2017 Proceso de Transición

Como miembro nuevo de nuestro plan, es posible que actualmente esté tomando medicamentos
que no estén en nuestro formulario o que estén en nuestro formulario pero que sus posibilidades de
obtenerlos sean limitadas.
En casos como estos, debe hablar con su médico sobre las terapias alternativas adecuadas que
estén disponibles en nuestro formulario. Si no hay terapias alternativas adecuadas en el formulario,
usted o su médico puede solicitar una excepción al formulario.
Si la excepción se aprueba, usted podrá obtener el medicamento que está tomando durante un
período específico.
Mientras esté analizando con su médico qué hacer, usted reúne los requisitos para recibir un
suministro inicial de 31 días (a menos que tenga una receta por menos días) del medicamento en
cualquier momento durante los primeros 90 días en que sea miembro de nuestro plan cuando vaya
a una farmacia de la red.
Para cada uno de los medicamentos que no estén en nuestro formulario, o para situaciones en las
que sus posibilidades de obtener los medicamentos sean limitadas, cubriremos un suministro
temporal de 31 días (a menos que tenga una receta por menos de 31 días) cuando vaya a una
farmacia de la red. Si la receta se extendió por menos de 31 días, se permiten varios surtidos hasta
suministrar un máximo de 31 días en total de los medicamentos. Después de su primer suministro
de transición de 31 días, no podemos continuar pagando estos medicamentos según la norma de
transición. Le recordamos que hable con su médico de las terapias alternativas adecuadas en
nuestro formulario y, si no hay ninguna, usted o su médico puede solicitar una excepción al
formulario.
Si usted es residente de una instalación de cuidado a largo plazo, cubriremos hasta un suministro
temporal de 31 días (a menos que tenga una receta por menos de 31 días). Cubriremos más de un
resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de
nuestro plan, con un suministro de hasta 98 días. Si necesita un medicamento que no está en
nuestro formulario o si sus posibilidades de obtener los medicamentos son limitadas, pero ya
pasaron los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de
emergencia de 31 días de dicho medicamento (a menos que tenga una receta por menos de 31
días) mientras usted trata de obtener una excepción al formulario.
Podría haber transiciones no planificadas, como altas del hospital o cambios en el nivel de cuidado
(p. ej., cambiar la instalación de cuidado a largo plazo o en la semana antes o después del alta del
cuidado a largo plazo, el fin de la estadía en una instalación de enfermería especializada y la vuelta
a la cobertura de la Parte D de Medicare o cuando se quitan los cuidados paliativos) que pueden
producirse después de los primeros 90 días desde que se inscribió como miembro de nuestro plan.
Si le recetan un medicamento que no está en nuestro formulario o sus posibilidades de obtener el
medicamento son limitadas, usted puede solicitar un suministro de emergencia por única vez de
hasta 31 días (a menos que tenga una receta por menos de 31 días) que le permita tener tiempo
para analizar tratamientos alternativos con su médico o solicitar una excepción al formulario.
Miembros que continúan con la cobertura
Como miembro que continúa en el plan, recibirá un Aviso Anual de Cambios (ANOC, por sus siglas
en inglés). Es posible que observe que un medicamento del formulario que está tomando
actualmente no esté en el formulario del año próximo o que el costo compartido o la cobertura de
dicho medicamento tenga límites en el año próximo.
Si su medicamento actual está sujeto a nuevas restricciones del formulario y usted no ha hablado
sobre cambiarlo por un medicamento alternativo del formulario ni ha presentado una excepción al
formulario con su médico hasta el 1 de enero de 2016, usted puede recibir un suministro temporal
de 31 días (a menos que tenga una receta por menos de 31 días) cuando vaya a una farmacia de la
red, para permitirle tener tiempo de analizar tratamientos alternativos con su médico o solicitar una
excepción al formulario.
Podría haber transiciones no planificadas, como altas del hospital o cambios en el nivel de cuidado
(p. ej., cambiar la instalación de cuidado a largo plazo o en la semana antes o después del alta del
cuidado a largo plazo, el fin de la estadía en la instalación de enfermería especializada y la vuelta a
la cobertura de la Parte D de Medicare o cuando se quitan los cuidados paliativos) que pueden
producirse en cualquier momento. Si le recetan un medicamento que no está en nuestro formulario
o sus posibilidades de obtener sus medicamentos son limitadas, tendrá que usar el proceso de
excepción del plan. Puede solicitar un suministro de emergencia único de hasta 31 días (a menos
que tenga una receta por menos de 31 días) que le permita tener tiempo para analizar tratamientos
alternativos con su médico o solicitar una excepción al formulario.
Si usted es un residente de una instalación de cuidado a largo plazo, cubriremos hasta un
suministro temporal de 31 días (a menos que tenga una receta por menos de 31 días).
Si tiene alguna pregunta sobre nuestra norma de transición o si necesita ayuda para pedir una
excepción al formulario, comuníquese con un representante de Preferred Care Partners.