SEMINARIO 6 Agentes causales de infecciones respiratorias

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA, PARASITOLOGÍA E
INMUNOLOGÍA
SEMINARIO 6
Agentes causales de infecciones
respiratorias granulomatosas bacterianas
y micóticas.
Objetivos
• Conocer los principales agentes etiológicos
bacterianos y fúngicos y responsables de
afecciones granulomatosas respiratorias.
• Conocer los métodos de diagnóstico
microbiológico para caracterizar correctamente
la etiología del proceso.
• Conocer las medidas preventivas contra
tuberculosis.
Caso clínico
• Varón de 57 años fumador y etilista que consulta por tos
hemoptoica y fiebre de 2 meses de evolución con
sudoración nocturna en las últimas 3 semanas.
• Refiere además pérdida de peso, del apetito y astenia.
¿Cuáles serían los agentes
etiológicos mas probables?
Etiología
• Fúngicas
• M. tuberculosis • Histoplasma capsulatum
• Micobacterias atípicas • Paracoccidioides
brasiliensis
• Coccidioides posadassi
• Bacterianas
• Penicillium marneffei
• Blastomyces dermatitidis
Agentes etiológicos
bacterianos
Epidemiología y Transmisión
Tuberculosis (TBC)
Etiología
Familia Mycobactericeae Orden Actinomycetales
• Mycobacterium tuberculosis.
• Mycobacterium bovis.
• Mycobacterium africanum.
• Bacilo BCG
•
•
•
•
Bacilo ácido alcohol resistente.
Bacteria intracelular facultativa
División lenta (cada 15 a 20 horas).
Reservorio: El hombre y animales
TBC Epidemiología
Micobacterias atípicas
• Se las considera patógenas
cuando:
• Saprófitas
• Puede colonizar al
hombre sin ser causantes
de patología.
• Pueden contaminar
cultivos.
-Son aisladas en cultivos
repetidos
-En pacientes con patologías
predisponentes.
-Si el desarrollo es abundante.
- Con enfermedad comprobada
y con mala respuesta a
tratamientos antibacterianos
Con Ziehl- Neelsen positivo.
Nocardiosis
Actinomiceto aerobio ácido resistente que habita
en los suelos.
Especies:
Complejo Nocardia asteroides (formas cutáneas
pulmonares y diseminadas)
Nocardia brasiliensis (formas cutáneas)
Nocardia caviae.
Actinomicosis
Bacilos Gram positivos ramificados no
esporulado, microaerófilos-anaerobios. No
ácido, no ácido alcohol resistente.
Actinomyces israelii, Actinomyces naeslundii,
etc.
Formación de granos
Biota normal del tracto digestivo, oral y vaginal.
Oportunista (ruptura de barreras).
Agentes etiológicos fúngicos
Histoplasmosis
Agente: Histoplasma capsulatum
Paracoccidioidomicosis Agente: Paracoccidiodes brasiliensis
Coccidioidomicosis
Agente: Coccidiodes posadasii
Histoplasmosis
Paracoccidioidomicosis
Coccidioidomicosis
• ¿Cual es su epidemiología?
• ¿A quienes afecta con mayor frecuencia?
• ¿Cual es el elemento infectante?
Aspergilosis semiinvasora o pulmonar necrotizante
Etiología
Agente etiológico: Aspergillus fumigatus (85%)
Aspergillus flavus (5-10%)
Otros: A. niger, A. terreus, A. nidulans, etc.
Se lo encuentra en:
Polvo de habitación
Productos alimentarios
Condimentos
Filtros de aire acondicionado
Mayor exposición durante obras de demolición y construcción
Conductos de agua.
Plantas
Principales aspectos clínicos
TBC
Vías de transmisión
• Vía respiratoria: por gotitas aerosolizas
• Vía digestiva:
• Ingesta de leche no pasteurizada
•
Vía cutánea: abrasiones cutáneas
¿Que órganos afecta la
tuberculosis?
Formas
clínicas
Pulmonares
Extrapulmonares
Pulmonares
El patrón radiológico es muy variado
Pueden ser de evolución:
Crónica
Subaguda
Aguda
CAVITARIA
DE LOS VERTICES
MILIAR
Extrapulmonares
Puede afectar cualquier órgano a partir de foco pulmonar
TBCcutanea
cutánea
TBC
Renal
Abscesos hepáticos
Escrofuloderma
TBC del SNC
Mal de Pott
Afección suprrarenal
Adison
Compromiso del Psoas
Histoplasmosis enfermedad
• Pulmonar aguda
• Pulmonar crónica
Mas frecuente
Relación hombre vs. mujer 4:2
Edad de presentación 40-50 años
Factores predisponentes: Tabaquismo, etilismo, EPOC
Clínica y radiológicamente similar a TBC
Formas Clínicas
• Diseminada
Aguda/Subaguda: en HIV
Crónica: etilistas, tabaquistas, linfomas, DBT
Compromiso pulmonar+Cutáneo mucoso
Paracoccidioidomicosis
-Tipo Infanto Juvenil: Forma grave diseminada
-Crónica del Adulto:
Unifocal o Pulmonar
Multifocal o diseminada pulmón,suprarrenales, cutáneomucosas
Mas frecuente en varones mayores de 50 años
Tabaquistas , alcohólicos , desnutrición
Secuelas: intensa fibrosis
Formas diseminadas
Abcesos cerebrales
PRONÓSTICO en Paracoccidioidomicosis
•BUENA RESPUESTA TERAPÉUTICA
•CURACIÓN CON INTENSA FIBROSIS
Trabajador rural de Paraná con intensa cicatrización de comisuras
labiales
Coccidioidomicosis
• Forma Pulmonar: Aguda- Crónica
• Diseminada: Aguda, Subaguda y Crónica
Alto tropismo por el SNC (meningitis, alta
morbi-mortalidad) y sistema osteoarticular.
Formas
clínicas
TAC Torax:
Imagen Absceso
Infiltrado Micronodullillar
• Enfermedad pulmonar
• no granulomatosa
• por microorganismos relacionados
Nocardiosis
• AGENTE: Actinomiceto aerobio, ácido
resistente que habita en los suelos.
• Complejo Nocardia asteroides (formas
cutáneas pulmonares y diseminadas)
• Nocardia brasiliensis (formas cutáneas)
• Nocardia caviae.
Nocardiosis pulmonar
• Ingreso por vía inhalatoria.
• Clínica según factores
predisponentes: linfomas,
neoplasias,SIDA,
transplante,
inmunosupresores
• Pulmonar o extrapulmonar
por diseminación
hematógena
• Neumonía ó hasta absceso
pulmonar Puede provocar
patrones radiológicos
variados
.
Abscesos cerebrales
TAC de tórax : cavidad
Aspergilosis
intracavitaria
Hemoptisis
Enzimas
proteolíticas y
hemolíticas
Fricción
mecánica
Ruptura de
capilares
cavidad
Diagnóstico microbiológico
Diagnóstico microbiológico
Muestras
Muestras
Métodos
Métodos
Directos
Directos
Microscopía
Cultivos
Cultivos
CONFIRMATORIOS
Indirectos
Intradermo
reacciones
Serología
PRESUNTIVOS
y/o de valor pronóstico
• Métodos directos
Muestras
Secreciones respiratorias:
Agentes
Todos
Esputo seriado (3 muestras)
Lavado broncoalveolar
Esputo post-LBA
Orina (piuria ácida con cultivo a
gérmenes comunes negativo).
M. tuberculosis
LCR
Todos
Biopsias de tejidos
Todos
Líquidos de serosas
Todos
Biopsia de pleura
Todos
Lavado gástrico
M. tuberculosis
Muestras
Sangre para
hemocultivos
Medulocultivos
Agentes
Micobacterias
H. capsulatum
M. tuberculosis, M
atípicas y hongos
dimórficos
Punción aspiración y/o
M. tuberculosis, M
biopsia de ganglios
atípicas y hongos
dimórficos
Escarificaciones cutánea y M. tuberculosis y
mucosas
hongos
Diagnóstico microbiológico
Examen
microscópico
Ziehl-Neelsen.
Auramina
Rodamina
Kinyoun
Gram
Fresco
Giemsa
Micobacterias
Nocardias
Actinomices
Nocardias
P. brasiliensis
C. posadasii
H. capsulatum
La observación microscópica del agente tiene utilidad como diagnóstico presuntivo
Diagnóstico microbiológico
Cultivos
Lowenstein-Jensen
Stonebrick
Middlebrook
Dubós y Middlebrook modificado
Agar blando glucosado
o Medios para anaerobios
Agar de Sabouraud
sin ATB
Agar de Sabouraud
BHI
Con ATB
28º y 37º
Micobacterias
Actinomycetes
Nocardias
H. capsulatum
P. brasiliensis
C posadasii
60 días
15 días
30 días
30 días
El aislamiento e identificación del agente etiológico
tiene utilidad como diagnóstico de certeza
Diagnóstico microbiológico
Métodos
Indirectos
Serologías
para
Micosis Sistémicas
Endémicas (Hc,Pb, y Ci)
Pruebas cutáneas
de hipersensibilidad
retardada
PPD
Histoplasmina
Paracoccidioidina
Coccidioidina
Examen microscópico
Ziehl-Neelsen.
S:60%
Auramina Rodamina
Cultivos para Micobacterias
Decontaminación previa de la
muestra ( método de Petroff.)
Medios sólidos con huevos:
• Lowenstein-Jensen
(para todas las micobacterias
excepto M.bovis)
• Stonebrick: para M. bovis
Medios sólidos agarizados: :
Middlebrook
Medios líquidos:
Dubós y Middlebrook modificado
(utilizado en el BACTEC)
¿Cuándo se cultiva?
•
•
•
•
Pacientes con tratamientos previos.
Niños.
Inmunocomprometidos.
Pacientes con exposición conocida a
Tuberculosis multi-resistente (TBMR).
• Muestras no pulmonares.
• Sospecha clínica de tuberculosis pulmonar con
esputo negativo.
• En muchos hospitales públicos sólo se realizan
baciloscopias y/o cultivos con una solicitud
autorizada por un infectólogo o neumotisiólogo.
Diagnóstico bacteriológico e identificación
de especie
• Métodos radiométricos. (BACTEC 460-TB ).
• Considerado el patrón de referencia para el
cultivo rápido.
• Antibiograma de drogas de 1ª línea.
• Métodos no radiométricos. (MGIT 960 y MB Bact)
.
Diagnóstico microbiológico
de M. atípicas
• Cultivo e identificación
• M. tuberculosis
M. kansasii
MAC
Otras técnicas disponibles
• P.C.R e identificación por hibridación con sondas de ADN
Sensibilidad y específicidad (95 %)
Costosa Falsos positivos
Solo para muestras con ZN positivos
NO reemplaza a las técnicas convencionales
• Dosaje de adenosina deaminasa (ADA)
Marcador de actividad linfocitaria en liquido pleural S84% y E 94% .
Tuberculosis resistente
• La resistencia a fármacos es de naturaleza
cromosómica.
• Aparece por mutación genética espontánea.
• La intervención humana selecciona las mutantes
resistentes por:
• Tratamientos erróneamente prescriptos.
• Falta de supervisión terapéutica.
• Fármacos de calidad inadecuada.
• Surge como consecuencia, de la monoterapia
real o encubierta.
• Conlleva una alta mortalidad.
• Puede ser de trasmisión nosocomial.
Necesidad de realizar antibiograma
Nocardiosis
Diagnóstico Microbiológico
1-Exámen microscópico : bacterias filamentosas
Kinyoun: ácido resistentes
Gram positivas
Nocardiosis:
2- Cultivo
• Agar sangre y Sabouraud,
Thayer Martin.
• Colonias rugosas
aterciopeladas de color
naranja pálido, hasta crema,
amarillas y rosas.
• Demora hasta 4 semanas en
crecer.
• Tipificación por pruebas
bioquímicas
Diagnóstico microbiológico de
actinomicosis
Métodos
Directos
Microscopía
Gram
Cultivo
Medios para anaerobios
o
Agar blando glucosado
Histoplasmosis
Examen microscópico
Giemsa: Levaduras . 3-4 µ intra
o extramacrofágicas
• Cultivo: En medio de Sabouraud y Lactrimel a
28°C,agar BHI 37º C
Paracoccidioidomicosis
Examen microscópico
Fresco: Levadura
multibrotante 30-60 µ diám.
Pared gruesa y refringente
Cultivo a 28 °C:
Micelio hialino,ramificado,
tabicado con microconidias
Cultivo a 37°
37°C:
Levadura multibrotante
Coccidioidomicosis
Examen microscópico
Fresco: esferas de 30-40 µm de
diám. pared gruesa refringente
con endosporos en su interior.
Cultivos a 28 y 37 °C: micelio aéreo
blanquecino
Micelio ramificado hialino con
clamidoartroconidias o artroconidias
El dimorfismo se obtiene en medios de cultivos
especiales (medio de Converse).
Histopatología
• Granulomas con necrosis caseosa
• Dependen del estado de la inmunidad celular adaptativa.
• El aspecto microscópico de los granulomas es similar en tuberculosis y
en las micosis sistémicas endémicas.
• Métodos indirectos
Intradermoreacción
• PPD: leer a las 48-72hs la
induración, no el eritema.
• Negativo: 0 a 9 mm
• Positiva:10 o más
• En inmunocomprometidos:
• > 5 mm.: positivo.
• Positivo = Persona
infectada
• Histoplasmina
Paracoccidoidina
Coccidioidina
- Positiva > 5 mm
Serología
En Micosis sistémicas
endémicas
ID, CIE
Inmunodifusión cuantitativa
diluciones del suero
Evolución del título de anticuerpos
1200
1000
800
600
m al pronóstico
400
200
buen pronóstico
0
m al pronóstico
1
sem anas
2
3
4
5
PREVENCIÓN
Prevención
• Vacuna BGC (Bacilo Calmette- Guerin)
Es efectiva para evitar las formas graves de
la enfermedad (meningitis tuberculosa)
• Única dosis al recién nacido (peso mayor
de 3 Kg)
• Respuesta celular
• Para las demás afecciones no hay vacunas
disponibles.
Vacuna BGC
•
•
•
•
•
•
Se aplica en región deltoidea vía intradérmica
Aparición de un nódulo después de 30 días
Complicaciones:
Supuración prolongada
Adenopatías axilares que pueden fistulizar
Osteítis
Gracias por su
atención