230.013 V.1

SERVIZO DE TELEASISTENCIA DOMICILIARIA
SERVIZOS SOCIO-SANITARIOS - DATOS DA VIVENDA V.1
1. DATOS DO USUARIO
Nome e apelidos:
DNI:
Enderezo da instalación:
Localidade:
C. p.:
E-mail:
Tel1.:
Tel2.:
Fax:
Núm. do terminal:
Clave:
Control pasivo mobilidade:
Código usuario:
2. DATOS DA VIVENDA
Tipo de vivenda
Servizos da vivenda
Edificio de Veciños
Vivenda unifamiliar illada
Casa prefabricada
Vivenda unifamiliar urbana
Calefacción
Auga corrente
Auga quente
Mala iluminación
W.C.
Humidades
Goteiras
Mala ventilación
Ascensor
Traslado en padiola
Porteiro automático
Servizos
complementarios do
edificio
Barreiras arquitectónicas
Boca contra incendios
Onde:
Situación:
Vías de escape:
Conserxe
Porteiro
Nome:
Tfno:
Horario:
Gas
Servizos a destacar
ante emerxencias
Tipo:
Situación chave xeral:
Situación chave da vivenda:
Compañía
Tfno. urxencias:
Luz
Voltaxe:
Situación chave xeral:
Situación chave da vivenda:
Compañía:
Situación chave da vivenda:
Auga
Dispositivos de
seguridade alleos
ó servizo de
teleasistencia
Animais de compañía
Situación chave xeral:
Situación chave da vivenda:
Compañía:
Tfno. urxencias:
Elemento
Tipo de animal:
Núm. unidades
Nome:
Situación
Agresivo: SI
/ NO
Pazo Deputación Provincial. Avda. Montero Ríos, s/n, 36071 Pontevedra. Tel.: +34 986 804 100 / Fax: +34 986 804 146,
servizos.sociais@depo.es, www.depo.es
Mod. 230.013
Conforme o disposto na Lei orgánica 15/1999, do 13 de decembro, de protección de datos de carácter persoal, os seus datos serán tratados de xeito confidencial. Poderán ser incorporados aos ficheiros dos depar tamentos da Deputación Provincial
de Pontevedra e a outros relacionados con este trámite. En calquera momento poderá exercitar os dereitos de acceso, cancelación, rectificación e oposición comunicándoo mediante escrito, que deberá presentar no Rexistro da Deputación.
Servizos Sociais e
Promoción de Emprego