Guía sobre Exenciones por Edad Avanzada

Blue Cross Community MMAI (Medicare-Medicaid Plan)SM
Guía sobre Exenciones
por Edad Avanzada
Vigente a partir de marzo del 2014 www.bcbsilcommunitymmai.com
Llame gratuitamente al 1-877-723-7702 TTY/TDD 711. Las horas de oficina son de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.,
Hora Central, los 7 días de la semana, desde el 1° de octubre hasta el 14 de febrero. Del 15 de febrero hasta el
30 de septiembre, las horas de oficina son de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., Hora Central, lunes a viernes. Se usarán
tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) los fines de semana y los días feriados federales. La
llamada es gratuita.
H0927_MRK_IL_EWH14SPA Accepted 12282013
850577.0114
Blue Cross Community MMAISM
Guía sobre Exenciones por Edad Avanzada
Índice:
Introducción
Para Calificar
Servicios de Exención
Determinación de Necesidad
Información sobre el Plan de Cuidados
Selección de Proveedores
Ayuda con los Idiomas
Derechos y Responsabilidades de los Asegurados
Quejas y Apelaciones
Página 2
Página 2
Página 2
Página 3
Página 4
Página 4
Página 4
Página 5
Página 9
Introducción
Muchas gracias por ser un asegurado de Blue Cross Community MMAI. Estamos aquí para brindar cobertura
para atención médica de alta calidad a usted y a su familia. Nos proponemos la meta de satisfacer sus
necesidades de salud a través de todos los cambios de la vida.
Esta guía tiene información importante para los asegurados que tienen 60 años de edad o más y que pueden tener
necesidad de cuidado a nivel de un hogar de servicios de enfermería. Si usted califica, el Departamento de
Asuntos de la Tercera Edad de Illinois dispone de servicios de Exención para darle más beneficios con el fin de
ayudarlo a vivir con la mayor independencia que sea posible. Se brindarán estos servicios además de sus
beneficios médicos y de salud mental. Consulte su Manual del Asegurado para una explicación de estos
beneficios.
Para Calificar
Usted puede recibir Servicios de Exención por Edad Avanzada si:
•
•
•
•
•
Usted es ciudadano de los Estados Unidos o extranjero documentado y residente de Illinois;
Usted califica para Medicaid;
Usted tiene 60 años de edad o más y necesita el cuidado a nivel de hogar de servicios de enfermería;
La necesidad de sus servicios tiene que ser rentable; y
El nivel de cuidado en un hogar de servicios de enfermería tiene que ofrecerse de manera segura a través de
sus servicios nuevos de Exención.
Servicios de Exención – los servicios provistos bajo esta Exención incluyen:
Servicios de Salud Diurnos para Adultos – También conocidos como Servicios de Cuidado Diurno para
Adultos
Éste es un programa de cuidado diurno basado en la comunidad para adultos que no viven en los Hogares de
Vida Asistida. El servicio de Cuidado Diurno para Adultos ofrece una variedad de servicios sociales,
recreativos, de salud, sobre nutrición y otros servicios afines para el apoyo dentro de un ambiente protector.
Como parte de este servicio se incluye el transporte de ida y vuelta al centro y el almuerzo.
2
Transporte al Programa Diurno para Adultos
El transporte a su Programa Diurno para Adultos está disponible según lo necesite. Se permite un viaje de ida y
vuelta al centro cada día. Este transporte no se puede utilizar para ir a otros lugares, como a las consultas con el
médico, para ir de compras o a la farmacia. Si usted necesita que lo lleven a una cita con el médico, esto está
cubierto bajo sus beneficios médicos. Para más detalles, por favor consulte su Manual del Asegurado.
Sistema de Respuesta Personal en Caso de Emergencia
Este equipo electrónico les permite a los asegurados tener acceso a ayuda las 24 horas del día en casos de
emergencia. El equipo está conectado con su línea telefónica y llama al centro de respuesta y/o pide otras
maneras de ayuda después de oprimir el botón para recibir ayuda.
Ama de Casa
Éste es el encargado de proveer cuidado a domicilio contratado por medio de una agencia. El encargado del
cuidado ayuda con los quehaceres domésticos, tales como preparación de comidas, compras, labores ligeras de
limpieza y lavado de ropa. El encargado del cuidado también puede ayudar directamente con ciertas tareas del
cuidado personal, como la higiene personal, el bañarse, el asearse y la alimentación.
Determinación de Necesidad (“DON”)
Su Plan de Cuidados
Para averiguar si usted califica para los servicios de Exención, un gerente de cuidados de salud de una agencia
del Estado de Illinois llevará a cabo en su hogar un análisis para Determinar la Necesidad (Determination of
Need, “DON” por sus siglas en inglés) que usted tiene para recibir los servicios. Ellos simplemente le harán
preguntas para averiguar si usted es capaz de realizar las actividades de la vida diaria, tales como:
•
•
•
•
•
•
•
Comer
Bañarse
Asearse
Vestirse
Preparar comidas
Administrar su dinero
Lavar ropa y hacer labores de la casa
Estos son sólo unos pocos ejemplos de las actividades que se tienen en cuenta para determinar la necesidad de
recibir más ayuda. Blue Cross Community MMAI no lleva a cabo la Determinación de Necesidad. La
determinación la realiza el personal de las Unidades de Coordinación de Cuidados de Illinois o la División de
Servicios de Rehabilitación. Cada año colaboraremos con estas agencias durante la reevaluación, o cuando haya
un cambio en su condición o sus necesidades.
3
Información sobre el Plan de Cuidados
Su Equipo del Plan de Cuidados
Su equipo del plan de cuidados puede incluir a muchas personas diferentes y también puede denominarse como
su Equipo de Cuidados Interdisciplinarios. Este equipo puede incluir a las siguientes personas:
•
•
•
•
•
•
•
•
Usted
Su familia
Su médico (Proveedor de Atención Primaria)
Proveedor de Salud Mental
Farmacéutico
Ama de casa
Socios comunitarios, tales como los miembros de la iglesia
Su Coordinador de Cuidados
Los miembros del equipo están allí para ayudarlo a obtener los servicios que usted necesita. Ellos le ayudarán a
tomar decisiones sobre su cuidado y colaborarán con usted para que realice las metas de atención médica. Su
Coordinador de Cuidados ayudará a dirigir al equipo con el fin de asegurar que se satisfacen todas sus
necesidades. El equipo también le ayudará a hacer cambios en su plan.
Usted puede comunicarse con su Coordinador de Cuidados al llamar al Servicio al Cliente. Es importante que
usted se mantenga en contacto con su Coordinador de Cuidados para que le ayuden a recibir los servicios.
Asegúrese de que ha anotado el nombre y el número de teléfono de su Coordinador de Cuidados.
Selección de Proveedores
Su Coordinador de Cuidados colaborará con usted para localizar al proveedor que mejor atienda a sus
necesidades. Usted deberá escoger a un proveedor dentro de la red de proveedores de servicios de Exención de
Blue Cross Community MMAI. Usted puede hacer una búsqueda en nuestro sitio web en
www.bcbsilcommunitymmai.com al hacer clic en “Buscar un Proveedor” o puede llamar al Servicio al Cliente
para más ayuda.
Ayuda con los idiomas
Servicios de Intérprete
Usted puede obtener este documento en inglés o puede hablar con alguien, de forma gratuita, acerca de esta
información en otros idiomas. Llame al 1-877-723-7702 ó TTY/TDD: 711. La llamada es gratuita.
Personas con impedimentos de audición o visión
Para nuestros asegurados con problemas de audición, ofrecemos el servicio, de forma gratuita, de los relés
telefónicos de texto/aparatos para la telecomunicación para personas sordas (TTY/TDD). La línea está abierta
las 24 horas, los 7 días de la semana al llamar al 711.
Otros idiomas y formatos: Usted puede obtener una copia de esta Guía y de su Manual del Asegurado en
español al acudir a nuestro sitio web al: www.bcbsilcommunitymmai.com. También ofrecemos nuestros
4
materiales en otros idiomas, formatos en letra grande, en audio y en Braille por medio del Servicio al Cliente.
Derechos y Responsabilidades de los Asegurados
Sus Derechos
Sin trato discriminatorio
Usted no puede ser objeto de discriminación por motivo de raza, color, origen nacional, religión, género,
ascendencia, estado civil, discapacidad física o mental, baja militar con deshonra o edad.
Si usted considera que ha sido objeto de discriminación, usted tiene el derecho de presentar una queja con Blue
Cross Community MMAI al llamar por teléfono, enviarnos un fax o una carta:
Teléfono: 1-877-723-7702
Fax: 1-866-643-7069
Dirección postal: Blue Cross Community MMAI
Attention: Grievance and Appeals Dept.
P.O. Box 27838, Albuquerque, NM 87125-9705
Si usted no puede llamar, puede pedir a otra persona que lo haga en su nombre. Si no puede escribir una carta
usted mismo, puede pedir que otra persona lo haga para usted.
Confidencialidad
Toda información sobre usted y su caso es de carácter confidencial y solamente puede utilizarse para fines
directamente relacionados con el tratamiento, pago y funcionamiento del programa, incluso para:
•
•
•
•
Establecer su condición inicial y continua de calificado.
Establecer el alcance de sus bienes, sus ingresos y la determinación de su necesidad de servicios.
Localizar y asegurar que los servicios y los recursos que necesite están disponibles para usted.
Asegurar su salud y su seguridad.
No se permite utilizar su información para ningún otro propósito, a menos que usted haya firmado una
Autorización para Divulgar Información.
Libertad para Seleccionar
Usted puede escoger al proveedor/agencia que desee para brindarle Servicios y Respaldos a Largo Plazo. Su
Coordinador de Cuidados de Blue Cross Community MMAI repasará con usted una lista de proveedores que han
sido aprobados por el Departamento de Servicios de Rehabilitación y el Departamento de Asuntos de la Tercera
Edad para brindar servicios en su área de servicio.
Usted también tiene el derecho de negarse a recibir servicios.
Traslado a otro Proveedor/Agencia
Usted puede pedir un traslado de un proveedor a otro. En caso de que desee un traslado, debe comunicarse con
su Coordinador de Cuidados de Blue Cross Community MMAI para que le ayuden con los arreglos del traslado.
5
Cambio provisional de residencia
Si usted estará viviendo de forma provisional en otra localidad en Illinois y desea seguir recibiendo los
servicios, comuníquese con su Coordinador de Cuidados de Blue Cross Community MMAI. Su Coordinador de
Cuidados le ayudará con los arreglos para conseguir el traslado de servicio a su lugar provisional.
Plan de Servicio
Su Plan de Servicio establece el tipo de servicio, el número de horas que dura el servicio, con qué frecuencia se
brindará el servicio, y las fechas en que estará aprobado el servicio. Su Proveedor no puede cambiar su Plan de
Servicio. Si usted tiene necesidad de hacer cambios, necesita llamar a su Coordinador de Cuidados de Blue
Cross Community MMAI para repasar sus necesidades y hacer cambios a su Plan de Servicio.
Si usted desea recibir más servicios que los servicios permitidos por su Plan de Servicio
Usted puede pedir a su Proveedor que brinde más servicios que los que aparecen enumerados en su Plan de
Servicio, pero usted estará obligado a pagar 100% del costo de estos servicios adicionales.
Calidad de Servicio
Si usted no considera que su proveedor/encargado del cuidado se atiene a su Plan de Servicio, o en caso de que
el encargado del cuidado no se presente en su hogar conforme a lo programado, o si el encargado de su cuidado
siempre llega con atraso, debe llamar a la agencia para hablar con el supervisor de su encargado del cuidado. Si
el problema no se resuelve, debe llamar a su Coordinador de Cuidados de Blue Cross Community MMAI al
número de teléfono para llamadas sin cargos de Blue Cross Community MMAI, el cual aparece en la cubierta de
esta guía para presentar una queja.
Sus Responsabilidades
Sin trato discriminatorio para los encargados de cuidados
Usted no puede tratar a los encargados de su cuidado de forma discriminatoria por motivo de raza, color, origen
nacional, religión, género, ascendencia, estado civil, discapacidad física o mental, baja militar con deshonra o
edad. El hacerlo constituye un delito Federal.
Para notificar sobre cambios
Cuando usted se inscribe en el Programa de Servicios y Respaldos a Largo Plazo, usted tiene que notificar sobre
los cambios en sus datos, incluso:
Cambio
Notificar a
Cambios en sus servicios o necesidades de servicio Coordinador de Cuidados de Blue Cross
Community MMAI
Cambio de dirección o de número de teléfono,
aun si es provisional
Coordinador de Cuidados de Blue Cross
Community MMAI,
Agencia de Inscripción
Cambio en el número de miembros de la familia
Agencia de Inscripción
Cambio
Cambios en sus ingresos – Dentro de treinta (30)
días calendario a partir del cambio
Notificar a
Coordinador de Cuidados de Blue Cross
Community MMAI,
Agencia de Inscripción
6
Beneficios Financieros
El costo de su programa de Servicios y Respaldos a Largo Plazo lo paga Medicaid, un programa subvencionado
a nivel federal y supervisado por el Departamento de Servicios Médicos y de la Familia de Illinois, “HFS” por
sus siglas en inglés. Las leyes federales permiten al Departamento de Servicios Médicos y de la Familia a
recuperar los subsidios de Medicaid que se pagaron por los Servicios y Respaldos a Largo Plazo mediante un
trámite conocido como la “Recuperación de Bienes de Medicaid”. Para recuperar los subsidios de Medicaid
que se pagaron por los Servicios y Respaldos a Largo Plazo que usted recibió, el Departamento de Servicios
Médicos y de la Familia puede entablar un reclamo contra sus bienes, lo que incluye los bienes inmuebles y las
pertenencias personales.
Si usted está casado, el Departamento de Servicios Médicos y de la Familia no puede buscar recuperar el fruto
de una indemnización por un reclamo que se haya presentado contra sus bienes hasta que su cónyuge haya
fallecido. A su cónyuge se le permitirá quedarse con su hogar y otros bienes inmuebles y pertenencias
personales hasta que él/ella fallezca. El Departamento de Servicios Médicos y de la Familia puede buscar el
fruto financiero de sus bienes que equivalgan al monto de los subsidios de Medicaid que se pagaron por los
Servicios y Respaldos a Largo Plazo que usted recibió. Para más detalles, por favor consulte con su
Coordinador de Cuidados de Blue Cross Community MMAI.
Admisión a un Hospital o a un Hogar de Servicios Enfermería
Si usted ingresa a un hospital, a un hogar de servicios de enfermería, o a otra facilidad por el motivo que sea,
usted o su representante deben notificarle a su Coordinador de Cuidados de Blue Cross Community MMAI antes
de ingresar en dicha facilidad, o tan pronto como le sea posible. No se pueden brindar servicios mientras usted
esté en estas facilidades, pero los servicios se reanudarán tan pronto como regrese a casa. Notifique a su
Coordinador de Cuidados de Blue Cross Community MMAI de la fecha de alta para regresar a su domicilio, para
que podamos repasar sus necesidades de servicio.
Si usted está hospitalizado o en un hogar de servicios de enfermería o en otra facilidad por más de 60 días
calendario, es posible que su inscripción en la Exención domiciliaria y comunitaria termine. Si tiene interés
en regresar a casa y necesita servicios, comuníquese con su Coordinador de Cuidados de Blue Cross
Community MMAI para que le ayuden a reanudar sus servicios a domicilio y para pedir una nueva solicitud de
Exención domiciliaria y comunitaria.
Ausente en su domicilio
No es posible brindarle Servicios y Respaldos a Largo Plazo si usted no está en casa. Si está fuera de casa, por
la razón que sea, por más de 60 días calendario, referiremos su caso a su Agencia de Inscripción para la posible
terminación de su participación en el programa de Exención.
Usted tiene que notificarle al encargado del cuidado/proveedor si piensa estar ausente de casa cuando se
brindarán los servicios programados, tales como una consulta con el doctor, una excursión en general, o unas
vacaciones breves. Notifique al encargado de su cuidado/proveedor cuándo no estará en casa y cuándo piensa
regresar para que puedan reanudar los servicios a su regreso.
Si usted estará ausente por un período prolongado, dé al encargado de su cuidado/proveedor y a su Coordinador
de Cuidados de Blue Cross Community MMAI su número de teléfono y su dirección provisional, en caso de que
haga falta comunicarse con usted.
7
Usted tiene que cooperar para que se puedan prestar los servicios
Para ayudar a las personas encargadas de su cuidado, usted tiene que:
•
•
•
•
•
Notificar al encargado de su cuidado/proveedor por lo menos con un día de anticipación si estará fuera de
casa el día programado para recibir el servicio.
Permitirle al encargado autorizado para el cuidado entrar en su casa.
Permitir que el encargado de su cuidado le brinde el servicio autorizado indicado en su Plan de Servicio
aprobado por usted.
No exigir que el encargado de su cuidado haga ni más ni menos de lo indicado en su Plan de Servicio. Si
usted quiere hacerle cambios a su Plan de Servicio, por favor llame a su Coordinador de Cuidados de Blue
Cross Community MMAI. El encargado de su cuidado no puede cambiar su Plan de Servicio.
Usted y otros en su hogar no pueden hacerle daño ni amenazar al encargado de su cuidado ni exhibir
armas de ningún tipo. El no colaborar, conforme a lo indicado arriba, pudiese resultar en la suspensión o
terminación de sus Servicios y Respaldos a Largo Plazo. Su Coordinador de Cuidados de Blue Cross
Community MMAI colaborará con usted y el encargado de su cuidado para elaborar un Acuerdo
Administrativo de Cuidados para reanudar sus servicios.
Programa contra Fraude y Abuso
El fraude sucede cuando a sabiendas usted cobra beneficios o pagos a los cuales no tiene derecho. Muchas
personas pueden cometer un Fraude relacionado con el Cuidado de la Salud que tiene que ser reportado, entre
las cuales están incluidas, pero sin limitadas a las siguientes:
•
•
•
•
•
Proveedores Médicos
Proveedores de Salud Mental
Pacientes/Asegurados
Empleados de compañías del cuidado de la salud
Entidades que proveen servicios de facturación
Ejemplos de Fraude incluyen:
•
•
•
•
Uso excesivo de servicios que no se necesitan.
Un proveedor que factura por servicios que nunca fueron provistos.
Respuestas en falso en una solicitud.
Uso de la tarjeta de identidad de otra persona.
Para reportar el Fraude, usted puede llamar al Servicio al Cliente, o al Departamento de Investigación
Especial de Blue Cross Community MMAI ("SID" por sus siglas en inglés) al 1-877-272-9741. Toda la
información se mantiene confidencial.
Para notificar sobre abuso, negligencia, explotación o acontecimientos inusitados
Usted puede comunicarse con el Departamento de Salud Pública para obtener información sobre los Asistentes
Certificados en Enfermería ("CNA" por sus siglas en inglés), o con el Departamento de Regulación Financiera y
Profesional para informarse sobre un Practicante Certificado en Enfermería o Enfermero Graduado que desee
contratar, con el fin de averiguar si han sido objeto de acusaciones de abuso, negligencia o robo.
Si usted es víctima del abuso, negligencia o explotación, usted debe denunciarlo a su Coordinador de Cuidados
8
de Blue Cross Community MMAI inmediatamente, o comunicarse con la Línea de ayuda para incidentes críticos
de Blue Cross Community MMAI al 1-855-653-8127. Usted también debe reportar este asunto a una de las
siguientes agencias basado en su edad o colocación. Todos los reportes que se hagan a estas agencias se
mantienen confidenciales y se aceptan reportes anónimos.
Línea de Ayuda de Hogares de Servicios de Enfermería 1-800-252-4343 TTY - 1-800-547-0466
La Línea de Ayuda de Hogares de Servicios de Enfermería del Departamento de Salud Pública de Illinois se
utiliza para hacer quejas relacionadas con hospitales, facilidades de enfermería y agencias de atención médica a
domicilio y del cuidado médico o por la falta del cuidado médico para los pacientes.
Servicios Protectores para Adultos 1-866-800-1409 TTY – 1-888-206-1327
La Línea de Ayuda de Servicios Protectores para Adultos del Departamento de Asuntos sobre la Tercera Edad
de Illinois se utiliza para reportar alegaciones de abuso, negligencia o explotación de todo adulto de 18 años de
edad o más. Su Coordinador de Cuidados de Blue Cross Community MMAI le dará dos folletos sobre cómo
reportar el abuso y la explotación de las personas de la tercera edad. Usted puede pedir nuevas copias de estos
folletos en cualquier momento.
Conforme a las leyes del estado de Illinois, el abuso, negligencia y explotación se definen como sigue:
•
Abuso físico — Causar dolor físico o lesiones a una persona de la tercera edad o a una persona con
discapacidades.
•
Abuso sexual — Tocar, manosear, participar en el coito o en cualquier otra actividad sexual con una
persona de la tercera edad o con una persona con discapacidad cuando ésta no es capaz de entender la
situación en que se encuentra, si no quiere dar su consentimiento, o si ha sido amenazada o forzada
físicamente.
•
Abuso emocional — Agresión verbal, amenazas de abuso, acoso o intimidación.
•
Reclusión — Restringir o aislar a la persona, por motivos que no sean médicos.
•
Negligencia pasiva — Cuando la persona encargada del cuidado de otra persona falla en darle a la
persona de la tercera edad o a la persona con discapacidad las necesidades de la vida, que incluyen, pero
que no está limitado a comida, ropa, albergue o cuidado médico.
•
Privación intencionada — Rechazarle intencionadamente a una persona de la tercera edad o a una
persona con discapacidad medicamentos, cuidado médico, albergue, comida, aparatos terapéuticos o de
asistencia física exponiendo al adulto al riesgo de sufrir daño físico, mental o emocional, salvo cuando
dicha persona haya expresado su intención de privarse de tal cuidado.
•
Explotación financiera — El mal uso de, o el retener los recursos de una persona de la tercera edad o de
una persona con discapacidad, en perjuicio de dicha persona o para el lucro o ventaja de otro.
Quejas y Apelaciones
Para más detalles sobre las Quejas y Apelaciones, por favor consulte la sección sobre Quejas y Apelaciones en
su Manual del Asegurado.
9
Esta lista no está completa. La información sobre los beneficios es un resumen breve, y no una descripción
completa de los beneficios. Para más detalles, por favor comuníquese con la administración del Plan o lea el
Manual del Asegurado.
Se pudiesen aplicar limitaciones y restricciones. Para más detalles, por favor llame al Servicio al Cliente de
Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 ó TTY/TDD: 711 ó lea el Manual del Asegurado de Blue
Cross Community MMAI.
De vez en cuando durante el año y el día primero de enero de cada año, pudiesen cambiar los beneficios, la lista
de medicamentos cubiertos y las redes de farmacias y de proveedores.
El Plan Medicare-Medicaid es provisto por Blue Cross and Blue Shield of Illinois, una división de Health Care
Service Corporation (HCSC), una compañía de reserva legal de sociedad mutua, licenciataria independiente de
Blue Cross and Blue Shield Association. Health Care Service Corporation es un plan médico que ha celebrado
un contrato con las dos entidades, Medicare y Medicaid de Illinois para brindar beneficios en ambos programas
a los inscritos. La inscripción en el plan de Health Care Service Corporation depende de la renovación del
contrato.
10