El diseño de un sistema de implante dental y su posible influencia

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Editorial
El diseño de un sistema de implante dental y su posible influencia
para lograr y mantener resultados estéticos a largo plazo
Richard J. Lazzara, DMD, MScD
Publicación oficial del
El Instituto de odontología implantológica y reconstructiva (The Implant and Reconstructive Dentistry) es un centro
de formación y capacitación de BIOMET 3i LLC.
Editorial 2012
N.° 1
estética
El diseño de un sistema de implante dental y su posible influencia
para lograr y mantener resultados estéticos a largo plazo
Richard J. Lazzara, DMD, MScD†
C
ada vez es más valorada la importancia, no tanto de poder conseguir buenos resultados estéticos
en las restauraciones con implantes, sino el que estos resultados estéticos sean duraderos. Para la
consecución final de este objetivo debemos tener en cuenta cuatro factores que son de suma
importancia: la estabilidad primaria del implante, la superficie del implante, la geometría de la unión implantepilar y la conexión pilar-implante. Este artículo revisa cada uno de estos factores en relación con el diseño
de un sistema de implante y analiza su posible repercusión sobre los resultados estéticos a largo plazo.
Palabras clave: estética, topografía de la superficie del implante, cambio de plataforma integrada, PREVAIL®, fuerza
de precarga, conservación del hueso crestal
Introducción
Han pasado 30 años desde que Per-Ingvar Brånemark
presentó por primera vez su trabajo con implantes dentales
endoóseos a los investigadores en odontología de los
EE.UU. A lo largo de estos 30 años los componentes
quirúrgicos y protésicos, así como los protocolos de
tratamiento requeridos para el tratamiento con implantes,
no han dejado de evolucionar. Al mismo tiempo, también
se ha producido una evolución en el modo de pensar de los
profesionales. Estos, cuyo objetivo inicial era simplemente
restaurar la función en los pacientes edéntulos, pronto
comenzaron a trabajar para conseguir restauraciones cada
vez más estéticas. También se dirigió la atención hacia el
desarrollo de tratamientos más rápidos y simples.
Más recientemente, se ha hecho cada vez más evidente que
no basta con colocar un implante, esperar su osteointegración
y finalmente colocar una corona definitiva con un aspecto
estético. La existencia de procesos biológicos complejos
pueden con el tiempo sabotear incluso resultados excelentes.
JOURNAL OF IMPLANT AND RECONSTRUCTIVE DENTISTRY® Editorial 2012 N.° 1
Por consiguiente, las estrategias para obtener y mantener a
lo largo de los años, incluso de décadas, los resultados
estéticos en las restauraciones con implantes han cobrado
una importancia capital.
Varios son los factores que contribuyen a la consecución
de restauraciones estéticas, al igual que garantizan el
mantenimiento de esos resultados a largo plazo. Este
artículo analizará cuatro factores importantes para la
obtención y el mantenimiento de restauraciones estéticas
con implantes. Estos factores son:
• Estabilidad primaria del implante
• Superficie del implante
• Geometría de la unión pilar-implante
• Conexión pilar-implante
Estabilidad primaria del implante
Los cimientos de un buen resultado estético comienzan con
la elección de un diseño de implante adecuado. Si la
–––––– |
situación clínica lo permite, el mismo día de la cirugía se
podrá utilizar el sistema de implante adecuado para iniciar
un tratamiento orientado a la obtención de buenos
resultados estéticos. Esto puede realizarse mediante una
técnica de una sola fase quirúrgica, para contribuir a la
cicatrización inmediata del tejido blando.
La técnica de una sola fase quirúrgica minimiza el trauma, ayuda
a contornear los tejidos blandos y potencialmente a
conservarlos. Otra opción estética que ofrecen ciertos sistemas
de implantes es la posibilidad de colocar la prótesis provisional
el mismo día de la cirugía. Esta técnica proporciona beneficios
sobre la remodelación del tejido y la recompensa adicional de
obtener un resultado estético instantáneo.
Un factor crítico para el éxito de estas técnicas de
contorneado temprano es la estabilidad primaria del sistema
de implantes. Está bién documentado que un grado
excesivo de micromovimientos durante el proceso inicial
de cicatrización impide o evita la osteointegración; esta es
quizás la causa más común del fracaso de un implante. Debe
haber suficiente estabilidad primaria para que el implante
resista el micromovimiento hasta que se haya establecido la
estabilidad secundaria (biológica).1
Una serie de factores aumentan las probabilidades de lograr la
estabilidad primaria en la colocación del implante. Por ejemplo,
un sistema de implantes cónico (p. ej. BIOMET 3i, Palm Beach
Gardens, FL) utiliza fresas de profundidad y diámetro específicos
para realizar osteotomías precisas, que se ajustan a la forma (p.
1
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ej. un diámetro menor) de los implantes que se colocarán.
Cuando los implantes se colocan de forma que toda su
superficie establece un íntimo contacto con toda la extensión
de la osteotomía, se considera que tienen un alto grado de
contacto inicial hueso-implante (IBIC, por las siglas en inglés de
initial bone-to-implant contact),2 lo que favorece la estabilidad
primaria.3 Además, el sistema de implantes seleccionado puede
incorporar elementos adicionales de diseño macrogeométrico
que mejoren la estabilidad primaria, por ejemplo pasos de rosca
más grandes (es decir, la distancia entre las roscas) y roscas altas
y delgadas que penetren lateralmente en el hueso para
asegurar su sujeción a largo plazo.
Un sistema de implantes que sistemáticamente permita
alcanzar una alta estabilidad primaria ofrece la flexibilidad
necesaria para brindar un tratamiento acorde a las
necesidades de los pacientes. Si el tratamiento inmediato o
temprano no es factible (p. ej. cuando la calidad del hueso
no es buena), una buena estabilidad primaria minimiza el
micromovimiento y reduce el riesgo de que no se produzca
la osteointegración. Cuando las condiciones clínicas son
favorables, la estabilidad primaria puede brindar beneficios
adicionales, al permitir la colocación temprana o inmediata
de un implante y de la prótesis provisional, o el contorneado
tisular para conseguir la demanda estética.
Superficie del implante
Una de las primeras estrategias para mejorar la
osteointegración consistió en hacer más rugosa la superficie
del implante. Comparada con la superficie relativamente lisa
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Fig. 1. Evidencia de periimplantitis alrededor de
implantes de titanio rociado con plasma.
Fig. 2. Superficie de implante con doble grabado ácido (aumento de 20.000x).
del titanio, se observó que una superficie rugosa aumentaba
el contacto hueso-implante y mejoraba la resistencia del
área de contacto hueso-implante.4 En la década de los 80,
los fabricantes de implantes desarrollaron diversas técnicas
para crear rugosidades en las superficies de los implantes,
tales como los procesos de rociado con plasma spray de
titanio y de chorreado con óxido de titanio.
Si bien estas técnicas iniciales fueron eficaces para mejorar
ciertos aspectos de la osteointegración, a menudo produjeron
problemas imprevistos. Aparecieron complicaciones en la
mucosa y otras complicaciones peri-implantarias con la
utilización de implantes dentales rociados con plasma spray
de titanio y con otras superficies relativamente rugosas que
alcanzaban la zona coronal (Fig. 1).5
Como respuesta a estos problemas, la industria perfeccionó
los procesos para conferir rugosidad a los implantes, e introdujo
técnicas como la de doble grabado ácido (Fig. 2). La superficie
tratada con doble grabado ácido tiene una topografía de dos
niveles que consiste en montañas de 1-3 micras de altura
superpuestas sobre una superficie mínimamente rugosa (Sa,
rugosidad media absoluta, < 1,0 µm).6 Para reducir aún más el
riesgo de complicaciones en la mucosa, también se ofrecieron
implantes en configuraciones híbridas, que incluían la superficie
mecanizada, sobradamente probada a lo largo del tiempo, en
los primeros milímetros del aspecto coronal y la superficie
rugosa en el resto del cuerpo del implante.
En estudios clínicos posteriores, prospectivos, multicéntricos,
de diseños de implantes con doble grabado ácido se han
notificado tasas de supervivencia acumulada de hasta el
99,3%,7-10 y un metanálisis de datos publicados mostró que
no hubo reducción en el comportamiento en condiciones
de alto riesgo.11-13 Las evaluaciones histológicas e
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histomorfométricas humanas han demostrado también un
contacto hueso-implante significativamente mayor, en
comparación con las superficies mecannizadas.14-16
En 2010, se publicó un estudio prospectivo, multicéntrico, de
cinco años de duración, controlado aleatoriamente que
comparó las configuraciones de implantes híbridas con las de
doble grabado ácido hasta la plataforma del implante con
respecto a la incidencia de peri-implantitis.17 La peri-implantitis
es una complicación grave a largo plazo, que generalmente se
caracteriza por una inflamación crónica del tejido blando y la
pérdida irreversible del hueso de soporte.17 Se ha notificado
una prevalencia de peri-implantitis superior al 12%.18 Los
resultados del estudio de 2010 demostraron que la superficie
con grabado completo,hasta la plataforma del implante, no
aumentaba la incidencia de peri-implantitis en comparación
con el implante híbrido, a la vez que proporcionaron pruebas
adicionales de que la primera redujo la pérdida del hueso
crestal (0,6 mm frente a 1,0 mm). Estos resultados
coincidieron con los obtenidos a lo largo de 2009 por Baldi et
al,19, que mostraron una pérdida de hueso significativamente
menor con los implantes con grabado hasta la plataforma (0,6
mm) frente a los implantes híbridos (1,5 mm).
Ambos resultados tienen importancia significativa para los
clínicos interesados en mantener los resultados estéticos de los
pacientes a largo plazo, ya que es sobradamente reconocido
que el mantenimiento/preservación del hueso crestal
contribuye al soporte en altura y volumen del tejido blando, lo
que en última instancia significa mejores resultados estéticos.
En el caso de los implantes dentales, la superficie es un
factor decisivo para lograr y conservar los resultados
estéticos. Para este fin, es de primordial importancia la
selección de una superficie de implante que haya sido
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Niveles
tisulares en
el momento
de la
colocación
|
Implante Certain® PREVAIL®
Anchura biológica
establecida
Surco de 1,0 mm
4
«Factor
Medial»
Grado de
lateralización
0,45mm
4,1 mm
Ángulo
⊕ 13˚
Inserción epitelial de 1,0 mm
Inserción del tejido conjuntivo de 1,0 mm
Fig. 3. Esquema que muestra una típica remodelación ósea
alrededor de un implante estándar después de la formación
de la anchura biológica.
diseñada para favorecer la osteointegración, preservar el
hueso crestal y proporcionar un buen nivel de protección
contra el desarrollo de la peri-implantitis.
Geometría de la unión pilar-implante
Un tercer factor importante para el mantenimiento a largo
plazo de las restauraciones estéticas es la influencia de la
geometría de la unión pilar-implante (UPI) sobre la anchura
biológica. La anchura biológica es el «sellado» natural que se
desarrolla alrededor de cualquier objeto que sobresalga del
hueso y a través del tejido blando hacia el interior del espacio
oral. Está formado por aproximadamente 1,0 mm de tejido
conectivo y 1,0 mm de epitelio, y constituye una barrera que
protege al hueso contra las bacterias presentes en el espacio
bucal (Fig. 3).20 Cuando se colocan implantes, conectados a
pilares que atraviesan la mucosa y emergen a la cavidad bucal,
el organismo reacciona y vuelve a crear la anchura biológica
necesaria. Si los tejidos blandos son insuficientes, el hueso
puede reabsorberse hasta que se restablece una anchura
biológica adecuada.21
Un descubrimiento al inicio de la década de 1990 planteó por
primera vez la posibilidad de que el diseño del implante pueda
influir sobre la anchura biológica. Este descubrimiento se
produjo cuando se utilizaron de manera rutinaria pilares
estándar de 4,0 mm de diámetro como elementos de
restauración en implantes de 5,0 y 6,0 mm de diámetro. El
seguimiento radiográfico de estos implantes con «cambio de
plataforma» (también llamados de «platform switching»)
reveló el hallazgo sorprendente con una mayor conservación
del hueso crestal,21 lo cual motivó el desarrollo de sistemas
de implantes que incorporaron el cambio de plataforma
a su diseño (implante PREVAIL®, BIOMET 3i). A este
descrubrimiento le siguieron estudios exhaustivos de los
mecanismos intervinientes en este proceso (Fig. 4).
5,0 mm
Fig. 4. Esquema de un implante con cambio de plataforma integrado.
La unión pilar-implante (UPI) está medializada (desplazada hacia la
plataforma).
En una revisión sistemática y un metaanálisis reciente de
diez estudios clínicos que incluían 1.238 implantes, se
observó un grado significativamente menor de pérdida de
hueso marginal alrededor de los implantes con cambio de
plataforma, en comparación con los implantes en los que
los pilares y su plataforma coincidían en diámetro.22
Hay muchas hipótesis acerca del modo en que el diseño
con cambio de plataforma influye sobre la anchura
biológica y el nivel óseo resultante. La hipótesis principal
postula que la geometría de la conexión pilar-implante en
el diseño con cambio de plataforma provoca que el tejido
se forme hacia el interior de la plataforma, alejándose del
hueso, y de esta forma el tejido es capaz de crear un mejor
sellado que separa el hueso de los contaminantes de la
cavidad bucal durante el uso normal, y especialmente
durante el intercambio de componentes.23 Una hipótesis
relacionada plantea que la anchura biológica no es
estrictamente una medida vertical, sino que está
controlada por la distancia superficial relativa creada por la
combinación pilar-implante. La combinación pilar-implante
con cambio de plataforma alarga la superficie tanto en
sentido vertical como horizontal para así establecer la
anchura biológica requerida, antes de que el nivel de hueso
se vea afectado.24 Una tercera hipótesis es que la
geometría del diseño de cambio de plataforma influye
sobre la distribución de las tensiones biomecánicas
presentes en el hueso residual, y esto induciría la
conservación ósea.25 Finalmente, otra hipótesis plantea
que el desplazamiento de la UIP hacia adentro
(medialmente) reduce la inflamación ósea causada por la
contaminación microbiana que penetra a través del cierre
imperfecto de la UIP.26 En definitiva, es muy posible que la
eficacia del cambio de plataforma se deba a uno o más de
los mecanismos planteados en estas hipótesis.
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Richard J. Lazzara, DMD, MScD (continúa)
N.° de
referencia
del implante
Descripción
Fuente de la información
Límite de
resistencia
a la fatiga
N
N/D
Competidor 1
Materiales de referencia de la competencia.
185
N/D
Competidor 2
Materiales de referencia de la competencia.
283
N/D
Competidor 3
Materiales de referencia de la competencia.
300
Datos en el expediente.
377
Datos en el expediente.
451
XIFNT415
XIIOS4315
Implante PREVAIL cónico de 4,0 mm de
diámetro x 3,4 mm de plataforma, BIOMET 3i
®
Implante PREVAIL de 4,0 mm de diámetro
x 3,4 mm de plataforma, BIOMET 3i
Tabla 1. Resultados de evaluación de la fatiga de implantes, según el método de evaluación ISO14801 (configuración especificada
según ISO14801).
Los implantes que incorporan en su diseño el cambio de
plataforma, como el implante PREVAIL , se han
relacionado con la preservación del hueso crestal.22,24,25
Al eliminar o reducir la reabsorción ósea en el extremo
superior del implante, las papilas y el tejido marginal
gingival facial no pierden su soporte. El soporte tisular es
esencial para crear y mantener resultados funcionales y
estéticos.27
Conexión pilar-implante
Un cuarto factor que incide significativamente sobre los
resultados estéticos, inmediatos y a largo plazo, es el diseño de
la conexión del sistema de implantes. Un buen diseño de esta
conexión cumplirá los requisitos del usuario en cuanto a:
• Facilidad de uso
• Flexibilidad
• Resistencia
• Estabilidad
• Ajuste
• Precisión
Es bien conocido que muchos de los factores mencionados
están relacionados con los resultados estéticos.
La conexión del implante debe incluir características de
diseño que faciliten su uso. Por ejemplo, los diseños de
implantes sin montura, como el implante de conexión
Certain® (BIOMET 3i), facilitan los procedimientos
disminuyendo los pasos a realizar en su colocación quirúrgica.
La presencia de códigos de color en la conexión y los
componentes relacionados de la restauración simplifican su
selección. Además de estos ejemplos, distintos fabricantes de
implantes ofrecen tecnologías exclusivas, como el sistema de
impresión BellaTek™ Encode® de BIOMET 3i, que elimina
varios pasos (p. ej., impresiones directas en el implante)
durante el procedimiento de restauración.
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El diseño de la conexión también debe ser flexible, para
satisfacer necesidades quirúrgicas y de restauración. Los
profesionales nunca deberían verse forzados a comprometer
la calidad de la colocación del implante en una osteotomía a
causa de limitaciones de rotación de la conexión (p. ej.,
exceso o defecto de rotación del implante para hacer
coincidir un punto de la conexión con una referencia bucal).
Un buen diseño de implante debería permitir su colocación
con el máximo volumen de contacto inicial entre el hueso y
el implante (IBIC) y la consiguiente estabilidad primaria. En lo
que respecta a restauraciones, estas mismas características de
conexión (p. ej., posiciones de doble hexágono dodecágono) también proporcionan al profesional
restaurador la máxima flexibilidad para lograr resultados
estéticos. Estas características permiten simplificar los
procedimientos de restauración, con el uso de componentes
angulados o preformados , para casos en los que se colocan
implantes en posiciones disparalelas.
Además de ser fácil de usar, la conexión del implante debe
funcionar sinérgicamente con el diseño del implante, del pilar
y de los tornillos, de modo que aporte la resistencia que se
requiere para cumplir las expectativas estéticas a largo plazo.
Para evaluar la resistencia del sistema, los fabricantes de
implantes en general someten sus sistemas al método de
evaluación estandarizado descrito en las normas ISO14801
(ensayo de fatiga dinámica para implantes dentales
endoóseos).28 La estandarización de esta prueba permite
comparar resultados entre distintos fabricantes. La tabla I
muestra la resistencia a la fatiga de varios sistemas de
implantes de fabricantes líderes del sector.
Más allá de la resistencia, también la estabilidad y firmeza de
la conexión pilar-implante pueden afectar a los resultados
estéticos. Un área de conexión pilar-implante estable y firme
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6
|
1000
900
800
Carga de fallo
700
600
Tornillo
500
400
Implante
300
200
100
Thommen
Astra Tech™
Straumann®
Grupos de análisis
BIOMET 3i™
Todos los pares
Tukey -Kramer
0,05
Fig. 5. Ciclos de carga con rampa.
minimiza los micromovimientos del pilar y reduce el
potencial de microfiltraciones. Se ha postulado que la
disminución de estos dos factores reduce los procesos
inflamatorios asociados con la pérdida de hueso o de tejido.
En un estudio presentado recientemente,29 Suttin et al.
evaluaron la resistencia y la robustez de la barrera de cuatro
sistemas de implante comerciales: Thommen Medical
(conexión plana/plana), Straumann® (conexión cónica), Astra
Tech™ (conexión cónica) y BIOMET 3i (conexión
plana/plana). Los resultados del estudio demostraron las
potenciales ventajas y desventajas de los diseños de conexión
con respecto a la resistencia a las microfiltraciones en
condiciones de carga dinámica. La figura 5 muestra los valores
de fallo final bajo carga, a los cuales las muestras (n=5 por
fabricante) presentaron microfiltración, se fracturaron o
sufrieron una combinación de ambas.
Fig. 6. Tornillo de pilar Gold-Tite® (BIOMET 3i). El recubrimiento
de oro actúa como lubricante seco para reducir la fricción entre
el tornillo y la rosca del implante.
resultado puede ser una prótesis definitiva con oclusión
incorrecta, error de contacto o falta de ajuste pasivo. 31,32 La
posición de asentamiento constante de las conexiones
plana/plana elimina las fuentes de error que con mucha
frecuencia afectan a las conexiones de interfaz cónica. Dailey
et al.31 y Towse et al.32 identificaron y cuantificaron las fuentes
de error de las conexiones cónicas, y demostraron los
beneficios potenciales de las conexiones plana/plana.
A medida que la comunidad de implantólogos adopta
tecnologías digitales de restauración, emergen nuevas
fuentes de error. Para que esta transformación tecnológica
tenga éxito, cada vez es más importante que cada uno de
los participantes del flujo de trabajo reduzca al mínimo su
contribución a la magnitud de error total. La selección de
una conexión con una posición constante de
asentamiento podría contribuir a garantizar el éxito de
esta revolución digital.
En lo que respecta a microfiltraciones, de todas las
conexiones evaluadas, la de tipo plana/plana (implante
Certain®, BIOMET 3i) mostró el mejor rendimiento. Este
resultado contradice las afirmaciones de los fabricantes de
implantes de conexiones cónicas. La conexión del implante
Certain se ha diseñado y fabricado con exigencias rigurosas
de tolerancia de la superficie de conexión para lograr un
encaje preciso del pilar, y con tecnología avanzada de sus
tornillos (p. ej., recubrimiento de oro, como el tornillo de
pilar Gold-Tite®, BIOMET 3i) para maximizar la fuerza de
precarga (Fig. 6.).30 Estos factores pueden ayudar a explicar
el alto nivel de rendimiento de este sistema de implantes.
Para garantizar esto, es necesario tener en cuenta muchos
factores. El diseño del implante puede influir significativamente
sobre los factores necesarios para conseguir y conservar un
buen resultado estético.
Un último factor importante en el diseño de conexión del
implante es la capacidad de minimizar el error vertical durante
el procedimiento de restauración. Este error generalmente se
origina en la transferencia inexacta de la posición de
asentamiento durante el procedimiento de restauración. Su
Un sistema de implante bien diseñado cumplirá estos
requisitos clínicos fundamentales, al proporcionar:
• la estabilidad primaria necesaria para posibilitar desde el
comienzo una restauración provisional estética o la
remodelación del tejido.
Importancia clínica
Los pacientes quieren y esperan cada vez más que sus
prótesis implantosoportadas mantengan a largo plazo el
mismo buen aspecto que presentaban el mismo día en el
que fueron colocadas
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Richard J. Lazzara, DMD, MScD (continúa)
• un diseño de superficie perfeccionado para favorecer la
osteointegración sin incrementar el riesgo de
periimplantitis, comparado con los implantes híbridos.
• un sistema con la resistencia necesaria como para
ofrecer una función estética a largo plazo.
• una geometría de la conexión pilar-implante y de sus
componentes relacionados con un diseño que preserve
el hueso en el implante y alrededor de él, para dar
soporte al desarrollo y mantenimiento de los tejidos
blandos.
• una conexión de gran exactitud, con características
adecuadas para satisfacer las necesidades actuales y
futuras de la restauración digital.
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32. Towse R, Ouellette D, Suttin Z. A theoretical analysis of componentlevel vertical restorative error. Presentación de póster (P190): 27.º
Congreso Anual de la Academia de Osteointegración (Academy of
Osseointegration); Marzo 2012; Phoenix, AZ.
Richard J. Lazzara, DMD, MScD
El Dr. Lazzara recibió su certificación en
periodoncia y su título de odontología en la
Universidad de Boston. Fue profesor
adjunto clínico de la Facultad de
Odontología de la Universidad del Sur de
California, profesor asociado de clínico del
Centro de Implantología Regenerativa y
Periodoncia de la Universidad de Maryland, y profesor asociado de la
Universidad de Miami. Ha dictado conferencias internacionales sobre las
aplicaciones quirúrgicas y protésicas de odontología implantológica.
†
El clínico autor del artículo tiene una relación contractual financiera con BIOMET 3i LLC como
resultado de sus ponencias, trabajos de consultoría y otros servicios profesionales.
Certain, Encode, Gold-Tite, JIRD, Journal of Implant and Reconstructive Dentistry, OSSEOTITE
y PREVAIL son marcas registradas de BIOMET 3i LLC. BellaTek, Institute For Implant &
Reconstructive Dentistry y NanoTite son marcas comerciales de BIOMET 3i LLC. Nobel Active
y Nobel Replace son marcas comerciales de Nobel Biocare. Astra Tech es una marca comercial
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ART1185S
ART1185S
REV A 04/12