Factores asociados al tiempo de consulta en pacientes con

ORIGINAL
Factores asociados al tiempo de consulta en pacientes
con enfermedad cerebrovascular isquémica
F. Silva-Sieger a,b, W. Arenas-Borda a, J.G. Zarruk-Serrano a, J. Restrepo c,
O. Bernal-Pacheco d, S. Ramírez e, P. López-Jaramillo a
FACTORES ASOCIADOS AL TIEMPO DE CONSULTA EN PACIENTES
CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA
Resumen. Introducción. La elevada prevalencia de la enfermedad cerebrovascular en los países subdesarrollados la ha convertido en un problema de salud pública. La terapia instaurada en las primeras tres horas en pacientes con enfermedad cerebrovascular ha demostrado los beneficios para el paciente. Objetivo. Identificar los factores asociados al tiempo de consulta
hospitalaria de urgencia en pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica en la población colombiana. Pacientes y
métodos. Estudio transversal analítico que incluyó pacientes mayores de 18 años con un diagnóstico clínico de enfermedad
cerebrovascular isquémica aguda. Se estimó el tiempo de inicio de los síntomas e ingreso en urgencias, y se relacionó con factores sociodemográficos y culturales, y con la gravedad del cuadro. Resultados. La media del tiempo de consulta fue de 17
horas y 48 minutos (desviación estándar: 24 horas y 12 minutos). El 22,8% de los pacientes ingresó en las primeras tres horas. Los pacientes que pertenecían al régimen subsidiado y estratos socioeconómicos bajos, y los procedentes de áreas rurales consultaron más tardíamente (p < 0,005). Los valores en la escala del Instituto de Salud estadounidense no se relacionaron con los tiempos de consulta. Conclusiones. El tiempo entre la presentación de la enfermedad cerebrovascular y la consulta de urgencias en la población colombiana es elevado, especialmente en la población de bajos recursos y con baja escolaridad. Se deben implantar modelos de educación dirigidos a la comunidad y orientados a la identificación temprana de signos,
síntomas e impacto de la enfermedad cerebrovascular, así como establecer un sistema asistencial que evite retrasos mediante
la coordinación de recursos extra e intrahospitalarios. [REV NEUROL 2007; 44: 259-64]
Palabras clave. Enfermedad vascular cerebral aguda. Factores temporales. Hospitalización. Manejo del ictus. Período de retraso. Trastornos cerebrovasculares.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad cerebrovascular (ECV) se define como la instauración rápida de síntomas clínicos de disfunción cerebral focal o global con una duración mayor de 24 horas, o que conduce a la muerte sin otra causa que el origen vascular [1]. Representa la tercera causa de muerte en países desarrollados [2,3] y
es la principal causa de discapacidad física y mental [4].
La mortalidad por ECV está disminuyendo en los países desarrollados [5], mientras que en Latinoamérica está aumentando
la prevalencia de las ECV hasta el punto de considerarse un problema de salud pública [6].
Las manifestaciones clínicas asociadas a la isquemia cerebral se presentan cuando disminuye el flujo de perfusión cerebral
a niveles de 15-25 mL/100 g de tejido por minuto y la muerte
Grupo de Ciencias Neurovasculares. Fundación Cardiovascular de Colombia. Floridablanca. b Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga. c Hospital Santa Clara. Bogotá. d Hospital Militar. Universidad Militar
Nueva Granada. Nueva Granada. e Hospital Clínica San Rafael. Bogotá,
Colombia
neuronal se presenta con flujos de 10-15 mL/100 g de tejido por
minuto [7]. Algunos ensayos clínicos han establecido la ventana
terapéutica para la trombólisis endovenosa en tres horas y hasta
las seis horas en la intraarterial [8,9]. De esta manera se define
como lesión neurológica irreversible aquella producida por una
isquemia cerebral mayor a seis horas [10]. Así, la posibilidad de
intervenir sobre el tejido con lesiones reversibles está determinada por el tiempo de la ventana terapéutica [11].
Se ha estimado que hasta un 23,3% de los pacientes con ECV
isquémica puede morir antes de recibir atención médica [12,13]
y existe la idea de que los pacientes con ECV llegan tarde a la
consulta de urgencias [14]. El tratamiento temprano, instaurado
en las primeras tres horas postictus, ha cambiado el pronóstico
de los pacientes [8,15], lo que genera la necesidad de realizar
protocolos prehospitalarios y sistemas específicos de alerta, algunos denominados ‘códigos ictus’, que permitan disminuir el
tiempo de traslado y atención de los pacientes [16-18].
El objetivo de este estudio fue identificar los factores asociados al tiempo de consulta hospitalaria de urgencias en pacientes con ECV isquémica en la población colombiana.
Correspondencia: Dr. Federico A. Silva Sieger. Instituto de Investigaciones.
Fundación Cardiovascular. Calle 155a, n.º 23-58, 3.er piso. Floridablanca,
Colombia. Fax: 57-7-6392744. E-mail: fsilva@fcv.org
PACIENTES Y MÉTODOS
Aceptado tras revisión externa: 18.01.07.
a
© 2007, REVISTA DE NEUROLOGÍA
Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de ECV isquémica, incluidos los lacunares, apoyado por el diagnóstico clínico y la tomografía axial computarizada (TAC), sin excluir los pacientes con TAC normales. Se incluyeron pacientes que durante el curso de la entidad permanecieron hospitalizados y aquellos que permanecieron sólo en los servicios de
urgencias. La población estudiada es una serie consecutiva de pacientes del
estudio ‘Factores de riesgo para ECV isquémica: estudio multicéntrico de
casos y controles’ (FREC VI), que incluye todos los pacientes desde el inicio del estudio hasta la fecha del análisis. Los pacientes se incluyeron entre
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259
Agradecimientos: A las instituciones que permitieron el reclutamiento de
pacientes para el estudio FREC-VI: Fundación Cardiovascular de Colombia
(Floridablanca), Hospital Universitario de Santander (Bucaramanga), Clínica Comuneros (Bucaramanga), Clínica Chicamocha (Bucaramanga), Hospital San Vicente de Paúl (Medellín), Hospital Militar (Bogotá), Hospital Clínica San Rafael (Bogotá), Hospital Santa Clara (Bogotá), Hospital Erasmo
Meoz (Cúcuta), Clínica Carlos Lleras (Bogotá), Clínica Valle de Lili (Cali).
Estudio FREC VI financiado por COLCIENCIAS, código: 6566-0412913.
F. SILVA-SIEGER, ET AL
marzo de 2003 y mayo de 2006 en 11 centros hospitalarios de cinco ciudades: en Bogotá, el Hospital Militar Central (HMC, n = 61), Hospital Santa
Clara (n = 27), Hospital Clínico San Rafael (n = 4) y Clínica Carlos Lleras
(n = 3); en Bucaramanga, el Hospital Universitario de Santander (n = 122),
Fundación Cardiovascular de Colombia (n = 29), Clínica Comuneros (n =
23) y Clínica Chicamocha (n = 2); en Medellín, el Hospital Universitario
San Vicente de Paúl (n = 34); en Cali, la Clínica Valle de Lili (n = 3); y en
Cúcuta, el Hospital Erasmo Meoz (n = 3). Los anteriores centros incluyen
clínicas y hospitales que prestan atención privada y entidades de atención
pública (ESE) con una cobertura de 400.000 a 1.000.000 de habitantes. Por
otra parte, en ninguno de los centros participantes en el estudio se realizó un
tratamiento trombolítico.
El estudio fue aprobado por los comités de ética de cada uno de los centros y se solicitó un consentimiento informado por escrito.
Se excluyeron los pacientes con diagnóstico de isquemia cerebral transitoria, enfermedad renal en diálisis, cáncer, discrasias sanguíneas, mujeres
en embarazo, cirugía en el mes previo y ECV hemorrágica.
Se realizó una anamnesis y un examen físico completo, y la información
fue recolectada por médicos generales y neurólogos e incluyó variables sociodemográficas, tipos de afiliación al Sistema General de Seguridad Social
en Salud (SGSSS), la hora de inicio del ictus y de la primera consulta hospitalaria de urgencias en un formato previamente establecido. Se estratificaron los pacientes de acuerdo con la escala socioeconómica estandarizada
por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), donde los estratos 1 y 2 hacen referencia a los niveles muy bajo y bajo, el 3 al
medio-bajo, el 4 al medio, el 5 al medio-alto y el 6 al alto [19]. Para realizar
el análisis estadístico se catalogó los estratos en bajo (1 y 2), medio (3 y 4)
y alto (5 y 6).
El inicio de la ECV se definió como el momento de aparición de síntomas neurológicos y la hora de admisión como el tiempo exacto de ingreso
en la primera consulta médica de urgencias. Si bien, para efectos de la trombólisis en la ECV isquémica en pacientes cuyo ictus aparece durante el sueño, se tiene en cuenta como la hora de inicio el último momento en que el
paciente se encontraba asintomático antes de dormir, el tiempo hasta la consulta se estableció desde el primer momento en que el paciente o los familiares notaron el déficit neurológico.
La gravedad del cuadro se evaluó mediante la escala de infarto cerebral
del Instituto Nacional de Salud estadounidense (NIHSS) y la escala de coma de Glasgow [20] por médicos generales y neurólogos previamente entrenados para su aplicación.
El análisis estadístico descriptivo se realizó utilizando el software Stata,
versión 8.0. Se evaluaron las medidas de tendencia central y dispersión. De
acuerdo con la distribución de frecuencias de las variables, se aplicaron las
pruebas de chi al cuadrado, t de Student o U de Mann-Whitney. Se consideró una p < 0,05 como nivel de significación para el estudio.
Tabla I. Características generales de la población.
n
%
Hombres
161
51,8
Mujeres
150
48,2
Mestizo
259
83,2
Blanco
30
9,6
Negro
10
3,2
Indígena
6
1,9
Datos no registrados
6
1,9
248
79,7
56
18,0
7
2,2
EPS
108
34,7
ARS
83
26,6
SISBEN
73
23,4
Particular
16
5,1
Datos no registrados
31
10,0
Género
Etnia
Procedencia
Urbana
Rural
Datos no registrados
Seguridad Social
Laboratorio
Glicemia
128,2 ± 69,8
Colesterol total
208,9 ± 52,2
Colesterol LDL
132,5 ± 43,0
Colesterol HDL
43,3 ± 12,6
Valoración neurológica
RESULTADOS
Se reclutaron 311 pacientes: 51% hombres, 84,9% de raza mestiza y 81,5%
procedentes de áreas urbanas. El promedio de edad fue de 67,6 ± 12,4 años
en hombres y 70,9 ± 13,1 años en mujeres; el rango de edad con mayor frecuencia de ECV en hombres estaba entre 65 y 74 años, y en mujeres entre
75 y 84 años. En la tabla I se describen las características generales de la
población.
Los antecedentes médicos más frecuentes fueron la hipertensión arterial,
la ECV previa y la diabetes mellitus (Tabla II). El 17,7% de los pacientes
con antecedente de hipertensión arterial y el 30% de los pacientes con antecedente de diabetes mellitus no recibían tratamiento farmacológico para
estas patologías.
Los síntomas referidos por los pacientes fueron secundarios en su mayoría a la afectación del sistema motor en el 89,6% de los casos. Otros síntomas asociados a la ECV fueron la cefalea (17,4%), el vértigo (8,6%), las
alteraciones del campo visual (5,7%) y el vómito (5,1%). Asimismo, el
7,5% de los pacientes ingresó con una escala de Glasgow menor o igual a 7
puntos, y en cuanto a la escala del NIHSS, el 24,6% de la población ingresó
con puntuaciones inferiores a 6 y un 9,2% ingresó con valores mayores a 22
puntos.
Con relación a la escolaridad de los pacientes, se encontró que el 20% de
la población tenía algún grado de educación secundaria o superior, el 52,8%
no superó la educación primaria y el 27% no tenía ningún nivel de escolari-
260
Media ± DE (mg/dL)
Media ± DE
Escala de Glasgow
12,7 ± 2,9
Escala de NIHSS
11,3 ± 7,3
ARS: administración del régimen subsidiado; HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad; DE: desviación estándar; EPS: entidad
promotora de salud; NIHSS: Instituto Nacional de Salud estadounidense; SISBEN: afiliados al sistema de beneficiarios.
dad. En cuanto a la estratificación socioeconómica de la población, se encontró que el 63,7% de los pacientes pertenecía a los estratos 1 y 2.
Por otra parte, en 35 pacientes (11,2%) no se obtuvieron datos de la hora
de inicio de los síntomas o de la hora de ingreso en el hospital. Con relación
al tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el momento de
la consulta, se observó una media de 17,8 ± 24,2 h, con un rango de 15
minutos a 7 días. El 22,8% de los pacientes ingresó en las primeras tres
horas postictus, el 17,7% entre tres y seis horas, el 33,7% entre seis y 24
horas, y el 25,7% después de 24 horas del inicio de los síntomas. No se
encontró una diferencia significativa al relacionar el tiempo de consulta con
el género y la etnia, pero sí se observó que el tiempo de consulta fue significativamente menor en los pacientes con un segundo evento (11 ± 12,3 h) al
compararse con los pacientes que ingresaron como primer episodio (19,6 ±
26,2 h; p = 0,032).
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TIEMPO DE CONSULTA EN ECV
en los afiliados al sistema de beneficiarios (SISBEN) y de 11,6 ± 15,7 h en
los afilados a empresas promotoras de salud (EPS): p = 0,009. Además, se
encontró que los pacientes pertenecientes a estratos socioeconómicos bajos
tardaron más tiempo en consultar con respecto a los de estratos socioeconómicos medios (21 ± 27 h frente a 10,5 ± 16,8 h; p = 0,001). Asociado a lo
anterior, los sujetos que no culminaron la educación primaria tardaron 19,3
± 25,6 h de promedio frente a 10,5 ± 15,3 h en los sujetos con educación
secundaria o superior (p = 0,014, Tabla III).
En cuanto al estado de conciencia, no se encontró una asociación en pacientes que ingresaron en estado de alerta con el tiempo de consulta. Sin
embargo, se observó un mayor tiempo de consulta en los pacientes que
ingresaron en estado de coma (31,6 ± 61,5 h) frente a los que ingresaron en
estado de alerta (17,3 ± 24,3 h), que no era estadísticamente significativo
(p = 0,8). En la tabla IV se especifica el tiempo transcurrido desde el inicio
de los síntomas hasta el ingreso en urgencias según el tipo de Seguridad
Social y el estado de conciencia.
Con relación a la escala de coma de Glasgow, no se observó una diferencia significativa en el tiempo para la consulta entre los pacientes con puntuaciones menores o mayores de 7. Según la afectación neurológica medida
por la escala del NIHSS, el 23% de los pacientes que consultaron en las primeras tres horas ingresó con una puntuación menor a 6 y el 6,3% con una
puntuación mayor o igual a 22. Por otra parte, de los sujetos que consultaron seis horas después del ictus, el 27,3% ingresó con puntuaciones menores de 6 y el 8,6% con puntuaciones mayores de 22 (p = 0,760).
Tabla II. Antecedentes patológicos de la población.
n
%
Hipertensión arterial
202
64,9
Tabaquismo
162
52,0
Sedentarismo
149
47,0
Enfermedad cerebrovascular previa
60
20,5
Diabetes mellitus
56
18,0
Dislipidemia
49
15,7
Enfermedad coronaria
44
14,0
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
30
9,6
Insuficiencia cardíaca congestiva
29
9,3
Fibrilación auricular crónica
18
5,7
Migraña
11
3,5
Infarto agudo de miocardio
10
3,2
Insuficiencia venosa
5
1,6
Trombosis venosa profunda
1
0,32
Tabla III. Medias de tiempo para la consulta según la etnia, la escolarización y el estrato socioeconómico.
n
Media
Mediana
0,355 a
Etnia
Blanco
28
13,6 ± 15,8
8,1
Negro
7
13,6 ± 12,5
7,0
Mestizo
231
18,5 ± 25,4
8,0
Indígena
4
3,7 ± 2,8
2,5
0,014 a
Escolarización
Ninguna o primaria
Secundaria o superior
217
19,3 ± 25,6
8,5
52
10,5 ± 15,3
5,7
0,001 a
Estrato socioeconómico
Bajo
Medio
Alto
a
p
169
21 ± 27
10,0
90
10,5 ± 16,8
4,6
5
14,6 ± 15,1
8,0
Test de Kruskal-Wallis.
Los pacientes provenientes de áreas rurales consultaron más tardíamente
(26 ± 21,9 h), con una diferencia significativa frente a los provenientes de
áreas urbanas (15,8 ± 24,4 h; p = 0,001).
Al analizar el tiempo de consulta por el tipo de institución (entidad pública, privada o de régimen especial), se encontró que el tiempo de los pacientes que ingresaron a entidades públicas (ESE) fue significativamente mayor
(20,6 ± 26,3 h) al compararse con el de aquellos que consultaron en entidades privadas (12 ± 15,2 h) o pertenecientes al régimen especial (militar,
HMC) (11 ± 18,1 h; p = 0,01).
En el análisis del tiempo de consulta según el tipo de afiliación al
SGSSS, se evidenció una media de 23 ± 27,1 h en los pacientes pertenecientes a las administraciones del régimen subsidiado (ARS), de 21,3 ± 28,8 h
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DISCUSIÓN
El hallazgo de mayor importancia en este estudio fue la asociación entre el tiempo de consulta y el estrato socioeconómico de
la población. Asimismo, el tiempo de consulta de nuestra población fue elevado (17,8 ± 24,2 h) al compararse con otros estudios [21-25]. Salisbury et al [26], en un estudio prospectivo que
evaluó el tiempo de consulta en pacientes con ECV desde el inicio de los síntomas, encontraron que el 55% de los pacientes
ingresó en las primeras tres horas postictus. Por otro lado, una
revisión sistemática de la bibliografía relacionada con el tema
encontró que en la mayoría de los estudios el rango de tiempo
de consulta fue de tres a seis horas [24]. En este estudio, el elevado tiempo de consulta se puede atribuir a las diferencias socioeconómicas que existen en la población colombiana, donde
más del 50% no alcanzó un nivel de educación superior o secundaria, lo que está directamente asociado con un mayor tiempo de consulta. Esto puede atribuirse al poco conocimiento de la
enfermedad, la percepción de urgencia que tenga el paciente y
el reconocimiento de síntomas tempranos [14]. Alberts et al
[27], en un estudio en población estadounidense, evidenciaron
un aumento en la consulta oportuna de pacientes con ECV después de aplicar un programa de educación enfocado al reconocimiento de síntomas y signos, como el conocimiento de vías de
acceso a servicios de salud. En este orden de ideas, la población
con un segundo evento consultó en un menor tiempo posiblemente por conocer algunos aspectos sobre la enfermedad y el
proceso requerido para la atención.
Sumado a lo anterior, los pacientes de estratos socioeconómicos bajos tardaron más tiempo en consultar, lo que se asocia
con la dificultad de acceso a los servicios médicos y de emergencia, ligada a un bajo nivel educativo. Un estudio reciente en
población norteamericana no encontró un retraso en el acceso a
los servicios médicos en pacientes de bajos recursos económicos [28]; este hallazgo se puede atribuir a la implementación
efectiva de sistemas de emergencias médicas (SEM), personal
paramédico entrenado en la identificación de síntomas sugestivos de ECV y medios de transporte para el traslado oportuno
[29,30]. Se ha observado que el tiempo de latencia entre la pre-
261
F. SILVA-SIEGER, ET AL
sentación del evento y la consulta me- Tabla IV. Estado de conciencia en el ingreso y tiempos para la consulta según el sistema general de la
jora cuando los pacientes se trasladan Seguridad Social en salud (SGSSS).
en ambulancia [18], y, por otra parte,
SISBEN
ARS
EPS
Ninguna
aumenta cuando existen deficiencias
en los SEM [14]. En Colombia, el Media (h)
21,3 ± 28,8
23,1 ± 27,1
11,6 ± 15,7
12,7 ± 13,5
traslado y la atención prehospitalaria
Estado de conciencia
de los pacientes se encuentra aún en
fase de desarrollo, lo cual da cabida a
Alerta
26,6 (17,1 ± 22,1) 21,6 (29,5 ± 33,2) 43,8 (11,2 ± 16,8) 7,8 (10,5 ± 14,1)
múltiples carencias en el sistema de
Somnolencia
28 (25,5 ± 22,8)
38,6 (19,3 ± 21,4)
31,5 (7,2 ± 8,1)
1,7 (24)
referencia y contrarreferencia [31].
De esta manera, la población de meEstupor
18,5 (10,1 ± 7,9)
51,8 (20,7 ± 18,2) 25,9 (18,4 ± 11,5)
3,7
nores recursos tiene una menor probaComa
22,2 (169)
55,5 (3,8 ± 1,3)
22,2 (33,5)
bilidad de acceder a los SEM. Múltiples estudios han demostrado una di- SISBEN: sistema de beneficiarios (subsidiado por el Estado); ARS: administración del régimen subsidiado;
ferencia importante entre los estratos EPS: entidades promotoras de salud (con capacidad de pago).
socioeconómicos y una elevada incidencia y prevalencia de hipertensión
arterial en los sujetos con un menor nivel socioeconómico [32, tante, lo que restringió el análisis según la facilidad de llegada a
33], lo que se relaciona con un inadecuado control de factores los centros hospitalarios. Por otra parte, es necesario complede riesgo, posiblemente por el desconocimiento de las estrate- mentar estos resultados con nuevos estudios que se orienten no
gias de prevención. De igual manera, el importante porcentaje sólo al tiempo extrahospitalario, sino también al intrahospitalade pacientes hipertensos y diabéticos sin tratamiento en nuestra rio, a la realización de la TAC y a la valoración por el neurólopoblación muestra de manera indirecta el limitado acceso a los go, teniendo en cuenta que el tiempo de ventana terapéutica deservicios de salud.
pende estrechamente de estos dos períodos [36]. Hay que conEn relación con la procedencia de los pacientes, se eviden- siderar que en el estudio no se incluyeron pacientes con isqueció un tiempo prolongado en sujetos provenientes de áreas rura- mia cerebral transitoria, lo que obedece a que la mayoría de
les. Esto podría explicarse por las dificultades de acceso y trans- estos pacientes tiene síntomas con una duración inferior a una
porte, una mayor distancia a los centros hospitalarios, un SEM hora [37] y esto podría estar asociado con la decisión del paque no cubre a la totalidad de la población y dificultades en el ciente de no consultar o de hacerlo ambulatoriamente en un
cumplimiento del objetivo del sistema de referencia y contrarre- tiempo posterior al evento. Con base en esta consideración, el
ferencia de los pacientes [31]. Sumados a lo anterior, los proble- análisis de los tiempos de consulta en pacientes con ECV ismas de comunicación en las áreas rurales pueden influir en las quémica debe realizarse de manera independiente de la isqueexpectativas de la población colombiana frente a la ECV.
mia cerebral transitoria.
En otro estudio [34] se ha encontrado que los pacientes afiliados a EPS consultaron en menor tiempo frente a los afiliados En conclusión, es evidente el aumento del tiempo transcurrido
a ARS y SISBEN. Este hallazgo está influenciado por la baja desde el inicio de los síntomas hasta la primera consulta de
cobertura de servicios de salud para usuarios del SISBEN y las urgencias en pacientes de estratos socioeconómicos bajos, afiARS, así como por el hecho de que esta población tiene un nivel liados al régimen subsidiado por el Estado y que no completacultural más bajo. Además, en nuestro estudio los pacientes que ron la escuela primaria. Teniendo en cuenta estos resultados se
consultaron a instituciones privadas y de régimen especial (mi- afronta la realidad de las persistentes diferencias socioeconómilitar) lo hicieron en un menor tiempo en comparación con las cas de nuestra población, lo que da pie al desarrollo de planes y
instituciones públicas. Esto se encuentra directamente asociado estrategias de mejora.
a una mejor disponibilidad de los servicios en salud.
Este estudio sugiere que se debe implementar una educaMaze et al [35] evidenciaron que la disartria, la hemiparesia ción para la comunidad, orientada a la identificación temprana
y la alteración en el estado de conciencia son los principales de los signos y síntomas de la entidad, y la discapacidad que
síntomas que tienen en cuenta los pacientes o sus familiares pa- genera, y a su vez desarrollar mejores y efectivos sistemas de
ra consultar. Otro estudio encontró una disminución en el tiem- atención prehospitalaria. De igual manera, se debe fomentar el
po de consulta cuando los familiares o las personas al cuidado entrenamiento de los profesionales de la salud primaria, los
del paciente reconocen tempranamente los síntomas [23], lo que SEM y los médicos de urgencias con el objetivo de lograr una
soporta la importancia del conocimiento de los síntomas y sig- disminución en el tiempo para la consulta e instaurar una teranos de la entidad por parte de pacientes y familiares.
pia temprana [17,38,39]. De esta manera se aumentará la posiLos resultados obtenidos evidenciaron que los valores ele- bilidad del uso de tratamientos en la fase aguda de la ECV
vados en la escala del NIHSS no se relacionaron con tiempos (trombólisis), lo que impactará en la rehabilitación y las commenores para la consulta, al contrario a lo que encontró otro es- plicaciones, y por ende disminuirá los costes directos e indirectudio [23].
tos de la enfermedad [40]. Estos esfuerzos deben orientarse a
No considerar el medio de transporte para el traslado de los las poblaciones de las áreas rurales y a las comunidades con popacientes a cada uno de los centros fue una limitación impor- bres niveles de escolaridad y estratos socioeconómicos bajos.
262
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TIEMPO DE CONSULTA EN ECV
BIBLIOGRAFÍA
1. World Health Organization. The WHO Stroke Surveillance System/
2004. Geneva: WHOrganization; 2006.
2. American Hearth Association. Hearth disease and stroke statistics –2004
update. URL: http://www.americanheart.org. [13.07.2006.]
3. Wolf PA, D’Agostino RB. Secular trends in stroke in the Framingham
Study. Ann Epidemiol 1993; 3: 471-5.
4. Palazón-García R, Gil-Hernández S, Martínez-Brándulas P, MorenoMartín R, Pérez-Álvarez S, López-Collado A. Pronóstico funcional en
la hemiplejía de origen vascular. Rehabilitación 2001; 35: 9-14.
5. Di Carlo A, Launer LJ, Breteler MM, Fratiglioni L, Lobo A, MartínezLage J, et al. Frequency of stroke in Europe: a collaborative study of
population-based cohorts. ILSA Working Group and the Neurologic
Diseases in the Elderly Research Group. Italian Longitudinal Study on
Aging. Neurology 2000; 54 (Suppl): S28-33.
6. Saposnik G, Del Brutto OH. Stroke in South America: a systematic
review of incidence, prevalence, and stroke subtypes. Stroke 2003; 34:
2103-7.
7. Hossmann KA. Viability thresholds and the penumbra of focal ischemia.
Ann Neurol 1994; 36: 557-65.
8. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National
Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.
N Engl J Med 1995; 333: 1581-7.
9. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, Von Kummer R, Broderick
JP, et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled
analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet
2004; 363: 768-74.
10. Baron JC, Von Kummer R, Del Zoppo GJ. Treatment of acute ischemic
stroke. Challenging the concept of a rigid and universal time window.
Stroke 1995; 26: 2219-21.
11. Von Kummer R, Bourquain H, Bastianello S, Bozzao L, Manelfe C,
Meier D, et al. Early prediction of irreversible brain damage after
ischemic stroke at CT. Radiology 2001; 219: 95-100.
12. State-specific mortality from stroke and distribution of place of death
–United States, 1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51: 429-33.
13. Bonita R. Epidemiology of stroke. Lancet 1992; 339: 342-4.
14. Morales-Ortiz A, Amorín M, Fages EM, Moreno-Escribano A, Villaverde-González R, Martínez-Navarro ML, et al. Utilización del sistema de emergencias extrahospitalario en el manejo del ictus agudo en
la Región de Murcia. Posible repercusión en la asistencia sanitaria urgente del ictus.Rev Neurol 2006; 42: 68-72.
15. Warburton E. Stroke management. Clin Evid 2004; 11: 240-56.
16. Ferri M, De Luca A, Giorgi RP, Lori G, Guasticchi G. Does a pre-hospital emergency pathway improve early diagnosis and referral in suspected stroke patients? Study protocol of a cluster randomised trial.
BMC Health Serv Res 2005; 5: 66.
17. Maestre-Moreno JF. Ictus y recursos para la atención neurológica urgente: llegar a tiempo, ¿para qué? Rev Neurol 2006; 42: 65-7.
18. López-Hernández N, García-Escrivá A, Sánchez-Payá J, Llorens-Soriano P, Álvarez-Saúco M, Pampliega-Pérez A, et al. Retraso extrahospitalario e intrahospitalario en el tratamiento del ictus. Rev Neurol 2005;
40: 531-6.
19. Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Manual de información. Departamento Administrativo Nacional de Estadística 2004.
URL: http://www.dane.gov.co. [13.07.2006].
20. Kasner SE. Clinical interpretation and use of stroke scales. Lancet
Neurol 2006; 5: 603-12.
21. Barer D, Main A, Lodwick R. Practicability of early treatment of acute
stroke. Group for the Understanding of the Effects of the Stroke Syndrome; GUESS. Lancet 1992; 339: 1540-1.
22. Bratina P, Greenberg L, Pasteur W, Grotta JC. Current emergency
department management of stroke in Houston, Texas. Stroke 1995; 26:
409-14.
23. Derex L, Adeleine P, Nighoghossian N, Honnorat J, Trouillas P. Factors influencing early admission in a French stroke unit. Stroke 2002;
33: 153-9.
24. Evenson KR, Rosamond WD, Morris DL. Prehospital and in-hospital
delays in acute stroke care. Neuroepidemiology 2001; 20: 65-76.
25. Geffner-Sclarsky D, Lago-Martín A, Tembl-Ferrairó JI, Vilar C. Retraso en la hospitalización del paciente con ictus agudo. Rev Neurol 1998;
27: 947-51.
26. Salisbury HR, Banks BJ, Footitt DR, Winner SJ, Reynolds DJ. Delay
in presentation of patients with acute stroke to hospital in Oxford. QJM
1998; 91: 635-40.
27. Alberts MJ, Perry A, Dawson DV, Bertels C. Effects of public and professional education on reducing the delay in presentation and referral
of stroke patients. Stroke 1992; 23: 352-6.
28. Kleindorfer DO, Lindsell CJ, Broderick JP, Flaherty ML, Woo D,
Ewing I, et al. Community socioeconomic status and prehospital times
in acute stroke and transient ischemic attack: do poorer patients have
longer delays from 911 call to the emergency department? Stroke,
2006; 37: 1508-13.
29. Morris DL, Rosamond WD, Hinn AR, Gorton RA. Time delays in
accessing stroke care in the emergency department. Acad Emerg Med
1999; 6: 218-23.
30. Rosamond WD, Gorton RA, Hinn AR, Hohenhaus SM, Morris DL.
Rapid response to stroke symptoms: the Delay in Accessing Stroke
Healthcare (DASH) study. Acad Emerg Med 1998; 5: 45-51.
31. Definición del sistema integral de referencia y contrareferencia. Secretaría de Salud 2006. URL: http://saludsantander.gov.co. [15.08.2006].
32. Avendaño M, Kawachi I, Van Lenthe F, Boshuizen HC, Mackenbach
JP, Van den Bos GA, et al. Socioeconomic status and stroke incidence
in the US elderly: the role of risk factors in the EPESE study. Stroke
2006; 37: 1368-73.
33. De Koning JS, Klazinga N, Koudstaal PJ, Prins A, Borsboom GJ,
Peeters A, et al. Deprivation and systematic stroke prevention in general practice: an audit among general practitioners in the Rotterdam
region, The Netherlands. Eur J Public Health 2003; 13: 340-6.
34. Kenton EJ. Access to neurological care for minorities. Arch Neurol
1991; 48: 480-3.
35. Maze LM, Bakas T. Factors associated with hospital arrival time for
stroke patients. J Neurosci Nurs 2004; 36: 136-41.
36. Maestre-Moreno JF, Fernández-Pérez MD, Arnáiz-Urrutia C, MínguezCastellanos A, Navarrete-Navarro P, Martínez-Bosch J. Trombólisis en
el ictus: consideración inapropiada del ‘período de ventana’ como tiempo disponible. Rev Neurol 2005; 40: 274-8.
37. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr JP, Saver JL, et al.
Transient ischemic attack –proposal for a new definition. N Engl J Med
2002; 347: 1713-6.
38. Agyeman O, Nedeltchev K, Arnold M, Fischer U, Remonda L, Isenegger J, et al. Time to admission in acute ischemic stroke and transient
ischemic attack. Stroke 2006; 37: 963-6.
39. Alberts MJ, Bertels C, Dawson DV. An analysis of time of presentation
after stroke. JAMA 1990; 263: 65-8.
40. Lacy CR, Suh DC, Bueno M, Kostis JB. Delay in presentation and
evaluation for acute stroke: Stroke Time Registry for Outcomes Knowledge and Epidemiology (STROKE). Stroke 2001; 32: 639.
FACTORS ASSOCIATED TO THE VISITING TIME IN PATIENTS WITH ISCHAEMIC CEREBROVASCULAR DISEASE
Summary. Introduction. The high prevalence of cerebrovascular disease in underdeveloped countries has made it a public
health issue. Establishing therapy within the first three hours in the case of patients with cerebrovascular disease has proved
to have beneficial effects on the patient. Aim. To identify the factors associated with the time taken to visit the hospital
emergency department by patients with ischaemic cerebrovascular disease in the population of Colombia. Patients and
methods. We conducted a cross-sectional analytical study that included patients over 18 years old who had been clinically
diagnosed as having an acute ischaemic cerebrovascular disease. The time between onset of symptoms and admission to the
emergency department was estimated and then related to sociodemographic and cultural factors and the severity of the
clinical features. Results. The mean time taken to visit hospital was 17 hours and 48 minutes (standard deviation: 24 hours
and 12 minutes). In 22.8% of cases the patient was admitted within the first three hours. Patients who were covered by the
subsidised health care system and came from low socioeconomic classes, together with those from rural areas took longer to
visit (p < 0.005). The values on the United States Institute of Health scale did not have any relation to visiting times. Conclusions.
The time that elapses between the presentation of the cerebrovascular disease and visiting the emergency department in the
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F. SILVA-SIEGER, ET AL
Colombian population is high, especially among the population with lower levels of income and schooling. There is a need to
implement models of education targeted towards the community and focused on the early identification of signs, symptoms
and impact of cerebrovascular disease, as well as to set up a system of health care that prevents delays by coordinating
resources both inside and outside hospitals. [REV NEUROL 2007; 44: 259-64]
Key words. Acute stroke. Cerebrovascular disorders. Hospitalization. Stroke management. Time delay. Time factors.
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