adaptación de lentes de contacto blandos esféricos

COLUMNA
INTERNACIONAL
IACLE
IMAGEN ÓPTICA ) PERIODISMO CON VISIÓN
CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN CONTACTACTOLOGÍA PARTE 6
ADAPTACIÓN DE LENTES DE
CONTACTO BLANDOS ESFÉRICOS
Lic. Opt. Rubén Velázquez Guerrero, FIACLE
Coordinador de IACLE México
Filosofía general de adaptación
de lentes de contacto blandos
Los Lentes de Contacto Hidrofílicos (LCH) deben ser siempre más grandes que la córnea y
con un Radio de Zona Óptica Posterior (RZOP;
utilizaremos este concepto de aquí en adelante para definir curva base del lente) más plano.
Esto permitirá una relación adecuada del contorno córnea/esclera y del lente.
El movimiento del lente, que genera la acción de los párpados durante el parpadeo, deberá ser aquel en el cual, el borde del lente no
cruce el limbo.
¿Cuándo son recomendables los
lentes blandos esféricos?
Los lentes blandos esféricos son en muchas
ocasiones la primera opción que desea usar
el paciente, porque son cómodos, requieren
poco tiempo de adaptación y cada vez son más
económicos. A lo anterior debemos sumarle
que para profesional es sencilla la adaptación
de estos lentes.
En cuanto a la máxima cantidad de error
astigmático que corrigen, las opiniones varían,
mientras que 0.50D es probablemente el límite, la percepción de que los lentes de contacto
tóricos hidrofílicos con cilindros bajos tienen
un bajo rango de éxito, permite decir, que los
adaptadores tienen que tomar la decisión difícil
cuando se presenta un cilindro de 0.75D. Pocos aceptarán que 1.00D de cilindro refractivo
pueda ser compensado idealmente con lentes
de diseño esférico. La influencia del eje del
cilindro en el resultado visual es también im-
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portante. Generalmente, los astigmatismos no
corregidos con un astigmatismo de orientación
horizontal o vertical, o cercano, permiten una
aceptable agudeza visual.
La presencia de astigmatismos corneales
mayores de 2.00D, pero que en la receta final
esta diferencia no se manifiesta como se espera, cercana a las dos dioptrías; el uso de un
lente rígido permeable a los gases esférico inducirá astigmatismo residual. En este caso la
mejor corrección es un lente blando esférico
o tórico.
Descripciones de adaptación
Cerrado, ajustado; plano o flojo, son términos
que se usan para describir el comportamiento del lente sobre la córnea. La descripción
cerrado/plano se debe más a su uso en la
adaptación de lentes rígidos. Una diferencia
con respecto a los lentes blandos, ya que la
curva base o el RZOP de los lentes blandos es
siempre más plano que la córnea para lograr
una adaptación normal. Por lo tanto, usaremos
los términos ajustado o flojo para describir el
comportamiento de un lente sobre la córnea al
adaptar lentes blandos.
Adaptación de lentes blandos
esféricos
Los siguientes pasos son esenciales para iniciar la adaptación.
I. Diámetro total.
II. RZOP.
III. Poder de Vértice Posterior (PVP).
IV. Espesor central.
V. Contenido de agua.
VI. Selección del material.
VII.Evaluación de la adaptación del lente de
prueba.
I. Selección del diámetro total
Medir el diámetro horizontal del iris
visible (dhiv)
Una regla milimétrica estándar para medir la
distancia interpupilar es un útil recurso para
medir el DHIV. Se debe tener cuidado de no
introducir error de paralaje en la medición.
2.- Siga las recomendaciones del fabricante
y seleccione el diámetro sugerido para el
DHIV que medimos en nuestro paciente.
II. Selección del RZOP
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El queratómetro
Muchos adaptadores usan las ‘lecturas queratométricas’ como una guía para la selección
del RZOP. Una limitación es el hecho de que
el instrumento mide sólo 3mm de la córnea, simétricamente alrededor del eje visual. Y no se
obtiene información significativa de la topografía corneal periférica.
Además de medir la curvatura corneal, los
queratómetros también nos permiten evaluar
cualitativamente la película lagrimal y/o las propiedades del pre-lente lagrimal.
Cálculo del RZOP
Escala de comparación (de semi-círculos).
Este tipo de escala comparativa ha sido incorporada en los diseños de algunas reglas milimétricas. Usualmente el rango de diámetros
característicos cubre pupilas pequeñas a lentes blandos grandes en pasos de 0.5mm
Después de medir el DHIV podremos elegir
cualquiera de las dos opciones siguientes:
1.- Adicione 2mm al DHIV y seleccione de la
caja de lentes de prueba el diámetro más
cercano.
Las siguientes curvaturas son un ejemplo de
medir la curvatura corneal con un queratómetro anotando el valor directamente en radio de
curvatura.
OD 7.80 x 180 / 7.67 x 90
K MÁS PLANO = 7.80mm
K MÁS CURVO = 7.67mm
K PROMEDIO = 7.73mm
En dioptrías queratométricas:
OD 43.25 x 180 / 44.00 x 90
K MÁS PLANO = 43.25
K MÁS CURVO = 44.00
K PROMEDIO = 43.62
Para elegir el RZOP del lente de prueba se
pueden hacer los siguientes pasos:
1.- Si K está en radio de curvatura adicionar:
a).0.9mm al K más plano.
ó
b).1mm al K promedio
2.- Si K está en dioptrías:
a).Reste 4.00 dioptrías al K promedio
De acuerdo a lo sugerido arriba el lente de
prueba inicial sería:
1.- Con el cálculo con el radio de curvatura
más plano: (7.80mm) + (0.9mm) = 8.70
2.- Con el cálculo con el radio de curvatura
promedio: (7.73mm) + (1mm) = 8.73
3.- Con el cálculo en dioptrías sobre K promedio: (43.62D)-(4.00D)= 39.62D, equivalente a 8.51mm.
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Estos resultados de los tres métodos sugieren un RZOP de 8.50 y 8.70, sin descartar
8.60.
Ya que la gama de RZOP de todos los fabricantes de lentes de contacto es amplia y los
podemos encontrar de 8.30, 8.40, 8.50, 8.60,
8.70; debemos seleccionar para este ejemplo,
desde 8.50, 8.60 u 8.70; de acuerdo a la compañía fabricante que decidamos elegir.
Guías de adaptación
Las guías de adaptación distribuidas por los fabricantes tienen la función de facilitar la adaptación, pero son exclusivas para los diseños y
materiales de sus productos, es decir, la recomendación de los parámetros de sus productos para una curvatura corneal, no pueden ser
aplicables para otra compañía. En términos
generales presentan las indicaciones precisas
para elegir el lente de prueba de acuerdo a la
lectura queratométrica del paciente.
Los diámetros de todos los lentes de las diversas guías de adaptación son: 13,5 14, 14.2,
14.4, 14,5 milímetros, en diseños esféricos.
III. Poder de vértice posterior
(PVP)
Deberá seleccionarse el PVP del lente de prueba más cercano al resultado de la graduación,
calculando previamente el poder al vértice.
Lo anterior es altamente recomendable en
graduaciones altas, recordemos que el diseño
de los lentes cambia con respecto al PVP.
Recuerde anotar la sobre-refracción sobre
el lente de prueba, para la solicitud del lente
final.
IV. Espesor del lente
Al hablar del espesor en lentes de contacto
existen dos extremos.
Los lentes gruesos interactúan más con los
párpados y por lo tanto se mueven más al parpadeo. Los lentes gruesos o lentes con mayor
espesor darán como resultado una mayor descentración.
Los lentes muy delgados, especialmente si
sus bordes son también muy delgados, interac-
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túan menos con los párpados y tienden a moverse menos. Los lentes delgados y/o lentes
con bordes muy delgados se centrarán mejor y
serán más cómodos.
Por su flexibilidad, los lentes muy delgados
se amoldan muy cercanamente la forma de la
córnea, de tal manera, que la muy delgada película lagrimal post-lente dificulta el movimiento del lente (la delgada película requiere una
fuerza de desplazamiento que es inversamente
proporcional al espesor de la película (Hayashi,
1977). Estos lentes se mueven poco con cada
parpadeo. Por su reducido movimiento, los lentes delgados y muy delgados presentan pocos
parámetros de adaptación (incrementos). Esto
es porque los pasos que usualmente son clínicamente significativos, no producen los cambios que esperaríamos de estos lentes ‘sobre
la córnea’.
La diferencia clínica entre adaptar un lente
grueso y uno delgado lo apreciará un adaptador entrenado, por lo tanto no deberá buscarse
un comportamiento similar entre diferentes tipos de espesor.
El efecto del PVP en el espesor final, especialmente en graduaciones altas negativas, no
debe ignorarse. El incremento de la rigidez de
la periferia de estos lentes altera el comportamiento del lente y tiende a que el lente se adapte más ajustado.
El espesor central de los lentes se puede
clasificar de la siguiente manera:
En lentes esféricos y negativos:
• < 0.06mm, ultra-delgado
• 0.06 - 0.10mm, delgado
• 0.10 - 0.15mm, estándar
• 0.15mm, grueso (obsoleto).
Dentro de las series de las diversas compañías fabricantes, los lentes tóricos y positivos
definen su espesor central de acuerdo al PVP y
el diseño del lente.
Adicionalmente, el término hiper-delgado
ha sido utilizado en lentes con espesores de
0.035 a 0.04mm, pero esta descripción no ha
ganado amplia aceptación.
La selección sobre qué espesor central
utilizar, está directamente relacionada al Dk/t
adecuado para las necesidades el paciente en
un uso determinado.
Sin olvidar que la manipulación del lente
tiene que ser más cuidadosa con un menor espesor.
V. Contenido de agua
miento del lente puede ser aparente y puede
depender de las propiedades físicas originales
del material del lente.
Otro factor a considerar es que algunos de
los lentes de alto contenido de agua son iónicos, es decir, tienen baja resistencia al acumulo de depósitos.
La elección final del contenido de agua de un
lente de contacto es para otorgar mayor transmisibilidad de oxígeno a la córnea del paciente.
Sin olvidar el compromiso de la manipulación
por parte del paciente y la duración de estos
lentes.
En primer lugar, debemos considerar a los
pacientes que deberán utilizar un PVP alto, ya
que tanto para poderes positivos y negativos, el
espesor central y periférico, respectivamente,
es más grande que en poderes bajos. Con un
lente de mayor contenido de agua existirá mayor transmisibilidad de oxígeno en las zonas del
lente de mayor espesor, comparado si el lente
fuera de menor contenido de agua.
Para poderes bajos y un contenido de agua
bajo es recomendable el uso no mayor de 12
horas al día. Si el paciente requiere un mayor
horario de uso, o por sus actividades laborales
tiene períodos de descanso incluyendo siesta,
deberemos considerar un lente de mayor contenido de agua.
VI. Selección del material
Efecto de cambiar el contenido de
agua
Período de estabilización del lente de
prueba
Cualquier factor que afecte la rigidez del lente
altera el comportamiento de la adaptación del
lente. Una menor rigidez incrementa el moldeo
del lente sobre la córnea, la cual adelgaza la
película lagrimal post-lente y por ende se incrementa la viscosidad de arrastre en el lente.
Resultando un menor movimiento. Por lo tanto,
cuando el material de un lente es reemplazado
por otro con un mayor contenido de agua, se
espera menor movimiento. Sin embargo, para
una prescripción dada, un cambio a un material
de alto contenido de agua tiene como acompañante el incremento del espesor del lente. Esto
compensa algo de la rigidez perdida y también
resulta en una mayor interacción lente-párpado. Una pequeña alteración en el comporta-
La evaluación del lente de prueba deberá ser
registrada después de un período de 5 minutos que es un tiempo suficiente para su estabilización, pero depende del contenido de agua,
PVP y química del material.
El contenido de agua puede influenciar los
parámetros del lente y por lo tanto su adaptación.
Los lentes de alto contenido de agua y poderes altos toman más tiempo para estabilizarse.
A veces, un mayor tiempo de estabilización
puede ser necesario para evaluar la adaptación
del lente y/o como se ha adaptado el paciente
al uso de los lentes.
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Actualmente existen dos grandes grupos de
lentes de contacto hidrofílicos o blandos:
1.- Los que contienen HEMA con todos los diferentes enlaces-químicos dentro del polímero.
2.- Los nuevos materiales denominados de hidrogel de silicona.
Tomando como prioridad la demanda de
mayor transmisibilidad de oxígeno hacia las
corneas del paciente, no se debe de dudar en
adaptar lentes de hidrogel de silicona como la
única opción terapéutica. Por ejemplo, pacientes con vascularización y/o edema corneal con
uso de lentes de HEMA por más de 5 años, en
menores de 12 años y ametropías importantes
o por cuestiones de estudio y/o laborables,
donde el uso de lentes de contacto por más de
16 horas al día es muy común.
VII. Evaluación del lente de
prueba
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¿Qué evaluar en un lente de prueba?
1.- En posición primaria de mirada y después
del parpadeo un movimiento de 0.2 a
0.75mm es aceptable.
Esta ilustración describe un lente blando
bien centrado. La parte del lente que sobrepasa el limbo es normal para este tipo de lente; y
aún, con el movimiento deseado del lente en
el ojo, el cubrimiento corneal debe mantenerse
en todas las posiciones de mirada.
Movimiento retardado del lente
en mirada primaria y/o
descentración en mirada
primaria
Con los ojos en posición de frente hacia delante (llamado posición ‘primaria de mirada’) el
paciente es instruido a mantener la posición de
sus ojos y no parpadear.
Lente demasiado flojo.
Un lente que está demasiado flojo, generalmente se moverá excesivamente y no se centrará bien.
El movimiento retardado del lente es comúnmente evaluado después que el paciente
mira hacia arriba.
Lente apretado.
Lente demasiado flojo.
Este es un ejemplo de una adaptación muy
floja que no sólo se descentra significativamente en la mirada hacia abajo, sino que además
no cubre completamente la córnea. Es probable que en la posición de mirada hacia arriba el
lente se deslice casi completamente fuera de
la córnea.
Este lente es ciertamente incómodo y la visión estará afectada.
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Lente flojo.
2.- La posición y el movimiento del lente después del parpadeo en las siguientes posiciones de mirada:
• Mirada lateral.
• Movimientos oculares laterales rápidos
y extremos
Mirada lateral, versiones laterales
Dirigir la fijación lateralmente o fijación alternada rápida (de derecha a izquierda) puede revelar
mucho acerca del comportamiento de adaptación de los lentes. De gran interés es cualquier
tendencia de los lentes a descentrarse o de los
lentes a posicionarse y de movimiento retardado al movimiento del ojo. Un excesivo o retardado movimiento puede indicar que el lente está
demasiado flojo o plano. La ausencia de movimiento posterior del lente, al movimiento del ojo
o su descentramiento puede significar que el
lente está demasiado ajustado.
Cuando se realiza este examen es importante mantener el margen rectangular posterior del
párpado contra el globo de tal manera que el
lente pueda ser manipulado adecuadamente.
Lo que se desea es un desplazamiento fácil
del lente a lo largo o sobre la córnea mientras
que el ojo se encuentra en posición primaria.
Una vez que la manipulación del párpado cesa,
se espera que el lente rápidamente y de manera segura se recentre en la córnea. Si el lente
presenta dificultad para desplazarse, y luego
tarda en recentrarse, se puede asumir que la
adaptación del lente tiene tendencia a estar
ajustado. Si el lente tarda en regresar por completo entonces la adaptación está ajustada a
muy ajustada.
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Prueba de Push-up.
Necesidad de cubrir el diámetro
total corneal
Lente con demasiado desplazamiento.
3.- Evaluar la prueba de Push-up. Consiste en
mover el lente de contacto hacia arriba utilizando el párpado inferior con el dedo índice
o pulgar.
Existen tres razones por las cuales debemos
garantizar que el lente ideal deba cubrir la totalidad del diámetro corneal.
1.- Óptica:
Un lente descentrado, cuando se amolda a
la forma de la córnea, puede afectar el rendimiento óptico, además de presentar algunas zonas de adelgazamiento localizados
de la película lagrimal post-lente y algunas
regiones de mayor presión de apoyo del
lente.
2.- Mecánica:
El cubrir la totalidad de la córnea en cualquier posición de mirada garantiza evitar
traumatismo por el movimiento del lente.
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La comodidad de este tipo de adaptación
se debe al nulo roce de la orilla del lente
con el limbo esclerocorneal.
3.- Fisiológica:
La exposición corneal puede llevar a incomodidad por desecación en las áreas
expuestas. Debido a la pérdida de la fase
acuosa de la lágrima por evaporación.
El adelgazamiento de la película lagrimal
debido al menisco en el borde del lente puede
también afectar las áreas expuestas (un mecanismo similar explica la tinción en 3 y 9 horaria
con lentes RPG).
La pérdida de la fase acuosa puede llevar a
una contaminación lipídica de la capa de mucina, afectando potencialmente la humectación
del ojo.
¿Qué es inaceptable?
Existen situaciones que son inaceptables en la
adaptación de lentes de contacto hidrofílicos
esféricos y que debemos descartar en pacientes propios o externos.
1.- Borde del lente ondeado/arrugado. Éste es
un signo obvio de un lente cuya adaptación
está demasiado floja (el sistema de iluminación de la lámpara de hendidura o una linterna, dirigida oblicuamente desde afuera
hacia el borde del lente descubrirá algún
borde evertido).
2.- Indentación conjuntival es indicativo de un
lente cuya adaptación está demasiado ajustada.
La imagen muestra el resultado de la indentación conjuntival después de la remoción del
lente. La fluoresceína sódica llena la depresión
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dejada en la conjuntiva y deja de manifiesto las
células epiteliales dañadas causadas por la excesiva presión del borde del lente.
3.- Descentración excesiva que induce exposición corneal. Esta es una característica
común de una adaptación de lentes planos/
flojos.
4.- Movimiento excesivo que produce disturbios visuales, por ejemplo, visión pobre o
fluctuante. Esto sugiere una adaptación
que está floja.
5.- Ausencia de movimiento aún cuando el
examen de push-up sea satisfactorio. Mientras que el examen de push-up sugiere una
adaptación satisfactoria, la imposibilidad de
los movimientos de los párpados y los ojos
para producir algún movimiento en el lente
puede resultar en estancamiento del postlente lagrimal.
6.- Movimiento excesivo del lente, especialmente en graduaciones altas, puede resultar en disturbios de la visión que incluyen
cambios en la imagen y fluctuaciones de la
calidad visual.
7.- Constricción del flujo sanguíneo de los vasos conjuntivales peri-limbales bajo la periferia del lente. Esto incluye el blanqueamiento de los vasos bajo el borde del lente
y/o un ‘peldaño’ en el calibre de los vasos
sanguíneos que coincide con el borde del
lente.
8.-Enrojecimiento Conjuntival
Engrosamiento de los vasos, así como dilatación de los vasos bajo la periferia del lente, son
claros en esta imagen. Estos son signos clínicos
comunes de lentes excesivamente ajustados.
Pequeño movimiento del lente y blanqueamiento bajo el borde del lente, son indicativos
de un lente ajustado.
Decisiones finales
1.- Poder de Vértice Posterior para lentes hidrofílicos esféricos: Se debe recomendar
el uso de lentes esféricos siempre y cuando se cumpla la regla de 4:1; es decir, el
componente esférico de una graduación
final con astigmatismo, es 4 veces mayor el
componente esférico sobre el componente
cilíndrico. De esta manera se garantizará
una visión aceptable. Esta regla práctica no
puede ser aplicada en casos en los cuales
la magnitud del cilindro es de 1.50 D en
adelante.
2.- Una AV reducida puede ser aceptable para
algunas situaciones ‘sociales’ de uso, ocupacionales y ocasionales.
Algunos usuarios tienen mayores expectativas que otros y comprometerlas puede ser
inaceptable para ellos.
3.- Los resultados de un estudio con lentes
desechables de hidrogel demuestran claramente que la gama de parámetros que tiene
cada compañía para estos lentes permite a
la vasta mayoría de usuarios potenciales de
lentes de contacto (con graduaciones esféricas) a ser adaptados exitosamente.
Respuestas correctas al cuestionario del
artículo “Exámenes preliminares de rutina”
publicado en la revista anterior:
1. b
2. c
3. a
4. a
5. c
Cuestionario
1. (…) La filosofía general de adaptación de
lentes de contacto blandos en relación
al RZOP es:
a).Más cerrado que la queratometría
más plana.
b). Más plano que la queratometría
más plana.
2. (…) La selección final de disminuir el espesor central en una readaptación es:
a).Proporcionar mayor transmisibilidad
de oxígeno.
b). Mejorar el diseño del lente.
c).Obtener menor movimiento del lente
sobre la córnea.
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3. (…) Al evaluar un lente de prueba de 8.4
de RZOP se observa ajustado. Cuál es
el paso a seguir?
a).Solicitar un lente final con mayor
porcentaje de agua.
b). Reducir el espesor final.
c).Probar un lente de 8.7 de RZOP
4. (…) Durante una visita de seguimiento,
es inaceptable que:
a).El paciente manifieste que duerme
durante períodos cortos con lentes
de contacto.
b). El lente de contacto en movimientos laterales no cubre la córnea.
c).Uso mayor a las 14 horas por día.
5. (…) El lente de contacto deberá cubrir la
totalidad de la córnea por tres razones,
excepto:
a).Óptica.
b). Mecánica.
c).Estética.
d). Fisiológica.
Bibliografía
Módulo 3 de la Asociación Internacional de Educadores
en Lentes de Contacto.
Bennett Edgard S, Weissman Barry A. Clinical Contact
Lens Practice. Lippincott Williams and Wilkins, 2005.
Guía de adaptación de Bausch and Lomb 2006.
Guía de adaptación Ciba Visión 2006.
Guía de adaptación de Cooper Vision 2007.
Guía de adaptación de Johnson and Johnson 2007
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