MLV/rtm

GOBIERNO DE CHILE
MINISTERIO DE SALUD
SERVICIO SALUD DE ARICA
HOSPITAL EN RED “DR. JUAN NOE C.”
DIAGNOSTICO
ACREDITACION DE PRESTADORES INSTITUCIONALES
SERVICIO: UPC PEDIATRICA
FECHA: MARZO 2009
2. AMBITO GESTIÓN DE LA CALIDAD (CAL)
Componente CAL-1 El prestador institucional cuenta con políticas de calidad y una
estructura encargada de la gestión de la calidad.
CAL-1.2 Actividades de de mejoría de la calidad en Unidades clínicas y de apoyo
CAL 1.21
CAL 1.22
Se ha designado el responsable de dirigir y
coordinar las actividades de mejoría
continua de calidad en cada uno de los
servicios clínicos y de apoyo.
Metas de calidad anual por unidad(
relacionadas con la seguridad de los
pacientes )
Oficina de Calidad
gestionará la
resolución del
Encargado de
Calidad
Cumple
Oficina de Calidad
en Conjunto con el
Jefe de servicio
definirá las metas de
calidad.
No Cumple
3. AMBITO GESTIÓN CLINICA (GC)
Componente GCL -1El prestador institucional provee condiciones para
la entrega de acciones de salud seguras.
GCL-1.2 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas
clínicas: Atención de enfermería.
El servicio debe
traspasar a formato
institucional
procedimientos y
difundir
Se describe en documento (s)los
procedimientos de enfermería
GCL 1.21
Cumple
Se ha definido indicador ( s ) y umbral ( s )
de cumplimiento
GCL 1.22
Existe constancia de que se ha efectuado la
evaluación períodica
GCL 1.23
Una vez definido el
objetivo y
procedimiento debe
el Jefe de Servicio
definir indicadores y
No Cumple umbral a monitoreor
El Encargado de
Calidad debe
monitorear y evaluar,
retroalimentar al
personal y definir
No Cumple acciones de mejora.
GCL-1.4 Reanimación cardiopulmonar avanzada.
Se describe en documento (s) el protocolo
de Reanimación cardiopulmonar avanzada ,
y se ha definido a los responsables de su
aplicación.
GCL 1.41
El Jefe de Servicio
debe actualizar el
procedimiento de
RCP avanzada,
definir los
responsables de la
aplicación y
mantener capacitado
al personal.
No Cumple
GCL-1.5 Criterios de ingreso y egreso a unidades de paciente crítico.
GCL1.51
Se describe en un documento(s) de carácter
institucional los criterios de ingreso y egreso
a las unidades de paciente crítico, y se ha
definido a los responsables de su
aplicación.
Oficina de Calidad
coordinará con los
servicios la
realización del
documento.
Cumple
GCL-1.12 Identificación del paciente.
GCL 1.121
Se describe en un documento de carácter
institucional los siguientes elementos
relacionados con la identificación de los
pacientes
No Cumple
Se ha definido indicador ( s ) y umbral ( s )
de cumplimiento
GCL 1.122
No Cumple
Existe constancia de que se ha efectuado la
evaluación períodica
GCL 1.123
GCL 1.124
No Cumple
Se constata el cumplimiento del
procedimiento de identificación de los
pacientes.
No Cumple
Oficina de calidad
elaborará documento
y lo difundirá a los
servicio
El servicio debe
definir indicador(es)
y umbral de
cumplimiento.
Una vez definido los
indicadores el
Encargado de
Calidad de servicio
debe realizar el
monitoreo y
evaluación periodica
y la
retroalimentación al
personal para definir
acciones de mejora
Supervisar y dejar
registro sobre el
cumplimiento del
procedimiento.
Componente GCL -2 El prestador institucional cuenta con programas para prevenir la ocurrencia de
eventos adversos ( EA )
GCL-2.2 Prevención de eventos adversos asociados a procesos asistenciales
GCL 2.21
GCL 2.22
Se describe en documento de carácter
institucional las medidas de prevención de
:Error de medicación, caídas, ulceras por
presión y se ha definido los responsables de
su aplicación
Se ha definido indicador ( s ) y umbral ( s ) ,
relacionados al cumplimiento de las
medidas de prevención.
Existe constancia de que se ha efectuado la
evaluación periódica
GCL 2.23
Oficina de calidad
coordinará la
realización de los
documentos
Cumple
El servicio debe
definir indicador(es)
y umbral de
cumplimiento.
No Cumple
Una vez definido los
indicadores el
Encargado de
Calidad de servicio
debe realizar el
monitoreo y
evaluación periodica
y la
retroalimentación al
personal para definir
No Cumple acciones de mejora
GCL-2.3 Se realiza vigilancia de los eventos adversos (EA) asociados a la atención
GCL 2.31
Se describe en un documento de carácter
institucional, el sistema de vigilancia de
eventos adversos asociados a la atención
Existen registros implementados y en uso
para reportes de EA
GCL 2.32
GCL 2.33
Se constata análisis de eventos centinela.
El servicio debe
elaborar un
documento en
No Cumple formato institucional
El servicio debe
implementar
registros de EA
No Cumple
Dejar registro sobre
el análisis.
No Cumple
Componente GCL-3 Programa de Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias
GCL-3.3 Supervisión de prácticas de prevención de Infecciones
Intrahospitalarias.
GCL 3.31
Se describe en un documento de carácter
institucional ,las medidas de prevención de
IIH.
Cumple
El servicio debe
definir indicador(es)
y umbral de
cumplimiento.
No Cumple
Una vez definido los
indicadores el
Encargado de
Calidad de servicio
debe realizar el
monitoreo y
evaluación periodica
y la
retroalimentación al
personal para definir
No Cumple acciones de mejora
Se han definido indicadores y umbrales de
cumplimiento.
GCL 3.32
Existe constancia de que se ha realizado la
vigilancia periódica
GCL 3.33
4.- AMBITO ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN (AOC)
Componente AOC-2 Continuidad de la atención en aspectos relevantes para la seguridad de los
pacientes.
AOC-2.2 Normativa institucional sobre sistema de entrega de turno.
AOC 2.21
AOC 2.22
AOC 2.23
AOC 2.24
El Jefe de servicio
debe tener un
documento
definiendo el sistema
Cumple de entrega de turno.
Se describe en un documento de carácter
institucional, el sistema de entrega de turno,
que contempla al menos, datos mínimos a
informar y registrar por cada estamento.
Se constata existencia de registros de
entrega de turno en enfermeras
Se constata existencia de registros de
entrega de turno en matronas.
Se constata existencia de registrosde
entrega de turno en médicos.
Cumple
na
No Cumple
5 AMBITO COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)
Componente RH-2 Realización de actividades para asegurar que el personal que ingresa adquiera
conocimientos generales y específicos.
RH-2.2 El prestador cuenta con programas de orientación .
RH 2.21
Se describe en un documento, el programa
de orientación que enfatiza en temas
relacionados con la seguridad de los
pacientes
Existe constancia de que se ha ejecutado el
programa de orientación al menos al 85%
de los funcionarios que ingresan
anualmente a la unidad respectiva
RH 2.22
El servicio debiera
traspasar el
documento a formato
institucional
Cumple
El jefe de servicio
debe mantener una
nómina de los
funcionarios que
están insertos en el
programa de
orientación y
No Cumple
aplicarlo a los
nuevos.
Componente RH-3 El prestador institucional programa y prioriza , la capacitación del personal.
RH-3.1 Programas de capacitación.
RH 3.12
La cobertura y periodicidad de las
capacitaciones realizadas asegura que el
personal reciba una actualización al menos
cada 5 años, en estos temas:
Prevención y control de IIH y reanimación
cardiopulmonar
El jefe de servicio
debe tener una
nómina del personal
capacitado y
gestionar la
capacitación del
No Cumple
personal nuevo.
6. AMBITO REGISTROS (REG)
Componente REG-1 El prestador institucional utiliza un sistema formal de ficha clínica.
REG-1.2: El prestador institucional cuenta con un sistema de registros clínicos estandarizados .
REG 1.21
Se describe en un documento de carácter
institucional, las características de los
registros clínicos que contempla:
- Responsables de llenado y
contenidos mínimos a llenar por
cada registro
- Legibilidad
- Debe incluir al menos los registros
de:
a) Ingreso médico
b) Protocolo operatorio
c) Protocolo de anestesia
d) Evolución diaria de paciente
hospitalizado
e) Epicrisis
f) Interconsultas
g) Atención de Urgencia
h) Hoja de atención de
enfermería
Se ha definido indicador ( s ) y umbral ( s )
de cumplimiento
REG 1.22
Existe constancia de que se ha efectuado la
evaluación periódica
REG 1.23
Se constata legibilidad y contenidos mínima
de: Protocolo operatorio y epicrisis.
REG 1.24
El oficina de calidad
coordinará la
elaboración de
documento en
formato institucional
y difundirlo al
personal.
El protocolo de
anestesia debe
solicitarlo al jefe de
Pabellón.
Cumple
El servicio debe
definir indicador(es)
y umbral de
cumplimiento.
No Cumple
Una vez definido los
indicadores el
Encargado de
Calidad de servicio
debe realizar el
monitoreo y
evaluación periodica
y la
retroalimentación al
personal para definir
No Cumple acciones de mejora
El servicio debe
revisar los registros
verificando la
legibilidad y
contenidos.
Cumple
REG-1.3: Entrega al paciente, por escrito ,información relevante sobre las prestaciones
realizadas e indicaciones .
Se describe en un documento de carácter
institucional, los informes que deben ser
entregados al paciente
REG 1.31
REG 1.32
Se ha definido indicador ( s ) yumbral ( s )
de cumplimiento
El jefe de servicio
debe contar con
documento en
formato institucional
y difundirlo al
personal.
No Cumple
El servicio debe
definir indicador(es)
No Cumple
y umbral de
cumplimiento.
Existe constancia de que se ha efectuado la
evaluación períodica
REG 1.33
Una vez definido los
indicadores el
Encargado de
Calidad de servicio
debe realizar el
monitoreo y
evaluación periodica
y la
retroalimentación al
personal para definir
No Cumple acciones de mejora
8. AMBITO SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS)
Componente INS-2 El prestador institucional cuenta con planes de emergencia frente a accidentes o
siniestros
INS-2.1 Planes de evacuación.
Se documenta un plan institucional de
evacuación
INS 2.12
INS 2.13
Existe constancia de que se han ejecutado
simulaciones y/o simulacro del plan de
evacuación, anualmente.
INS 2.14
Se constata que el personal entrevistado
tiene conocimiento de aspectos generales
del plan de evacuación.
Prevencionista
elaborara el plan y lo
difundirá.
El servicio deberá
participar de la
No Cumple
capacitación
El servicio debe
realizar simulacro y
dejar un registro.
No Cumple
El servicio debe
mantener al personal
No Cumple nuevo capacitado.
9. AMBITO SERVICIOS DE APOYO (AP)
Componente APL-1 Laboratorio clínico
APL-1.2 El laboratorio aplica procedimientos explícitos y evalúa sistemáticamente los procesos de
la etapa pre-analítica
APL 1.21
APL 1.22
Se describen en documentos elaborados
por el laboratorio clínico, los procedimientos
relacionados con el Proceso de toma de
muestra y su traslado
Se han definido indicadores y umbral de
cumplimiento,relacionados con la toma de
muestra detectados en laboratorio.
Existe constancia de que se ha efectuado la
evaluación periódica
APL 1.23
Solicitar a toma de
muestra el
documento y difundir
en el personal
correspondiente.
Cumple
El servicio debe
definir indicador(es)
y umbral de
cumplimiento.
No Cumple
Una vez definido los
indicadores el
Encargado de
Calidad de servicio
debe realizar el
monitoreo y
evaluación periodica
y la
retroalimentación al
personal para definir
No Cumple acciones de mejora
Componente APF-1 Farmacia
APF- 1.5 Procedimientos de farmacia, relacionados con los Servicios clínicos.
APF 1.51
Se describe en un documento, elaborado
por farmacia, los procedimientos
relacionados con: Almacenamiento y
conservación de medicamentos e insumos
Solicitar documento
al Jefe de Farmacia
No Cumple
Se han definido indicadores y umbral de
cumplimiento.
APF 1.52
No Cumple
Existe constancia de que se ha efectuado la
evaluación periódica
APF 1.53
No Cumple
Se constata almacenamiento y
conservación de medicamentos de acuerdo
a normativa local.
APF 1.54
APF 1.22
APF 1.23
APF 1.24
No Cumple
Se describe en un documento de carácter
institucional el procedimiento de
incorporación de nuevos fármacos que
considera su evaluación técnica.
Se describe en un documento de carácter
institucional el procedimiento e
incorporación de nuevos insumos, que
considera su evaluación técnica.
Se constata participación de los usuarios en
la evaluación técnica de medicamentos
Se constata participación de los usuarios en
la evaluación técnica de insumos
APF 1.25
Cumple
No Cumple
El servicio debe
definir indicador(es)
y umbral de
cumplimiento.
Una vez definido los
indicadores el
Encargado de
Calidad de servicio
debe realizar el
monitoreo y
evaluación periódica
y la
retroalimentación al
personal para definir
acciones de mejora
Enfermera
supervisora debe
supervisar el
almacenamiento y
realizar acciones de
mejora.
Farmacia debe
traspasar a formato
institucional y
difundir a los
servicios
Farmacia debe
elaborar en formato
institucional y
difundir a los
servicios
Cumple
El jefe de servicio
debe coordinarse
con el Presidente de
la Comisión de
Abastecimiento
No Cumple
Componente APK-1 Rehabilitación
APK-1.2 El prestador resguarda la seguridad de la atención en la aplicación de kinesietrapia
respiratoria.
APK 1.21
Se describe en un documento (s), elaborado
por la unidad de Kinesioterapia lo siguiente:
Requisitos de preparación del paciente,
previo a la ejecución de la kinesioterapia
respiratoria.
Se ha definido indicador ( s ) y umbral ( s )
de cumplimiento
APK 1.22
Existe constancia de que se ha efectuado la
evaluación períodica
APK 1.23
Solicitar documento
a Rehabilitación
No Cumple
El servicio debe
definir indicador(es)
y umbral de
cumplimiento.
No Cumple
Una vez definido los
indicadores el
Encargado de
Calidad de servicio
debe realizar el
monitoreo y
evaluación periodica
y la
retroalimentación al
No Cumple personal para definir
acciones de mejora
APE 1.21
APE 1.22
APE 1.41
APE 1.42
Se constata que las etapas de lavado y
preparación se realizan en forma
centralizada
Se constata que la etapa de esterilización
propiamente tal se realiza en la Central
de Esterilización
Se describe en un documento (s), el
procedimiento de almacenamiento de
material estéril
Se ha definido indicador ( s ) y umbral ( s)
de cumplimiento
APE 1.43
Existe constancia que se ha realizado la
evaluación periódica
APE 1.44
Se constata en terreno almacenamiento
de material estéril de acuerdo a norma
local que considera las orientaciones del
MINSAL
Cumple
El servicio debe
supervisar que se
mantenga estas en
Esterilización
El servicio debe
supervisar que se
mantenga estas en
Esterilización
Solicitar a
Esterilización
Cumple
documento y aplicar.
Cumple
El servicio debe
definir indicador(es)
y umbral de
No Cumple
cumplimiento.
Una vez definido los
indicadores el
Encargado de
Calidad de servicio
debe realizar el
monitoreo y
evaluación periodica
y la retroalimentación
al personal para
definir acciones de
No Cumple
mejora
Supervisar y dejar
registro
Cumple