I. Por favor proporcione la siguiente información

Envíe el formulario por correo a la
siguiente dirección:
St. Jude Children’s Research Hospital
501 St. Jude Place
Memphis, TN 38105
Fax: 1-901-578-2805
FHQZ012II10
Formulario de Donativos
I. Por favor proporcione la siguiente información:
Nombre:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
País:
Correo electrónico:
□ Me interesa recibir información acerca de St. Jude por correo electrónico.
□ Me interesa recibir información a través de mi teléfono móvil. (Cargos por mensaje y planes de data pueden aplicar. Hasta cuatro mensajes por mes.)
Prefiero recibir mi información acerca de St. Jude por correo electrónico en:
Teléfono primario: (
)
□ Español
Teléfono móvil: (
□ Inglés
□ Ambos idiomas
)
II. Me gustaría donar la siguiente cantidad: $
Seleccione una de las siguientes opciones:
□ Donación mensual
□ Una sola donación
III. Por favor seleccione su modo de pago:
□ Donativo por cheque o giro postal (Por favor escriba su cheque a nombre de St. Jude Children’s Research Hospital)
□ Donativo por tarjeta de crédito/débito – Por favor proporcione la siguiente información:
□ VISA
□ MasterCard
□ American Express
Número de tarjeta de crédito/débito:
□ Discover
Fecha de vencimiento:
Nombre que aparece en la tarjeta de crédito/débito:
Firma:
IV. Por favor envíe su donativo a la dirección que se encuentra en la parte
superior de este formulario.
Gracias por su apoyo. Su donación es deducible de impuestos. Si tiene
alguna pregunta, puede llamar al 1-800-877-4159 o enviar un correo
electrónico a donors@stjude.org.
1-800-877-4159