electrocardiografía

(RDHH).
s(RIHH).
ELECTROCARDIOGRAFÍA
CONSIDERACIONES TEÓRICAS
Para comprender como se origina y como se interpreta el ELECTROCARDIOGRAMA es
fundamental entender:
1) Los sucesos electrofisiológicos por los que se produce el potencial eléctrico registrado y la
conducción de la excitación
2) Las bases teóricas del sistema de derivaciones que se usa en electrocardiografía.
BASES ANATOMO-FISIOLÓGICAS
Estructuras neuromusculares, conectadas
entre sí y cuya función es generar y hacer
llegar al miocardio auricular y ventricular, un
estímulo eléctrico capaz de lograr la
contracción cardiaca.
En condiciones Se designa con el nombre de
Sistema de conducción específico del corazón, a
un conjunto de normales el estimulo nace en
el nodo sinusal que constituye el marcapaso
fisiológico y es conducido por tractos
específicos auriculares hasta el nodo AurículoVentricular para ganar ambos ventrículos a
travéz del Haz de His.
Nódulo Sinusal o de Keith y Flack
Es una estructura ovoidea de 3cm de largo 2mm de espesor, que se localiza en el sulcus
terminalis de la aurícula derecha entre la desembocadura de la vena cava superior la orejuela
derecha. La irrigación del nodo de Keith y Flack esta a cargo de la arteria del nodo sinusal, rama
de la coronaria derecha en el 60% y de la circunfleja en el resto de los casos.
Este nodo está bajo la influencia los sistemas simpático y vago que regulan su frecuencia de
descarga y el trabajo cardiaco. Los tractos intrauriculares o internodulares agrupados en tres
haces: Anterior o de Bachman, Medio o de Thorel constituyen la vía de conducción de los dos
nodos: Sinusal y Aurículo-Ventricular
Nodo Aurículo-Ventricular o de Aschoff Tawara
Situado bajo el endocardio del margen derecho del
septum inerauricular y en las inmediaciones de la
desembocadura del seno coronario y la válvula
tricúspide es oval y aplanada de escasos milímetros.
En el extremo distal, las fibras se van tornando
paralelas para formar el tronco del Haz de His; Esta
irrigado en el 90% de los casos por la arteria del nodo
AV de la coronaria derecha y en 10 % restante por la
Circunfleja.
El tronco del Haz de His que discurre en el septum
interventricular, continua la trasmicion del impulso del
nodo AV, a poco de su recorrido se divide en: Rama
derecha y Rama izquierda
Rama derecha del Haz de His
Es la continuación natural del tronco, abandona el borde del septum, discurre por la cresta
supraventricular penetra en el tabique y alcanza la base del músculo papilar anterior del
ventrículo derecho; Se continua con ramificaciones múltiples de la Red de Purkinje que al
distribuirse por todo el endocardio conecta el tejido diferenciado o especifico con el músculo
contractil o Miocardio no diferenciado. Siendo la rama derecha más larga y fina que la rama
izquierda es más vulnerable explicando así los mayores casos de bloqueos de ésta rama.
Rama Izquierda del Haz de His
Se desprende del borde inferior del tronco del Haz de His deslizándose por la cara izquierda
del tabique o septum interventricular, está integrado por un fascículo que se divide en:
_Haz, hemirrama o fas anterosuperior
_Haz posteroinferior
Los trastornos de conducción de estas hemirramas constituyen los hemibloqeos.
Muchas veces se pueden distinguir otras fibras que forman el Fascículo Medio.
Red de Purkinje
Las Hemirramas y el Fascículo Medio se arborizan a nivel del endocardio del ventrículo
izquierdo estableciendo una interconexión con el Miocardio ventricular izquierdo.
La irrigación de las Ramas derecha e izquierda proviene de las arterias descendente anterior
y posterior que discurren por el septum interventricular
a través de sus ramas perforantes.
ACTIVACION ELECTRICA NORMAL DEL CORAZÓN
El automatismo es la propiedad intrínseca del corazón
de generar sus propios estímulos.
Activación Auricular
El estimulo se inicia en el nódulo sinusal y se extiende
por la aurícula derecha, septum interauricular y aurícula
izquierda. La activación eléctrica de ambas aurículas
forma la onda P.
La activación avanza por la pared auricular, de manera
que los registros endocardicos y epicardicos son los
mismos, y se dirige hacia el nodo AV a través de los haces
internodales.
Repolarización Auricular
En el electrocardiograma ( ECG) se inscribe como una
onda de sentido opuesto a la de la P (onda Ta) pero no es
visible porque se encuentra superpuesta con la activación
ventricular. Cuando el estimulo llega al nodo AV se produce
un retardo que se expresa en el ECG como intervalo PR.
Despolarización Ventricular
Los cuatro vectores de la despolarización ventricular y sus proyección en el
espacio.
El estímulo es conducido por
el nodo AV al Haz de His, sus
Ramas derecha e izquierda y
por las fibras de Purkinje
despolarizando los ventrículos
en forma perpendicular de,
Endocardio a Epicardio. La
Despolarización
ventricular
produce el complejo QRS.
La activación ventricular se
sintetiza en 4 (cuatro) vectores:
Primer Vector o septal La primera
porción
ventricular
en
despolarizarse es el Septum
Interventricular con un vector que se dirige hacia la derecha y adelante orientándose hacia
arriba o hacia abajo según la rotación del corazón.
Segundo Vector o Vector Paraseptal. La segunda porción en despolarizarse es la región de las
masas Paraseptales que corresponde a la inmediata vecindad con el septum iterventr icular a
nivel del apex o punta del corazón. Se dirige hacia abajo y adelante.
Tercer Vector o de las Paredes libres. La tercera región en despolarizarse es la más importante
porción de los ventrículos y lo realiza como si fuera un abanico desplegándose de endocardio
a epicardio y de punta o apex a dirección de las bases. Esté vector es el que le da la dirección
al eje eléctrico en un corazón sano.
Las fuerzas del ventrículo izquierdo y las del ventrículo derecho en el contexto del espacio se
contraponen dando como resultado un vector final dirigido a la izquierda, atrás y hacia arriba
en corazón horizontal y hacia atrás en corazón vertical. La fuerza eléctrica del tercer vector es
grande debido ala magnitud del ventrículo izquierdo superponiéndose sobre el vector del
ventrículo derecho.
Cuarto Vector o Basal. Se dirige atrás, arriba y a la derecha o a la izquierda dependiendo de la
posición del corazón. Refleja la despolarización de
las partes mas alta de los ventrículos y del septum
interventricular.
Repolarización Ventricular
La última parte en despolarizarse es la primera
repolarizarse; Y esto es debido a que:
1) El endocardio demora en repolarizarse por
estar sometido a la presión intracavitaria.
2) La temperatura del epicardio es mayor a la del
endocardio.
3) El epicardio está mejor irrigado.
La Repolarización es más lenta que la
Despolarización y se expresa en el ECG con los
segmentos ST y onda T.
ELECTROCARDIGRAMA NORMAL
El electrocardiograma es el registro gráfico de los potenciales de actividad eléctrica del
corazón desde la superficie corporal. El Electrocardiografo es un galvanómetro capaz de
captar la presencia, el sentido y la intensidad de las corrientes eléctricas pasando el registro a
un papel de características especiales.
Característica del papel de ECG
Es un papel recubierto por una parafina termosensible impreso con un cuadriculado
milimétrico; Para facilitar la lectura del electrocardiograma cada 5mm las líneas verticales y
horizontales son más gruesas. En sentido vertical mide amplitud expresada en milivoltios, y
en sentido horizontal mide tiempo expresado en segundos; así a una velocidad de corrida de
papel de 25mm/seg. Un cuadrado pequeño (1mm) equivale a 0,04 segundos, un cuadrado de
5mm a 0,20 seg. Y cinco cuadrados grandes (25mm) a 1 segundo.
Estándar
Para calibrar el electrocardiógrafo al inicio del registro se envía
un pulso eléctrico de 1mV correspondiendo en el trazado a una
reflexión de 1cm (La altura de 2 cuadrados grandes). Si las ondas
del ECG son de bajo voltaje se puede duplicar el estándar (Doble
estándar). Si los voltajes son altos se puede disminuir a la mitad
(Medio estándar).
¿ Cómo resolver problemas de mal registro ?
Cuando un paciente tiembla por temor, frío o enfermedad de Parkinson, el registro del ECG
suele resultar de mala calidad. En este caso es aconsejable colocar los brazos entrecruzados
por detrás del tronco, apricionandolo con el peso de su propia Pelvis.
En los pacientes que presentan un miembro amputado
el electrodo deberá ir ubic ado en el muñón o en el
extremo proximal del miembro afectado.
Las interferencias eléctricas se reconocen por su
aspecto “dentado” del trazado debido a la corriente
alterna. Si este registro dentado es generalizado sugiere
que no hay una buena descarga a tierra, si esta
localizado en una derivación unipolar o sus bipolares,
tendrá que revisar la conexión electrodo-cable, limpiar
con alcohol y colocar gel conductor o pasta conductora
debajo del electrodo en problemas.
Los movimientos producen interferencias en el registro
del ECG, en los niños esto es siempre una constante,
se deberá pedir a los padres que con su ayuda
sujetemos los miembros desde los extremos dístales y
colocar los electrodos en la raíz o extremo proximal donde los movimientos son menos
amplios, raras veces es necesario sedarlos o dormirlos.
SISTEMA DE DERIVACIONES
En el trazado del ECG se distinguen 12 secciones o
partes, cada una identificada con siglas, letras y números
que en conjunto representan las derivaciones del
electrocardiograma.
DI - DII - DIII - aVR -aVL - aVF - V1 - V2 - V3 – V4 - V5 – V6 .
Cada derivación constituye un puesto de observación y
registro de la actividad eléctrica desde distintos puntos
del espacio.
Las derivaciones bipolares DI – DII – DIII registran la
diferencia de potencial entre brazo izquierdo (Lefth arm
LA) y brazo derecho (Rigth arm, RA), pierna izquierda (Left
leg, LF) y RA, entre LF y LA respectivamente. Usando estas
tres derivaciones sobre el cuerpo se forma un sistema
triaxial, llamado Triángulo de Einthoven.
Las derivaciones unipolares de los miembros forman el plano frontal y se denominan
aumentadas (a), porque miden los potenciales absolutos de brazo derecho (del inglés Rigth
R), brazo izquierdo(left L), pie izquierdo (Foot).
La letra V significa una derivación unipolar. La amplitud registrada por una derivación unipolar
de las extremidades resulta aumentada por lo que tales derivaciones resulta aVr, aVL, aVF.
En el plano Horizontal las derivaciones son unipolares y los electrodos precordiales recogen
el potencial absoluto de la actividad eléctrica cardiaca desde la zona que están ubicados:
V1- Cuarto espacio intercostal paraesternal
derecho.
V2- Cuarto espacio intercostal paraesternal
izquierdo.
V3- En un punto medio entre V2 y V3.
V4- Quinto espacio intercostal izquierdo.
V5- Línea axilar anterior a nivel de V4.
V6- Línea axilar media a nivel de V4.
V7- Línea axilar posterior a nivel de V4.
V8- Línea medio escapular a nivel de V4.
V3R- Igual que V3 pero derecha.
V4R- Quinto espacio intercostal derecho.
En V1 y V2 se registra la actividad eléctrica del ventrículo derecho y en V5 y V6 la del ventrículo
izquierdo.
La obtención del registro de las derivaciones del ECG ha sido normalizada según esta
secuencia: DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVR, V1, V2, V3, V4, V5, V6.
ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL ELÉCTROCARDIOGRAMA
Onda P
Es la primera onda del ECG,
traduce la activación eléctrica de la
aurícula, es la deflexión que
precede al complejo QRS, es positiva
en DI, DII, DIII, aVF ; isodifásica en V1 y
negativa en aVR; dura entre 0,09 y
0,11 seg. , tiene una altura de hasta
2,5 mV, es de morfología roma o con
una pequeña muesca. La primera
porción corresponde a al activación
de la aurícula derecha y la porción
terminal de la aurícula izquierda.
Intervalo P-R
Involucra el espacio comprendido entre el inicio de la onda P y el inicio del complejo QRS, suele
ser isoeléctrico, su duración es de 0,11 a 0,20 seg. Es reflejo del tiempo de conducción
Aurículo-Ventricular que incluye el retardo fisiológico a través del nodo AV. Su duración
disminuye con el aumento de la frecuencia cardiaca.
Complejo QRS
Corresponde a la despolarización ventricular. Tiene diferentes morfologías, la primera
deflexión negativa del complejo es la onda Q, la primera deflexión positiva se conoce como
onda R y la negativa que sigue es la onda S. Si no tiene una deflexión positiva el complejo es
conocido como QS, si se evidencia una segunda deflexión positiva se denomina R´.
La duración es de 0,07 a 0,11 seg. En las estándar la polaridad de los complejos varía de
acuerdo a la posición anatómica del corazón; y en las derivaciones precordiales hay un
progresivo crecimiento de la onda R desde V1 a V6 y una disminución del voltaje de la onda S. La
transición ocurre habitualmente entre V3 y V4.
Segmento ST
Corresponde desde el fin del complejo QRS hasta el inicio de la onda T. Se debe tomar en
cuenta su relación con la línea de base y así puede estar supradesnivelado, infradesnivelado
o ser isoeléctico. Tiene valor patológico cierto si hay desniveles mayores a 1mm. El punto J,
(del inglés: juntion = unión) corresponde a la unión entre el fin de la onda S y el inicio del
segmento ST.
Debido a que no hay mayor cambio de potencial durante esta fase, el segmento ST suele ser
isoeléctrico en los electrocardiogramas normales.
Onda T
Es la manifestación eléctrica de la repolarización ventricular, tiene una variada morfología,
de igual polaridad que el complejo QRS, es asimétrica de rama ascendente más rápida y
descendente más lenta.
En los adultos todas las derivaciones unipolares presentan una onda T positiva, con
excepción de la derivación aVR y a veces también V1. La amplitud de la onda T varia entre 0.1 y
0.4 mV según la derivación.
Onda U
No se conoce el origen de la onda U que se produce después de la T. Los dos conceptos
fundamentales sobre su origen son: repolarización de las fibras de Purkinje y u fenómeno
mecánico, probablemente ligado a la relajación ventricular.
Las ondas U mayores se registran en las derivaciones V2 y V3, donde su amplitud puede llegar
a 0.2 mV. En general las ondas U y T están separadas entre sí, la onda U es difícil de visualizar
cuando el Intervalo QT está alargado, y fácil de identificar cuando el QT es corto.
Intervalo Q-T
El intervalo Q-T se mide desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T, se
relaciona, dentro de ciertos limites con la duración de la despolarización y de la
repolarización. El intervalo Q-T a veces no indica con precisión el tiempo de recuperación de
los ventrículos. En algunas partes de los ventrículos la repolarización se completa antes de
que termine el intervalo Q-T, mientras que en otras regiones la repolarización puede seguir
produciéndose después del final del intervalo; sin embargo, dado que la magnitud de su
potencial es pequeña, a veces no se identifica en el electrocardiograma periférico. Además,
puesto que algunas veces dificulta precisar el comienzo del complejo QRS o el final de la onda
T, resulta imposible obtener una medición precisa del intervalo Q-T. Para identificar el final de
la onda T es conveniente localizar el punto en que la línea de mayor pendiente de la onda T
cruza la línea de base.
La duración del intervalo Q-T habitualmente es de 0,38 a 0,44 seg. ,Sin embargo, varia de
acuerdo a la frecuencia cardiaca. Bazett propuso una formula que permite calcular el intervalo
Q-T corregido en cuanto a la frecuencia cardiaca. QT c = QT / raíz cuadrada R-R.
CALCULO DE LA FRECUENCIA CARDIACA
Como ya sabemos que en situaciones normales el papel de ECG se desplaza a 25 mm/seg. ,
la distancia de 1mm que separa dos líneas verticales seguidas es de 0,04 seg. , y que existen
lineas verticales más gruesas, para facilitar la lectura, cada 5mm que representan 0,20 seg. A
esta velocidad si contamos la cantidad de complejos englobados dentro de 5 líneas gruesas,
que en tiempo representa un segundo, y lo multiplicamos por 60 (1 minuto = 60 segundos)
obtendremos la frecuencia cardiaca.
Otra técnica consiste en dividir la cifra 1500, que es el numero de líneas verticales separadas
por 1 mm comprendidas en un minuto a una velocidad de 25 mm/seg. , Por el numero de líneas
enmarcadas entre dos complejos sucesivos.
La tercera técnica que citaremos es la más usada por ser la más practica y consiste en contar
la cantidad de cuadros “grandes” (de 5 mm) entre un complejo QRS y el que le precede o el
siguiente según la siguiente progresión:
Número de cuadros
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
milímetros
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
FC por minuto
300
150
100
75
60
50
43
37
33
30
EJE ELÉCTRICO Y ROTACIÓN DEL CORAZÓN
El eje eléctrico normal es de +60º variando entre –
30º a +100º. Puede ser calculado usando la
polaridad de los complejos QRS en las derivaciones
del plano frontal. Cuando la deflexión es máxima
en una derivación el eje es paralelo a esa
derivación. Si la deflexión es isoeléctrica en una
derivación el eje es perpendicular a la misma.
Toda derivación bipolar tiene una derivación
unipolar que le es perpendicular; así, aVF es
perpendicular a DI, aVL a DII y aVR a DII. Con el
sistema hexaxial de referencia, tomando el
corazón como el centro eléctrico, DI lo divide en
una zona negativa (superior) que va de 0º a –180º y una zona positiva (interior) que va de 0º
+180º. La derivación aVF es perpendicular y va de +90 a –90º.
Hay desviación del eje a la derecha sí éste esta +100° y +180°; el eje está desviado a la
izquierda si éste se encuentra entre –30° y –90°; si está entre –30° y -90°; si está entre –90° y
+180° el eje puede ser hiperderecho o hiperizquierdo
El corazón puede rotar sobre los ejes anteroposterior, transversal y longitudinal. Sobre el eje
anteroposterior el corazón puede tomar la posición horizontal o vertical, en el ECG se deben
observar las derivaciones aVL y aVF. En el corazón vertical aVF es positiva y aVL negativa. Esto
es porque los potenciales se alejan del brazo izquierdo y se acercan a la pierna izquierda. En
el corazón horizontal, aVF es negativo y aVL positivo. Los potenciales se alejan de la pierna
izquierda y se acercan al brazo izquierdo.
Rotaciones del corazón sobre su eje longitudinal y cuando es observado desde su punta o Apex.
De izquierda a derecha: Rotación normal,Rotación horaria y Rotación antihoraria.
La rotación sobre el eje longitudinal provoca:
-Rotación horaria, en sentido de las agujas de un reloj, e inscribe una onda S en DI y onda q en
DIII. - Rotación antihoraria, en sentido inverso a las agujas del reloj, e inscribe onda Q en DI y S
en DIII.
La rotación en el plano transversal genera dos posibilidades:
-Corazón punta adelante, en el ECG se pone de manifiesto en las derivaciones precordiales,
con una progresión rápida de la R de V1 a V3 (la R se hace prominente a partir de V2).
-Corazón punta atrás, en el plano frontal muestra la presencia de ondas S en DI. DII y DIII. (SI,
SII, SIII).
AUTOR :
TCO. LIC. JAVIER SANDRI
BIBLIOGRAFIA
CRITERIOS DIAGNOSTICOS EN ELECTROCARDIOOGRAFIA ANGEL S. DEMOZZI – NNOEL J. RAMIREZ
EL ELECTROCARDIOGRAMA EN LA PRACTICA MEDICA –SEGUNDA EDICIÓN-CESAR M.J. SERRA
EL CORAZON –SEPTIMA EDICION –VOLUMEN I- J. WILLIS HURST-ROBERT C SCHLANT
CARDIOLOGIA 2000 BERTOLASI- TOMO 1 CAP. 6 – C.BARRERO-G GIMENO-G. LINEADO-V.MAURO
TRATADO DE CARDIOLOGIA BRAUNWALD –V EDICION- VOLUMEN I –EUGENE BRAUNW AALD-