Pension Forms 1199:Yellow 10/21/08 8:52 AM Page 1 TEFELI01 • 5M • 7/09 • 46854 141288 IMPORTANT INSTRUCTIONS TO HELPTO YOU ENROLL IN THE TRAINING AND EMPLOYMENT FUNDS IMPORTANT IMPORTANT INSTRUCTIONS INSTRUCTIONS TO HELP HELP YOU YOU ENROLL ENROLL IN IN THE THE PENSION PENSION FUND FUND Welcometotothe the1199SEIU 1199SEIU Member Memberand Eligibility Eligibility Department. Department. To properly enroll thePension Pension Fund, Fund,follow please please follow follow these theseFUND Welcome Training Employment Funds.HELP Tohelp helpyou you properly enrollininthe the Fund, please these instructions IMPORTANT INSTRUCTIONS TO YOU ENROLL INabout THE PENSION while completing attached the “Enrollment Form.” Be assured that any information that you provide yourself willyourself be held and inand strictest instructions instructions while whilethe completing completing theattached attached"Enrollment "Enrollment Form." Form." Be Beassured assured that thatany anyinformation information that thatyou youprovide provide about about yourself your your confidence. applicable, answer each Where question completely. Remember to attach a clear of any legal document(s) that need to Welcome toWhere the 1199SEIU Member Eligibility Department. Toanswer help you properly enroll in thecopy Pension Fund, please these spouse spousewill will be beheld held ininstrictest strictest confidence. confidence. Where applicable, applicable, answer each each question question completely. completely. Remember Remember toto attach attachfollow a aclear clear copy copy ofofany any accompany your form (do not send originals). instructions whileenrollment completing attached "Enrollment Form." Be(do assured thatoriginals). any information that you provide about yourself and your legal legaldocument(s) document(s) that thatneed needto tothe accompany accompany your your enrollment enrollment form form (do not notsend send originals). spouse will be held in strictest confidence. Where applicable, answer each question completely. Remember to attach a clear copy of any Please make sure that you sign and date the form, then mail it along with the required documents to: Please Please make make sure surethat that you yousign sign and andEmployment date datethe the form, form, then thenmail mail ititalong along with with the the required requireddocuments documentsto:to: document(s) that need to accompany your enrollment form (do not send originals). legal 1199SEIU Training and Funds NBF Training and Education Enrollment Fund 1199SEIU 1199SEIU Member Member Eligibility Eligibility Department Department c/o Eligibility Department sureSquare that you sign and the form, then mail it10108-1035. along with the required documents to: Times Times Square Station, Station, PO POdate Box Box1035, 1035, New New York, York, NY NY 10108-1035. Please make Times Square Station 1199SEIU Member Eligibility Department PO Box 1035 Callthe theMember Member Services Services Department Department atat1035, (646) (646)New 473-9200 473-9200 ifyou you have haveany anyquestions questionsororneed needassistance assistanceinincompleting completingthe theform. form. Times Square PO Box York,ifNY 10108-1035. Call New York, NYStation, 10108-1035 Call any questions questions or or need need assistance assistance in in completing completing the the form. form. Call the the Member Member Services Services Department Department at at (646) (646) 473-9200 473-9200 if if you you have have any MEMBER MEMBERINFORMATION INFORMATION SECTION SECTIONONE ONE MEMBER INFORMATION MEMBER INFORMATION SECTION ONE ONE SECTION YOUR EMPLOYMENT HISTORY YOUR YOUR1199SEIU 1199SEIU 1199SEIUEMPLOYER EMPLOYER EMPLOYERAND AND ANDPRIOR PRIOR PRIOREMPLOYMENT EMPLOYMENTHISTORY HISTORY SECTION SECTIONTWO TWO SECTION TWO YOUR 1199SEIU EMPLOYER AND PRIOR EMPLOYMENT HISTORY SECTION TWO InInthe thespaces spacesprovided, provided,please pleaseprint printyour yourlast lastname, name,first firstname nameand andmiddle middleinitial. initial.Include Includeyour yourcorrect correctSocial SocialSecurity Securitynumber, number,date dateofof birth, birth,sex, sex,home homeaddress address(including (includingyour yourapartment apartmentnumber), number),area areacode codeand andhome homephone phonenumber. number. In the spaces provided, please print your last name, first name and middle initial. Include your correct Social Security number, date of • Your • Your Spouse Spouse Ifyou youare are married, married,your please please complete complete sections sections7area 7through through 11. 11.Be Besure sure totofill fill ininyour yourspouse's spouse'sSocial SocialSecurity Securitynumber numberand and birth, sex, home- -If address (including apartment number), code and home phone number. attach attacha acopy copyofofyour yourmarriage marriagecertificate. certificate.Without Withoutboth bothofofthese theseitems, items,we wewill willbebeunable unabletotoenroll enrollyour yourspouse. spouse. • Your Spouse - If you are married, please complete sections 7 through 11. Be sure to fill in your spouse's Social Security number and attach a copy of your marriage certificate. Without both of these items, we will be unable to enroll your spouse. ~~ • Your • YourCurrent Current1199SEIU 1199SEIUEmployer Employer- -InInthe thespaces spacesprovided, provided,please pleaseprint printthe thename nameand andaddress addressofofthe theplace placewhere whereyou youare arecurrently currentlyworking. working.Next Nexttoto ~“Starting Date” on the form, fill in the month, day and the year you started working there. Please complete all items. If you are a Registered Nurse, item item1414ononthe theform, form,fill fillininthe themonth, month,day dayand andthe theyear yearyou youstarted startedworking workingthere. there.Please Pleasecomplete completeitems items1515through through18. 18.IfIfyou youare area aRegistered Registered please 3 box� indicated. •Nurse, Your 1199SEIU Nurse,Current please please item19. 19.Employer - In the spaces provided, please print the name and address of the place where you are currently working. Next to �item item 14 on the form, fill in the month, day and the year you started working there. Please complete items 15 through 18. If you are a Registered Multiple MultipleEmployers: Employers: Nurse, please � item 19. • •IfIfyou youare arecurrently currentlyworking workingfor foranother anotheremployer, employer,please pleasetell tellususthis thisinformation. information informationbybyfilling fillingininitems items2020through through25. 25. Multiple Employers: • Your • YourPrior PriorEmployment EmploymentHistory History- -Print Printthe thename nameand andaddress addressofofyour yourlast lasttwo two(2) (2)employers. employers.Check Check �'Yes 'YesororNo' No'totoindicate indicatewhether whetherany anyofof • If you are currently working for another employer, please tell us this information by filling in items 20� through 25. these theseemployers employerswere wereaffiliated affiliatedwith with144, 144,1199 1199oror1115. 1115.Indicate Indicatethe thedate dateyou youfirst firststarted startedworking workingthere thereand anddate dateyour youremployment employmentended. ended. • Your Prior Employment History - Print the name and address of your last two (2) employers. Check � 'Yes or No' to indicate whether any of these employers were affiliated with 144, 1199 or 1115. Indicate the date you first started working there and date your employment ended. Pension Forms 1199:Yellow 10/21/08 8:52 AM Page 2 Pension Forms 1199:Yellow 10/21/08 8:52 AM Page 2 INSTRUCCIONES IMPORTANTES PARA AYUDARLE A INSCRIBIRSE EL FONDO DE EN ENTRENAMIENTO Y DEL EMPLEO INSTRUCCIONES IMPORTANTES PARA AYUDARLE A EN INSCRIBIRSE EL FONDO DE PENSION Bienvenido a 1199SEIU Fondo de Entrenamiento y del Empleo. Para ayudarle a inscribirse en el Fondo, sírvase seguir estas Bienvenido a 1199SEIU Para ayudarle a inscribirse en elde Fondo de Pension, sírvase seguir estas instrucciones al llenar elDepartamento “Formulario de deElegibilidad. inscripción” adjunto. Tenga seguridad que EN cualquier información INSTRUCCIONES IMPORTANTES PARAadjunto. AYUDARLE AlaINSCRIBIRSE EL FONDO DEsuministrada PENSION instrucciones llenar el “Formulario de inscripción” Tenga la seguridad de que cualquier información suministrada por por usted conalrespecto a usted mismo, se mantendrá estrictamente confidencial. Según sea aplicable, conteste cada pregunta usted con respecto a ustedDepartamento mismo,una su conyuge y/o sus dependientes se amantendrá estrictamente confidencial. Según seaformulario aplicable, Bienvenido a 1199SEIU de Elegibilidad. Para ayudarle inscribirse en el Fondo de Pension, sírvase estas de completamente. Recuerde anexar copia claramente legible de cualquier documento legal que debe incluir conseguir su conteste cada pregunta la sección de beneficiarios). Recuerde anexar una copia claramente legible depor instrucciones llenarlos elcompletamente “Formulario inscripción” adjunto. Tenga la seguridad de que cualquier información suministrada inscripción (noal envie originales). de(incluso cualquier documento legal mismo, que debe incluir cony/o su sus formulario de inscripción (no envie los originales) . usted con respecto a usted su conyuge dependientes se mantendrá estrictamente confidencial. Según seadireccion: aplicable, Recuerde firmar y fechar el formulario y luego envíelo por correo junto con los documentos necesarios, a la siguiente pregunta completamente (incluso la sección beneficiarios). anexar necesarios, una copia claramente legible de conteste 1199SEIU Training and Employment Recuerdecada firmar y fechar el formulario y luego Funds envíelo pordecorreo junto conRecuerde los documentos a la siguiente direccion: documento legal que debe incluir con su formulario de inscripción (no envie los originales). cualquier1199SEIU c/o Eligibility Department NBF Training and Education Fund Member EligibilityEnrollment Department RecuerdeTimes Times Station firmarSquare y fechar el formulario y luego envíelo junto con los documentos necesarios, a la siguiente direccion: Square Station, PO Box 1035, New York,por NYcorreo 10108-1035. PO Box 1035 1199SEIU Member Eligibility Department Departamento de Servicos para los Miembros al (646) 473-9200 si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar Llame al New York, NY 10108-1035 Times Square Station, PO Box 1035, New York, NY 10108-1035. el formulario. Llame al Departamento de Servicos para los Miembros al (646) 473-9200 si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar Llame al Departamento de Servicos para los Miembros al (646) 473-9200 si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar el formulario. el formulario. DATOS DEL MIEMBRO SECCIÓN UNO DATOS DEL MIEMBRO UNO DATOS DEL MIEMBRO SECCIÓN En los espacios provistos, sírvase escribir en letra de molde su apellido, nombre e inicial. Incluya su número SECCIÓN de seguro socialUNO correcto, fecha de nacimiento, sexo, dirección de su domicilio (incluso el número de su apartamento), código de área y número de En los espacios provistos, sírvase escribir en letra de molde su apellido, nombre e inicial. Incluya su número de seguro social teléfono de su domicilio. correcto, fecha de nacimiento, sexo,por dirección de su número dedesullenar apartamento), de área y número • Su conyuge -Si usted está casado favor llene losdomicilio renglones(incluso 7 al 11.elCerciorese el numerocódigo de segura social de su de teléfono suanexar domicilio. cónyuge de y de una copia de su certificado de matrimionio. Si omite cualquiera de estos dos requisitos, no podremos inscribir a • Su conyuge -Si usted está casado por favor llene los renglones 7 al 11. Cerciorese de llenar el numero de segura social de su su cónyuge. cónyuge y de anexar una copia de su certificado de matrimionio. Si omite cualquiera de estos dos requisitos, no podremos inscribir a su cónyuge. SU EMPLEADOR EMPLEADOR 1199SEIU 1199SEIU Y Y SUS SUS ANTECEDENTES ANTECEDENTES DE DE EMPLEO EMPLEO ANTERIORES ANTERIORES SU SECCIÓN DOS DOS SECCIÓN EMPLEADOR 1199SEIU Y SUSindicarnos ANTECEDENTES EMPLEOEnANTERIORES SECCIÓN • SU Su Empleador 1199SEIU Actual - Sírvase dónde trabajaDE actualmente: los espacios provistos, escriba en letraDOS de dellugar el formulario, el mes, día yelaño molde el nombre y dirección del lugar donde donde trabaja trabaja actualmente. actualmente.Allado Al ladodel delrenglón “Fecha14 de en Comienzo” en el indique formulario, indique aque trabajar en dicho Sírvase los renglones 15 al 18. usted Enfermera sírvase marcar mes, díacomenzó y año en1199SEIU comenzó a trabajar en dichollenar lugar.dónde Sírvase llenaractualmente: todos losSirenglones. Si ustedprovistos, esRegistrada, Enfermera Registrada, •enSuque Empleador Actual - lugar. Sírvase indicarnos trabaja En losesespacios escriba en letra de con un el el renglón 19. sírvase marcar cony un 3 en eldellugar renglondonde indicado. � molde nombre dirección trabaja actualmente. Allado del renglón 14 en el formulario, indique el mes, día y año en que comenzó a trabajar en dicho lugar. Sírvase llenar los renglones 15 al 18. Si usted es Enfermera Registrada, sírvase marcar Múltiples empleadores renglón 19. � el •con Si un para otro empleador, sírvase indicarnos esta información, usted trabaja actualmente información. llenando los renglones 20 al 25. Múltiples empleadores • Sus Antecedentes de Empleos Anteriores -Escriba en letra de molde el nombre y dirección de sus ultimos dos (2) empleadores. •Marque Si usted�trabaja actualmente para otro empleador, indicarnos esta información, llenando los renglones al 25. la fecha en bajo “si” o “no” para indicar si alguno desírvase estos empleadores estuvo afiliado con la 144,1115 o 1199.20 Indique a trabajar en dichoAnteriores lugar y la fecha de terminación de su empleo. •que Suscomenzó Antecedentes de Empleos -Escriba en letra de molde el nombre y dirección de sus ultimos dos (2) empleadores. Marque � bajo “si” o “no” para indicar si alguno de estos empleadores estuvo afiliado con la 144,1115 o 1199. Indique la fecha en que comenzó a trabajar en dicho lugar y la fecha de terminación de su empleo. The 1199SEIU Health Care Employees Pension Fund PENSION ONLY ENROLLMENT FORM Formulario de Inscripción Times Square Station, PO Box 1035, New York, NY 10108-1035 Training The 1199SEIU The The The 1199SEIU 1199SEIU 1199SEIU Health Health Health Care Care Employees Employees Employees THIS FORM IS STRICTLY CONFIDENTIAL. YOU MUST ANSWER ALLCare THE QUESTIONS, PRINT CLEARLY IN INK AND SIGNENROLLMENT THE BACK. PENSION PENSION PENSION ENROLLMENT FORM ENROLLMENT ENROLLMENT FORM FORM FORM & ESTE FORMULARIO ES ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL. USTED DEBE CONTESTAR TODAS LAS PREGUNTAS. ESCRIBA CON TINTA EN LETRA DE MOLDE Y FIRME EL FORMULARIO AL DORSO. Pension Pension Pension Fund Fund Fund Training and Employment Funds Formulario Formulario Formulario de dede Inscripción Inscripción Inscripción ONLY ONLY ONLY Employment OnlyINFORMATION / DATOS Times MEMBER DEL MIEMBRO SECTION ONE / SECCIÓN UNO Times Times Square Square Square Station, Station, Station, PO PO PO Box Box Box 1035, 1035, 1035, New New New York, York, York, NY NY NY 10108-1035 10108-1035 10108-1035 1. MEMBER NAME Nombre del Miembro (Last)CONFIDENTIAL. (Apellido) (First) (Nombre) (M.I.) 2. SOCIAL SECURITY NUMBER 3. DATE OF BIRTH THIS THIS THIS FORM FORM FORM ISISSTRICTLY IS STRICTLY STRICTLY CONFIDENTIAL. CONFIDENTIAL. YOU YOU YOU MUST MUST MUST ANSWER ANSWER ANSWER ALL ALL ALL THE THE THE QUESTIONS, QUESTIONS, QUESTIONS, PRINT PRINT PRINT CLEARLY CLEARLY CLEARLY INININK IN INK INK AND AND AND SIGN SIGN SIGN THE THE THE BACK. BACK. BACK. 4. SEX (Inicial) Número de TINTA Seguro Social Fecha deFORMULARIO Nacimiento Sexo ESTE ESTE ESTE FORMULARIO FORMULARIO FORMULARIO ESESESTRICTAMENTE ES ESTRICTAMENTE ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL. CONFIDENCIAL. CONFIDENCIAL. USTED USTED USTED DEBE DEBE DEBE CONTESTAR CONTESTAR CONTESTAR TODAS TODAS TODAS LAS LASLAS PREGUNTAS. PREGUNTAS. PREGUNTAS. ESCRIBA ESCRIBA ESCRIBA CON CON CON TINTA TINTA EN ENLETRA EN LETRA LETRA DE DEMOLDE DE MOLDE MOLDE Y YFIRME FIRME Y FIRME EL EL EL FORMULARIO FORMULARIO AL ALDORSO. AL DORSO. DORSO. Mo Day Year M � Mes ONE Día MEMBER MEMBER INFORMATION INFORMATION INFORMATION / //DATOS / DATOS DEL DEL DEL MIEMBRO MIEMBRO SECTION SECTION SECTION ONE ONE / //SECCIÓN SECCIÓN / Ano SECCIÓN UNO UNO MEMBER INFORMATION DATOS MIEMBRO SECTION ONE UNO 5.MEMBER ADDRESS Dirección APT. # Apartamento # 1.1.MEMBER MEMBER 1. MEMBER NAME NAME NAME Nombre Nombre Nombre del delMiembro del Miembro Miembro (Last) (Last) (Last) (Apellido) (Apellido) (Apellido) CITY Ciudad STATE Estado F� SEX 3.3.DATE DATE 3. DATE OF OF BIRTH OF BIRTH BIRTH 4.4.SEX SEX 4. SEX DATE OF BIRTH Fecha Fecha Fecha dedeNacimiento de Nacimiento Nacimiento Sexo Sexo Sexo Sexo 7. MARITAL 8. MARRIAGE DATE Mo MoMo Day DayDayFecha Year Year Year Código de área y número de teléfono residencial STATUS de Matrimonio M �� Mes MesMes Día DíaDía Ano AnoAno MM� Year Año APT. APT. APT. ##Apartamento Apartamento # Apartamento ## # Estado Civil Mo Mes Day Día FF�� F� (First) (First) (First) (Nombre) (Nombre) (Nombre) (M.I.) (M.I.) (M.I.)2.2.SOCIAL SOCIAL 2.SOCIAL SOCIAL SECURITY SECURITY SECURITY NUMBER NUMBER NUMBER SECURITY NUMBER (Inicial) (Inicial)Número Número Seguro Social Número dedeSeguro de Seguro Seguro Social Social Social 6.Número AREA CODE &de HOME PHONE NUMBER ZIP CODE Zona Postal(Inicial) 5.5.ADDRESS ADDRESS 5. ADDRESS Dirección Dirección Dirección ADDRESS Direccion 8A. For purposes of statistical/demographic information, we ask you to provide the following information. PLEASE CHECK ONE: � White � Black � Latino � Asian � Other Para propositos de información estadistica/demografica, solicitamos nos puedan proveeer la ZIP siguiente información. CITY CITY CITY Ciudad Ciudad Ciudad STATE STATE STATE Estado Estado Estado ZIP ZIP CODE CODE CODE Zona Zona Zona Postal Postal Postal CITY Ciudad Por favor marque una: � Blanco � Negro � Latino � Asiatico � Otro 9. SPOUSE’S FULL NAME (Last, First, Middle Initial ) Attach Copy of Marriage Certificate 8A. 8A.8A. For Forpurposes For purposes purposes ofofstatistical/demographic statistical/demographic of statistical/demographic information, information, information, we weask we askyou ask youto you toprovide provide to provide the thefollowing the following information. information. information. Nombre completo del cónyuge (Apellido, Nombre, Inicial) Anexe una Copia delfollowing Certificado de Matrimonio PLEASE PLEASE PLEASE CHECK CHECK CHECK ONE: ONE: ONE: ��White White � White ��Black Black � Black ��Latino Latino � Latino ��Asian Asian � Asian ��Other Other � Other Para Para Para propositos propositos propositos dedeinformación de información información estadistica/demografica, estadistica/demografica, estadistica/demografica, solicitamos solicitamos solicitamos nos nospuedan nos puedan puedan proveeer proveeer proveeer lalasiguiente siguiente la siguiente información. información. información. Por Porfavor Por favor favor marque marque marque una: una:una: ��Blanco Blanco � Blanco ��Negro Negro � Negro ��Latino Latino � Latino ��Asiatico Asiatico � Asiatico ��Otro Otro � Otro 6A. MARITAL 6.6. AREA AREA 6.E-MAIL: AREA CODE CODE CODE &&HOME HOME & HOME PHONE PHONE PHONE NUMBER NUMBER NUMBER7.7. MARITAL MARITAL 7. MARITAL 8.8.MARRIAGE MARRIAGE 8. MARRIAGE DATE DATE DATE Código Código Código dedeárea área de yárea ynúmero número y número dedeteléfono teléfono de teléfono residencial residencial residencial Fecha Fecha dedeMatrimonio de Matrimonio Matrimonio STATUS STATUS STATUS STATUS Fecha 10. SPOUSE’S BIRTH DATE 11. SPOUSE’S SOCIAL SECURITY Mo MoMes Mo Mes Mes Day DayDía Day DíaNUMBER Year Día YearAño Year AñoAño Estado Estado Estado Civil Civil Civil Estado Civil Número de Seguro Social del cónyuge Fecha de nacimiento del cónyuge Mo6A. 6A. 6A. E-MAIL: E-MAIL: E-MAIL:Day E-MAIL: Mes Year Año Día 10.SPOUSE’S SPOUSE’S BIRTH DATE 10. 10. SPOUSE’S BIRTH BIRTH DATE DATE 11.11.SPOUSE’S 11. SPOUSE’S SPOUSE’S SOCIAL SOCIAL SOCIAL SECURITY SECURITY SECURITY NUMBER NUMBER NUMBER 1199SEIU EMPLOYER EMPLOYMENT HISTORY SECTION 1199SEIU EMPLOYER &(Last, EMPLOYMENT HISTORY / Attach SUAttach EMPLEADOR 1199SEIU SUS ANTECEDENTES DE EMPLEO ANTERIORES SECTION TWO/ TWO/ SECCIÓN DOS 9.9.SPOUSE’S SPOUSE’S 9. SPOUSE’S FULL FULL FULL NAME NAME NAME& (Last, (Last, First, First, First, Middle Middle Middle Initial Initial Initial ) ) ) Attach Copy Copy Copy ofofMarriage Marriage of Marriage Certificate Certificate Certificate Fecha Fecha Fecha de denacimiento de nacimiento nacimiento del del cónyuge del cónyuge cónyuge Número Número Número dedeSeguro Seguro de Seguro Social Social Social del delcónyuge del cónyuge cónyuge Nombre Nombre Nombre completo completo completo del del cónyuge del cónyuge cónyuge (Apellido, (Apellido, (Apellido, Nombre, Nombre, Nombre, Inicial) Inicial) Inicial) Anexe Anexe Anexe una una una Copia Copia Copia del del Certificado del Certificado Certificado de de Matrimonio de Matrimonio Matrimonio 8. 12.YOUR YOUR1199SEIU 1199SEIUEMPLOYER EMPLOYER WORK PHONE Mo MoMo DayDay Year Year empledor1199SEIU 1199SEIU Número delDay teléfono delYear empleador SuSuempledor Mes MesMes Día DíaDía Año AñoAño 1199SEIU 1199SEIU 1199SEIU EMPLOYER EMPLOYER EMPLOYER &&EMPLOYMENT EMPLOYMENT & EMPLOYMENT HISTORY HISTORY HISTORY / /SU SU / EMPLEADOR SU EMPLEADOR EMPLEADOR 1199SEIU 1199SEIU 1199SEIU SUS SUS SUS ANTECEDENTES ANTECEDENTES ANTECEDENTES DE DEDE EMPLEO EMPLEO EMPLEO ANTERIORES ANTERIORES ANTERIORES SECTION SECTION SECTION TWO/ TWO/ TWO/ SECCIÓN SECCIÓN SECCIÓN DOS DOS DOS ADDRESS Direccion 13. ADDRESS Dirección 9. 12. 12.YOUR 12. YOUR YOUR 1199SEIU 1199SEIU 1199SEIU EMPLOYER EMPLOYER EMPLOYER WORK WORK WORK PHONE PHONE PHONE SuSuempledor Su empledor empledor 1199SEIU 1199SEIU 1199SEIU Número Número Número del delteléfono del teléfono teléfono del delempleador del empleador empleador CITY CITYCiudad Ciudad STATE Estado ZIP CODE Zona Postal 13. 13.ADDRESS 13. ADDRESS ADDRESS Dirección Dirección Dirección 10. 14.STARTING STARTINGDATE DATE 16. PAY PER WEEK $ 15. � PER DIEM � TEMP. 11. � FULL-TIME � PART-TIME 12. Hours Per Week Fecha Comienzo Fechadede Comienzo Tiempo Completo Tiempo Parcial Jornalero Temp. Horas por semana Pago por semana $ CITY CITY CITY Ciudad Ciudad Ciudad STATE STATE STATE Estado Estado Estado ZIP ZIPZIP CODE CODE CODE Zona Zona Zona Postal Postal Postal 17.JOB JOBTITLE TITLE 13. 18. DEPT. 14. 19. CHECK BOX IF REGISTERED NURSE � 15. Titulodel delCargo Cargo Titulo Departamento Marque esta casilla si es enfermera registrada 14. 14.STARTING 14. STARTING STARTING DATE DATE DATE 16.Hours 16. Hours Hours Per PerPer Week Week Week PAY PAY PAY PER PER PER WEEK WEEK WEEK $$ $ 15. 15.� 15. �FULL-TIME FULL-TIME � FULL-TIME��PART-TIME PART-TIME � PART-TIME ��PER PER � PER DIEM DIEM DIEM��TEMP. TEMP. � TEMP. 16. Fecha Fecha Fecha de de Comienzo de Comienzo Comienzo Tiempo Tiempo Tiempo Completo Completo Completo Tiempo Tiempo Tiempo Parcial Parcial ParcialJornalero Jornalero Jornalero Temp. Temp. Temp. Horas Horas Horas por porpor semana semana semana Pago Pago Pago por porpor semana semana semana $$ $ YOU WORK FOR OF OTHER EMPLOYER: 20.IF IF YOU WORK FORANOTHER ANOTHER1199SEIU 1199SEIUEMPLOYER, EMPLOYER,NAME NAME OF OTHER EMPLOYER: 16. Sitrabaja trabaja paraotro otroempleador empleador1199SEIU, 1199SEIU,nombre nombredel delotro otroempleador empleador SiJOB para 17. 17.JOB 17. JOB TITLE TITLE TITLE 18. 18.DEPT. 18. DEPT. DEPT. 19. 19.CHECK 19. CHECK CHECK BOX BOX BOX IFIFREGISTERED REGISTERED IF REGISTERED NURSE NURSE NURSE �� � Titulo Titulo Titulo del delCargo del Cargo Cargo Departamento Departamento Departamento Marque Marque Marque esta estaesta casilla casilla casilla sisieses sienfermera es enfermera enfermera registrada registrada registrada 21.ADDRESS ADDRESS Dirección Dirección 17. 20. 20.IF 20. IFCITY YOU YOU IF Ciudad YOU WORK WORK WORK FOR FOR FOR ANOTHER ANOTHER ANOTHER 1199SEIU 1199SEIU 1199SEIU EMPLOYER, EMPLOYER, EMPLOYER, NAME NAME NAME OF OFOTHER OF OTHER OTHER EMPLOYER: EMPLOYER: EMPLOYER: CITY Ciudad SiSitrabaja trabaja Si trabaja para para para otro otro otro empleador empleador empleador 1199SEIU, 1199SEIU, 1199SEIU, nombre nombre nombre del delotro del otro otro empleador empleador empleador STATE Estado ZIP CODE Zona Postal 20. HOURS PER WEEK 25. PAY PER WEEK $ � PART-TIME � PER DIEM � TEMP. 24. 21. Tiempo Parcial Jornalero Temp. Horas por semana Pago por semana $ STATE STATE STATE Estado Estado Estado ZIP ZIPZIP CODE CODE CODE Zona Zona Zona Postal Postal Postal 26. PLEASE INDICATE PREVIOUS EMPLOYMENT Por favor indique el empleo anterior 22. 24.HOURS 24. HOURS HOURS PER PER PER WEEK WEEK WEEK 25. 25.PAY 25. PAY PAY PER PER PER WEEK WEEK WEEK $$ $ 23. 23.� 23. �FULL-TIME FULL-TIME � FULL-TIME��PART-TIME PART-TIME � PART-TIME ��PER PER � PER DIEM DIEM DIEM��TEMP. TEMP. � TEMP.24. DATE ENDED DATE STARTEDPago JOBParcial Tiempo Tiempo Tiempo Completo Completo CompletoTiempo Tiempo Tiempo Parcial Parcial Jornalero Jornalero Jornalero Temp. Temp. Temp. Horas Horas Horas por porpor semana semana semana Pago Pago por porpor semana semana semana $$ $ 19. 23. � FULL-TIME STARTING DATE 22.ADDRESS STARTING DATE 18. 21. 21. 21. ADDRESS ADDRESS Dirección Dirección Dirección Fecha FechadedeComienzo Comienzo CITY CITY CITY Ciudad Ciudad Ciudad Tiempo Completo 22. 22.STARTING 22. STARTING STARTING DATE DATE DATE Fecha Fecha Fecha dedeComienzo de Comienzo Comienzo EMPLOYER Empleo CITY STATE 26.26. PLEASE PLEASE PLEASE INDICATE INDICATE INDICATE PREVIOUS PREVIOUS PREVIOUS EMPLOYMENT EMPLOYMENT EMPLOYMENT Por PorPor favor favor favor indique indique indique elelempleo empleo el empleo anterior anterior anterior Ciudad Si No Empleador 26. Estado 1. 2. 3. 1.1.1. 2.2.2. 33. .3. EMPLOYER EMPLOYER EMPLOYER Empleador Empleador Empleador LOCAL YES NO JOB JOB JOB Local 144 � � Empleo Empleo Empleo LOCAL LOCAL LOCAL YES YES YES NONO NO Local 1199 SiSi� SiNoNo � No Fecha de Comienzo MONTH Mes DAY Día YEAR Año CITY CITY CITY Ciudad Ciudad Ciudad STATE STATE STATE Estado Estado Estado • YEAR Año Mes MesMesDía DíaDíaAño AñoAño Mes MesMesDía DíaDíaAño AñoAño Local Local Local 1115 1115 1115 �� ��� � PLEASE PLEASE PLEASE CONTINUE CONTINUE CONTINUE COMPLETION COMPLETION COMPLETION OF OFOF THIS THIS THIS FORM FORM FORM ON ONON REVERE REVERE REVERE SIDE SIDE SIDE Sírvase Sírvase Sírvase continuar continuar continuar llenando llenando llenando elelformulario formulario el formulario alaldorso dorso al dorso ••NBFELI01 NBFELI01 • NBFELI01 ••5M 5M • 5M ••10/08 10/08 • 10/08 ••46820 46820 • 46820 DAY Día MONTH MONTH MONTHDAY DAYDAYYEAR YEAR YEAR MONTH MONTH MONTHDAY DAYDAYYEAR YEAR YEAR Local Local Local 1199 1199 1199 �� ��� � • Mes DATE DATE ENDED ENDED ENDED DATE DATE DATE STARTED STARTED STARTED DATE PLEASE PLEASECONTINUE CONTINUECOMPLETION COMPLETIONOF OFTHIS THISFORM FORMON ONREVERSE REVERE SIDE Sírvase continuar llenando el formulario al dorso • MONTH Fecha Fecha Fecha dedeComienzo de Comienzo Comienzo Fecha Fecha Fecha dedeTerminación Terminación de Terminación Local 1115 � � Local Local Local 144 144144 �� ��� � TEfelI01 • 5m • NBFELI01 5M • 7/09 10/08 •46854 46820 Fecha de Terminación Pension Forms 1199:white 10/21/08 8:58 AM Page 2 REMARKS: Comentarios: TheThe foregoing statements areare to the bestbest of my knowledge truetrue andand complete. foregoing statements to the of my knowledge complete. ThisThis Enrollment Form is for Training and Employment Funds use only and will to notany be third released any third party except where for the administration Enrollment Form is for Pension Fund use only and will not be released partytoexcept where necessary for thenecessary administration and operation of and operation of the Training and Employment Funds, or where otherwise required by law. I authorize the Training and Employment Funds to contact, on my the Pension Fund, or where otherwise required by law. I authorize the Pension Fund to contact, on my behalf, previous employers, the Social Security Administration, behalf, previous employers, the Social Security Administration, or other relevant entities to obtain information that may be necessary for the administration or the other relevant entities to obtainFunds. information that may be necessary for the calculation of my pension benefits or for the administration of the Pension Fund. of Training and Employment declaraciones precedentes estan al mejor conocimiento verdad y completo. LasLas declaraciones precedentes estan al mejor de de mi mi conocimiento verdad y completo. EsteEste formulario de de inscripción es para usouso porpor el el Fondo y del yEmpleo será divulgado a ningun tercero cuando formulario inscripción es para FondodedeEntrenamiento Pension solamente no serásolamente divulgadoy ano ningun tercero excepto cuando sea excepto necesario para sea necesario parayla administración y operación del oFondo de de Entrenamiento delobligatorio Empleo, o por cuando de otra manera seadeobligatorio por que, ley. Autorizo al la administración operación del Fondo de Pension, cuando otra manera ysea ley. Autorizo al Fondo Pension para en nombre Fondo Entrenamiento y del Empleo para que, en nombrelamío, se ponga en contacto conSocial empleadores Administración Seguro Social o otras mío, sede ponga en contacto con empleadores anteriores, Administración del Seguro o otrasanteriores, entidades la pertinentes, a fin del de obtener información entidades a finpara de obtener información que pueda ser necesaria para la administración del Fondo de Entrenamiento y del Empleo. que puedapertinentes, ser necesaria calcular mis beneficios de pensión, o para la administración del Fondo de Pension. MEMBER'S SIGNATURE Firma del Miembro DATE Fecha IF YOU DO NOT SIGN AND DATE THIS FORM IT WILL BE RETURNED TO YOU AND YOU WILL NOT BE ENROLLED. SI NO FIRMA Y FECHA ESTA FORMULARIO, LE SERÁ DEVUELTO Y NO SE LE INSCRIBIRÁ.