Protocolo diagnóstico de las úlceras cutáneas

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de las úlceras cutáneas
N. Sánchez Neila, A. Hermosa Gelbard, L. Miguel Gómez y S. Vañó Galván
Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España.
Palabras Clave:
- Úlcera
- Martorell
- Sexual
- Lipschutz
Keywords:
- Ulcer
- Martorell
- Sexual
- Lipschutz
Resumen
Una úlcera cutánea es una disrupción de la superficie epitelial que crea una solución de continuidad con poca tendencia a la curación espontánea. Esta va a depender en gran medida del control
de los factores etiológicos como son la patología vascular y la inmovilización prolongada en el caso de las úlceras por presión. El diagnóstico de algunos tipos de úlceras va a estar orientado también por su localización y por los antecedentes personales del paciente, aunque en ocasiones necesitemos una biopsia para establecer el diagnóstico correcto.
Abstract
Diagnostic protocol of skin ulcer
A skin ulcer is a disruption of the epithelial surface that creates a discontinuity with little tendency
to spontaneous healing. This will depend on largely control etiologic factors such as vascular
disease and prolonged immobilization in the case of pressure ulcers. The diagnosis of some types
of ulcers will be directed also by their location and personal history of the patient, but sometimes a
biopsy must be performed to establish the correct diagnosis.
Importancia de la anamnesis
y de la exploración física
Ante la presencia de un paciente con una úlcera cutánea
crónica, es importante la realización de una adecuada historia clínica en la que prestaremos especial atención a la
presencia de factores de riesgo vascular, a la situación de
movilidad del paciente, así como a antecedentes de otras
enfermedades. Hay que preguntar por los síntomas asociados y la evolución y fijarse en el aspecto de la lesión, en
los bordes, el fondo y el tejido perilesional (fig. 1).
Úlceras vasculares
La causa más frecuente es la insuficiencia venosa crónica por disfunción de las válvulas de las extremidades
inferiores que provoca una presión venosa aumentada de
forma crónica. Las úlceras arteriales representan solo el
10 % y se producen por una disminución de la perfusión
tisular que conlleva hipoxia de los tejidos y necrosis posterior.
Úlceras venosas
Las características de las úlceras venosas son las siguientes:
1. Se producen por un aumento de la presión venosa, generalmente en mujeres de edad avanzada que sufren
traumatismos repetidos.
2. Se localizan en la región distal de los miembros
inferiores con predilección por la cara interna cercana al
maléolo.
3. Tienen un aspecto exudativo. La piel perilesional es
roja y caliente con numerosas varices. A veces se asocian
áreas de atrofia blanca y dermatitis de estasis. En casos
avanzados se aprecia lipodermatoesclerosis (pierna en botella de champagne invertida) e incluso linfedema.
4. Suelen ser indoloras, aunque pueden asociar pesadez, edema vespertino y hormigueo.
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Anamnesis
HTA, DM, DL,
tabaco
HTA diastólica
de larga
evolución
Insuficiencia
venosa
crónica
Pacientes
inmovilizados
Diabéticos y
otras
neuropatías
Tipo de úlcera
Arterial
U. de Martorell
Venosa
UPP
Neuropática
Dolor
Muy importante
Importante
Leve
A > gravedad
< dolor
Indoloras
Prominencias
óseas, zonas
de roce
Externo
Interno
Localización
Zonas de
apoyo según
la postura
Planta del pie
Pulsos
Débil/ausente
Presente
Presente
Otras
características
Secas, piel
pálida y fría,
pérdida de
anejos, uñas
distróficas
Superficial
Suele ser
bilateral
Exudativas
Signos de
insuficiencia
venosa
Asociación
a incontinencia
y desnutrición
Riesgo: enfermedad
de Norton
Hiperqueratosis
perilesional
Riesgo de
ostomielitis
crónica
Maléolos
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Fig. 1.
Clasificación de las úlceras cutáneas.
DM: diabetes mellitus; DL: dislipidemia; HTA: hipertensión arterial; UPP: úlcera por presión.
Úlceras arteriales
Se caracterizan por:
1. Se producen por una disminución de la perfusión
tisular en pacientes que tienen factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, diabetes, dislipidemia y tabaquismo.
2. Se localizan sobre prominencias óseas, zonas de
roce con el calzado, maléolos y talones.
3. Tienen un aspecto seco. La piel perilesional está fría
y pálida, ha perdido los anejos y presenta con frecuencia
uñas distróficas. Los pulsos periféricos están ausentes o
son débiles.
4. Son muy dolorosas y el paciente puede tener síntomas de claudicación intermitente.
Úlcera hipertensiva o úlcera
de Martorell
Se producen por arteriolitis que ocasiona isquemia y ulceración en pacientes con hipertensión diastólica de larga
evolución, sobre todo mujeres de 40 a 60 años. Son poco
frecuentes. Suelen ser bilaterales, de bordes irregulares y
con escasez de tejido de granulación. También podemos
encontrarlas unilaterales y, en estos casos, presentan a veces una mancha roja contralateral.
Son dolorosas y difíciles de cicatrizar. Se localizan sobre el maléolo externo y los pulsos están presentes.
Úlceras neuropáticas
Muchas de ellas se localizan en los pies, por lo que también se conocen con el nombre de “mal perforante plantar” y se dan en los distintos tipos de neuropatías por diferentes mecanismos.
Neuropatía sensitiva
Es frecuente en pacientes diabéticos. Se produce por traumatismos repetidos en una región con ausencia de sensibilidad, ya que estos pacientes no cambian la postura del
pie en las zonas de alta presión.
Neuropatías motoras
Se produce además un desequilibrio entre la musculatura
flexora y extensora, con atrofia de la musculatura intrínMedicine. 2014;11(47):2800-5 2801
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Manejo
ambulatorio
Manejo hospitalario
Aparición de eritema,
dolor y tumefacción en
una úlcera cutánea
UPP que no cura
¿Se ha eliminado la presión que
la provocó?
Úlceras
superficiales
< 2 cm de
celulitis
perilesional
Úlceras
profundas
> 2 cm de
celulitis
perilesional
Celulitis
masiva
Abscesos
profundos
Fascitis
necrotizante
Posible infección
Tomar muestras
para cultivo
Sí
No
Eliminarlo
Si se trata de una úlcera
del pie diabético
Antibioterapia
empírica que
cubra S. aureus,
enterobacterias y
anaerobios
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Fig. 2.
Diagnóstico de la infección de una úlcera.
seca del pie. Además se produce un aumento de la presión
sobre las cabezas de los metatarsianos con prominencia
de las mismas y disminución de la almohadilla de grasa
plantar.
Neuropatía autonómica
Disminuye la sudoración del pie. La piel se vuelve seca
con más tendencia a fisurarse y a la formación de úlceras.
Características de las úlceras neuropáticas
Son las siguientes:
1. Indoloras.
2. Se rodean de una zona hiperqueratósica perilesional.
3. Úlceras profundas que pueden presentar fondo sucio con falta de tejido de granulación y supuración.
4. Se localizan en la planta del pie en la mayoría de
las ocasiones, con especial predilección por la base de la
cabeza del primer metatarsiano.
5. Posibilidad de una osteomielitis crónica subyacente.
Úlceras por presión
Surgen como consecuencia de una presión prolongada sobre una región cutánea secundaria a la falta de movilidad
del paciente. Esta presión mantenida conlleva una hipoxia
de los tejidos que si se mantiene da lugar a liberación de
aminas vasoactivas y necrosis posterior. El riesgo de presentar úlcera por presión (UPP) se evalúa con la escala de
Norton.
Factores predisponentes
Los factores predisponentes son:
1. Inmovilidad: pacientes geriátricos, neurológicos,
presencia de fracturas, etc.
2. Estado nutricional: hipoalbuminemia.
3. Incontinencia fecal y/o urinaria.
Localización
Las localizaciones más frecuentes son:
1. Decúbito supino: calcáneo, sacro, codos, región occipital.
2. Sedestación: tuberosidades isquiáticas.
3. Decúbito lateral: pabellón auricular, acromion, trocánter mayor, maléolos.
4. Decúbito prono: rodillas, mamas, genitales externos
masculinos, pelvis.
Clasificación
A medida que avanza el grado, disminuye el dolor.
Grado I. Afectación epidérmica, reversible. No hay solución de continuidad. Placa eritematosa que puede presentar induración, calor local y dolor.
Grado II. Afectación dérmica, pudiendo haber erosiones y/o flictenas.
Grado III. Afectación de tejido celular subcutáneo. Escara negruzca, adherida.
Grado IV. Afectación de músculo y/o hueso. Suelen
ser exudativas y presentar mal olor.
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Derivar si
Úlcera genital aguda
Úlceras a otros niveles/lesiones cutáneas
Pacientes especiales
Dudas diagnósticas
No ETS
¿Duele?
ETS
No
Sí
Única
Fondo limio,
bordes indurados
Vesículas
arracimadas que
dejan erosiones
geográficas
Úlceras múltiples,
fondo purulento,
bordes
irregulares
Mujer joven o
prepúber
Úlcera en espejo
Febrícula, MEG,
odinofagia
Formas variadas
Antecedente de
traumatismo
Sífilis
Herpes genital
Chancroide
Úlcera de Lipschutz
Úlcera traumática
Bilaterales
Indoloras
Bilaterales
Dolorosas
Unilaterales
Dolorosas
Bilaterales
Dolorosas
Presentes
Ausentes
Adenopatías
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Fig. 3.
Diagnóstico de las úlceras genitales.
ETS: enfermedades de transmisión sexual.
Úlceras iatrogénicas
Se producen por el roce de determinados instrumentos de
la práctica clínica como son dispositivos de sondaje vesical, rectal, nasogástricos, tubos endotraqueales, drenajes,
etc., afectando por ello al meato uretral, región perianal,
labios, etc. Suelen ser leves o moderadamente dolorosas, y
el manejo es similar al de las UPP.
En el caso del basocelular nos orientará el borde perlado que
presenta.
Otros tumores cutáneos menos frecuentes también se
pueden ulcerar, por lo que ante una úlcera que no cura a pesar
del tratamiento correcto en ausencia de signos de infección y
que presenta localización y/o aspecto atípico se debe remitir
al especialista.
Úlceras malignas
Diagnóstico de las complicaciones:
infección
Algunos tumores cutáneos pueden ulcerarse de forma
precoz. Los más frecuentes serían el epidermoide y el basocelular ulcerado.
Se relacionan con el daño solar crónico y por ello aparecen más frecuentemente en áreas fotoexpuestas como la
cara, el labio inferior y las manos. Los vamos a encontrar
generalmente en personas que tienen signos de elastosis
solar. Otros factores de riesgo serían la radioterapia o la
aplicación de productos químicos.
Su aspecto es el de una pápula carnosa que se ulcera precozmente y que va creciendo de forma centrífuga.
Debemos sospechar ante la aparición de eritema, calor, dolor
y tumefacción, aunque muchos de estos signos se encuentran
de forma habitual en cualquier úlcera (fig. 2). El microorganismo aislado con más frencuencia es Staphyloccus aureus y
siguiéndole se encontrarían los bacilos gramnegativos y los
anaerobios. El aislamiento de Pseudomonas aeruginosa en las
úlceras diabéticas suele indicar colonización y no infección.
Las UPP de grados I y II no suelen infectarse, a diferencia
de los grados III y IV. Se considera que una UPP está infectada cuando no cura a pesar de haber eliminado la presión sobre
la zona y estar realizando adecuadamente las curas.
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Herpes simple tipo I
Virus Cosackie A 4
Virus Cosackie A 16
Vesículas arracimadas sobre
base eritematosa que dejan
erosiones geográficas
En labios, encías y mucosa
perioral
Vesículas en paladar blando
y parte posterior de la boca
Odinofagia y malestar
general
Vesículas en boca, pies y
manos
Dolor abdominal, fiebre y
vómitos
Trastorno más frecuente de la
mucosa oral
Brotes de aftas recurrentes
3 formas: minor, major y
herpetiforme
Asociado a enfermedad Behçet y
otras enfermedades sistémicas
Dolor muy importante
Dolor moderado
Dolor moderado
Dolor importante
Gingivoestomatitis herpética
Herpangina
Enfermedad mano-pie-boca
Estomatitis aftosa recurrente
Niños y adultos jóvenes
Asociado a tabaco, alcohol,
mala higiene bucodental,
> 50 años
Indurada, no cura después
de 2 semanas
Úlceras secundarias
Úlcera neoplásica
No duele
Úlceras orales
Chancro sifilítico
Pacientes jóvenes con
úlcera de bordes
indurados, que cura sola
A enfermedades como
el pénfigo vulgar, penfigoide,
liquen plano erosivo
Adultos
Úlceras secundarias
Gingivitis ulcerativa
necrosante aguda (guna)
Eritema exudativo
multiforme
Úlceras neutropénicas
Úlcera traumática
A enfermedades como
el pénfigo vulgar,
penfigoide, liquen
plano erosivo
Inflamación con zonas
necróticas que ocupan
el margen de la encía de
forma circunferencial
Proliferación de
fusobacterium y
espiroquetas
Antecedente de
consumo de fármacos,
VHS
Lesiones dolorosas en
labios y mucosa
Se asocia a lesiones
cutáneas en diana
Asociada a
quimioterapia (más
graves) y a
neutropenia cíclica
Fiebre y malestar
general
Antecedentes de
traumatismo en la zona
Forma variable
Buen estado general
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Fig. 4.
Diagnóstico de las úlceras orales.
VHS: virus del herpes simple.
En las úlceras del pie diabético, se utiliza la clasificación de Karchmer y Gibbons que evalúa el grado de infección.
Infecciones leves
Celulitis de menos de 2 cm perilesional y úlceras superficiales. Su tratamiento es ambulatorio puesto que no supone riesgo para la extremidad.
Infecciones moderadas
Úlceras profundas y celulitis extensa con posibilidad de
osteomielitis. Su tratamiento es hospitalario ya que suponen un riesgo para la extremidad.
Infecciones graves
Abscesos profundos e incluso fascitis necrotizante. Suelen
conllevar inestabilidad hemodinámica y requerir cirugía
urgente.
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Protocolo diagnóstico de las úlceras cutáneas
Úlceras en pacientes especiales
Conflicto de intereses
Hay que tener especial cuidado en aquellos pacientes con
antecedentes de enfermedades autoinmunes, tumorales y
hematooncológicas que pueden presentar otro tipo de úlceras como el pioderma gangrenoso, úlceras infecciosas,
etc., cuyo manejo es diferente y pueden presentar complicaciones con más facilidad que otros pacientes.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Úlceras orales y genitales
Las úlceras genitales y orales son una de las causas más
frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias y en
los centros de Atención Primaria (figs. 3 y 4). Es importante saber que muchas enfermedades sistémicas se asocian a úlceras en estos niveles. Por otro lado, en las úlceras
genitales ocupa un papel importante el diagnóstico de las
enfermedades de transmisión sexual.
Bibliografía recomendada
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
Ensayo
clínico
controlado
✔
✔ Guía de práctica clínica
Epidemiología
✔
Fernández Sarratea MP. Manejo diagnóstico y terapéutico de las úlceras
✔
cutáneas crónicas infectadas. Jano. 2011;1767:61-5.
✔
Fritzpatrick F, Eisen A, Wolf C, Freedberg I, Auten F. Dermatology in
eeneral medicine: sexually transmitted diseases. Londres: Mc Graw-Hill;
p. 2699-764.
Molina Ruiz AM, Ruiz de Almirón AC, Borregón Nofuentes P, García
Gavín J, Santana Molina N. Manual de dermatología para residentes. 1ª
ed. Barcelona: Glosa; 2012.
Ortiz Vega AP, Chimenos Küstner E. Diagnóstico diferencial de
las úlceras orales. Piel. 2002;17(3):119-27.
Suárez-Fernández R, Campos Domínguez M, Leis Dosil VM. Dermatología en Urgencias. 1ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana. 2012.
du Vivier A. Atlas of clinical dermatology. 2ª ed. Madrid: Harcourt Brace;1995. p. 1.1-1.3.
••
✔
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