotípica. - Esquizofrenia - Psicosis atípica. - Trastorno depresivo con síntomas psicóticos. - Trastorno bipolar. - Trastorno del estado de ánimo - Consumo de sustancias tóxicas. Tratamiento: - Psicoeducación - Prevención de recaídas - Intervenciones familiares - Farmacológico
