Enero 2006 - Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

PRO-TEP
--------------------------------------------------PROTOCOLO de manejo de los PACIENTES con
SOSPECHA de TROMBOEMBOLIA PULMONAR
en el
HOSPITAL U. MARQUÉS DE
VALDECILLA
Servicios de Medicina Interna y de Neumología
(versión 2.0, Santander, Enero 2006)
PRO-TEP. Protocolo TEP-HUMV Página - 12 -
ANEXO 1. DIAGRAMA GENERAL DE ACTUACIÓN
Establecer grado sospecha clínica (anexo 2)
Si sospecha alta o intermedia sin f. riesgo, anticoagular
Si sospecha TEP masivo, considerar ingreso UCI y
ecocardiograma
Seguir pauta diagnóstico-terapéutica (anexo 3)
Si está indicado el tratamiento,
¿existen contraindicaciones para anticoagulación (anexo 4)
SI
NO
Filtro cava
Heparina
Considerar trombolisis/cirugía en TEP masiva
Considerar filtro cava si pobre reserva
Seguir protocolo (anexo 5)
Considerar filtro si recidiva o hemorragia grave
PRO-TEP. Protocolo TEP-HUMV Página - 13 -
ANEXO 2a. Valoración de la sospecha clínica (basado en Wells et al, 1998)
1. Manifestaciones respiratorias principales
Disnea súbita o empeoramiento brusco
SI
NO
Dolor torácico no angoroide
SI
NO
Saturación Hb<92% ó PO2<80
SI
NO
Hemoptisis
SI
NO
Roce pleural
SI
NO
Has anotado 2 ó más síes? --------------------------- SI(1)
NO(0)
2. Otras manifestaciones
Taquicardia (>90)
Manifestaciones sospechosas de TVP
Febrícula
Rx tórax sugerente
Has anotado 1 ó más síes?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
--------------------------- SI(2)
NO(0)
3. Tiene factores de riesgo importantes (*) ------------------------------------ SI(3)
NO(0)
4. Tiene datos de sospecha de TEP grave
Síncope
SI
NO
Hipotensión+Taquicardia (>100)
SI
NO
I.cardiaca dcha reciente
(Aumento PVY + S1Q3T3 ó BRD)
SI
NO
Has anotado 1 ó mas síes? -------------------------------------- SI(4)
NO(0)
5. Existe un diagnóstico alternativo que sea tan probable como el TEP?-- SI(0)
NO (A)
(*) F. Riesgo: cirugía o fractura de miembros inferiores (en los 3 meses previos);
inmovilización o reposo en cama (en mes previo), postparto, parálisis de miembros inferiores,
cáncer, antecedentes personales o familiares (al menos en dos familiares de primer grado) de
enf. Tromboembólica.
INTERPRETACION
Sospecha alta
Sospecha intermedia
Sospecha baja (*)
1+2+3+A
1+2+4+A
1+4+A
3+4+A
1+3+A
2+3+A
3+A
1+2+3
1+2+4
Resto de situaciones
(*) Hay que tener en cuenta que la sensibilidad de estas escalas es limitada, de manera que
aunque en las publicaciones originales la frecuencia de TEP entre los pacientes con
“probabilidad baja” era inferior al 10%, en otros estudios y en nuestro medio esos pacientes
pueden tener una frecuencia de TEP muy superior (en torno al 20-30%).
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ANEXO 2b. Valoración de la sospecha clínica (escala modificada y
simplificada de Wells et al, 2000).
Criterios:
TEP más probable que un diagnóstico alternativo:
Sospecha de TVP:
Taquicardia (>100 lat/min):
Cirugía o inmovilización (en mes previo):
Antecedentes de TEP o TVP:
Hemoptisis:
Cáncer activo:
3 puntos
3 p.
1,5 p.
1,5 p.
1,5 p.
1 p.
1 p.
Interpretación:
0-2 puntos: probabilidad “baja” (*)
3-6 puntos: probabilidad intermedia
>6 puntos: probabilidad alta
(*) Hay que tener en cuenta que la sensibilidad de estas escalas es limitada, de manera que
aunque en las publicaciones originales la frecuencia de TEP entre los pacientes con
“probabilidad baja” era inferior al 10%, en otros estudios y en nuestro medio esos pacientes
pueden tener una frecuencia de TEP muy superior (en torno al 20-30%).
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ANEXO 3. Pauta de actuación diagnóstica.
Paciente ambulatorio
Probabilidad clínica
(1)
Baja
Intermedia
o alta
Paciente hospitalizado
Probabilidad clínica
Alta-intermedia-baja
Si hay sospecha
TEP masivo
(1)
Valorar:
UCI
TC
Ecocardiograma
Dímero D
Normal
Alto
Ecografía
TVP
Considerar
otro dco
1. Se pueden usar las escalas de Wells para
valorar la probabilidad
2. La gammagrafía puede ser una alternativa al
TC si el paciente no está muy disneico, no tiene
enfermedad cardiopulmonar previa y la Rx tórax
es normal
3. La venografía mediante TC puede sustituir la
ecografía previa
4. Aunque la TVP por si misma ya es indicación
de tto anticoagulante, en algunos pacientes
puede ser conveniente realizar un TC para
asegurar fehacientemente la existencia de un
TEP
5. La gammagrafía es especialmente útil en
pacientes con disnea leve, sin enfermedad
pulmonar previa y con radiografía normal. En
estos casos, puede ser también una alternativa
al TC como prueba inicial
Tto.
Normal
(4)
TC tórax
(2) (3)
TEP
No TEP
Tto.
Sospecha clínica
muy alta
No
Considerar otro dco,
vigilar
Sí
Considerar:
Repetir TC
Arteriografía
Gammagrafía
(5)
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ANEXO 4.
Contraindicaciones de la anticoagulación
•
•
•
Hemorragia activa o reciente grave
Infarto cerebral muy extenso
Cirugía reciente de SNC u ocular (5 días)
Otros factores que aumentan el riesgo de sangrado con
anticoagulación (pero no son contraindicación)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ulcera gastroduodenal activa
Cirugía reciente
Hipertensión mal controlada
Cáncer
Edad avanzada
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Trombocitopenia
Endocarditis o pericarditis
Contraindicaciones para la trombolisis
•
•
•
•
•
•
Las de la anticoagulación
Enfermedad estructural del SNC (ACVA, tumor, etc)
Cirugía los 10 días previos
Endocarditis o pericarditis
Aneurisma
Diátesis hemorrágica
PRO-TEP. Protocolo TEP-HUMV Página - 17 -
ANEXO 5. Pauta de tratamiento anticoagulante
1. Comenzar con HBPM o HNF. Esta última se administra en infusión continua (solución de
25.000 U en 500 ml suero: 50 U/ml): bolo de 80 U/kg, seguido de infusión de 18 U/kg
/hora (14 U/kg/h en pacientes con riesgo alto de complicaciones hemorrágicas –ver anexo
4).
En caso de optar por HBPM, están autorizadas: tinzaparina (Innohep 175 U/kg/24h),
nadroparina (Fraxiparina 0,1 ml/10Kg/12h ó Fraxiparina Forte 0,1 ml/10 kg/24h),
enoxaparina (Clexane, 1mg/kg/12h ó Clexane Forte 1,5 mg/kg/24 h ), Bemiparina (Hibor
115 U/Kg/24 h) o dalteparina (Fragmin 100 U/kg/12h ó 200 u/Kg/24h). No se hacen
controles y se pasa al punto 4.
2. Si se usa HNF, a las 6 horas hacer un primer control (opcional) y ajustar dosis según el
cociente de TTP entre paciente y control (el objetivo es un cociente de 1,5-2,5):
<1,3:
aumentar ritmo en 2-3 ml/h
1,3-1,4: aumentar ritmo en 1 ml/h
1,5-2,5: seguir igual
2,5-3,0: disminuir ritmo en 1 ml/h
>3,0: suspender durante 1 hora; reiniciar a ritmo reducido en 2 ml/h
3. Repetir controles cada 6-24 horas (dependiendo de la situación del paciente y el grado de
desajuste de los controles)hasta lograr un TTP adecuado. Después, cada 24 horas, excepto
cuando de nuevo haya mal control y se precise cambio de dosis. Efectuar hemograma y
recuento de plaquetas cada 2-3 días.
4. Comenzar con Sintrom (Opción a: 2 mg al día siguiente de comenzar con heparina. Opción
b: 4 mg al cuarto día de heparina).
5. Medir INR tras las dos primeras dosis de Sintrom. Suspender heparina una vez que se
alcance INR> 2 durante 2 días y se hayan solapado Sintrom y heparina durante al menos
4 días. Repetir controles cada 2-3 días durante la primera semana.
6. Continuar con los controles periódicos de INR y ajustar en consecuencia la dosis de
Sintrom. Una vez estabilizados, se puede seguir esta pauta:
INR <1,4:
Aumentar dosis semanal un 10-20%. Repetir a la semana
INR 1,5-2,9:
Aumentar dosis 5-10%. Repetir a las 2 semanas
INR 2-3: s
Seguir igual. Repetir al mes.
INR 3,1-3,9:
Reducir dosis 5-10%. repetir a las 2 semanas
INR 4-6:
Suspender un día. Después reducir dosis 10-20%. Repetir a la semana
INR >6:
Suspender Sintrom y administrar 2 mg de vit K. Controles diarios hasta
que el INR sea inferior a 3 y reiniciar a dosis 30% inferior.
En caso de sindrome antifosfolípido algunos autores recomiendan mantener INR de 3Mantener la anticoagulación durante 6 meses, como norma general.
Seguimiento del paciente
• Al alta, dar información verbal y escrita sobre la anticoagulación (necesidad de
cumplimiento estricto, controles, interacciones -ver anexo 7-, analgésicos de posible
utilización, evitación de traumatismos y embarazo, actitud en caso de hemorragia).
• Al mes (considerar repetir gamma y/o eco si riesgo de recidiva), a los 3 meses y a los
6 meses (considerar estudio hipercoagulabilidad tras suspender tto.).
PRO-TEP. Protocolo TEP-HUMV Página - 18 -
ANEXO 6 . Pautas de trombolisis
(en general se llevará a cabo en la UCI)
•
rtPA: 0,6 mg/kg (max 50) en 15 min, ó 10 mg en bolo seguidos de 90 mg en 2 h
(reducir las dosis un 30% en pacientes de <65 kg)
•
Urokinasa: 4400 U/kg en 10 min, después 4400 U/Kg/h durante 12 h. Otra pauta, 1
millon en 10 min seguidos de 2 millones en 2 horas.
Control de coagulación al cabo de una hora de finalizar la infusión. Se comienza
después con heparina en perfusión continua (sin bolo inicial) una vez que el TTP está por
debajo de 2 veces el control y el fibrinógeno es mayor de 150.