ORIGINAL BREVE Bradiarritmias secundarias a fármacos como

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ORIGINAL BREVE
Bradiarritmias secundarias a fármacos
como causa de ingreso hospitalario.
Estudio de 83 casos
50.777
Soledad Cabezón Ruiza, Juan Enrique Morán Riscoa, Alonso Pedrote Martíneza,
Francisco Errazquin Sáenz de Tejadaa, Aurelio Cayuelab y Gonzalo Barón-Esquiviasa
a
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Unidad de Apoyo a la Investigación. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: La información sobre las
bradiarritmias secundarias a fármacos (BRSF)
causantes de ingresos hospitalarios es escasa.
El objetivo de este trabajo fue estimar la magnitud y las consecuencias de la BRSF en nuestro
ámbito.
PACIENTES Y MÉTODO: Análisis retrospectivo de los pacientes con BRSF ingresados en los Servicios de
Cardiología (SC) y Medicina Interna (SMI) de un
hospital terciario durante dos años consecutivos.
RESULTADOS: Hallamos 83 casos (edad media:
72,68 años), de los que el 75,9% correspondió a
mujeres. La BRSF más frecuente fue la fibrilación
auricular (FA) lenta (55,4%). Dichas BRSF se debieron a un fármaco en 41 casos y a una asociación en 42. La digoxina fue el fármaco más frecuentemente implicado (62,7%), a menudo
asociada a otro fármaco (69,3%). La asociación
más frecuente fue la de fármacos cronotropos negativos (58%), seguida de la de éstos con un diurético y/o inhibidor de la enzima conversiva de la
angiotensina (IECA) (42,8%), condicionando insuficiencia renal y/o alteraciones del potasio.
CONCLUSIONES: Las BRSF son un frecuente motivo de ingreso en personas mayores, sobre todo
mujeres, a menudo debido a asociaciones farmacológicas y/o insuficiencia renal.
La prevalencia de enfermedades cardiovasculares y el uso de fármacos con actividad sobre el sistema de conducción cardíaca están aumentando1. Por otro lado,
la población de edad avanzada, que con
frecuencia presenta varias enfermedades,
tiene mayor susceptibilidad a determinadas interacciones farmacológicas al actuar
sobre sistemas envejecidos2.
El médico tiene la impresión de que las
bradiarritmias secundarias a fármacos
(BRSF) son frecuentes en la práctica clínica diaria de un hospital; sin embargo,
es escasa la información al respecto en la
bibliografía. Con este trabajo se pretende
estimar la magnitud y las consecuencias
de las BRSF en nuestro ámbito, así como
establecer el perfil del paciente-caso con
el objetivo de tratar de establecer unas
medidas preventivas.
Palabras clave: Fármacos. Frecuencia
cardíaca. Ritmo. Reacción adversa a
medicamentos (RAM).
Pacientes y método
Drug bradiarrhythmias as a cause of
hospital admission. Study of 83 cases
BACKGROUND AND OBJECTIVE: The frequency and
circumstances associated with drugs-induced
bradiarrhythmia (DB) causing hospital admission are little known.
PATIENTS AND METHOD: Retrospective analyses of
DB in Cardiology (CD) and Internal Medicine
(IMD) Departments of a 3rd level hospital over
two consecutive years.
RESULTS: We detected 83 cases (mean age:
72.68, 75.9% women). Most frequent DB was
slow atrial fibrillation (55.4%). DB were due to
the use of one drug in 41 cases and to an association in 42 cases. Most frequently involved
drug was digoxine (62.7%). DB were due to the
use of one drug in 41 cases and to an association in 42 cases. Most frequently involved drug
was digoxine (62.7%), which was commonly associated with another drug (69.3%). Most frequent pharmacological associations were negative chronotropic drugs (57.1%) followed by their
association with a diuretic and/or an angiotensin
converting enzyme inhibitor (42.8%), causing
renal failure and/or potassium imbalance.
CONCLUSIONS: Drugs-induced bradiarrhythmia is a
frequent cause of hospital admission in aged
people, especially women, and is frequently due
to drugs associations and/or renal failure.
Key words: Drugs. Heart rate. Pacing. ADR.
Adverse drug reactions.
Correspondencia: Dra. S. Cabezón Ruiz.
Calvo Sotelo, 1. 41809 Albaida del Aljarafe.
Sevilla. España.
Correo electrónico: scabezonruiz@hotmail.com
Recibido el 10-10-2002; aceptado para su publicación
el 10-12-2002.
574
Med Clin (Barc) 2003;120(15):574-5
Se trata de un estudio retrospectivo llevado a cabo
por dos investigadores, los cuales revisaron de forma
independiente los informes de alta de los años 1999
y 2000 de los servicios de cardiología (SC) y Medicina Interna de un hospital terciario de 1.700 camas y,
además, todas las historias clínicas en los pacientes
fallecidos y pacientes con BRSF para la corroboración de datos.
Se consideró caso a todo paciente con bradiarritmia
(frecuencia cardíaca inferior a 60 lat/min, con o sin
ritmos diferentes del sinusal) sintomática considerada como reacción adversa a medicamentos (RAM)
que motivó el ingreso hospitalario, el cual, una vez
suspendido el o los fármacos implicados y corregidas
las posibles circunstancias favorecedoras, recuperó
el ritmo cardíaco basal sin precisar de medidas adicionales para el mantenimiento de una frecuencia
cardíaca adecuada. Se excluyeron las BRSF debidas
a dosis superiores a las terapéuticas y los intentos de
autólisis.
Para describir las variables cuantitativas se utilizan la
media (DE) y el intervalo, y para las variables categóricas, la frecuencia absoluta y relativa de cada categoría.
Resultados
Revisados los 8.815 informes de alta de
los Servicios de Cardiología y Medicina
Interna y 628 historias clínicas se detectaron 83 casos: 21 en el primero (11 en
1999, 10 en 2000) y 62 en el segundo
(30 en 1999, 32 en 2000), lo que representa un 0,75 y un 0,9% de ingresos al
año, respectivamente, con una estancia
media de 8,2 días.
La edad media (DE) de los 83 pacientes fue de 72 (10) años y 63 (75,9%)
eran mujeres. El 71% eran mayores de
70 años. En la tabla 1 se recogen la enfermedad por la que se les indicó el
tratamiento que causó la bradicardia, las
manifestaciones clínicas y las medidas
utilizadas en aquellos pacientes que las
precisaron. Las manifestaciones clínicas
más frecuentes en el momento del ingreso fueron: presíncope (42,2%), síncope (25,3%) e insuficiencia cardíaca descompensada (19,3%). Catorce pacientes
precisaron monitorización en la unidad
de cuidados intermedios, y uno requirió
estimulación cardíaca transitoria. Otro
paciente precisó hemodiálisis por hiperpotasemia crítica.
Las BRSF detectadas fueron: FA lenta en
el 55,4% de los casos, bradicardia sinusal en el 33,7% (asociada a bloqueo auriculoventricular [BAV] de primer grado en
el 25% de éstos), BAV de segundo grado
en el 2,4% y de tercero en el 8,4%. En la
tabla 2 se recogen el electrocardiograma (ECG) basal y los fármacos que los
pacientes utilizaban en el momento del
ingreso, así como las enfermedades coexistentes que se relacionan con la sobredosificación.
Cuarenta y un pacientes (49,4%) tomaban un solo fármaco y 42 (50,6%) utilizaban una asociación farmacológica. El
fármaco más frecuentemente implicado
TABLA 1
Características basales
de los 83 pacientes
Características
Edad (años)
< 65
65-69
≥ 70
Mujeres
Indicación clínica
Hipertensión arterial
Fibrilación auricular
Cardiopatía isquémica
Valvulopatía
Glaucoma
Miocardiopatía dilatada
Manifestaciones clínicas
Presíncope
Síncope
Insuficiencia cardíaca
descompensada
Cortejo vegetativo
Angina inestable secundaria
Fallecimiento
Medidas
Seguimiento
Hemodiálisis
Marcapasos transitorio
N.o
%
11
13
59
63
13,3
15,7
71
75,6
58
52
26
7
4
1
69,8
62,3
31,3
8,4
4,8
1,2
35
21
42,2
25,3
16
6
4
1
19,3
7,2
4,8
1,2
14
1
1
16,9
1,2
1,2
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CABEZÓN RUIZ S, ET AL. BRADIARRITMIAS SECUNDARIAS A FÁRMACOS COMO CAUSA DE INGRESO HOSPITALARIO. ESTUDIO DE 83 CASOS
de forma global fue la digoxina, presente
en 52 casos (62,7%), asociada a otros
fármacos con directa o potencial actividad cronotropa negativa en 36 de estos
52 casos (69,3%), refiriéndose esta última
a aquellos fármacos con capacidad para
interaccionar con la función rena determinando fallo de la misma y/o alteraciones electrolíticas. Las concentraciones
plasmáticas se encontraban por encima
del intervalo terapéutico (inferior a 2,2
µg/ml) en 27 de los 52 casos (51,9%),
coexistiendo insuficiencia renal (creatinina superior a 1,4 mg/dl) en 12 de éstos
(44,4%).
La asociación farmacológica más frecuente fue la compuesta por fármacos cronotropos negativos, detectada en 24 casos
(57,1%); por dos de ellos en 18 (75%),
por tres en 5 (20,8%) y por 4 en uno
(4,2%), siendo las combinaciones farmacológicas muy variables.
Entre los factores asociados destacó la
insuficiencia renal, presente en 15 casos
(18,1%), en 13 de los cuales (86,7%) no
se conocía previamente, debiéndose a
diuréticos en 7 casos, a inhibidores de la
enzima conversiva de la angiotensina
(IECA) en 4 y a la asociación de ambos
en dos. La hiperpotasemia no secundaria
a insuficiencia renal se detectó en 4 casos, en tres debido a IECA y en un caso a
espironolactona. Otro factor coadyuvante
detectado fue el hipotiroidismo en 5 casos. En 4 casos se detectaron bloqueadores beta de uso tópico (carteolol en uno y
timolol en 3), interaccionando en tres de
ellos con un segundo fármaco con actividad cronotropa negativa.
Discusión
El incremento de la prevalencia de enfermedades cardiovasculares y, con ello,
el uso de fármacos con actividad sobre el
sistema cardiovascular pueden explicar la
importancia de las RAM secundarias a
éstos2,3.
Este estudio, probablemente uno de los
primeros sobre BRSF como motivo de ingreso hospitalario en nuestro medio, al
igual que en el grupo de Haase et al4,
pone de manifiesto cómo las BRSF constituyen una frecuente RAM, que a menudo llega a causar el ingreso hospitalario, especialmente en personas de edad
avanzada. En esta población, como se
desprende de los resultados presentados,
con frecuencia concurren varias entidades clínicas como la hipertensión arterial,
la FA y la cardiopatía isquémica, por las
que tienen prescritos varios fármacos con
actividad sobre el sistema de conducción
cardíaco. Por otra parte, esta población
presenta una mayor susceptibilidad a las
interacciones farmacológicas2,3, lo que
TABLA 2
Características de las bradiarritmias
secundarias a fármacos
en los 83 pacientes
Características
N.o
%
Bradiarritmias
FA lenta
Bradicardia sinusal
(+ BAV primer grado)
BAV segundo grado
BAV tercer grado
28 (7) 33,7 (25)
2
2,4
7
8,4
Electrocardiograma basal
FA
Ritmo sinusal
BAV primer grado
Bloqueo de rama
52
31
13
6
62,3
37,3
15,7
7,2
Fármacos
Un solo fármaco
Digoxina*
Antagonistas del calcio
Bloqueadores beta
Amiodarona
Diuréticos
41
16
12
11
1
1
49,4
39
29,3
26,8
2,4
2,4
Asociaciones farmacológicas 42
Fármacos cronotropo (–)** 24
Fármaco cronotropo (–)
+ diuréticos y/o IECA
18
50,6
57,1
Factores asociados
Insuficiencia renal
Hipotiroidismo
Hiperpotasemia
46
15
5
4
55,4
42,8
18,1
6
4,8
*La digoxina fue el fármaco más frecuentemente implicado,
presente en el 62,7% de los casos, asociada a un segundo
fármaco cronotropo negativo en el 69,3% de éstos. **Cronotropo (-): cronotropo negativo. IECA: inhibidores de la enzima
conversora de la angiotensina; FA: fibrilación auricular; BAV:
bloqueo auriculoventricular.
podría deberse a la acción de estos fármacos sobre sistemas envejecidos.
El sexo femenino en este trabajo presenta, coincidiendo con datos recientes del
estudio DIG5, una alta frecuencia de
BRSF, aunque desconocemos la explicación de este hallazgo. Esto podría deberse a que la mujer necesite dosis menores
de las que habitualmente se recomiendan, determinadas por lo general a partir
de estudios de población predominantemente masculina.
En consonancia con el hecho de que en
los países desarrollados la digoxina constituye uno de los fármacos más prescritos
en el ámbito cardiovascular, en este trabajo también se detecta un especial protagonismo de este fármaco en el desarrollo de BRSF, con frecuencia asociado a
otros fármacos cronotropos negativos. La
población de edad avanzada, a la que
frecuentemente se le prescribe6, presenta especial predisposición a la toxicidad
por digoxina, la cual puede variar entre
los pacientes, no siendo siempre necesarias cifras de digoxinemia por encima del
intervalo terapéutico para que se produzcan efectos secundarios7.
Del mismo modo, la disminución del
aclaramiento hepático y renal, asimismo
frecuente en personas de avanzada, de
los antagonistas del calcio no dihidropiri-
dínicos y los bloqueadores beta pueden
condicionar que no sean necesarias dosis altas de los mismos para originar bradiarritmias8-10.
Este trabajo, al ser retrospectivo, no permite conocer la incidencia real de las
BRSF, aunque sí estimar la frecuencia y
trascendencia del problema. Del mismo
modo, al no haberse revisado la totalidad
de las historias clínicas de los servicios
analizados puede que se esté infraestimando la verdadera frecuencia de las
BRSF como motivo de ingreso hospitalario. Sin embargo, los autores consideran
que los datos aportados reflejan la importancia del problema. Por otro lado,
este trabajo también permite definir el
perfil del paciente susceptible de desarrollar una BRSF, especialmente las de
mayor entidad clínica como para causar
un ingreso hospitalario. No obstante, estos datos podrían extrapolarse a otras
áreas como atención primaria, ámbito
probablemente clave en la instauración
de medidas de prevención como son evitar las asociaciones farmacológicas, realización de un ECG y análisis de la función renal de forma periódica, sobre todo
en las mujeres.
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