ADAPTACIÓN FUNCIONAL CON EL USO DEL ACTIVADOR DE

Rev Cubana Ortod 2001:16(2):96-101
Clínica Estomatológica Docente de Especialidades. Villa Clara
ADAPTACIÓN FUNCIONAL CON EL USO DEL ACTIVADOR
DE KLAMMT RELACIONADA CON EL GRADO DE PROTRUSIÓN
MANDIBULAR
Dr. Lizandro M. Pérez García,1 Dra. Mayra Sáez Luna,2 Dr. Rolando Castillo Hernández,3
Dr. Luis Soto Cantero 4 y Dr. Ricardo Grau Avalo 5
RESUMEN: Un estudio prospectivo se realizó en 16 niños con maloclusión de clase II
división 1 de Angle, tratados durante un año en la clínica Estomatológica de Especialidades
de Santa Clara, con el activador abierto elástico de Klammt. La muestra se dividió en 2
grupos similares para determinar la adaptación funcional de los pacientes ante un adelantamiento anteroposterior total de la mandíbula (grupo 1) o por etapas (grupo 2). Los resultados
mostraron una modificación favorable de las excursiones mandibulares en ambos grupos y de
forma significativa en el grupo 2, donde además fue significativamente menor el período de
adaptación al aparato. Se recomienda el avance mandibular por etapas, al usar el activador
abierto elástico de Klammt.
DeCS: MALOCLUSION DE ANGLE CLASE II; APARATOS ORTODONTICOS FUNCIONALES; ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR.
Fue en el vientre de la antigua Europa
donde se gestó la ortopedia funcional de
los maxilares (OFM) y se reconoce a Pierre
Robin y Viggo Andresen como sus progenitores.1 Reconocidos investigadores fueron elaborando una justificación teórica en
virtud de su difusión por todo el continente y el resto de las latitudes, estimulando la
aparición de múltiples discípulos y variados aparatos.
1
2
3
4
5
La efectividad de esta opción terapéutica en la obtención de resultados
ortodóncicos, ortopédicos y funcionales,
es mediada por lo acertado del diagnóstico,
la edad,2 el patrón morfogenético del paciente,3 su nivel de tolerancia y el grado de
cooperación individual y de sus familiares,
el sexo, la elección correcta del aparato y
pudiera incluirse el grado de desplazamiento mandibular.4
Especialista de I Grado en Ortodoncia.
Especialista de I Grado en Ortodoncia. Profesora Asistente.
Especialista de II Grado en Ortodoncia. Profesor Instructor.
Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ortodoncia.
Doctor en Ciencias.
96
Métodos
Este principio de forzar la mandíbula a
un nuevo patrón de cierre, persiste como
tema de controversia entre los ortopedistas;
sobre todo en lo referente a la magnitud de
su modificación anteroposterior.
En el avance de la mandíbula hay propuestas que oscilan entre rangos de 2 a 3
mm en varias etapas (Proffit5 y Eckardt 6),
hasta el avance de la distancia total deseada en un solo tiempo (Bachraty 7 y
Klammt8). Además de la posible relación
entre el grado de protrusión y los resultados terapéuticos, no se descarta su influencia en la capacidad adaptativa del sistema
estomatognático ante los nuevos cambios
a que se somete; aún más si se tiene en
cuenta que precisamente el promedio de
protrusión condilar es de 10 mm en casos
normales. Se agrega a este factor de riesgo
la frecuente instauración de la mordida dual
en los inicios del tratamiento funcional.9
Para el estudio de estas interrogantes
se puede usar un aparato que muestre un
amplio rango de avance anterior en la mordida constructiva, como el activador abierto
elástico (AAE) de Klammt, conociendo
además que en Cuba se ha comprobado su
eficacia en el tratamiento de variadas anomalías.10,11
Estas inquietudes carecerían de sentido lógico, si se absolutiza el enorme potencial de adaptación de los pacientes en crecimiento, donde precisamente la OFM
focaliza su accionar.12 Habría que considerar los criterios que convergen sobre la presencia, mayor de lo que se imaginaba, de
DCM en niños y preadolescentes.13
Los insuficientes criterios sobre la repercusión funcional del AAE de Klammt,
las contradicciones en la variación
anteroposterior óptima de la mordida constructiva, así como la ausencia de estudios
semejantes en el país, constituyen la motivación de explorar esta temática.
El universo de este estudio prospectivo
abarcó a 192 niños de ambos sexos que acudieron al Departamento de Ortodoncia de
la Clínica Estomatológica Docente de Santa Clara, solicitando tratamiento en el período de abril de 1997 a mayo de 1998. La muestra quedó conformada por 16 pacientes con
maloclusión de clase II esquelética (numerados progresivamente según el orden de
selección para clasificarlos en pares e impares), que cumplían los siguientes criterios de inclusión:
− Edad entre 6 y 9 años (detención mixta).
− Resalte incisivo mayor de 7 mm.
− Sobrepase incisivo mínimo de 2/3 de
corona.
− Relación molar de distooclusión de 1
unidad de ambos lados.
− Retrognatismo mandibular predominante sobre la protrusión maxilar y la existencia de un ángulo ANB igual o mayor
de 4o.
− Mejoría clínica del perfil en la maniobra
de avance mandibular (relación estética
de los tercios faciales).
− Correcta relación transversal interarcada, inicial y durante las maniobras de
avance mandibular.
− Sin tratamiento ortodóncico previo.
Después de un exhaustivo análisis clínico y radiográfico, se discutió y aprobó el
plan de tratamiento. Todos los pacientes y
familiares aceptaron su participación en el
estudio.
En la totalidad de la muestra, la
aparatología seleccionada fue el AAE de
Klammt y la diferencia estuvo dada en la
toma de mordida constructiva; que además
de regirse por las normas generales definidas en la bibliografía consultada 14 constó
97
Es muy importante destacar que para
suplir el déficit de casos en ambos grupos
todas las pruebas estadísticas se aplican
utilizando técnicas de simulación de Monte
Carlo. Ello permite generar aleatoriamente
no menos de 10 000 muestras similares con
similar distribución de los datos y calcular
así una significación prácticamente exacta
o amparada por un intervalo del 99 % de
confianza. Tales técnicas estan disponibles
en el SPSS para las tablas de contingencia,
para el test de Friedman y en general para
todos los test no paramétricos.
con la particularidad de avanzarse en el grupo impar, la totalidad del trayecto
anteroposterior (grupo 1) y en el grupo de
los pares sólo la mitad del trayecto
protrusivo (grupo 2). El adelantamiento de
la distancia restante en los pacientes del
último grupo, se realizó al construir el segundo aparato a los 6 meses de iniciado el
tratamiento.
Periódicamente se citaron todos los
niños a consulta para chequear el uso correcto del aparato, comprobar su adaptación progresiva y recopilar los datos en un
formulario. En este informe se incluyeron
las variaciones en las excursiones
mandibulares y el período de adaptación al
aparato. Para conocer la reacción funcional
a esta terapia, según las variaciones en el
avance mandibular (recogidas al inicio, 3,9
y 12 meses).
El procesamiento estadístico
computacional se hizo en el Centro de Estudios de Informática de la Universidad
Central “ Martha Abreu” de Las Villas en
una microcomputadora Pentium II con ayuda del SPSS (Statistical Package for the
Social Sciences), Versión 8.0 para Windows.
Para el análisis del período de adaptación al aparato se utiliza una tabla de contingencia con el correspondiente test Chicuadrado. El análisis progresivo de las excursiones funcionales en el sentido horizontal (dentro de cada grupo) se hace utilizando un análisis de varianza no paramétrico
de Friedman.
En todos los análisis se consideraron
significativos aquellos resultados para los
cuales el test de hipótesis correspondiente
resulte en una significación menor que 0,05.
Se consideraron altamente significativo los
resultados con significación menor que 0,01
y medianamente significativos, aquellos con
significación mayor que 0,05 pero menor
que 0,10. En particular, en los estudios de
correlaciones se centró la atención sobre
aquellas que son altamente significativas.
DEFINICIÓN DE CRITERIOS
Movimiento lateral derecho, lateral,
izquierdo y protrusivo
Es la distancia máxima recorrida por el
punto interincisivo inferior cuando la mandíbula se desplaza hacia la derecha, hacia la
izquierda y hacia adelante. El registro de
los mismos se efectuó con regla milimetrada.
Adaptación al aparato
Cuando el paciente logró usarlo constantemente, excepto en las comidas y actividades ocasionales, y refiere la ausencia
de molestias.
Resultados
La tabla 1 muestra como varían las magnitudes máximas de las excursiones
mandibulares contactantes en cada uno de
los grupos a través del tratamiento. Aparecen los valores medios (en mm) en cada fase
y su comparación con el test de Friedman.
Como se puede apreciar, en el grupo 1
hay una tendencia al incremento de los
movimientos de lateralidad derecha e
98
izquierda máximo (desde 9,06 mm a 9,86 mm
en el lado derecho y desde 9,31 a 10,57 mm
en el lado izquierdo) pero no llega a ser significativa. Hay análogamente una tendencia esperada a la reducción del movimiento
protrusivo, porque es precisamente en este
sentido que el aparato mueve las bases
óseas, pero tampoco es significativa (significación 0,813 >0,05).
En cambio en el grupo 2, la ampliación
del movimiento lateral derecho máximo es
de 8,81 a 11,25 mm con una significación de
0,003. El movimiento de lateral izquierdo
máximo se incrementa desde 8,87 a 10,87 mm
con una significación al menos media
(0,052 < 0,10). El movimiento protrusivo
máximo se reduce de 11,04 a 9,69 mm, con
una significación de 0,020.
La aceptación del aparato y las modificaciones funcionales que éste pueda provocar, 15 están muy relacionadas; por lo que
en la tabla 2 se muestra el período de adaptación de los pacientes al AAE de Klammt
en ambos grupos.
No hay dudas que este período resulta
significativamente diferente en los grupos
comparados. En el grupo 1, predominan los
casos 6 donde la adaptación requirió 3 sem
TABLA 1. Evolución de las excursiones mandibulares máximas contactantes a través del tratamiento en
cada grupo
Grupos
1.
2
Variable
Movimiento lateral
derecho
Movimiento lateral
izquierdo
Movimiento
protrusivo
Movimiento lateral
derecho.
Movimiento lateral
izquierdo
Movimiento
protrusivo
X2 de Significación
Friedman
exacta
Evolución
3 meses
9 meses
12 meses
9,06
9,06
9,12
9,86
3,194
0,390
9,31
9,06
10,12
10,57
3,286
0,365
10,94
11,06
10,62
10,71
1,062
0,813
8,81
9,50
10,12
11,25
12,500
0,003
8,87
9,94
10,50
10,87
7,440
0,052
11,04
10,75
9,87
9,69
9,145
0,020
Inicial
Fuente: Formulario.
TABLA 2. Comparación de los grupos según el período de adaptación
Variable
Período de
adaptación
Una o dos semanas
Tres semanas o más
Grupo 1
2
6
Grupo 2
7
1
9
7
Fuente: Formulario.
Estadígrafos de asociación con el grupo
X2
Período de adaptación
6,349
99
Total
Significación exacta
0,012
o más y en el grupo 2 la adaptación de la
mayor parte de los niños tratados 7 se redujo a 1 ó 2 sem (la significación fue de 0,012,
< 0,05). Con la protrusión gradual de la mandíbula, parece asegurarse un uso constante del aparato en corto tiempo; ésto se añade a la fundamentación de los mejores resultados obtenidos en el grupo 2 durante
las excursiones mandibulares.
Discusión
El análisis global de este acápite permite valorar que lejos de afectar
funcionalmente a la ATM y estructuras asociadas, el AAE de Klammt se acompaña de
una adaptación progresiva de los pacientes que lo portan.
Precisamente, al adelantar la mandíbula, puede esperarse resultados terapéuticos
similares a Summer 16 y Sato,17 quienes utilizan el reposicionamiento anterior del cóndilo mandibular en el tratamiento de los
desórdenes craneomandibulares.
La mejor evolución en el grupo donde
se realiza el adelantamiento mandibular por
etapas (grupo 2) reafirma las opiniones de
Proffit 5 y Eckardt 6 que prefieren avanzar
inicialmente la mandíbula entre 3 y 5 mm. Se
puede inducir las ventajas de una adaptación progresiva del sistema estomatognático a las nuevas relaciones que se establecen por la colocación intrabucal de un
aparato bimaxilar y por el contrario el peligro de que los músculos queden
eléctricamente silenciados con amplios desplazamientos mandibulares.18
Conclusiones
Las excursiones mandibulares máximas
se modificaron favorablemente en ambos
grupos y de forma significativa en el grupo
2, donde además fue significativamente
menor el período de adaptación al aparato.
SUMMARY: 16 children with Angle class II division 1 malocclusion that were treated
with Klammt open elastic activator at the Dental Clinic of Specialities, in Santa Clara, took
part in a prospective study. The sample was divided into 2 similar groups aimed at determining
the functional adaptation of the patients in front of a total anteroposterior advance of the
mandible (group 1) or by stages (group 2). The results showed a favorable modification of
the mandibular excursions in both groups. It was significant in group 2, where the period of
adaptation to the orthodontic appliances was much more shorter. The mandibular advance by
stages is recommended, on using Klammt open elastic activator.
Subject headings: MALOCCLUSION, ANGLE CLASS II; ORTHODONTIC APPLIANCES, FUNCTIONAL;
TEMPOROMANDIBULAR JOINT.
Referencias bibliográficas
1.
2.
Kocadereli I. Correction of class II division I,
malocclusion with the use of an activator
appliance: a case report. Quintessence Int
1994;25(7):487-92.
Omblus J, Malmgren O, Hagg U. Mandibular
growth during initial treatment with the Bass
3.
4.
100
orthopaedic appliance in relation to age and
growth periods. Eur J Orthod 1997;19(1):47-56.
Harvold E, Vargervik K. Morphogenetic
response to activator treatment. Am J Orthod
1995;65(6):423-30.
Falck F. Die Klinische Bedeutung des
Konstroktionsbisses bei der Behandlung de
Angle-Klasse II mit dem funktionsregler. Zahn
Mund Kieferheildk 1987;75:162-6.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Proffit WR, Fields HW. Ortodoncia: teroría
y práctica 2 ed. Madrid: Times Mirror
International, 1995.
Eckardt L, Kanitz G, Harzer W. The dental
and skeletal changes in early class II
treatment with a Klammt open activator.
Fortschr Kieferorthop 1995;56(6):339-46.
Charlier JP, Petrovic A, Hermann J. Effects
of mandibular hyperpropulsion on the
prochondroblastic zone of young rat condyle.
Am J Orthod 1969;55:71-4.
Klammt G. El activador elástico abierto. Rev
Cubana Ortod 1987;2(2):9-33.
Graber TM, Neumann B. Aparatología
ortodóntica removible. La Habana: Editorial
Científico-Técnica, 1984.
Massón RM, Marín GM. Tratamiento de la
clase II división I con aparatos funcionales,
presentación de 12 casos. Rev Cubana Ortod
1995;10(1):6-10.
Marín GM, Massón RM, Soto L. Cambios
cefalométricos en pacientes tratados con el
activador abierto elástico de Klammt. Rev
Cubana Ortod 1989;4(1):76-80.
Deng Y, Fu MK, Hagg U. Prevalence of
temporomandibular joint dysfunction
(TMJD) in chinese children and adolescents.
A crosssectional epidemiological study. Eur J
Orthod 1995;17:305-7.
Mintz S. Craniomandibular dysfunction in
children and adolescents: review. J
Craniomandibular Pract 1993;11:224-31.
14. Soto L. La mordida constructiva en Ortopedia funcionales. Rev Cubana Ortod 1989;
4(1)18-36.
15. Sergl HG, Zentner A. A comparative
assessment of acceptance of different types
of functional appliances. Eur J Orthod
1998;20(5):517-24.
16. Summer JD, Westesson PL. Mandibular
repositioning can be effective in treatment
of reducing TMJ disk diplacement. A longterm clinical and MR imaging follow-up.
Cranio 1997;15(2):107-20.
17. Sato H, Fuji T, Uetani M, Kitamori H. Anterior mandibular repositioning in a patient with
temporomandibular disorders: a clinical and
tomographic follow-up case report. Cranio
1997;15(1):84-8.
18. Sergl HG, Zentner A. A comparative
assessement of acceptance of different types
of functional appliances. Eur J Orthod
1998;20(5):517-24.
Recibido: 26 de abril del 2001. Aprobado: 27 de
septiembre del 2001.
Dr. Lizandro M. Pérez García. Calle Llano No.
109 entre Padre Quintero y Pancho Jiménez,
Sancti Spíritus, Cuba.
101