PACIFICO VIDA COMPAÑÍA DE SEGUROS SOLICITUD DE PENSION DE SOBREVIVENCIA 1. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO Apellido Paterno Apellido Materno o de Casada Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa) Tipo de Identificación (1) Primer Nombre N° Doc. de Identificación Distrito Provincia Departamento (1) Tipo de documento de identidad: 00=Libreta Electoral 01=Carné de Extranjería 03=Libreta del Adolescente Trabajador 2. CIRCUNSTANCIAS DEL FALLECIMIENTO 3. NOMBRE DEL REPRESENTANTE DE LOS BENEFICIARIOS (2) Clave: Apellido Materno o de casada 1= Cónyuge 2=Concubino Nombres 3=Hijo Código ESSALUD 4=Padre o Madre /// (3) Sexo: Fecha de Nacim. Día Mes Año Clave (2) Sexo (3) M=Masculino F=Femenino SI Invalido NO RELACION DE DOCUMENTOS ENTREGADOS N° de Doc A) ASEGURADO B) BENEFICIARIOS • Certificado de defunción o necropsia • Copia de Documento de Identidad (5) • Acta de Defunción • Copia de Partida de Matrimonio Civil (5) • Informe de Necropsia (4) • Pronunciamiento Judicial (art.326° Código Civil) • Copia del atestado policial (4) • Dictamen de Invalidez • Boletas de pago • Copia de Partida de Nacimiento (5) • Declaración Jurada de Ingresos • Copia de Partida de Nacimiento del Asegurado (5) • Certificado de Retención de Imp. a la Renta • Declaración Jurada de Dependencia Económica • Otros (Especificar) • Otros (Especificar) (4) En caso de accidente 6. 02=Carné de Identificación Militar – Policial 04=Documento Nacional de Identidad DECLARACION DE BENEFICIARIOS Apellido Paterno 5. Teléfono DOMICILIO PARTICULAR Número(N°)/Departamento(Dpto.)/Interior(int.)/Manzana(Mz.)/Lote(Lte.) Avenida(Av.)/Calle(Cl.)/Pasaje(Pj.)/Jirón((Jr.) 4. Segundo Nombre N° de Doc (5) Autenticado Notarialmente CONSTANCIA DE RECEPCION DE LA SOLICITUD CON DOCUMENTOS ADJUNTOS El Representante de los beneficiarios que no notifique a Pacífico Vida del fallecimiento de alguno de los beneficiarios, dando lugar a que se efectúe el cobro ilícito de la pensión que le correspondía al beneficiario fallecido, quedará obligado a devolver las pensiones indebidamente percibidas, o en su defecto Pacífico Vida queda facultado para efectuar descuentos de las pensiones de sobrevivencia futuras hasta completar el total del monto de las pensiones indebidamente percibidas, conjuntamente con los intereses legales, gastos y tributos, sin perjuicio a las acciones civiles y penales a que hubiere lugar. de del Firma del Solicitante Nombres y Apellidos Tipo y N° de Doc. de Identidad Firma del Representante de Pacífico Vida Nombres y Apellidos Tipo y N° de Doc. de Identidad Av. Arequipa 660, Lima – Perú. Teléfono: (511) 330-1155 Fax: (511) 330-4603 E-mail: pacifico@vida.com.pe Web: HTTP://www.pacificovida.com