guía médico legal para la valoración integral de

“GUÍA MÉDICO LEGAL PARA LA
VALORACIÓN INTEGRAL DE
LESIONES - TABLA DE
VALORACIÓN”
“SEMINARIO INTERNACIONAL”
“LA INVESTIGACIÓN CRIMINAL: UNA VISIÓN DESDE LA
MEDICINA LEGAL Y LAS CIENCIAS FORENSES”
DR. JOSÉ N. CARREÑO REYES
jonacare@yahoo.com
19 AL 22 DE MAYO DEL 2010
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL – MINISTERIO PÚBLICO
AGRADECIMIENTO
SINCERAMENTE, SE
DEJA CONSTANCIA DE
NUESTRO
AGRADECIMIENTO A
TODOS LOS MÉDICOS
LEGISTAS DEL PERÚ Y A
LOS COLABORADORES,
POR SU VALIOSO APOYO
EN LA ELABORACIÓN Y
REVISIÓN DE ESTA
NUEVA GUÍA DE
LESIONES.
PRELIMINARES I
RESPONSABLES DE LA ELABORACIÓN:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
José Saúl Díaz Bendivel (OGC-IML)
Especialista en Medicina Legal y Auditoria Médica
José Narciso Carreño Reyes (DICLIFOR)
Especialista en Medicina Legal y en Ginecología y Obstetricia
Juan Quiroz Mejía (DML Cono Norte)
Especialista en Medicina Legal y en Psiquiatría Forense
Cecilia Morón Castro (DML Chosica)
Especialista en Medicina Legal
Jaime Arturo Osores Rodríguez (DICLIFOR)
Especialista en Medicina Legal
Juan Carlos Castro Cossi (DML Callao)
Especialista en Medicina Legal
Edgardo Elías Huarhua Cañas (DICLIFOR)
Subgerente de la DICLIFOR
PRELIMINARES II
RESPONSABLES DE LA REVISIÓN:
1. Marleny Huerta Valdivia (OGC-IML)
Especialista en Medicina Legal y Auditoria Médica
2. Cleyber Navarro Sandoval (OGC-IML)
MR3 de la Especialidad de Medicina Legal
3. Cecilia Morón Castro (DML Chosica)
Especialista en Medicina Legal
PRELIMINARES III
•
•
•
Asesorìa Legal:
Dra. Katharine Borrero Soto - Fiscal Penal del
M.P.
Asesoria Tècnica:
Dr. Ròmel Lezama Terrones (Clínica Particular)
Especialidad en Traumatologia y Ortopedia
Dr. Gerardo A. Rivera Padilla (Clínica Particular)
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
OBJETIVOS I
I.- OBJETIVO GENERAL:
“Estandarizar la metodología, terminología y
procedimiento del examen médico legal, a efectos de
elaborar los Informes Periciales valorando el daño o
detrimento en el cuerpo y en la salud por lesiones,
reflejadas en la determinación de atención facultativa
e incapacidad médico legal, acorde a las exigencias
de las normas legales vigentes y sobre todo del Nuevo
Código Procesal Penal”.
OBJETIVOS II
II.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Estandarizar la metodología de realización del
examen médico legal por lesiones en todas las
unidades operativas del Instituto de Medicina Legal,
a fin de emitir el respectivo Informe Pericial.
2. Homogenizar la terminología y la valoración médico
legal para la adecuada descripción del Informe y sus
conclusiones.
3. Uniformizar el Procedimiento Médico Legal por
lesiones en todas las unidades operativas (de línea)
del Instituto de Medicina Legal a nivel nacional.
OBJETIVOS III
II.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
4. Orientar al médico legista y al médico de otras
instituciones de salud, en los procedimientos de
valoración que deben seguir para la establecer sobre
todo la incapacidad médico legal.
5. Establecer pautas científicas para la consulta e
ilustración en temas médico legales, para los
operadores del sistema de justicia.
6. Garantizar una atención pericial de calidad a los
peritados y a la administración de justicia, para lo cual
esta Guía se constituye en un instrumento de auditoría
de calidad en los procesos consecuentemente los
resultados.
ALCANCE
“La presente guía es de aplicación
en todas las Divisiones del
Instituto de Medicina Legal y
Ciencias Forenses del Perú y de
conocimiento para otras
instituciones que realicen
peritajes médicos a solicitud
de la autoridad competente”.
CONTENIDO I
I.- CONCEPTOS GENERALES: LESIÓN
II.- CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES:
• LESIONES CONTUSAS SIMPLES
• LESIONES CONTUSAS COMPLEJAS
• HERIDAS
• LESIONES TÉRMICAS: QUEMADURAS:
A) FÍSICAS: FRÍO, CALOR Y ELECTRICIDAD.
B) QUÍMICAS: ÁCIDOS, ÁLCALIS Y SALES.
C) RADIACIONES:
• FRACTURAS: CERRADAS Y/O ABIERTAS
EQUÍMOSIS
EQUIMOMA
TUMEFACCIÓN Y EQUÍMOSIS
EQUÍMOSIS Y EROSIÓN
DE MUCOSA LABIAL
EQUÍMOSIS “EN BANDA”
EXCORIACIONES
EQUÍMOSIS
HEMATOMA PALPEBRAL
MORDEDURA HUMANA
MORDEDURA ANIMAL
CONTENIDO II
1.- LESIONES CONTUSAS:
• MECANISMO DE ACCIÓN:
I.- DIRECTO: PERCUSIÓN, PRESIÓN,
FRICCIÓN, TRACCIÓN Y TORSIÓN.
II.- INDIRECTO: CONTRAGOLPE (SNC).
• PERÍODO EVOLUTIVO
• TIPOS:
A) SIMPLES:
- SIMPLES SIN SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD EN LA PIEL,
- SIMPLES CON SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD EN LA PIEL.
B) COMPLEJAS: MORDEDURA, APLASTAMIENTO, ATRICCIÓN,
ARRANCAMIENTO, AMPUTACIÓN, CAÍDA,
PRECIPITACIÓN.
OBJETOS CONTUNDENTES
• CLASIFICACIÓN:
•
•
•
•
•
Naturales: Palos, piedras, restos óseos, animales, etc.
Artificiales: Los creados o modificados por el hombre.
Biológicos: Cabeza, uñas, dientes, puño, rodilla, codo, pie
Profesionales: Vara de policía, guante de box, pelota.
Accidentales: Cualquiera que en el fragor de la lucha se
utiliza.
HERIDAS CONTUSAS
ARRANCAMIENTO
CONTENIDO III
2.- LESIONES POR SUCESO DE TRÁNSITO:
• DEFINICIÓN
• TIPOS:
A) TERRESTRE: CHOQUE, VUELCO, ATROPELLO,
DESPISTE, INCENDIO.
B) AÉREO: PRECIPITACIÓN, COLISIÓN,
EXPLOSIÓN,
DESCOMPRESIÓN E INCENDIOS.
C) EN AGUA: COLISIÓN, EXPLOSIÓN, CHOQUE Y
DESPISTE, INCENDIO Y NAUFRAGIO.
S
U
C
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S
O
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T
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N
S
I
T
O
CONTENIDO IV
3.- HERIDAS: TIPOS:
• CONTUSAS
• POR ARMA BLANCA:
(AGENTE CON PUNTA Y FILO).
• CORTANTES
• PUNZANTES
• PUNZOCORTANTES
• CONTUSOCORTANTES
• POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO:
- POR PAF ÚNICO
- POR PAF MÚLTIPLES
- POR EXPLOSIVOS
HERIDAS CONTUSAS
HERIDAS CORTANTES
HERIDAS PUNZANTES
HERIDAS PUNZOCORTANTES
HERIDA
CONTUSOCORTANTE
LESIONES POR PROYECTIL
DE ARMA DE FUEGO
CONTENIDO V
4.- QUEMADURAS:
• DEFINICIÓN
• TIPOS:
A) POR AGENTES FÍSICOS: CALOR, FRÍO Y
ELECTRICIDAD.
B) POR AGENTES QUÍMICOS: ÁCIDOS, ÁLCALIS Y
SALES.
C) POR AGENTES BIOLÓGICOS
D) POR AGENTES DE RADIACIÓN
• CLASIFICACIÓN:
a) POR SU EXTENSIÓN (REGLA DE LOS “9” DE
WALLACE).
b) POR SU PROFUNDIDAD: I, II (Superficial y Profunda) y III.
• DIÁGNOSTICO DE LA GRAVEDAD (Leve, Moderada y Mayor según
la American Burn Association – ABA).
LESIONES POR
QUEMADURAS: 1) POR FUEGO
2) QUEMADURA POR
AGENTE QUÍMICO
SECUELAS POR
QUEMADURAS
CONTENIDO VI
5.- FRACTURAS:
• DEFINICIÓN
• CLASIFICACIÓN:
A) SEGÚN EL ESTADO DE LA PIEL:
- CERRADAS Y ABIERTAS
B) SEGÚN SU LOCALIZACIÓN:
+ EPIFISIARIAS, DIAFISIARIAS Y METAFISIARIAS.
C) SEGÚN EL TRAZO DE FRACTURA:
* EN “TALLO VERDE”, TRANSVERSALES, OBLÍCUAS,
LONGITUDINALES, EN “ALA DE MARIPOSA”, ESPIROIDEA,
CONMINUTAS.
D) SEGÚN LA DESVIACIÓN DE LOS FRAGMENTOS:
@ ANGULADAS, CON DESPLAZAMIENTO LATERAL,
ACABALGADAS Y ENGRANADAS.
E) SEGÚN EL MECNISMO DE PRODUCCIÓN:
& TRAUMATISMO DIRECTO Y TRAUMATISMO INDIRECTO.
• CONSOLIDACIÓN DE FRACTURAS: PRIMARIA Y SECUNDARIA.
FRACTURA EXPUESTA
FRACTURA CONMINUTA
CONTENIDO VII
* REPARACIÓN DE LOS TEJIDOS:
•
CICATRIZACIÓN
•
REGENERACIÓN
* CURACIÓN DE LAS HERIDAS: SE DIVIDE EN 03 FASES:
1.
2.
3.
FASE TEMPRANA
FASE INTERMEDIA
FASE TARDÍA
* FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN: SON 2:
•
FACTORES INTRÍNSECOS
•
FACTORES EXTRÍNSECOS
* CRONOCROMODIAGNÓSTICO DE LA EQUÍMOSIS: AUTORES:
VARGAS ALVARADO, TEKE, IML, SIMONÍN, BONNET, TOURDES, ETC.
* GLOSARIO DE TÉRMINOS MÉDICO LEGALES (AF, Incap.).
INFORME PERICIAL
1.- CRITERIOS PARA EVALUACIÓN DE LESIONES
2.- OBJETIVOS DEL RML:
- PERENNIZACIÓN
- DETERMINACIÓN DEL AGENTE AGRESOR
- DETERMINACIÓN DE LA ETIOLOGÍA M – L.
3.- REQUISITOS: (ENTRE OTROS):
* PERFIL
* FORMACIÓN ACADÉMICA – ESPECIALIZACIÓN.
* EXPERTICIA
* ORALIDAD
• RESULTADO: INFORME PERICIAL CIENTÍFICO, VERAZ E IMPARCIAL.
CONTENIDO DEL
INFORME PERICIAL I
ART. 178 DEL NCPP: Inciso 1:
A.- DATOS GENERALES
B.- ANAMNESIS O RELATO DE LOS HECHOS.
C.- EXAMEN CLÍNICO FORENSE
D.- MÉTODO EMPLEADO: MÉTODO CIENTÍFICO
E.- CONCLUSIONES MÉDICO LEGALES: 02 VARIANTES:
a) VARIANTE 1: DX. RECIENTE Y/O ANTIGUO, VALORACIÓN y
SC.
b) VARIANTE 2: NO SE DX. I/C, EXÁMENES AUXILIARES. DE SER
EL CASO SE CONSIGNARÁ: SI LAS LESIONES HAN PUESTO EN
INMINENTE PELIGRO LA VIDA DEL PACIENTE, SI HAN
MUTILADO UN MIEMBRO U ÓRGANO PRINCIPAL DEL
CUERPO Y/O SI HAN AFECTADO SU FUNCIÓN.
F.- OBSERVACIONES
G.- FECHA, SELLO Y FIRMA.
CONTENIDO DEL
INFORME PERICIAL II
ART. 178 DEL NCPP: Inciso 1:
A.- DATOS GENERALES:
• Dependencia Médico Legal examinadora, con la
fecha y hora del examen.
• La motivación o fundamentación del examen
técnico solicitado en el documento.
• Datos de filiación del peritado.
* Estarán a cargo del personal administrativo y
según su Manual de Organización y Funciones o
encargatura tendrán su responsabilidad funcional.
CONTENIDO DEL
INFORME PERICIAL III
ART. 178 DEL NCPP: Inciso 1:
B.- ANAMNESIS O RELATO DE LOS HECHOS:
• El Médico Legista debe consignar lo referido por el peritado,
la situación o estado de hechos que motiva la atención, fecha,
lugar, y naturaleza del mismo, el motivo del tipo de
reconocimiento médico legal que se solicita (agresión física
por violencia familiar, suceso de tránsito, suceso laboral o de
trabajo, tortura, mordedura canina u otros), es importante
consignar si hubo o no atención médica después del suceso
violento.
• El Médico Legista, por su formación académica y experiencia
está en la capacidad de deslindar la parte subjetiva de este
acápite, confrontando lo dicho por el peritado y los hallazgos
productos del examen Clínico Forense.
CONTENIDO DEL
INFORME PERICIAL IV
ART. 178 DEL NCPP: Inciso 1:
C.- EXAMEN CLÍNICO FORENSE (I):
• El examen se realizará bajo la modalidad de un Consentimiento
Informado Verbal, este será en todo el cuerpo, en forma
integral, consignando los hallazgos en forma ordenada, de
arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y de adelante hacia
atrás.
• Es importante la descripción de las lesiones: se debe consignar
el tamaño, forma, color, la ubicación topográfica anatómica y
otras características relevantes de la lesión (dirección, sentido y
trayectoria), si se hace eso se podrá determinar el agente
agresor, la etiología médico legal y la gravedad de las lesiones.
CONTENIDO DEL
INFORME PERICIAL V
ART. 178 DEL NCPP: Inciso 1:
C.- EXAMEN CLÍNICO FORENSE (II):
• Si el caso así lo amerita y el criterio médico lo exige, se
usarán instrumentos adicionales o exámenes auxiliares
adicionales como pruebas de laboratorio, radiografías,
interconsultas a especialistas, etc., para corroborar y/o
ampliar la evaluación médico legal o diagnósticos, con
la finalidad de realizar la Valoración del Daño Corporal
• Queda a criterio médico la perennización de los
hallazgos, mediante un registro fotográfico debe de
realizarse con cámara analógica y/o digital, bajo Luz
natural o luz artificial blanca (halógena), con escala
numérica y una leyenda donde se consigne el número
del Informe Pericial.
CONTENIDO DEL
INFORME PERICIAL VI
ART. 178 DEL NCPP: Inciso 1:
D.- MÉTODO EMPLEADO:
(La indicación de los criterios científicos o técnicos, médicos y
reglas de los que se sirvieron para hacer el examen).
Alternativas:
• El Método Científico: en la Modalidad del:
a) Examen Clínico directo, y, b) Estudio Post-facto - Retrospectivo
• El Examen Clínico Forense basado en el Método Científico.
• El estudio retrospectivo de Documentos Médicos (Post Facto)
basados en el Método Científico.
• El Método Médico Legal basado en el Método Científico.
CONTENIDO DEL
INFORME PERICIAL VII
ART. 178 DEL NCPP: Inciso 1:
E.- CONCLUSIONES MÉDICO LEGALES:
• Variante 1.- Después del Examen Clínico Forense el Médico
Legista estará en la posibilidad de diagnosticar si las lesiones
son de carácter reciente y/o antiguo, y determinar la Valoración
del Daño Corporal según tabla adjunta, consignando siempre en
el ítem salvo complicaciones, cuando no se pueda prever con
certeza la evolución de la lesión.
• Variante 2.- Si se diera el caso, que el Médico Legista no tiene
los datos suficientes o faltara información médica para
determinar el tipo o magnitud de la lesión, éste, a su criterio,
indicará interconsultas a otros especialistas o exámenes
auxiliares que conlleven a un diagnóstico médico legal
definitivo.
CONTENIDO DEL
INFORME PERICIAL VIII
ART. 178 DEL NCPP: Inciso 1:
F.- OBSERVACIONES:
Se debe consignar las áreas o segmentos corporales que el
evaluado no desea ser examinado, así como su negativa a ser
examinado, en este caso se procederá a registrar su negativa en
las observaciones del Informe Pericial.
• Se recomienda señalar cualquier circunstancia o situación que
se encuentre relacionada con el examen o delito investigado,
como la presencia de familiares u otras personas durante el
examen, lesiones antiguas como cicatrices, tatuajes,
malformaciones u otros signos identificatorios.
CONTENIDO DEL
INFORME PERICIAL IX
ART. 178 DEL NCPP: Inciso 1:
G.- FECHA, SELLO Y FIRMA: Nombres
y apellidos,
domicilio laboral, DNI, Nº CMP y RNE
(opcional) de cada perito responsable.
* ANEXOS: GRÁFICOS, FOTOGRAFÍAS, VIDEOFILMACIÓN,
RESULTADOS DE PRUEBAS AUXILIARES, ETC., QUE
DEBERÁN ANEXARSE AL EXPEDIENTE, FICHA O
HISTORIAL MÉDICO LEGAL DEL PACIENTE.
“TABLA REFERENCIAL DE
VALORACIÓN MÉDICO
LEGAL DE LESIONES”
1.
EXISTEN MUCHAS TABLAS, CADA UNA MÁS COMPLETA QUE LA
OTRA, QUE TRATAN DE UNIFORMIZAR LAS CALIFICACIONES DE
LAS LESIONES, PERO ÉSTAS SON SÓLO REFERENCIALES, Y NO
DEBEN SER TOMADAS COMO ABSOLUTAS, Y POR LO TANTO
CADA CASO DEBE SER CALIFICADO DE FORMA ESPECÍFICA.
2.
AMBAS CIFRAS DE UNA CALIFICACIÓN NO SON SUMATORIAS,
SINO DEBEN SER UTILIZADAS INDIVIDUALMENTE.
3.
LA CALIFICACIÓN MÉDICO LEGAL DEPENDERÁ DE LA
GRAVEDAD DE LAS LESIONES, DEL TIPO O NATURALEZA DE LAS
MISMAS, ASÍ COMO OTRAS CONSIDERACIONES COMO SON LAS
CONCAUSAS O ENFERMEDADES PREVIAS A LA LESIÓN.
TABLA DE ADULTOS
TABLA DE NIÑOS
“TABLA REFERENCIAL DE
VALORACIÓN MÉDICO
LEGAL DE LESIONES”
1.- EN ADULTOS:
• PIEL Y ANEXOS: HERIDAS, EXCORIACIONES, LESIONES.
• FRACTURAS: CRÁNEO, MMSS, COLUMNA VERTEBRAL, TÓRAX,
PELVIS, MMII.
• LUXACIONES: CRÁNEO, MMSS, MMII, PELVIS.
• OTROS: LESIONES VASCULARES, NERVIOSAS, MUSCULARES,
TENDINOSAS, MENISCOS, FASCIA.
• DIAGNÓSTICOS DIVERSOS: TEC, EDEMA, HEMORRAGIAS,
HEMATOMAS DEL SNC, LESIÓN DE PARTES BLANDAS DEL
CUELLO, VÍSCERAS DE TÓRAX, ABDOMEN Y PELVIS.
• ESPECIALIDADES: OFTALMOLOGÍA, ORL, ESTOMATOLOGÍA.
2.- EN NIÑOS: FRACTURAS ÓSEAS.
ORALIDAD DEL PERITO MÉDICO
ORALIDAD DEL PERITO MEDICO
“La calidad mayor que debe tener el perito no es la
extensión de sus conocimientos, sino la noción
exacta de LO QUE SABE, y de LO QUE
IGNORA"
Brouardel