nutrigenómica 1

Código de barras
DATOS DEL PACIENTE APELLIDOS_______________________________________________NOMBRE_____________________________ Tfno______________________________________e‐mail______________________________________________ Fecha de nacimiento___ /____/_____SEXO: Hombre Mujer Altura (cm)________Peso(kg)___________ Peso objetivo a conseguir ____________Perímetros (cm): Cintura _____Caderas _____Muñeca drcha.________ Fumador/a: SI NO Ex fumador/a Tiempo desde que dejo de fumar_______________________________ Es imprescindible que rellene este cuestionario para realizar el informe personalizado ACTIVIDAD FÍSICA
A lo largo del día tiene una
actividad
¿Ha tenido variaciones de peso
significativas a lo largo de su
vida?
¿Realiza algún deporte?
Moderada
Muy ligera
Ligera
NO
SI
¿Cuantos kilos?
(máxima diferencia)
NO
SI
Indique de
que tipo
¿Intensidad?
Suave
Moderada
Qué peso en Kg ha
mantenido durante
más tiempo
Aeróbico ligero
Aeróbico intenso
Fitness
Mixto
Deportes
colectivos
Tiempo que le dedica a la
semana (horas)
Intensac
¿Cuándo lo
realiza?
Fuerte
Antes de
comer
Antes de
desayunar
Después de
comer
Antes de cenar
Merienda
Hora________
Cena
Hora_________
HÁBITOS ALIMENTARIOS
¿Qué comidas hace
habitualmente?
¿Realiza comidas fuera de
casa?
Desayuno
Hora______
Almuerzo
Hora________
Recena
Hora_________
Pica entre horas
NO
Comida
Hora_____
SI
Indique cuales:
Otras
Desayuno Comida Cena
Cuántos días:
1-2 semana 2-4 semana Todos los días
Qué suele comer
Comida de casa Menú
Bocadillos
Restaurante carta Comida Internacional
SI
De qué tipo?
Baja en azúcar
Baja en sal
baja en proteinas
Baja en grasas
Baja en calorías
Vegana Ovolacteovegetariana
Sin lactosa Sin gluten
Otras___________________________
¿Qué alimentos no le gustan?
Sigue actualmente alguna dieta
NO
DATOS CLÍNICOS
Si es mujer, ¿está embarazada?
NO
SI
Presión arterial________________
Valores de analítica (es conveniente realizar un
análisis básico antes de iniciar un régimen)
adjunte el último realizado.
Respiratoria
Digestiva
Diabetes tipo I
Hipertensión
Anemia
Cáncer
Hipotiroidismo Anorexia , Bulimia nerviosa
¿Tiene alguna enfermedad?
Hepática
Rena l
Cardiaca
Hiperlipemia
Diabetes tipo II
Hipertiroidismo
Osteoporosis
Otros
¿Operación quirúrgica?
NO
SI
Tipo
¿Sufre Intolerancia o alergia
diagnosticada a algún alimento?
NO
SI
Tipo
¿Le sienta mal algún alimento?
NO
SI
Tipo
¿Padece estreñimiento?
NO
SI
¿Cómo son sus digestiones?
Buenas
Pesadas
Con reflujo, ardor, pesadez
NO
SI
Cual_________________________
Dosis
NO
SI
Cual
¿Tiene algún tratamiento médico
o farmacológico?
¿Toma suplementos
nutricionales?
Tel.: 976 556 484 ● Fax: 976 306 910 ● info@citogenfarma.com ● www.citogen.es