La denuncia di sinistro 1 Data dell’incidente Non si tratta di un riconoscimento della propria responsabilità, bensì dell’assunzione dell’identità e delle circostanze allo scopo di agevolare la liquidazione del danno GraficoIncidente.it 2 Luogo · Paese · Località Ora 3 Feriti, ivi compresi leggermente feriti no 4 Danno materiale ad ulteriori veicoli tranne A e B ad oggetti tranne veicoli no no si si VEICOLO A 6 Contraente dell’assicurazione / assicurato* Cognome MODALITÀ DEL SINISTRO * vedi polizza VEICOLO B 6 Contraente dell’assicurazione / assicurato* Cognome 12 Barrare le caselle corrispondenti onde precisare il grafico - * Cancellare ciò che non interessa: Nome * vedi polizza Nome Indirizzo Indirizzo CAP Paese TTelefono o e-mail: 7 VEICOLO RIMORCHIATO: AUTOVETTURA: Marca, modello Targa A Che cosa è successo? B CAP 1 * stava parcheggiato/stava fermo 1 Telefono o e-mail: 2 * uscì da un parcheggio/aprì una portiera 2 3 stava parcheggiando 3 4 *uscì da un parcheggio, da un terreno di proprietà privata, da una via 4 5 *iniziò ad entrare in un parcheggio, in un terreno di proprietà privata, in una via 5 6 entrò in una circolazione rotatoria 6 7 viaggiava in una circolazione rotatoria 7 8 urtò la parte posteriore dell’altro veicolo andando nella stessa direzione e nella stessa colona 8 9 andava nella stessa direzione e in una colona diversa 9 10 cambiò colona 10 Validità della polizza 11 sorpassò 11 12 svoltò a destra 12 Sede (o ufficio o sensale) 13 svoltò a sinistra 13 14 retrocedette 14 15 cambiò andando su una corsia riservata al traffico in senso contrario 15 16 arrivò da destra (su un incrocio) 16 Targa Paese ’immatricolazione Paese ’immatricolazione 8 Compagnia di assicurazione (vedi polizza) Nome Contratto n° Carta verde n° Validità della polizza o della carta verde dal al Sede (o ufficio o sensale) Indirizzo Paese Telefono o e-mail L’assicurazione copre i danni al veicolo? no 9 Conduttore sì 5 Testimoni nomi, indirizzi, numeri di telefono (vedi patente di guida) si un semaforo rosso Nome Data di nascita Indirizzo Indicare il numero di caselle barrate à Telefono o e-mail Permis de conduire no. Patente di guida n° Classe (A, B, ) Scadenza patente: Paese ’immatricolazione Paese ’immatricolazione 8 Compagnia di assicurazione (vedi polizza) Nome Contratto n° Carta verde n° o della carta verde dal al Indirizzo Paese Telefono o e-mail L’assicurazione copre i danni al veicolo? no 9 Conduttore si (vedi patente di guida) Data di nascita Indirizzo Paese Indicare per favore: 1. il tracciato delle corsie 2. la direzione di marcia dei veicoli A, B (con frecce) 3. la loro posizione al momento dell’urto 4. i segnali stradali 5. i nomi delle vie Telefono o e-mail Permis de conduire no. Patente di guida n° Classe (A, B, ) Scadenza patente: 10 Indicare con una freccia il punto di urto iniziale al veicolo B Grafico dell’incidente: 11 Danni visibili al veicolo A: 14 Osservazioni personali: Targa Nome Completare il disegno poi qui: www.graficoincidente.it 10 Indicare con una freccia il punto di urto iniziale al veicolo A RIMORCHIATO: AUTOVETTURA: Marca, modello Cognome 13 Grafico dell’incidente al momento dell’urto iniziale Paese 7 VEICOLO Targa 17 non aveva osservato un segnale di precedenza o 17 Cognome Paese 11 Danni visibili al veicolo B: 15 A Firme dei conduttori 15 14 Osservazioni personali: B GraficoIncidente.it | Un servizio della ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS Infoline: +49 271 222 9 222 | eMail: Info@Claim.MS | www.graficoincidente.it Declaration de Accidente 1 Fecha del accidente CroquisAccidente.es No constituye ningún reconocimiento de responsabilidad, pero una correcta consignación de todos los datos facilita la tramitación. 2 Localización · País · Lugar Hora 3 Víctima(s) incluso leve(s) no 4 Daños materiales en otros vehículos excepto A y B en otros objetos que sean vehículos no no sí sí VEHÍCULO A VEHÍCULO B CIRCUNSTANCIAS DE LA COLISIÓN 6 Contratante del seguro/asegurado* * véase póliza de seguro) 6 Contratante del seguro/asegurado* 12 Apellido Marque siempre la casilla correspondiente, para que el Apellido Nombre croquis sea más preciso. - * Táchese lo que no proceda: Nombre Dirección * véase póliza de seguro) Dirección C. P.: País A ¿Qué pasó? B 1 *estaba estacionado/ parado 1 2 *salía de un estacionamiento/ abría una puerta del vehículo 2 3 iba a estacionar 3 4 *salía de un aparcamiento, de una zona privada, de un camino de tierra 4 5 *entraba a un aparcamiento, a una zona privada, a un camino de tierra 5 6 se disponía a entrar en un solar 6 7 entraba en un solar 7 8 colisionó en la parte de atrás al otro vehículo que circulaba en el mismo sentido y en el mismo carril 8 9 circulaba en el mismo sentido y en el carril diferente 9 10 cambiaba de carril 10 11 adelantaba 11 12 giraba a la derecha 12 13 giraba a la izquierda 13 Dirección 14 daba marcha atrás 14 Teléfono o Email ¿Los daños propios del veículo están asegurados? invadía la parte reservada a la circulación en 15 15 sentido inverso 16 Teléfono o Email:: 7 Vehículo VEHÍCULO DE MOTOR: REMOLQUE: Marca, modelo Nº de matrícula País de autorización Nº de matrícula País de autorización 8 Compañía aseguradora (véase póliza de seguro) Nombre Nº de la póliza Nº de la Carta verde Certificado des seguro o Carta verde válidos de a Sucursal (oficina o agente) Nombre 9 Conductor sí 5 Testigos Nombres y apellidos, direcciones, teléfonos no (véase permiso de conducir) sí venía de la derecha (en un cruce) rojo Nombre Fecha de nacimiento IIndique el número de casillas marcadas Teléfono o Email Permiso de conducir nº. Categoría (A, B,...) Permiso válido hasta: Nº de matrícula Nº de matrícula País de autorización País de autorización 8 Compañía aseguradora Nº de la póliza Nº de la Carta verde Certificado des seguro o Carta verde válidos de a Sucursal (oficina o agente) Nombre Dirección Teléfono o Email ¿Los daños propios del vehículo están asegurados? no 9 Conductor sí (véase permiso de conducir) Dirección País Teléfono o Email Permiso de conducir nº. Categoría (A, B,...) Permiso válido hasta: 10 Marque el punto del choque inicial en el vehículo B con una flecha Croquis del accidente: 11 Daños apreciados en el vehículo A: 14 Observaciones: (véase póliza de seguro) Nombre Fecha de nacimiento www.croquisaccidente.es Indíquese 1. el trazado de los carriles 2. el sentido de la marcha de los vehículos A y B (mediante flechas) 3. su posición en el momento de la colisión 4. las señales de tráfico 5. los nombres de las calles (o carreteras) 10 Marque el punto del choque inicial en el vehículo A con una flecha VEHÍCULO DE MOTOR: REMOLQUE: Marca, modelo Nombre Complementar su esquema aquí más tarde: País 7 Vehículo Apellido 13 Croquis del accidente en el momento de la colisión Dirección País Teléfono o Email: 16 17 no respetó la señal de preferencia o un semáforo 17 Apellido C. P.: 11 Daños apreciados en el vehículo B: 15 A Firmas de los dos conductores 15 14 Observaciones: B CroquisAccidente.es | Un servicio de ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS Infoline: +49 271 222 9 222 | eMail: Info@Claim.MS | www.croquisaccidente.es