Instancia solicitando inicio mediación

SOLICITUD DE INICIO DEL PROCEDIMIENTO DE MEDIACIÓN EXTRAJUDICIAL
DIRIGIDA AL CENTRO DE MEDIACIÓN DEL MICAP DE COMUN ACUERDO ENTRE
LAS PARTES
FEX 01
IDENTIFICACIÓN DE LAS PARTES
UNA PARTE
Nombre…………………………………Apellidos……………………………………………………………………………..………………………………
Dirección…………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
DNI…………………………………Tlf………..…………… Email………………………………………………………..……………………………
Abogado/a……………………………………………………………..…………
( ) Interviene, en su propio nombre y derecho
( ) Interviene , en nombre y representación de la mercantil ………........................................................
Con domicilio en …………………….…………………………………Y NIF …………………………………………………………
OTRA PARTE
Nombre…………………………………Apellidos……………………………………………………………………………..………………………………
Dirección…………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
DNI…………………………………Tlf………..…………… Email………………………………………………………..……………………………
Abogado/a……………………………………………………………..…………
( ) Interviene, en su propio nombre y derecho
( ) Interviene , en nombre y representación de la mercantil ………........................................................
Con domicilio en …………………….…………………………………Y NIF …………………………………………………………
MANIFESTACIÓN DE LAS PARTES
Las partes solicitan al CEMICAP el inicio de un procedimiento de mediación, ajustándose en todo a las
previsiones de la Ley 5/2012, de de 6 de julio, de Mediación en asuntos civiles y mercantiles.
para lo cual solicitan el nombramiento de un mediador del Registro de Mediadores CEMICAP:
Entre los mediadores/as del Registro, a elección del CEMICAP
De Mediador/a _________________________________que las partes eligen de común acuerdo
Piden al CEMICAP que designe el lugar en que se desarrollarán las sesiones.
Acuerdan que las actuaciones se desarrollen en la lengua o lenguas:________________________
Declaran conocer y aceptar las normas de funcionamiento del CEMICAP y tarifas establecidas por el CEMICAP
para la tramitación de los expedientes de mediación.
BREVE DESCRIPCIÓN DEL OBJETO DE LA MEDIACIÓN
Se advierte a los solicitantes, de acuerdo con la L.O. 15/99 de protección de datos de carácter personal, que los
datos recogidos en esta solicitud serán incluidos en un fichero del MICAP, cuya finalidad es la tramitación y
seguimiento de los expedientes de mediación. Se puede solicitar el acceso, rectificación, cancelación y
oposición ante el MICAP en la dirección abajo indicada.
En Pamplona, a ………………………………………………………………
Fdo. Parte 1 ,…………………………..……………………….…
Fdo. Parte 2…………………………………………………
Avda. del Ejercito, 2 – Planta 10ª, 31002 Pamplona
Teléfono: 948211950 – Fax: 948206247 – Email: centrodemediacion@micap.es