La Infrascrita Secretaria de la Junta de Vigilancia de la Profesión en Psicología, en cumplimiento de articulo 313 del Código de Salud vigente, sobre la emisión de sellos profesionales de Psicología, autoriza a _______________________________________________________________________ ________________________ la elaboración del sello profesional de Psicología al Licenciado(a) _________________________________________________ en proceso de inscripción en esta Junta bajo el No. J.V.P.P._________. La elaboración del sello deberá cumplir las siguientes características: “Debe ser forma rectangular llevando en el centro el nombre del profesional (EL NOMBRE DEBE IR COMPLETO, SIN ABREVIATURAS), precedido de la mención del titulo académico, que podrá abreviarse y en la parte inferior la clase de titulo y el numero de inscripción.” Adicionalmente y por acuerdo de la Junta de Vigilancia de la Profesión en Psicología, además de las características anteriores, al sello deberá acotarse la frase: “El Salvador, C.A”, quedando el profesional en libertad de incluir el nombre de la ciudad en que ejerce. “Tanto la firma del profesional como el respectivo sello, deberán registrarse en un libro especial destinado para tal efecto, que llevaran el Consejo y la Juntas respectivamente según el caso...” “Los fabricantes de sellos no podrán y hacer el de ningún profesional relacionado con la salud, mientras no se les presente autorización escrita del Secretario de la Junta. El incumplimiento de esta disposición hará incurrir al infractor en una multa de ¢5,000.00, que le será impuesta por la Junta, con conocimiento de causa.” “En caso de reposición del sello de un profesional o por extravío el secretario respectivo podrá autorizar la fabricación de otro, previo pago de la cantidad de ¢25.00. En caso de deterioro, el profesional, al solicitar el nuevo sello, deberán devolver el anterior sello a la Junta”. Dado en San Salvador, a los_______________días del mes de _________________ del año dos mil once. DIOS UNIÓN LIBERTAD Firma y Sello Secretaria___________________ Junta de Vigilancia de la Profesión en Psicología Junta de vigilancia de la profesión En psicología Registro de sello profesional y firma EN USO DE LA FACULTAD QUE LE CONFIERE EL ARTICULO 313 DEL CODIGO DE SALUD VIGENTE, AUTORIZAR Y REGISTRAR EN EL PRESENTE LIBRO, EL SELLO PROFESIONAL Y FIRMA. DE___________________________________________ QUIEN ESTA INSCRITO(A) BAJO EL No._________ COMO _______________________________________ SAN SALVADOR,_____DE______________DE 201 FIRMA:_________________ PROFESIONAL Dra. Ana María Ventura de Marroquín PRESIDENTA Dra. Blanca Estela Funes de Rodríguez SECRETARIA JUNTA DE VIGILANCIA DE LA PROFESION EN PSICOLOGIA (SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE EJERCICIO PROFESIONAL E INSCRIPCIÓN EN EL LIBRO DE REGISTROS) San Salvador, ____ de _____________________de 201 Señores Junta de Vigilancia: Por este medio respetuosamente SOLICITO autorización para el ejercicio profesional e inscripción en el Registro de Profesionales, de acuerdo a lo establecido por la ley, para lo cual presento la información y documentación pertinente. INFORMACIÓN GENERAL Primer Apellido Segundo apellido Nombres Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Nacionalidad Estado familiar Nº. de DUI Lugar y fecha de extensión DUI Edad Sexo Nombre del Cónyuge No. DE NIT Correo electrónico INFORMACIÓN PROFESIONAL Nivel o Título obtenido Universidad Fecha de graduación o incorporación Localidad DIPLOMA DE ESPECIALIDAD MAESTRIA O DOCTORADO EN PSICOLOGIA Diploma o Título obtenido Universidad Fecha de graduación Localidad INFORMACIÓN POSTAL COMPLETA Y ACTUALIZADA: Dirección Personal Actualizada Teléfono Dirección Laboral Actual INFORMACION ADICIONAL Teléfonos Adjunto a la presente solicitud: 1.___Título Autenticado por el MINED. (Original y copia tamaño carta) y (original y copias de Certificado de registro y autentica del título y notas globales del MINED) 2.___ Constancia de Servicio Social (Original y copia) 3.___ Partida de Nacimiento o comprobante de nacionalización (Original y copia) (ORIGINALES SE DEVOLVERAN). 4.___ Fotocopia de DUI y NIT 5.___ Dos fotografías recientes, tamaño Cédula iguales. JURO QUE TODOS LOS DATOS PROPORCIONADOS ANTERIORMENTE SON VERDADEROS Y AUTORIZO A LA JUNTA PARA QUE LOS COMPRUEBE Y TAMBIÉN DECLARO BAJO JURAMENTO SOLEMNE QUE ME SOMETERÉ Y CUMPLIRÉ TODAS LAS DISPOSICIONES LEGALES SOBRE SALUD ESTABLECIDAS EN EL CÓDIGO DE SALUD, SUS REGLAMENTOS Y TODAS LAS LEYES VIGENTES Y FUTURAS RELACIONADAS CON LA SALUD. Firma del solicitante: ESPACIO RESERVADO PARA RESOLUCION DE LA JUNTA DE VIGILANCIA DE LA PROFESIÓN EN PSICOLOGIA FECHA: ACTA No: La Junta de Vigilancia de la Profesión en Psicología, teniendo presente la información presentada y considerando legalidad de la documentación adjunta a la presente solicitud RESUELVE: __DENEGARLA __ POSPONERLA HASTA____________________ __ CONCEDER AUTORIZACIÓN PERMANENTE PARA EL EJERCICIO PROFESIONAL DE LA PSICOLOGIA. INSCRITO EN EL LIBRO DE REGISTRO DE PROFESIONALES CON EL No-__________________. Dra. Ana María Ventura de Marroquín Presidenta Dra. Blanca Estela Funes de Rodríguez Secretaria JUNTA DE VIGILANCIA DE LA PROFESION EN PSICOLOGIA (Solicitud de autorización Temporal, para el ejercicio profesional) San Salvador, ____ de _____________________________del 201 Señores Junta de Vigilancia: Por este medio respetuosamente SOLICITO autorización temporal para el ejercicio profesional de acuerdo a lo establecido por la ley, para lo cual presento la información y documentación pertinente. INFORMACIÓN GENERAL Primer Apellido Segundo apellido Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Nacionalidad Estado familiar Nº. de DUI Lugar y fecha de extensión Nombres Edad Sexo Nombre del Cónyuge No. de NIT Correo electrónico INFORMACIÓN PROFESIONAL Nivel o Titulo obtenido Situación actual Universidad Localidad INFORMACIÓN POSTAL COMPLETA Y ACTUALIZADA: Dirección Personal Actualizada Teléfono Dirección Laboral Actual Teléfonos INFORMACIÓN ADICIONAL: Adjunto a la presente solicitud: 1. 2. 3. 4. 5. ___Constancia de institución certificando acuerdo y funciones a desempeñar. ___Carta de Egresado(a) si no es graduado(a) (Original y fotocopia) ___Constancia de Servicio Social (Original y fotocopia) ___Partida de Nacimiento o comprobante de nacionalización (Original y copia) ___Fotocopia de DUI y NIT (ORIGINALES SE DEVOLVERAN). 6. ___Carta de compromiso de supervisión de ejercicio profesional del solicitante, firmada por profesional inscrito en la Junta de Vigilancia y solvente de Decreto 373. JURO QUE TODOS LOS DATOS PROPORCIONADOS ANTERIORMENTE SON VERDADEROS Y AUTORIZO A LA JUNTA PARA QUE LOS COMPRUEBE Y TAMBIÉN DECLARO BAJO JURAMENTO SOLEMNE QUE ME SOMETERÉ Y CUMPLIRÉ TODAS LAS DISPOSICIONES LEGALES SOBRE SALUD ESTABLECIDAS EN EL CÓDIGO DE SALUD, SUS REGLAMENTOS Y TODAS LAS LEYES VIGENTES Y FUTURAS RELACIONADAS CON LA SALUD. Firma del solicitante: ESPACIO RESERVADO PARA RESOLUCION DE LA JUNTA DE VIGILANCIA DE LA PROFESIÓN EN PSICOLOGIA FECHA: ACTA No: La Junta de Vigilancia de la Profesión en Psicología, teniendo presente la información presentada y considerando legalidad de la documentación adjunta a la presente solicitud RESUELVE: __DENEGARLA __POSPONERLA HASTA____________________ __CONCEDER AUTORIZACIÓN TEMPORAL PARA EL EJERCICIO PROFESIONAL DE LA PSICOLOGIA HASTA: Licda. Ana María Ventura de Marroquí Presidenta Dra. Blanca Estela Funes de Rodríguez Secretaria