Solo para uso interno CIF BAC: Código PB: Producto: Nuevo Puesto de Bolsa Actualización Fondos de Inversión Continuación Exclusión de Autorizado Código SFI: Nota: No se permiten alteraciones en este formulario ni el uso de corrector. Estrictamente confidencial. F-BAC-Formulario Único de Vinculación Persona Jurídica-CRI-0003169 VERSIÓN 2 FORMULARIO UNICO DE VINCULACIÓN PERSONA JURÍDICA KYC Persona Jurídica Nombre completo de la persona jurídica: Fecha de Constitución País de Constitución Descripción y características de la actividad incluyendo productos o servicios brindados: Dirección Física: Provincia Ubicación detallada: No. de identificación: Cantón Distrito Teléfono 1: Teléfono 2: E-mail 1: E-mail 2: Propósito de la Cuenta y cuantía mensual estimada de los Ingresos Propósito de la cuenta: Inversiones en productos de bolsa y/o fondos de inversión Teléfono 3: E-mail 3: Otro (especifique): Detalle de los ingresos mensuales en dólares ( indique el monto): Ventas: $ Alquileres: $ Intereses o Dividendos: $ Otros ingresos: $ Especifíque: Total Ingresos: $ Solicito que mi correspondencia sea enviada por: Dirección Electrónica Dirección Física No deseo que me sea enviada mi correspondencia por ningún medio Persona Expuesta Políticamente (PEPS) El representante legal, algún(os) miembro(s) de junta directiva o accionista(s) ha(n) ejercido ó ejerce(n) un cargo público: Sí No En caso afirmativo, especifíque el nombre de la persona: Cuentas para Liquidaciones en Banco BAC San José Colones: Dólares: Cuentas para Liquidaciones en otros bancos del Sistema Financiero Nacional Colones Dólares Banco: Banco: Cuenta Cliente: Cuenta Cliente: Autorizados en la Cuenta Condiciones de Firmas: Individual Mancomunada (en caso de mancomunación especifíque el tipo de combinación) Dos firmas en cualquier combinación Otro tipo de combinación (especifíque): Nombre Completo del Autorizado: __________________________________________________________________________ No. de identificación: 1 CIF BAC: FIRMA 2 Nombre Completo del Autorizado: No. de identificación: CIF BAC: FIRMA Nombre Completo del Autorizado: ___________________________________________________________________________ No. de identificación: 3 CIF BAC: FIRMA FIRMA DEL TITULAR Quien suscribe acepta y valida la información suministrada a la entidad, para los efectos que ésta considere. Día ___________________ de ____________________ del 201_________________ Nombre Completo del Representante Legal: __________________________________________________________________________ No. de identificación: CIF BAC: FIRMA SOLO PARA USO INTERNO Ejecutivo: Area de Negocio ó Sucursal: