COMPARECENCIA PERSONAL DE LOS MIEMBROS DE LA PAREJA DE HECHO (Decreto 35/2005, de 15 de Febrero, por el que se constituye y regula el Registro de Parejas de Hecho) Datos personales 1er Interesado Plaza Nuestra Señora de los Dolores s/n • 41900 CAMAS (Sevilla) • C.I.F.: P4102100G • Tlf: 955 98 02 64 • Fax: 954 39 61 45 • Email: secretaria@ayto-camas.org Apellidos y nombre 1er interesado: DNI/NIE: Teléfono: Email: Datos personales 2o Interesado Apellidos y nombre 2o interesado: DNI/NIE: Teléfono: Email: Domicilio de la pareja de hecho Calle/Plaza: Nº.: Teléfono: Localidad: Blq.: Provincia: Escalera: Piso: Puerta: C. Postal: Comparecen y Declaran: Su voluntad y consentimiento de mantener una relación de convivencia estable, de acuerdo a lo establecido en el artículo 5.2 del Decreto 35/2005, de 15 de febrero, por el que se constituye y regula el Registro de Parejas de Hecho. En Camas, a de Firma 1er Interesado: de 20 Firma 2ºInteresado: Ante mí: Funcionario responsable Firmado: Protección de datos De acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, el Ayuntamiento de Camas (En lo sucesivo el Ayuntamiento) le informa que sus datos pasarán a formar parte de ficheros del Ayuntamiento con domicilio en Plaza Ntra. Sra. De Los Dolores s/n, 41900.- Camas (Sevilla), con la finalidad de registrar, tramitar y dar respuesta, en su caso, a su solicitud. Asimismo los datos serán mantenidos con fines históricos y estadísticos, en los casos que corresponda de acuerdo con la legislación vigente. El/la solicitante autoriza expresamente el tratamiento de datos de salud, ideología, origen racial, orientación sexual, religión en caso de que se consignen en la solicitud. Los datos podrán ser comunicados a distintas Administraciones o entidades en caso de ser necesario para dar respuesta a su solicitud. Podrá ejercitar los derechos que le asisten de acceso, rectificación, cancelación y oposición, remitiendo una comunicación a la dirección del responsable del fichero en Registro General de este Ayuntamiento, en la dirección anteriormente indicada.