HERPES GENITAL Es la causa más frecuente de úlcera genital. Es
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HERPES GENITAL Es la causa más frecuente de úlcera genital. Es una infección viral crónica. La transmisión se produce por contacto directo con el virus por vía sexual o autoinoculación. La mayoría de los casos de herpes genital recurrente están causados por VHS-2, aunque el VHS-1 es el responsable de más del 50% de los primeros episodios. Existe un grupo importante de infectados que permanecen asintomáticos. Los síntomas locales cuando aparecen son ulceraciones dolorosas, disuria y exudado vaginal/uretral. Los síntomas sistémicos son más comunes en la primoinfección y consisten en fiebre, cefalea, mialgias y malestar general. El diagnóstico clínico es insensible e inespecífico y debe confirmarse con test de laboratorio, aunque éste no debe retrasar el inicio del tratamiento. Un resultado negativo no excluye el diagnóstico de herpes genital: La técnica de cultivo de virus en muestras obtenidas de las lesiones es una técnica de laboratorio compleja, lenta y cara, y de baja sensibilidad. La PCR de DNA del virus de muestras obtenidas de las lesiones ofrece mayor sensibilidad aunque también es cara. La serología para detectar anticuerpos Ig G para VHS 1 y 2 no es muy útil para el diagnóstico ya que sólo diagnostica infecciones crónicas. HERPES GENITAL: PRIMER EPISODIO Etiología: Virus herpes simple 1 y 2 (VHS 1 y 2). CIRCUNSTANCIA MODIFICADORA Primer episodio* ELECCIÓN TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO GR ALTERNATIVA Aciclovir oral, 200 mg, 5 veces al # día, 7-10 días 4, 20,29,51,53,54 A Aciclovir oral, 400 mg 3 veces al # día, 7-10 días 4,51,53,54 A Famciclovir oral 250 mg 3 veces #,§ al día, 5 días, 4,20,51,53,54 A Valaciclovir oral, 1 g cada 12 #,,§ 4,20,53,54 horas, 7-10 días A GR MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS - Lavados con suero salino - Vaselina local - Se recomienda el uso de preservativos - Seguimiento a los 5-7 días y continuar terapia si aparecen nuevas lesiones OBSERVACIONES: *El tratamiento oral tiene mayor efectividad si se instaura durante las primeras 48-72 horas desde inicio de clínica. Informar al paciente del riesgo de excreción viral durante periodos asintomáticos, sobre todo en los casos de infección por VHS-2 y durante los siguientes 12 meses tras el primer episodio. Cabe destacar que la mayoría de la transmisión del herpes genital se produce en el contexto de diseminación asintomática. El tratamiento tópico es menos efectivo que el oral y la combinación de tratamiento oral y local no ha demostrado beneficios 4,29,51,54, # Se indica analgesia oral o anestésicos locales (lidocaína 5%)29,53. § Valaciclovir o famciclovir estarían indicados si se sospecha falta de adherencia al tratamiento oral29. CRITERIOS DE DERIVACIÓN: Síntomas constitucionales severos por diseminación hematógena como, afectación cutánea diseminada y/o visceral (meningitis, hepatitis, artritis, neumonitis), complicaciones de neuropatía autonómica como retención urinaria (sondaje transvesical). HERPES GENITAL: RECURRENCIAS Etiología: Virus herpes simple 1 y 2 (VHS 1 y 2). CIRCUNSTANCIA MODIFICADORA Tratamiento episodios agudos* # Terapia supresiva ELECCIÓN TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO GR ALTERNATIVA Aciclovir oral, 200-400 mg, 5 veces al día, 5 días4,20,29,51,53,54 A Famciclovir oral, 125 mg, 2 veces al día, 5 días4,20,29,51,53,54 A Valaciclovir oral, 500 mg, 2 veces al día, 5 días4,20,29,51,53,54 A Aciclovir oral, 400 mg cada 12 horas entre 6 meses y un año4,20,29,51,53 A Valaciclovir oral, 500 mg cada 24 horas, 4-6 meses4,20,29,51,53 A Famciclovir oral,250 mg cada 12 horas, 4-6 meses 4,20,2951,53 A Terapias cortas: Aciclovir oral, 800 mg 3 veces al día, 2 días4,20,51,53,54 GR B Famciclovir oral, 1 g 2 veces al día, 1 día4,51,53,54 D Valaciclovir oral, 500 mg, 2 veces al día, 3 días4,51,53,54 D MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS Lavados con suero salino Valorar analgesia oral Se recomienda el uso de preservativos OBSERVACIONES: *El tratamiento de episodios agudos tiene mayor efectividad si se inicia durante pródromos y primer día de la aparición de la clínica. El tratamiento reduce la duración de la clínica y la severidad de las recurrencias. # Terapia supresiva: la terapia supresita es un antiviral oral tomado ininterrumpidamente durante un período de tiempo determinado que efectivamente reduce la frecuencia de las recidivas (A). Indicación de terapia supresiva: Más de 6 episodios al año Complicaciones significativas aún con menos de 6 episodios anuales Afectación significativa calidad de vida Disfunción sexual y social Necesidad de disminución de riesgo de transmisión a la pareja (gestantes) La terapia de supresión reduce el número de episodios (A) y la excreción del virus durante periodos asintomáticos. Se recomienda continuar terapia entre 6 meses y 1 año y valorar posteriormente la frecuencia de las recurrencias. Si hay recurrencias durante el tratamiento se recomienda aumentar la dosis4,20,51,54 Con respecto al periodo de transmisibilidad, el VHS puede aislarse de dos a siete semanas después de las lesiones genitales primarias. En las lesiones recurrentes la infectividad es más breve, no aislándose por lo común el virus después de cinco días. Sin embargo, tanto las infecciones primarias como recurrentes pueden ser asintomáticas y se debe informar al paciente del riesgo de excreción viral durante estos periodos, sobre todo en los casos de infección por VHS-2 y durante los siguientes 12 meses tras la primoinfección. El tratamiento tópico es menos efectivo que el oral y la combinación de tratamiento oral y local no ha demostrado beneficios. CRITERIOS DE DERIVACIÓN: Síntomas constitucionales severos por diseminación hematógena como, afectación cutánea diseminada y/o visceral (meningitis, hepatitis, artritis, neumonitis). Embarazo y lactancia Neonatos En pediatría descartar abuso sexual Complicaciones de neuropatía autonómica como retención urinaria (sondaje transvesical). HERPES GENITAL: VIH* Etiología: Virus herpes simple 1 y 2 (VHS 1 y 2). CIRCUNSTANCIA MODIFICADORA Primer episodio Tratamiento episodios agudos recurrentes Terapia supresiva ELECCIÓN TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO GR ALTERNATIVA Aciclovir oral, 400 mg, 5 veces al § día, 7-10 días 51,54 B Famciclovir oral, 250-750 mg § cada 12 horas, 10 días 51,54 B Valaciclovir oral, 1 g cada 12 § horas, 10 días 51,54 Aciclovir oral, 400 mg cada 8 horas, 5-10 días§ 4,51 B GR MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS Lavados con suero salino, analgesia oral, anestésicos locales (Lidocaína 5%) vaselina local Se recomienda el uso de preservativos El tratamiento tópico mejora el dolor y acelera la cicatrización C Famciclovir oral, 500 mg cada § 12 horas, 5-10 días 4,51 C Valaciclovir oral, 1 g cada 12 § horas, 5-10 días 4,51 Aciclovir oral, 400-800 mg 2-3 veces al día, 5-10 días4,51,54 C Valaciclovir oral, 500 mg, 2 veces al día, 5-10 días4,51,54 C Famciclovir oral, 500 mg, 2 veces al día, 5-10 días4,51,54 C C Ajustar tiempo según necesidades de cada paciente (6 meses-1 año) OBSERVACIONES: *Iniciar tratamiento precozmente ante sospecha clínica. § Foscarnet 1% tópico, cada 24 horas, 5 días ha demostrado que produce beneficios significativos en la curación de la lesión, la reducción del dolor y el efecto virológico de herpes resistente a los medicamentos4,51. CRITERIOS DE DERIVACIÓN: Casos resistentes a antivirales comunes requieren tratamiento parenteral, casos severos, síntomas constitucionales severos por diseminación hematógena como afectación cutánea diseminada y/o visceral (meningitis, hepatitis, artritis, neumonitis), complicaciones de neuropatía autonómica como retención urinaria (sondaje transvesical). BIBLIOGRAFIA GENERAL 1. Antonio Bascuñana Quirell et al. La Infección por el VIH. Guía Práctica. 2ª Edición. 2003. Enfermedades de transmisión sexual e infección por el VIH. 2. Boletín de Práctica Médica Efectiva (PME). Instituto Nacional de Salud Pública. Diagnóstico y tratamiento de infecciones de transmisión sexual. Abril 2006. 3. Cañada Merino JL et al. Guía de buena práctica clínica en tratamiento antimicrobiano en la comunidad. 2006. Disponible en URL: http://www.comtf.es 4. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines.MMWR 2010;59: 1-110. 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